Клинико-экономическая эффективность программно-целевого метода в лечении пациентов с острым коронарным синдромом и проведенным чрескожным коронарным вмешательством. "продолжать, нельзя прекращать" Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ

ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ПРОВЕДЕННЫМ ЧРЕСКОЖНЫМ

КОРОНАРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ. "ПРОДОЛЖАТЬ, НЕЛЬЗЯ ПРЕКРАЩАТЬ"

12 12 2 2 ШукильЛ. В/ , Кореннова О. Ю.', Подольная С. П. , Приходько Е. П.

Цель. Клинико-экономическое обоснование необходимости продолжения реализации "Государственной программы Омской области "Развитие здравоохранения Омской области" в части льготного лекарственного обеспечения жизнеспасающими лекарственными препаратами пациентов, перенесших рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах по поводу острого коронарного синдрома (далее — Программа). Материал и методы. В исследование методом сплошной выборки включены 255 пациентов, перенесших рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах по поводу острого коронарного синдрома в период с 1 июля по 31 декабря 2015г, которые ежемесячно наблюдались у кардиологов кардио-диспансера и бесплатно получали в течение 12 месяцев ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел и аторвастатин. Использован метод клинико-экономи-ческого анализа "приращение эффективности затрат", оценен порог готовности платить.

Результаты. Одногодичная летальность больных, участвовавших в Программе, составила 1,2%, против 3,5% среди лиц, не участвовавших в Программе; частота госпитализаций по поводу повторного острого коронарного синдрома, которым потребовалось стентирование коронарных артерий, среди участников Программы составила 3,5% против 9% среди лиц, не участвовавших в Программе; частота госпитализаций по поводу серьезных нежелательных явлений составила менее 1%; 100% пациентов трудоспособного возраста или работающих выписаны к труду.

Расчетный показатель приращения эффективности затрат при использовании технологии "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение 2018г (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)" составил 215906,93 рублей из расчета на одного дополнительно выжившего пациента без госпитализаций по поводу повторного острого коронарного синдрома в течение года после стентирования коронарных артерий. Заключение. Технология лекарственного обеспечения жизнеспасающими лекарственными препаратами пациентов, перенесших рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах по поводу острого коронарного синдрома, явилась выгодной бюджетной инвестицией в сохранение качественной жизни пациентов. Полученные результаты послужили обоснованием необходимости продолжения использования программно-целевого метода в организации лечения пациентов с острым коронарным синдромом и прове-

денным чрескожным коронарным вмешательством с учетом актуальных клинических рекомендаций.

Российский кардиологический журнал. 2018;23(8):45-51

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-8-45-51

Ключевые слова: клинико-экономический анализ, лекарственное обеспечение, острый коронарный синдром, стентирование коронарных артерий.

Конфликт интересов: не заявлен.

'ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет Минздрава России, Омск; 2БУЗОО Клинический кардиологический диспансер, Омск, Россия.

Шукиль Л. В. — к.м.н., доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии, ORCID: 0000-0002-1546-0734, Кореннова О. Ю.* — д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и семейной медицины, зам. главного врача, ORCID: 0000-0001-8047-5521, Подольная С. П. — врач-кардиолог, ORCID: 0000-0002-2059-7727, Приходько Е. П. — зав. отделением медицинской реабилитации, ORCID: 0000-0001-9339-7024.

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): korennova@mail.ru

CER — показатель приращения эффективности затрат (инкрементный или маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности), DC — прямые затраты при использовании технологии, IC — косвенные затраты при использовании технологии, Ef1 и Ef2 — эффекты лечения при использовании технологий, ПГП — фармакоэкономический показатель, определяющий, сколько российское общество готово заплатить для достижения определенного эффекта (единицы эффективности).

Рукопись получена 24.07.2018 Рецензия получена 27072018 Принята к публикации 03.08.2018

CLINICAL ECONOMY EFFICACY OF TARGETED APPROACH TO ACUTE CORONARY SYNDROME PATIENTS MANAGEMENT WITH PERCUTANEOUS INTERVENTION

12 1 ? 2 2 Shukil L. V.2, Korennova O. Yu.2, Podolnaya S. P.2, Prikhodko E. P.2

Aim. Clinical economical grounding of necessity for continuation of a "State Managed Program of Omsk Region "Development of Healthcare in Omsk Region" (the Program) in allowance granted supply with life saving medications of patients after endovascular treatment of acute coronary syndrome. Material and methods. To the study, by a continuous sampling method, 255 patients included, after endovascular treatment of coronary arteries in acute coronary syndrome during July 1 to December 31 2015, who monthly attended cardiologists office and received free acetylsalicylic acid, clopidogrel and atorvastatin for 12 months. Method of clinical and economical analysis was applied "Increment efficacy of expenses", and a threshold for self-payment by patients was evaluated. Results. One-year mortality of the Program participants was 1,2% versus 3,5% in non-participants. Hospitalization rate for repeated acute coronary syndrome was 3,5% versus 9% in non-participants; serious adverse event hospitalization rate was less than 1%. All economically active patients were discharged "to work". Calculated parameter of increment efficacy of expenses with the technology "stenting of coronary arteries and drug supply in 2018 (statin, acetylsalicylic acid, clopidogrel

or ticagrelor)" was 215906,93 Rub for every additional survived patient with no hospitalizations for repeated acute coronary syndrome during one year after stenting. Conclusion. Technology of medication supply with life saving drugs of patients underwent endovascular interventions on coronary arteries for acute coronary syndrome is an advantageous investment of budget funds to life quality of patients. The results of the analysis have grounded the necessity to continue program targeted method in acute coronary syndrome patients management after percutaneous intervention taken current clinical guidelines.

