CC BY
28
[¡К^ззшщЖ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
Главный редактор -
B.И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора -
М.Е. Стаценко, профессор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
А.Р. Бабаева, профессор А.Г. Бебуришвили, профессор
A.А. Воробьев, профессор
C.В. Дмитриенко, профессор
B.В. Жура, доцент
М.Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C.В. Клаучек, профессор Н.И. Латышевская, профессор В.Б. Мандриков, профессор И.А. Петрова, профессор
B.И. Сабанов, профессор Л.В. Ткаченко, профессор
C.В. Туркина (ответственный секретарь)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
А.Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Л.И. Кательницкая, профессор
(Ростов-на-Дону)
Н.Н. Седова, профессор
(Волгоград)
A.А. Спасов, чл.-корр. РАМН (Волгоград)
B.П. Туманов, профессор (Москва)
A.К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)
Г.П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П.В. Глыбочко, чл.-корр. РАМН (Саратов)
B.А. Батурин, профессор (Ставрополь)
2 (26)
АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2008
9771994948340
HcseiropGs [|®сга[ПЩ1
УДК 616.132.2-008.64-069.86
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Е. П. Дронова, В. В. Начинкин, Ю. М. Лопатин
Кафедра кардиологии ФУВ ВолГМУ, Кардиологический центр, г. Волгоград
Приводится экономическая оценка эффективности лечения острого коронарного синдрома в условиях кардиохирурги-ческого отделения. Проведение коронарного шунтирование у больных с острым коронарным синдромом позволяет снизить частоту развития рецидивов ишемии миокарда, ОИМ и летальных исходов на стационарном этапе и в отдаленные сроки, уменьшить длительность стационарного лечения, процент выхода на инвалидность, что является экономически выгодным при оценке длительного наблюдения при больших затратах на момент проведения реваскуляризации миокарда.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, факторы риска, прямые медицинские затраты.
CLINICAL AND ECONOMIC ASPECTS OF THE EFFICIENCY OF THE CORONARY BY-PASS IN PATIENTS WITH AN ACUTE CORONARY SYNDROME
E. P. Dronova, V. V. Nachinkin, Yu. M. Lopatin
An economic estimation of efficiency utility in patients with acute coronary syndrome, who received coronary bypass in cardio-surgery department is presented. Carrying out coronary bypass in patients with acute coronary syndrome allows us to reduce the frequency of development of relapses of myocardial ischemia, acute myocardial infarction and lethal outcomes in hospital and in the remote terms, to reduce duration of hospital stay and the share of disabled patients. The latter aspect is important financially when the patient is observed for a prolonged time while costs are considerable at the moment of carrying out coronary bypass surgery.
Key words: acute coronary syndrome, ischemic heart disease, coronary bypass surgery, risk factors, direct medical costs.
Когда речь идет об инвазивном лечении острого коронарного синдрома (ОКС), чрезвычайно важно учитывать возможности конкретного лечебного учреждения, его оснащенность, частоту выполняемых экстренных и плановых операций. В течение последнего десятилетия возрастает интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения, обусловленный повышением стоимости медицинской помощи и появлением альтернативных методов лечения, имеющих не только разную клиническую эффективность, но и разную стоимость.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Провести фармакоэкономический анализ затраты/ эффективность, затраты/полезность у пациентов с ОКС на момент проведения оперативного вмешательства.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 138 пациентов, проходившие стационарное лечение в кардиохирургическом и кардиологическом отделениях ВОКЦ с 1998 по 2003 гг., которым было выполнено коронарное шунтирование (КШ).
Затраты на лечение больных с ОКС рассчитывалась на основании стоимости койко-дня, лабораторного и инструментального обследования, оперативных вмешательств, амбулаторных визитов (данные определялись по базовому тарифу цен по данным Волгоградского Территориального фонда обязательного медицин-
ского страхования и по ценам на платные услуги ВОКЦ, утвержденным Областным комитетом здравоохранения при администрации Волгоградской области на момент окончания исследования).
