CC BY
28
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-9-12
УДК 618
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУ-ЛЯРНЫХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОК С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Агеева У.Ю., Гайдуков С.Н., Комиссаров М.И., Алешин И.Ю.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Послеродовым акушерским кровотечениям принадлежит ведущее место в структуре причин материнской смертности по всему миру. Стратегия в снижении летальности от послеродовых кровотечений включает идентификацию пациентов высокого риска, анализ состояния родильницы с точной оценкой кровопотери, правильный выбор лекарственных средств, методов лечения, трансфузионной терапии и, при необходимости, использование органосохраняющих операций, таких, как баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий, лигирование артерий, а также применение аутогемотрансфузии. Знание сосудистой анатомии беременной матки помогает заблаговременно оценить эффективность различных методов гемостаза и выбрать оптимальный для каждого конкретного клинического случая, в связи с разнообразием коллатералей сосудистого русла. Анализ клинико-экономических результатов хирургического и рентгенэндоваскуляного методов гемостаза, установил, что рентгенэндоваскулярные методики являются малоинвазив-ными и эффективными оперативными методами, позволяющими сохранить фертильность и качество жизни женщины после перенесенного послеродового кровотечения и имеют выраженную клиническую эффективность, а тарифы территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2017 год требуют пересмотра в сторону увеличения для стационаров 3 уровня, оказывающих данные виды медицинской помощи пациенткам с послеродовыми кровотечениями.
Ключевые слова: временная баллонная окклюзия, эмболизация маточных артерий, лигирование внутренних подвздошных артерий, послеродовое кровотечение.
Введение. Послеродовым акушерским кровотечениям принадлежит ведущее место в структуре причин материнской смертности по всему миру. В большинстве случаев к летальному исходу приводят ранние послеродовые кровотечения. [1,2] Показатели материнской смертности в 2015 году составляют 303 000 женщин, которые умерли во время и после беременности и родов, что отражает их снижение на 43,9% в период с 1990 по 2015 годы [3]. Стратегия в снижении летальности от послеродовых кровотечений включает: идентификацию пациентов высокого риска, анализ состояния родильницы с точной оценкой кровопотери, правильный выбор лекарственных средств, трансфузион-ной терапии и при необходимости оперативное вмешательство на ранних стадиях развития послеродового кровотечения [4]. Предпочтение отдается органосохра-няющим операциям, таким, как баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий (БОВПА), эмболизация маточных артерий (ЭМА), лигирование артерий, а также применение аутогемотрансфузии [5]. Баллонные катетеры, установленные в обеих внутренних под-
вздошных артериях относительно безопасны и в большинстве случаев эффективны для профилактики и лечения кровотечений в послеродовом периоде [6]. Благоприятные исходы описаны также и при применении двустороннего лигирования внутренних подвздошных артерий (ВПА) и общих подвздошных артерий (ОПА) [7].
Цель исследования - оценка клинической и экономической эффективности хирургических и рентгенэн-доваскулярных методов лечения у пациенток с высоким риском развития послеродового кровотечения.
Материалы и методы. Был проведен сравнительный анализ клинической и экономической эффективности хирургических и рентгенэндоваскулярных методов гемостаза. Исследование проводилось в двух группах. Первую группу составили женщины, у которых после рождения ребенка через естественные родовые пути или извлечения плода во время операции кесарева сечения, с целью временной редукции кровотока, был применен метод временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий в сочетании с последу-
ющей эмболизацией маточных артерий (6 чел.) или исключительно метод эмболизации маточных артерий (8 чел.). Второй группе было выполнено временное лиги-рование внутренних подвздошных артерий (1 чел.), постоянное лигирование внутренних подвздошных артерий (3 чел.), временное лигирование общих подвздошных артерий (1 чел.). Выбор техники зависел от интенсивности кровотечения и эффективности в достижении гемостатического эффекта. Исследование проводилось на базе Перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России с 2014 по 2017 год. Критерием включения женщин в исследование служило наличие
факторов риска развития ранних послеродовых кровотечений, таких как: кесарево сечение в анамнезе (наличие рубца на матке), предлежание плаценты, переднее расположение плаценты, приращение и вращение плаценты, и применение с целью гемостаза хирургических или рентгенэндоваскулярных методов. Средний возраст больных составил 32 года. Объем исследования включал сравнительный анализ клинических показателей и экономической эффективности.
Результаты. В таблице №2 1 представлены исследуемые показатели в двух группах пациентов.
Таблица 1
Клинические показатели в группах пациенток с ранним послеродовым кровотечением.
№ Показатель Основная группа (14 чел.) Группа сравнения (5 чел.)
