CC BY
49
© РЕДНЕНКО В. В., 2004
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА В СТАЦИОНАРЕ
РЕДНЕНКО В.В.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра военной подготовки и экстремальной медицины
Резюме. Изучена система диагностики терапевтической патологии у лиц призывного возраста в кардиологическом отделении стационара. Установлено, что снижение затрат и повышение эффективности диагностики возможно за счет уменьшения количества дней пребывания призывников в стационаре и оптимизации объема диагностических исследований путем разработки стандарта диагностики для призывного контингента.
Ключевые слова: Призывники, диагностика, стандарт, экономическая эффективность.
Abstract. The system of diagnosis of therapeutic pathology was studied at the in-patient cardiological department in persons being called up for military service. Cost cutting and enhancement of diagnosis efficiency were determined to be possible due to the shortening of their hospital stay and optimization of diagnostic investigations volume by means of working out diagnosis standard for persons being called up for military service.
Проблема здоровья человека перестала быть чисто медицинской, являясь сегодня одним из основных факторов национальной безопасности государства, боевой готовности его Вооруженных Сил. Состояние обороноспособности страны и боеспособности войск в немалой степени обусловлено качеством здоровья призывной молодежи.
Проведенный нами ранее анализ динамики заболеваемости юношей 15-17 лет г. Витебска в течение 1999-2003 гг. свидетельствует о стойкой тенденции увеличения их общей заболеваемости (рис. 1) [6]. Кроме этого четко прослеживается динамика повышения удельного веса терапевтической патологии в общей заболеваемости лиц призывного возраста и уменьшение нетерапевтической (рис. 2).
Адрес для корреспонденции: 210038, г. Витебск, пр-т Строителей, д.18, кор.2, кв.244, р.тел. (0212) 241-578, GSM (029) 664-76-86, д.тел. (0212) 216-513, Редненко В.В.
Анализ диаграмм на рис. 1 и 2 приводит нас к выводу, что достоверное увеличение общей заболеваемости юношей 15-17 лет за 5 лет (коэффициент корреляции Спирмена, г = 0,9; p=0,037) идет за счет достоверного увеличения терапевтической патологии (%2-тест, р = 0,019). Таким образом, прослеживаемая тенденция выдвигает проблему терапевтической патологии лиц призывного возраста на первый план и требует неотложного решения вопросов ее профилактики, диагностики и лечения.
Рост хронической заболеваемости, ее омоложение затрудняют комплектование войск здоровым и физически крепким пополнением. Позитивное решение данного вопроса находится в прямой зависимости от качества и эффективности межведомственного взаимодействия военных комиссариатов, органов управления здравоохранением, медицинских учреждений [1,8].
Чаще всего причинами необоснованного
1373,9
902,9
952,7
716,6
192,5
243
217,6
1247,5
173
216,7
1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г.
□
Уровень общей заболеваемости, количество случаев на 1000 человек населения
Уровень диспансеризации, количество человек состоящих на диспансерном учете на 1000 человек населения
Рис. 1. Структура заболеваемости и диспансеризации юношей 15-17 лет в 1999-2003 годах
призыва граждан на военную службу являлись: недостаточное знание врачами-экспертами медико-социальных проблем призывников (30,3%), несоблюдение методик обследования (23,8%), поверхностное изучение врачами-спе-циалистами медицинской документации и недооценка ими имеющихся сведений о состоянии здоровья освидетельствуемых (10,3%) [8].
Основой решения проблемы качества проведения диагностики различной, в том числе терапевтической, патологии должна стать стандартизация в работе лечебных учреждений по диагностике заболеваний у призывного контингента. Соответствующий результат может быть
обеспечен использованием различных диагностических методик, при этом расходы, связанные с их использованием, могут значительно отличаться.
Социальная необходимость развития экономического подхода к медицинскому обеспечению призывного контингента связана прежде всего с развитием рыночных принципов хозяйствования, возрастанием затрат государства на всю систему здравоохранения [7].
По мнению опрошенных руководителей учреждений здравоохранения, занимающихся обследованием и лечением призывников, основными причинами недостатков работы по
Терапевтическая патология, % от общей заболеваемости
Нетерапевтическая патология, % от общей заболеваемости
Рис. 2. Динамика терапевтической патологии у юношей 15-17 лет с 1999 по 2003 годы
вопросам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе являются отсутствие инструктивно-методических документов
[9].