Для определения затратной эффективности в пе-риоперационном периоде использовался коэффициент затраты/эффективность Ксе=С/Е. Анализ затраты/полезность определялся с применением критерия соотношения количества лет продленной жизни к ее качеству (Quality-Adjusted-Life-Years — QALY).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ «Microsoft XH», «StatSoft Statistica 6.0», программы «BIOSTAT». Проводился дисперсионный анализ повторных измерений. Для определения степени значимости переменной в отношении непрерывных показателей использовался t-критерий Стью-дента с поправкой Бонферонни, для дискретных показателей — критерий Х2. Достоверными считались различия при р<0,05.
Лечение пациентов проводилось с использованием следующих групп препаратов: p-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция, аспирина, нефракциониро-ванного гепарина, низкомолеклярных гепаринов при условии проведения коронарного шунтирования. Затраты на антикоагулянтную терапию (нефракционирован-ные гепарины — 20—32 тыс. ЕД/сут., низкомолекулярные гепарины — эноксипарин — 40—160 мг/сут.; фрак-сипарин — 0,6—1,2 мг/сут.; варфарин — 2,5—10 мг/сут.;
Цаеиирй [|®сга[ПЩ1
антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота
— 325 мг/сут., антагонисты к аденозиндифосфату — тиклопидин—500 мг/сут, клопидогрель—75—300 мг/сут, тромбоАСС—100 мг/сут, кардиомагнил—75—150 мг/сут,); на препараты группы нитратов [[диласидом—4—16 мг/сут, изокет—для внутривенного введения, нитропол — для внутривенного введения, нитроглицерин — для внутривенного введения, таб., мономак — 80—100 мг/сут., моночинкве — 80—100 мг/сут., нитросорбид — 40— 240 мг/сут., эфокс — 80—120 мг/сут., депонит (пластырь)]; на холестерин-снижающие препараты (липри-мар — 10—20 мг/сут., симвастол — 10—40 мг/сут., вази-лип — 10—20 мг/сут., лескол — 40—80 мг/сут, зокор — 10—20 мг/сут); триметазидин — 60—7 мг/сут; препараты группы ингибиторов АПФ (престариум — 4 мг/сут, эднит — 5—40 мг/сут., эналоприл — 20 мг/сут., диротон
— 5—20 мг/сут, моноприл — 5—10 мг/сут, берлиприл
— 5—10 мг/сут., ренитек — 2,5—5 мг/сут., тритаце — 2,5—5 мг/сут., аккупро — 5—20 мг/сут.); р-адренобло-каторов (конкор — 1,25—10 мг/сут., атенолол — 25— 50 мг/сут., эгилок—25—100 мг/сут., метопролол — 25— 50 мг/сут., небилет — 5—10 мг/сут., корвитол — 25— 50 мг/сут.); антагонистов кальция [дилтиазем — 80— 160 мг/сут., нормодипин — 2,5—10 мг/сут., норваск — 2,5—10 мг/сут., изоптин — 80—160 мг/сут, амлодипин — 5—10 мг/сут., кардилопин — 2,5—10 мг/сут., калчек, ада-лат (для внутривенных инфузий)] — определялись на момент завершения исследования (по данным прайс
— листа компании «Протек» и розничным ценам на лекарственные средства в аптечной сети (аптека «Волго-фарм», «Пересвет», «аптека 36,6»).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В дальнейшем пациенты распределились на две группы в зависимости от наличия клиники ОКС или стабильной стенокардии: 1 -я группа — 68 пациентов с ОКС на момент проведения КШ [60 (88,2 %) мужчин и 8 (11,8 %) женщин], средний возраст — 58,2±0,5 лет (от 39 до 72 лет), давностью заболевания в среднем 4,5±0,2 года. Из них — 19 (27,9 %) пациентов с острым периодом инфаркта миокарда, 20 (29,4 %) — с ранней постинфарктной стенокардией, 29 (42,6 %) — с нестабильной стенокардией II Вкласса по Braunwald. 2-я группа
— 70 больных [65 (93 %) мужчин и 5 (7,1 %) женщин), средний возраст — 55,4±0,6 лет (от 40 до 69 лет], с давностью заболевания — 5,6±0,4 лет, у которых КШ проводено на фоне стабильного течения стенокардия напряжения (табл. 1).
Отмечено значительное количество хронических неспецифических заболеваний легких с исходом в эмфизему и пневмосклероз, причем у 15 (26,3 %) больных в 1-й группе и у 20 (28,6 %) во 2-й группе, по данным спирометрии, выявлено существенное нарушение дыхательной функции легких по обструктив-ному типу.