1 Вид хирургического лечения рентгенэндоваскулярные методы (ЭМА, ЭМА +БОВПА) хирургические методы (временная перевязка ВПА, постоянная перевязка ВПА, временная перевязка ОПА)
2 Средняя длительность пребывания в стационаре (дн.) 11,42 12,8
3 Среднее количество койко-дней после хирургического вмешательства (дн.) 6,64 7,2
4 Средний объем кровопотери (мл.) 1671,42 3100
5 Уровень гемоглобина в раннем послеоперационном периоде анемия I степени-71,4% анемия II степени-21,4% анемия III степени 7,4% анемия I степени-60% анемия II степени-40%
6 Средний объем гемотрансфузии (мл.) 1097,4 1895,8
7 Средний объем реинфузии с помощью аппарата CeИ-Saver-5 (мл.) 399,7 700,6
8 Вид анестезиологического пособия эндотрахеальный наркоз-42,85 % эпидуральная анестезия-57,15% эндотрахеальный наркоз-100%
9 Среднее количество реанимационных дней 1,78 3,4
10 Проведение гистерэктомии 1 случай ( экстирпация матки без придатков)- 7,14% 1 случай (экстирпация матки с правыми придатками)- 20%
11 Наличие осложнений в послеоперационном периоде нет-100% 1 случай (спаечная кишечная непроходимость)-20%
12 Средняя доза рентгеновского облучения (мЗв) 11,24 0
Так, средняя длительность госпитализации составила 11,42 дня в первой группе пациенток, в то время как во второй группе - 12,8 дней. Средний объем кро-вопотери в двух исследуемых группах так же существенно отличался, в основной группе он составил 1671,42 мл., в группе сравнения 3100 мл. В первой исследуемой группе, средний объем гемотрансфузии составил 1097,4 мл., во второй- 1895,8 мл. Средний объем реинфузии крови в первой группе составил
399,7 мл. в группе сравнения 700,6 мл. Малоинвазив-ные методики гемостаза отличаются малой травматич-ностью, что подтверждает анализ развития послеоперационных осложнений. В группе пациенток с применением хирургических методов гемостаза был зафиксирован один случай спаечной кишечной непроходимости. Длительность пребывания пациенток в отделении реанимации также отличалась в двух группах и составила 1,78 дня в первой и 3,4 дня во второй группе. Один случай экстирпации матки был отмечен в обеих
исследуемых группах. Проведенный анализ не выявил существенных отличий в степени анемии в послеоперационном периоде, что связано с проведением реин-фузии и аутогемотрансфузии крови в раннем послеродовом периоде. Средняя доза рентгеновского излучения, при проведении рентгенэндоваскулярных операций, составила 11,24 мЗв.
В исследовании была выполнена оценка динамики затрат медицинской организации с 2014 по 2017 годы в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Финансовые затраты медицинской организации на один случай лечения в стационарных условиях был рассчитан из суммы основного тарифа, в соответствии с кли-нико-статистическими группами (КСГ) и дополнительных отдельно оплачиваемых медицинских услуг, оказанных в рамках случая госпитализации. В исследуемых группах, основными тарифами являлись: родо-разрешение путем кесарева сечения и кровотечение в 3-ем периоде родов и раннем послеродовом периоде, рассчитываемые на 1 койко-день госпитализации, в соответствии с методом родоразрешения и длительностью госпитализации. В первой (основной) группе 3 пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути, 11 путем кесарева сечения. Для методов
хирургического гемостаза был применен КСГ - кесарево сечение с хирургическим гемостазом, тариф составлял в 2017 году - 12221,30р., в 2016 году -11421,80р., в 2015 году - 11197,80р., в 2014 году -11197,80р. Для методов рентгенэндоваскулярного гемостаза КСГ - транскатетерная внутрисосудистая эм-болизация, стоимость тарифа в 2017 году - 5710,40р., в
2016 году - 5336,80р., в 2015 году - 5232,20р., в 2014 году - 5079,80р. Средние финансовые затраты медицинского учреждения на один случай лечения пациенток с послеродовым кровотечением и применением рентгенэндоваскулярных методов гемостаза увеличились с 2014 по 2017 год от 3263,78р. до 4195,63р., в зависимости от вида родоразрешения и анестезиологического пособия. Финансовые затраты на один случай стационарного лечения пациенток из второй группы, с применением хирургических методов гемостаза составили в 2014 году - 104330,50р., в 2016 году -106790,18р., в 2016 году - 108926,52р., в 2017 году -109726,02р, что имеет существенные отличия от основной группы. Для расчёта прямых материальных затрат на один законченный случай стационарного лечения пациенток с послеродовыми кровотечениями в
2017 году была суммирована стоимость всех потребляемых в процессе оказания медицинской услуги медикаментов, перевязочных материалов, одноразовых принадлежностей и т.д. (Таблица 2)
Таблица 2
Средние показатели прямых расходов на оказание медицинской помощи в двух группах пациенток с послеродовыми кровотечениями в 2017 году.
Показатель Средняя сумма в основной группе, руб. Средняя сумма в группе сравнения, руб.