С учетом обстоятельств, указанных выше, нами были проведены исследования с целью выяснить клинико-экономическую эффективность системы обследования призывного контингента (юношей 17-27 лет) поступившего в стационарное лечебное учреждение в целях проведения военно-врачебной экспертизы.
Материалы и методы
На первом этапе был проведен анализ распространенности терапевтической патологии по классам и отдельным болезням среди лиц призывного возраста (юношей 17-27 лет; n=1343), поступивших на стационарное обследование в Витебскую областную клиническую больницу (далее ВОКБ) в интересах военно-врачебной экспертизы.
На втором этапе проведен анализ и дана клинико-экономическая характеристика порядка обследования призывников в терапевтических отделениях ВОКБ.
Расчет и анализ числовых характеристик полученных результатов проведен с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica-5 с использованием непараметрических методов статистической обработки.
Результаты
Медицинское освидетельствование призывников с терапевтической патологией производится в основном только после стационарного обследования [4]. В Витебской области лечебным учреждением, куда направляются для стационарного обследования и лечения призывники с терапевтической патологией (за исключением класса болезней мочеполовой системы), является Витебская областная клиническая больница, имеющая кардиологическое, пульмонологическое, аллергологическое, гематологическое и ревматологическое отделения. В течение 2001 года проводилось наблюдение за всеми призывниками, поступившими в эти отделения.
В аллергологическом отделении прошел лечение и обследование 391 призывник (29,1 %
от общего числа лиц призывного возраста, поступивших на обследование в ВОКБ). В кардиологическом отделении прошли стационарное обследование 578 юношей (43,0%) призывного возраста по классу болезней системы кровообращения.
По классу заболеваний органов дыхания в пульмонологическом отделении находилось 45 призывников, а по классу болезней органов пищеварения - 269. Четыре призывника были признаны здоровыми. Всего - 22,9 %.
В гематологическом отделении все 37 призывников (2,8%) обследовались и лечились по классу болезней крови, кроветворных органов, и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, а в ревматологическом - 29 (2,2%) по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Анализ случаев госпитализации в терапевтические отделения ВОКБ показывает, что призывники составляют 16,0 % от всех пациентов, поступивших на обследование и лечение (рис. 3).
В кардиологическом отделении призывники составили 26,5% всех больных, поступивших на обследование и лечение в это отделение. Особенностью призывного контингента, поступившего в кардиологическое отделение, являлось то, что в лечении они не нуждались. Целью пребывания их в отделении было проведение обследования и уточнение диагноза для военно-врачебной экспертизы и определения годности призывников к военной службе.
Для анализа нами были сформированы группы по признаку «окончательный диагноз»: 1 - артериальная гипертензия и нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу (АГ, НЦД по ГТ); 2 - нейроциркуляторная дистония по смешанному типу (НЦД по СТ); 3 - нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (НЦД по КТ); 4 - симптоматическая артериальная гипертензия, гипоталамический синдром пубертантного периода (ГСПП); 5 - пролапс передней створки митрального клапана 1 ст., дополнительная хорда митрального клапана, регургитация митральная, легочная, трикуспи-дальная (ППСМК); 6 - врожденный порок сердца (ВПС); 7 - постмиокардитический кардиосклероз (ПМКС). В случае наличия менее 5 сходных диагнозов из числа всех лиц, поступивших на обследование, этот случай был от-
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1 - кардиология; 2 - аллергология; 3 - пульмонология; 4 - ревматология; 5 - гематология; 6 - все отделения
Рис. 3. Соотношение случаев госпитализации призывников и других больных в
терапевтические отделения ВОКБ
несен в группу 8 - другие.
Распределение случаев госпитализации с учетом количества койко-дней, проведенных обследуемым с определенным диагнозом, указано в таблице 1.
Для определения зависимости между количеством дней, проведенных призывником в стационаре, и окончательным диагнозом мы провели непараметрический тест для множественных сравнений Краскела-Уоллиса (таблица 2).
При этом из теста мы исключили группу ВПС, так как призывники поступали в стационар с заранее установленным диагнозом, который здесь только подтверждался. Тест показал, что установленный диагноз не зависел от количества дней, проведенных в стационаре (%2(7) = 10,26; уровень значимости р=0,1743), т.е. не было различий между всеми вышеуказанными группами.
Медиана количества койко-дней пребывания призывников на обследовании в кардиоло-
гическом отделении составило 6,0, интерквар-тильный размах (4;7).