Таблица 1
Характеристика групп больных ИБС, подвергшихся КШ в исследуемых группах
Показатель Величина показателя в группах
1-я группа (п=68) 2-я группа (п=70)
Артериальная гипертензия 65 (95,6%) 66 (94,3%)
Гиперхолестеринемия 59 (86,8%)* 54 (77,1%)
Сахарный диабет 16 (23,5%)* 12 (17,1%)
Атеросклероз сонных артерий 4 (5,9%) 2 (2,8%)
Облитерируюший атеросклероз магистральных артерии 4 (5,9%) 3 (4,3%)
Пневмосклероз, эмфизема, хронический бронхит 57 (83,8%)* 49 (70%)
Ожирение 22 (32,3%)* 15 (21,4%)
Курение 16 (23,5%) 16 (22,8%)
Хроническая почечная недостаточность 6 (8,8%) 4 (5,7%)
Прочие заболевания 10 (14,7%) 12 (17,1%)
Примечание. 1-я группа — пациенты с ИБС, подвергшиеся КШ с ОКС; 2-я группа— пациенты, подвергшиеся КШ со стабильной стенокардией напряжения; * — р < 0,05, достоверность отличий.
У 20 (28,6 %) больных в 1 -й группе и 24 (31,3 %) во 2-й группе отмечен мультифокальный атеросклероз (гемодинамически значимые поражения магистральных артерий более двух локализаций). У 65 пациентов (95,6 %) в 1 -й группе и 69 (98,6 %) во 2-й группе выявлены поражения сонных артерий, из них в 4 (5,9 %) случаях в 1-й группе и в 1 (1,4 %) во 2-й группе — с выраженной неврологической симптоматикой на момент проведения оперативного вмешательства, которым каротидная эндартерэктомия произведена в ходе операции КШ. 2 (2,9 %) больным в 1 -й группе и 2 (2,8 %) во 2-й группе оперативное лечение ате-росклеротических поражений внесердечной локализации производили вторым этапом при наличии показаний.
Из пациентов с сахарным диабетом II типа 3 (4,4 %) в 1 -й группе и 2 (2,8 %) во 2-й группе получали инсулинотерапию, 13 (19,1 %) в 1-й группе и 10 (14,3 %) во 2-й группе — медикаментозную и диетотерапию. В результате предоперационной коррекции лечения еще 3 (4,4 %) больным 1-й группы и 2 (2,8 %) во 2-й группе назначены препараты инсулина.
Из 6 (8,8 %) больных 1-й группы и 4 (5,7 %) из 2 группы, поступивших для оперативного лечения ише-мической болезни сердца (ИБС) с диагнозом хронической почечной недостаточности, у 4 (5,9 %) из 1-й группы и у 3 (4,3 %) из 2-й группы нарушения функции почек развились в результате хронического пиелонефрита. Снижения уровня креатинина в крови (менее 200 ммоль/л) и нормализации показателей калия в предоперационном периоде достигалось без экстракорпоральных методов лечения.
К прочим заболеваниям отнесены: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, геморрой, холецистит вне стадии обострения, онкологические заболевания и их сочетания.
Структура оперативных вмешательств представлена в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика оперативных вмешательств
Показатели Частота показателя в группах, кол-во пациентов (%)
1-я группа 2я группа
КШ с ИК 53(77,9%) 52 (74,3%)
КШ без ИК 7 (10,3%) 15 (21,4%)*
КШ + резекция аневризмы 4 (5,9%)* 1 (1,4%)
КШ + каротидная эндартерэктомия 4 (5,9%) 2 (2,8%)
Примечание. КШ — коронарное шунтирование; ИК — искусственное кровообращение; КА — коронарные артерии; ВГА — внутренняя грудная артерия; * — р < 0,05, достоверность отличий.
При дальнейшем наблюдении оценивались все осложнения в раннем послеоперационном периоде и в течение 3 лет наблюдения по группам. В табл. 3 представлен перечень осложнений, влияющих на стоимость лечения.