Средняя сумма прямых расходов на случай госпитализации (без учета оперативного лечения) 218707,84 173160,90
Средняя сумма прямых расходов на случай госпитализации (с учетом оперативного лечения) эмболизациия маточных артерий-257866,44, временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий и эмболизация маточных артерий-326116,44 175160,90
Так, средняя сумма прямых расходов в двух группах имела существенные различия. В основной группе пациенток, с применением методов рентгенэндоваску-лярного гемостаза, средняя сумма прямых расходов на один случай госпитализации, без учета стоимости оперативного лечения, составила 218707,8р., в группе сравнения - 173160,9р. С учетом оперативного лечения, в группе сравнения составила 175160,9р., тогда как в группе с применением исключительно метода эм-болизации маточных артерий 257866,44р., а при применении временной баллонной окклюзии совместно с
эмболизацией маточных артерий - 326116,4р. Эти данные демонстрируют несоответствие тарифов территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2017 год, прямым затратам медицинской организации, на один законченный случай лечения женщин с послеродовыми кровотечениями, как в основной, так и в контрольной группе.
Выводы. Тарифы территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2017 год требуют пересмотра в сторону увеличения
для стационаров III уровня, оказывающих данные виды медицинской помощи женщинам с ранними послеродовыми кровотечениями. Эмболизация маточных артерий и временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий являются малоинвазив-ными и эффективными органосохраняющими операциями, позволяющими сохранить фертильность и качество жизни женщины после перенесенного послеродового кровотечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Saad A., Costantine M.M. Obstetric hemorrhage: Recent advances // Clin Obstet Gynecol. 2014; 57(4):791-796.
[2] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия // В.Е. Радзин-ский. - М.: StatusPraesens, 2017. - 452 c.
[3] Alkema L., Chou D., Hogan D., et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: A
systematic analysis by the un Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group // Lancet. 2016; 387(10017):462-474.
[4] Lagrew D.C. Postpartum hemorrhage: State and national response // Curr Opin Hematol. 2014;21(6):528-533.
[5] Динар Г. Лучевая диагностика и органосохраняющие операции при приращении плаценты // Практическая медицина. 2017.№7:22-25.
[6] Агеева У.Ю., Гайдуков С.Н., Комиссаров М.И., Алешин И.Ю. Опыт применения временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий у пациенток с предлежанием плаценты // Современные проблемы науки и образования.2017. №6. URL: http://www.science-education.ru/article/view?id=27311 (дата обращения 01.02.2018)
[7] Papathanasiou K., Tolikas A., Dovas D., et al. Ligation of internal iliac artery for severe obstetric and pelvic haemorrhage: 10 Year experience with 11 cases in a university hospital // J Obstet Gynaecol (Lahore). 2008; 28(2):183-184.
CLINICAL AND ECONOMIC EFFICIENCY OF ENDOVASCULAR AND SURGICAL HEMOSTATIC METHODS IN PATIENTS WITH HIGH RISK OF
EARLY POSTPARTUM BLEEDING
Ageeva U.Yu., Gaidukov S.N., KomissarovM.I., Aleshin I.U.
Saint-Petersburg state pediatric medical university, Saint-Petersburg, Russian Federation
Annotation. Obstetric postpartum hemorrhage is the leading cause of maternal mortality worldwide. Strategy of reducing mortality caused by postpartum bleeding includes identification of high-risk patients, analysis of state of maternity, accurate assessment of blood loss, correct choice of drugs, transfusion therapy and, if necessary, use of organ-preserving operations, such as balloon occlusion of the internal iliac arteries, uterine artery embolization, arterial ligation, as well as use of autohemotransfusion. Knowledge of vascular anatomy ofpregnant uterus helps to evaluate the effectiveness of various methods of hemostasis in advance and choose the best one for each specific clinical case. Analysis of clinical and economic outcomes of surgical and endovascular methods of hemostasis, revealed that endovascular methods are minimally invasive and effective methods to maintain fertility and quality of life of women after postpartum hemorrhage and have well-established clinical efficiency. Tariffs of territorial program of state guarantees of free medical aid to citizens in St.-Petersburg for 2017 require a revision for medical centers of level 3, providing types of medical care to patients with postpartum bleeding.
Key words: temporary balloon occlusion, uterine artery embolization, ligation of internal iliac arteries, postpartum hemorrhage.
REFERENCES
[1] Saad A., Costantine M.M. Obstetric hemorrhage: Recent advances. Clin Obstet Gynecol. 2014; 57(4):791-796.
[2] Radzinsky, V.E. Obstetric aggression. V.E. Radzinsky. -Moscow: StatusPraesens, 2017. - 452 p.
[3] Alkema L., Chou D., Hogan D., et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: A systematic analysis by the un Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet. 2016; 387(10017):462-474.
[4] Lagrew D.C. Postpartum hemorrhage: State and national response. Curr Opin Hematol. 2014; 21(6):528-533.
[5] Dinar G. Beam diagnostics and organ-preserving surgery for placenta accrete. Practical medicine. 2017. No. 7:22-25.
[6] Ageeva, Y.W., Gaidukov S.N., Komissarov M.I., Aleshin, I.U. Experience of application of temporary balloon occlusion of internal iliac arteries in patients with placenta previa. Modern problems of science and education.2017. No. 6. URL: http://www.science-education.ru/arti-cle/view?id=27311
[7] Papathanasiou K., Tolikas A., Dovas D., et al. Ligation of internal iliac artery for severe obstetric and pelvic haemorrhage: 10 Year experience with 11 cases in a university hospital. J Obstet Gynaecol (Lahore). 2008; 28(2):183-184.