Для диагностики терапевтической патологии применялись клинические, инструментальные и лабораторные методы. Для каждого обследуемого количество диагностических манипуляций (сдача крови, мочи, ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ и др.) не превышало 8-11.
Структура прямых затрат на госпитализацию лиц призывного контингента в кардиологическое отделение показана на рис. 4. При этом стоимость диагностических исследований для этого контингента не превышает 21% от всех расходов. Основная масса затрат идет на зарплату рабочим и служащим, оплату коммунальных услуг, услуг связи, транспортных услуг и
др. [2, 5].
Обсуждение
Таким образом, сокращение срока пребывания призывника в стационаре при правильной организации диагностического процесса не
Таблица 1
Количество случаев госпитализации призывников, с учетом количества койко-дней, __________________в кардиологическое отделение ВОКБ в 2001 году_____________________________
Группа Количество койко-дней пребывания в стационаре
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
АГ, НЦД по ГТ 0 1 0 2 3 8 2 0 0 0 3 0
НЦД по СТ 5 34 78 21 57 77 54 17 4 2 1 1
НЦД по КТ 2 18 34 9 17 26 14 12 1 1 2 2
ГСПП 0 2 5 0 2 9 5 4 0 0 0 0
ППСМК 0 5 2 3 0 1 7 1 0 1 0 0
ВПС 0 2 4 2 2 2 0 0 0 0 0 0
ПМКС 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0
Другие 0 0 2 0 1 0 1 0 1 1 0 0
Таблица 2
Медиана количества койко-дней, проведенных призывниками ______в кардиологическом отделении ВОКБ в 2GG1 году________________________
Группа Медиана Нижняя квартиль Верхняя квартиль
Койко-дни
АГ, НЦД по ГТ 7 б В
НЦД по СТ б 4 7
НЦД по КТ б 4 7
ГСШ 7 4 В
ППСМК б з,з В
ВПС 4,З 4 б
ПМКС 7 б 7
Другие 7 4 10
влияет на постановку диагноза, но значительно уменьшает затраты на каждый случай госпитализации.
Наши наблюдения показали, что при правильной организации диагностического процесса и оптимизации перечня диагностических исследований средний срок госпитализации, достаточный для постановки диагноза, может равняться 2-3 дням. При сохраненном объеме диагностических исследований сокращение среднего срока пребывания призывников с 6 до 3 суток привело бы к экономии денежных средств только в кардиологическом отделении ВОКБ при сохранившемся объеме госпитализации призывников до 35 млн. рублей в год (рис. 5).
Еще один путь снижения затрат при об-
Стоимость
диагностических
исследований
21%
Стоимость пребывания в отделении 79%
Рис. 4. Структура прямых затрат на госпитализацию призывников в кардиологическое отделение ВОКБ
следовании призывного контингента в стационарных условиях - это оптимизация перечня и числа диагностических исследований.
Объем диагностических исследований, проводимых призывникам, должен быть регламентированным с клинической и экономической точки зрения путем введения стандарта диагностики лиц призывного возраста в целях военно-врачебной экспертизы.
Наши исследования показали, что в 2001г. для обследования призывников в кардиологическом отделении использовалось 42 диагностических теста (лабораторных и инструментальных). Обращает на себя внимание, что часто пациентам со сходным предварительным и окончательным диагнозом назначались разные исследования.
Внедрение в практику здравоохранения стандартов объемов медицинской помощи призывникам будет способствовать выбору правильной, соответствующей современному развитию медицинской науки и практики, тактики ведения больного с минимальными экономическим затратами.
Применение общих протоколов обследования больных не всегда оправдано в отношении лиц призывного возраста. Эти протоколы используют в основном нозологическую или синдромальную модель пациентов. В отношении к призывникам необходима ситуационная модель пациента, которая могла бы учитывать: клиническую ситуацию (проведение обследования для выявления заболевания лиц призывного возраста); группу заболеваний согласно перечню заболеваний, установленному докумен-
70000000 60000000 50000000 40000000 30000000 20000000 10000000 0
6 к.-дн. 3 к.-дн.
Медиана койко-дней
Рис. З. Влияние медианы койко-дней на стоимость обследования З7В призывников в
кардиологическом отделении ВОКБ
Стоимость пребывания в отделении; 56 082 634 руб.
ди
Стоимость пребывания в отделении; 20 509 343 руб.
Стоимость агностически! сследований 5 084 475 руб.