Таблица 3
Осложнения в раннем послеоперационном
периоде
Осложнения 1-я группа 2-я группа
Реторакотомия 5 (7,3%) 9 (12,8%)
Решунтирование 7 (10,3%) 0
Вабк 9 (13,2%) 2 (2,9%)
Медиастинит 1 (1,5%) 5 (7,2%)
Заживление вторичным натяжением 4 (5,9%) 9 (13%)
Возобновление стенокардии за 3 г. 9 (18%) 14* (20,3%)
Шунтография 0 2 (2,9%)
Повторные вмешательства 2 (3,9%) 1 (1,4%)
Примечание. ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация; * — р < 0,05, достоверность отличий.
Расходы на лечение сердечно-сосудистых заболеваний занимают важное место в структуре затрат на здравоохранение: в некоторых странах они составляют 12—13 % всех затрат на здравоохранение. Оценка экономической эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний — одна из актуальных проблем современной медицины. Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения, в общем виде, состоит в сопоставлении затрат на их проведение.
При анализе общих затрат в исследуемых группах средняя сумма общих прямых медицинских затрат у пациентов 1-й группы составила 188 р. 135,8±3863,4 р., во 2-й группе — 152,492,2±1273,3 р. Структура затрат представлена в табл. 4.
Таблица 4
Средние прямые медицинские затраты у больных ИБС, подвергшихся КШ на момент выписки из стационара
Показатели 1-я группа 2-я группа
Стоимость к/д общего, р. 18343±600* 13607,7±301
Стоимость обследования, р. 24732,7±380 22786,5±290
Стоимость операции, р. 100667,5±464* 98595,3±306
Дополнительные расходы, р. 18517,2±1339* 1468,6±107,5
Стоимость МТ, р. 25875,3±1176* 16,034±508
Итого 188135,8±3863* 152492,2±1273,3
Примечание. МТ — медикаментозная терапия; * — р < 0,05, достоверность отличий.
В 1-й группе общий койко-день в периоперацион-ном периоде составил — 42,6±1,2 дня, а во 2-й группе — 39,4±0,8, койко-день в АРО в 1-й группе — 6,9±0,4 суток, а во 2-й группе — 3,2±0,2, послеоперационный кой-ко-день в 1-й группе — 20,5±0,8, а во 2-й группе — 21,3±0,5, суммарные затраты на койко-день в 1-й группе — 18343±600,4 р., а во 2-й группе — 13607,7±301,1 р. Затраты на функциональные и лабораторные методы обследования в периоперационном периоде составили в 1-й группе 24732,7±380,2 р., а во 2-й группе — 22786,5±290,1 р. (предоперационное обследование составляет — 17320,62±148,6 р.). Стоимость оперативного вмешательства — в 1-й группе 100667,5±463,8 р., а во 2-й группе — 98595,3±306,2 р. Дополнительные расходы во время проведения оперативного вмешательства составили — 18517,2±1338,7 р., реторакото-мия проводилась у 9 (13,2 %) больных, решунтирова-ние — у 7 (10,3 %), постановка внутриаортального баллонного контрпульсатора — в 1-й группе у 9 (13,2 %), а во 2-й группе — 1468,6±107,5 р., реторакотомия проводилась у 9 (12,8 %) больных, постановка внутриаортального баллонного контрпульсатора — у 2 (2,8 %)). Затраты на медикаментозную терапию составили в 1 -й группе — 25875,3±1176,1 р., а во 2-й группе —16034±508,4 р. Суммарные затраты при проведении КШ у больных с ОКС составили в 1-й группе 188135,8±3863,4 р., во 2-й группе — 152492,2±1273,3 р.
В 1 -й группе в течение 3 лет наблюдения госпитализация наблюдалась в 28 случаях, средний койко-день составил 9±0,4 дня, шунтографии не проводились. В течение первого года у 1 (2 %) больного проведено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, и на втором году наблюдения 1 (2 %) больному имплантирован постоянный кардиостимулятор по поводу развития АВ блокады 2-й степени с приступами МАС. За 3 года наблюдения количество амбулаторных визитов в среднем составило — 11,3±0,078.
Во 2-й группе в течение 3 лет наблюдения госпитализация наблюдалась в 61 случае, средний койко-
Цаеиирй [|®сга[ПЩ1
день — 10,8±0,6 дня. Всего за время наблюдения 2 (2,9 %) больным проводилась шунтография. В течение третьего года 1 (1,4 %) больному проводилось повторное вмешательство — ТЛБАП со стентированием двух коронарных артерий. За 3 года количество амбулаторных визитов — 11,4±0,2.
Таблица 5
Средние прямые медицинские затраты у больных ИБС, подвергшихся КШ, за весь период наблюдения
Показатели 1-я группа 2-я группа
Периоперационные затраты, руб. 188135,8±3863* 152492,2±1273
Стоимость госпитализаций, руб. 4593,8±225,8 7140,8±422,4*
Амбулаторное обследование, руб. 1833,5±24,2 1886,9±27,9
Стоимость повторных вмешательств 1875,9±214,1* 1407±121,4
Стоимость МТ, руб. 31728,4±854,4 * 25891, 1 ±921,3
Суммарная стоимость 216421, 3±3891 * 186652,4±2217
Примечание. МТ — медикаментозная терапия; * — р < 0,05, достоверность отличий.
Средняя стоимость базисной медикаментозной терапии, включая симптоматическое лечение, была в
1-й группе — 25875,3±1176,1 р., за период госпитализации при проведении оперативного вмешательства, а во 2-й группе — 16034±508,4 р.
Затраты на стационарную помощь в течение 3 лет наблюдения составили в 1-й группе — 4593,8±225,8 р., во 2-й группе — 7140,8±422,4 р. Стоимость лечения на амбулаторном этапе наблюдения у пациентов в 1-й группе в течение 3 лет составила — 31728,4±854,4 р., а во
2-й группе — 25891,1±921,3 р.
Затраты на препараты группы пролонгированных нитратов за весь период наблюдения, включая пери-операционный составила в 1-й группе — 1670,3±113,4 р., а во 2-й группе — 2011,3±149,6 р.; за 3 года наблюдения — в 1-й группе — 772,5±48,6 р., а во 2-й группе — 1348,1 ±82,3 р. В 1-й группе необходимость в приеме нитратов отмечена у 17 (33,3 %) [при реальной необходимости у 9 (17,6 %), а во 2-й группе — нитраты принимали 28 (40,6 %) пациентов при реальной необходимости у 14 (20,3 %)]. Затраты на анти-агрегантную терапию составили в 1-й группе — 2625,9±123,3 р, а во 2-й группе — 2124,9±60,9 р., отмечено, что у пациентов 1-й группы достоверно большие затраты (р < 0,05) были на гепарин — 456,6±27,1 р., а во 2-й группе — 254,2±15,8 р.), эноксипарин натрий — 1099,7±58 р., а во 2-й группе — 695,1±25,3 р. Затраты на холестеринснижающие препараты в 1-й группе — 12791,5±616,2 р., а во 2 группе — 11114,5±460,1 р. Затраты на триметазидин в 1-й группе — 2129,4±100,3 р., а во 2-й группе — 2296,2±84,6 р.; препараты группы ингибиторов АПФ — в 1-й группе 3501,7±211,9 р., а во 2-й группе — 4102,4±163,6 р.; р-адреноблокаторов — в 1-й группе 3494,9±123,3 р., а во 2 группе —
4023,9±189,2 р.; антагонистов кальция — в 1-й группе — 2422±207,4 р., а во 2-й группе — 1287,8±102,8 р.
При расчете затратной эффективности проведенного оперативного вмешательства у пациентов в исследуемых группах в качестве положительных результатов на момент выписки из стационара мы имели в виду отсутствие летальных исходов, ОКС, повторных оперативных вмешательств, возобновление стенокардии. При расчете инкрементных затрат и результатов было выявлено, что в раннем послеоперационном периоде во 2-й группе по сравнению с 1-й группой отмечается увеличение количества положительных результатов — на 15,6 % случаев на фоне уменьшения общих затрат на 35644 р. Для получения единицы результата увеличения в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе необходимо затратить 3549,7 р., а во 2 группе — 2222,9 р.
Через 3 года в качестве положительных результатов мы рассматривали отсутствие стенокардии, перенесенных ОИМ, НС, смертельных исходов, повторных вмешательств. За весь период наблюдения в 1-й группе по сравнению со 2-й группой отмечалось увеличение количества положительных результатов (отсутствие перенесенных ОКС, смертельных исходов) на 3 % случаев на фоне увеличения общих затрат на 29768,9 р. За весь период наблюдения для получения единицы результата в 1 группе необходимо затратить 2760,5 р., а во 2 группе — 2475,5 р.