тами, регламентирующими военно-врачебную экспертизу; профильность подразделения, учреждения. [3, 4].
Необходимость рассмотрения призывника с учетом ситуационной модели пациента обусловлена следующими субъективными и объективными факторами.
Направление на обследование призывника в ЛПУ Министерства здравоохранения производится врачом призывной комиссии военного комиссариата Министерства обороны. Часто на обследование направляются лица, у которых заболевание находится в стадии ремиссии. Поэтому значительная часть призывников в лечении не нуждаются.
Обследование в специализированном стационаре является последним этапом диагностического поиска, которому предшествовало обследование в амбулаторных условиях либо в стационарах другого уровня (часто неоднократное). Нормативные документы по военно-врачебной экспертизе не подходят дифференцированно к определению выбора способа обследования - амбулаторный, дневной стационар, стационар.
Обследование призывников часто дубли-
руется в различных лечебных учреждениях района, города, области. Не определен минимальный срок проведения обследования и его периодичность при повторном переосвидетельствовании. Не определен протокол с перечнем диагностических исследований для каждой нозологической единицы.
Заключение
1. Увеличение заболеваемости призывного контингента идет за счет увеличения терапевтической патологии на фоне уменьшения нетерапевтической. Эта тенденция требует неотложного решения вопросов профилактики, диагностики и лечения терапевтической патологии лиц призывного возраста, и в первую очередь оптимизации диагностики терапевтической патологии с учетом клинических, организационных и экономических аспектов.
2. Наибольшее количество призывников поступают на стационарное обследование в лечебные учреждения с заболеваниями системы кровообращения.
3. В кардиологическом отделении ВОКБ диагноз не зависел от количества дней, прове-
денных лицами призывного контингента в стационаре. Сокращение среднего срока пребывания призывника в стационаре при правильной организации диагностического процесса не влияет на постановку диагноза, но значительно уменьшает затраты на каждый случай госпитализации.
4. Объем диагностических исследований, проводимых призывникам, должен быть регламентированным с клинической и экономической точки зрения путем введения стандарта диагностики лиц призывного возраста в целях военно-врачебной экспертизы с учетом всех особенностей призывного контингента.
Литература
1. Баранов А. А. О проекте целевой Федеральной программы «Здоровый ребенок»// Здоровые дети России в XXI веке. - М., 2000. - С. 27-34.
2. Прейскурант N° У-11-85-03 на медицинские услуги, оказываемые учреждениями (подразделениями) Витебской области.
3. Приказ Минздрава РФ от 3 августа 1999 г., № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования».
4. Приказ Министра обороны и Министра здравоохранения Республики Беларусь № 369/173 от 12 июня 1998 года «Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной службой».
5. Приказ Министра финансов и Министра здравоохранения Республики Беларусь «Об утверждении Методического пособия по составлению сметы расходов на содержание больничных организаций» №68/63 от 23 февраля 2000 г.
6. Редненко В.В. Проблемы диагностики терапевтической патологии среди лиц призывного возраста. // Сборник материалов III международной конференции «Медицинское образование XXI века». - Витебск: ВГМУ 2004. - С. 739-741.
7. Шевченко Ю.Л., Гуров А.Н. Экономика медицинского обеспечения. - СПб.: Наука, 1998. - С. 6-22.
8. Ядчук В.Н., Клепиков А.Н., Ильин А.Г., Токарев В. Д., Тарасов А.А. Медицинское обеспечение подготовки граждан к военной службе. // Воен.-мед. журнал. - 2001. - №3 - С.16-19.
9. Ядчук В.Н., Токарев В. Д., Работкин О.С., Чернова Т. А., Доронина Т.Н., Пашковский Р. Д. Роль и место детских медицинских учреждений в медицинском обеспечении подготовки юношей к военной службе. // Воен.-мед. журнал. - 2003. - №8 - С.4-8.
Поступила 08.12.2004 г.
Принята в печать 30.12.2004 г.
Издательство Витебского государственного медицинского университета
Луд Н.Г. Онкология (ч.2):курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 388 с.
Крылов Ю.В. Введение в патологическую анатомию: курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 186с.
Дивакова ТС. Курс лекций по акушерству и гинекологии: курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 313с.
Кабанова С.А. Обезболивание в стоматологии: курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 77 с.
Логвиненко С.М. Избранные вопросы токсикологии экстремальных состояний: курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 412 с.