При проведении анализа чувствительности мы рассмотрели изменения общей суммы затрат на лечение больных ИБС, подвергшихся КШ по двум группам за период наблюдения при увеличении тарифов ОМС до уровня тарифов ДМС (см. рис.).
Общая стоимость терапии в исследуемых группах больных увеличивалась неодинаково при повышении тарифов на оказание медицинских услуг. Так, при сложившемся уровне цен наиболее дорогим являлось лечение группы, подвергшихся КШ, на фоне ОКС, дешевле — со стабильной стенокардией на момент проведения оперативного вмешательства. Это же соотношение сохранялось при изменении тарифов ОМС, что характеризовалось также снижением коэффициента затрат на единицу эффективности.
Проведя сравнительный анализ затратной эффективности в исследуемых группах, мы установили, что у пациентов, подвергшиеся КШ, со стабильной стенокардией напряжения на момент проведения оперативного вмешательства в периоперационном периоде отмечены наилучшие результаты с точки зрения клинической эффективности на фоне меньшей стоимости медикаментозной терапии, через 3 года наблюдения количество положительных результатов достоверно не различается, однако в этой же группе затраты меньше.
Также рассматривалась «полезность» в качестве меры результата эффекта терапии. В денежном выражении эти результаты проявляются через затраты на год здоровой жизни.
400000
ю s^ а
л н u
о %
s
о
H
300000
200000
100000
285731
188136
213651
152492
ю 400000
а
300000
200000
100000
323283
258429
216421
—♦
186652
1 группа
2 группа
ОМС - -»--ДМС
1 группа -♦-ОМС
2 группа
-ДМС
Рис. Затраты и эффективность у больных ИБС исследуемых группах на момент выписки и через 3 года
В 1 -й группе — результат за период наблюдения составляет (3,09-0,5)= 2,6 QALY при стоимости курса 216421,3 р. Коэффициент «затраты — полезность» — 82,139 р./QALY Во 2-й группе — результат составил — (3,95-0,59)=3,4 QALY при стоимости курса 186652,4 р. Коэффициент «затраты-полезность» — 54897,8 р./QALY
Таким образом, по принятым в настоящее время градациям экономической эффективности лечения, рассчитанной на основании показателя QALY стоимость лечения во всех группах является экономически эффективной (стоимость лечения в наблюдаемых группах менее $20000/ QALY). Наименьшие затраты на год жизни с учетом качество отмечены во 2-й группе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Больные в острой стадии ИМ и с нестабильной стенокардией представляют группу наиболее сложных пациентов. несмотря на то, что в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов, которым прово-
дилось КШ при ОКС отмечено большее количество осложнений и большая стоимость, за 3 года наблюдения именно в этой группе отмечается большая клиническая и экономическая эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. БокерияЛ. А., Бузиашвили Ю. И., Работников В. С., и др. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения. — М., 2004. — 320 с.
2. Гиляревский С. P., Орлов В. А., Сычева Е. Ю. // Рос. гардиолог. журнал. — 2002. № 6. — С. 5.
3. Кохан Е. П., Немытин Ю. В., Пайвин А. А. // Нестабильная стенокардия. — М., 2000. — С. 3.
4. Орлов В. А, Гиляревский С. Л // Здравоохранение РФ. — 1997. — № 2. — С. 13—16.
5. Erhardt L., Ball S., Andersson F., el al. // Pharmacoeconomics. — 1997. — № 12. — С. 256—266.
6. Sheffield R. E., Sullivan S. D., el al. // Ann Pharmacother. — 1997. — №31. — С. 15—22.
0
0
Каменева Е. А., Захарьина О. А., Бабаева А. Р.
СЫВОРОТОЧНЫЕ ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ И АНТИТЕЛА К НИМ КАК МАРКЕРЫ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Рогова Н. В.
ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ЭНДОРФИНЕРГИЧЕСКИХ СТРУКТУР МОЗГА (ТЭС-ТЕРАПИЯ) — НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Кропачев А. Ю., Смирнов А. В., Почепцов А. Я., Соснин Д. А.
УЛЬТРАСТРУКТУРА ЭПИТЕЛИОЦИТОВ ПРОКСИМАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦЕВ ПОЧЕК ПРИ ВАРЬИРУЮЩЕЙ
(НЕПОСТОЯННОЙ) ОККЛЮЗИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 56 Возный А. В.
ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ
50
53
ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В СТОМАТОЛОГИИ Хлопонин Д. П.
РОЛЬ СИСТЕМЫ ПОЛИАМИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ РЕГЕНЕРАТОРНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Яковлева О. В., Чен Ци Хсианг, Дубровин Г. М., Иванов А. В.
ВЛИЯНИЕ ВНУТРИКОСТНОГО ВВЕДЕНИЯ ПЕРФТОРАНА НА ДИНАМИКУ ОСТЕОРЕПАРАЦИИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМАХ
59
62
65
С. П.Синчихин, Э. У. Лечиева
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЕРЕД РОДАМИ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ЛИМФОЦИТОВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН 68
Рудзевич А. Ю., Шаповалова Е. М.
НЕПРЕРЫВНОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 71
Якушева Е. Н.
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ СТАНДАРТНЫХ ДНЕВНЫХ ДОЗ 74
Мозговая Е. О., Зборовская И. А.
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ МЕЖДУ АКТИВНОСТЬЮ ЭНЗИМОВ ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ 77
Дронова Е. П., Начинкин В. В., Лопатин Ю. М.
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ 80
Аджиенко В. Л.
СОЦИОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 85
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Осадчук М. М. (Самара)
ИЗЖОГА КАК ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПО ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ 89
Kameneva E. A., Zaharina O. A., Babaeva A. R.
SERUM GLYCOSAMINOGLYCANES AND ANTIBODIES TO THEM AS DIAGNOSTIC MARKERS OF VASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS 50
Rogova N. V.
TRANSCRANIAL ELECTRICAL STIMULATION OF THE BRAIN ENDORPHYNERGIC STRUCTURES (TES-THERAPY) IS A NEW METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS 53
Kropachev A. Yu., Smimov A. V., Pocheptsov A. Ya., Sosnin D. A. ULTRASTRUCTURE OF PROXIMAL TUBULAR EPITHELIOCYTES IN UNSTABLE OCCLUSION
OF URINARY TRACT 56
Vozny A. V.
PERSPECTIVES OF APPLYING AUTOMATED
INFORMATIONAL SYSTEMS IN STOMATOLOGY 59
Khloponin D. P.
ROLE OF POLYAMINES SYSTEM IN PATHOGENESIS AND TREATMENT OF REGENERATIVE
AND PLASTIC HEART FAILURE 62
Yakovleva O. V., Chen Tsi Xiang,
Doubrovin G. M., Ivanov A. V.
INFLUENCE OF THE PERFTORAN
INTRAOSSEOUS INTRODUCTION
ON DYNAMICS OF OSTEOREPARATION
IN EXPERIMENTAL HIGH-ENERGY FRACTURES 65
Sinchikhin S. P., Lechieva E. U. PROGNOSTIC VALUE OF LYMPHOCYTE ENZYMATIC ACTIVITY DEFINITION
IN PREGNANT WOMEN 68
Rudzevich A. J., Shapovalova E. M. CONTINUOUS INTRAVASCULAR BLOOD COAGULATION IN PREGNANT WOMEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION 71
Yakusheva E. N. POSSIBILITIES OF USING DEFINED
DAILY DOSE SYSTEM 74
Mozgovaya E. E., Zborovskaya I. A.
CLINICALAND PATHOGENETIC SIGNIFICANCE
OF INVESTIGATION OF THE CORRELATIONS
BETWEEN PURINE METABOLISM ENZYMES ACTIVITIES
IN RHEUMATOID ARTHRITIS 77
Dronova E. P., Nachinkin V. V., Lopatin Yu. M.,
CLINICAL AND ECONOMIC ASPECTS OF THE EFFICIENCY OF THE CORONARY BY-PASS IN PATIENTS
WITH AN ACUTE CORONARY SYNDROME 80
Adzhiyenko V. L.
SOCIOLOGY OF DRUG
CLINICAL TRIALS 85
GUIDE FOR GENERAL PRACTITIONERS
Osadchuk M. M.
HEARTBURN AS A PROBLEM OF THE PATIENTS IN GENERAL PRACTICE. CLINICAL ALGORITHM ON DIAGNOSTICS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE 89