Russ J Cardiol. 2018;23(8):45-51

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-8-45-51

Key words: clinical economy analysis, pharmacy supply, acute coronary syndrome, coronary artery stenting.

Conflicts of Interest: nothing to declare.

'Omsk State Medical University of the Ministry of Health, Omsk; 2Cllnical Cardiological Dispensary of Omsk Region, Omsk, Russia.

Shukil L. V. ORCID: 0000-0002-1546-0734, Korennova O. Yu. ORCID: 0000-00018047-552', Podolnaya S. P. ORCID: 0000-0002-2059-7727 Prikhodko E. P. ORCID: 0000-0001-9339-7024.

Необходимость организации лекарственного обеспечения пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий по поводу острого коронарного синдрома, обусловлена достаточными возможностями оказания специализированной медицинской помощи в Омской области (4 сосудистых центра, около 2000 в год первичных чрезкожных коронарных вмешательств); значительными финансовыми затратами в системе обязательного медицинского страхования (в 2015г - 195, в 2016г - 310, в 2017г - 348 млн руб.); неблагоприятными медико-социальными и экономическими последствиями в случае отсутствия адекватной лекарственной терапии после процедуры реваскуляризации миокарда.

По данным мировой и российской статистики ежегодно у 19% пациентов после стентирования наблюдался повторный инфаркт миокарда с летальностью около 50% из-за низкой приверженности к терапии (65% пациентов нерегулярно принимали двойную антиагрегантную терапию, либо отказывались от нее преждевременно, наряду с отсутствием достижения целевых уровней холестерина на фоне неадекватной статинотерапии). При этом смертность среди пациентов, не принимавших клопидогрел вместе с аспирином, была в 2,5 раза выше, чем среди больных, получавших двойную антиагрегантную терапию [1-3]. Низкая комплаентность пациентов к назначенной терапии обусловлена, с одной стороны, недостаточной мотивацией пациентов к приему антиагрегантов и статинов - проблема недостаточного информирования больных со стороны врачей, с другой, высокой стоимостью лечения больного с ишемической болезнью сердца с учетом необходимости приема, как минимум, пяти групп препаратов (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокатор, статин и два антиагреганта).

В связи с вышесказанным, в 2015г было проведено клинико-экономическое обоснование реализации "Государственной программы Омской области "Развитие здравоохранения Омской области" в части льготного лекарственного обеспечения ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом, аторвастатином пациентов, перенесших рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах по поводу острого коронарного синдрома в период с 1 июля по 31 декабря 2015г [4].

В настоящей работе проведен анализ фактических результатов реализации указанного мероприятия на территории Омской области и обоснована необхо-

димость дальнейшего использования программно-целевого метода в лечении пациентов с острым коронарным синдромом и проведенным чрескожным коронарным вмешательством с учетом актуальных клинических рекомендаций [2, 3].

Материал и методы

В исследовании использован метод клинико-эко-номического анализа "приращение эффективности затрат", так как технология "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение 12 мес. (статин, аспирин, клопидогрел или тикагре-лор)" эффективнее технологии "только стентирование коронарных артерий" [5, 6].

За стоимость оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и стентирова-нием коронарных артерий принят действующий тариф в системе обязательного медицинского страхования [7], в котором учтены прямые и непрямые затраты (при одноканальном финансировании) в рублях.

В основу расчетов положено фактическое количество пациентов с острым коронарным синдромом и стентированием коронарных артерий, включенных в Программу в 2015-2016гг и прогнозируемое количество больных на 2018г.

Стоимость на лекарственные препараты по международному непатентованному наименованию рассчитана как сумма зарегистрированных предельных отпускных цен производителей и предельных оптовых надбавок, установленных в Омской области в рублях.

За эффективность в расчетах принято фактическое количество выживших больных в течение года при использовании технологий "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)" и "только стентирование коронарных артерий". Помимо одногодичной выживаемости больных, учтены случаи без госпитализации по поводу повторных острых сердечно-сосудистых событий в течение 1 года.

Расчет "приращения эффективности затрат" при использовании технологии "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)" по сравнению с технологией "только стентирование коронарных артерий" произведен по формуле:

CER =

(DCt + IC1) - (DC2 + IC2) Ef - Ef2

где СЕЯ — показатель приращения эффективности затрат (инкрементный или маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности). Фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагре-лор)";

БС1 — прямые затраты при использовании технологии "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)";

1С1 — косвенные затраты при использовании технологии "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)";

ЮС2 и 1С2 — соответственно, прямые и косвенные затраты при использовании технологии "только стентирование коронарных артерий";

Е^ и ЕГ2 — соответственно, эффекты лечения при использовании технологий "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)" и "только стентирование коронарных артерий".

Для оценки результата расчета инкрементального показателя СЕЯ оценен порог готовности платить

1ПСГ

(ПГП) — фармакоэкономический показатель, определяющий, сколько российское общество готово заплатить для достижения определенного эффекта (единицы эффективности) (рекомендации ВОЗ по макроэкономике): ПГП = (3 * ВВП на душу населения).

По данным Всемирного банка [8], внутренний валовый продукт на душу населения (ВВП) России по паритету покупательной способности в 2014, 2015, 2016гг составил 24165, 25095 и 24451$ США или 1369527,21, 1422234,03 и 1385735,974 рублей по курсу 56,674 рубля за 1$ США, соответственно.

В 2015г ПГП для России составлял 3 * 1422234,03 = 4266702,09 рублей.

Результаты и обсуждение

В 2015г на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический кардиологический диспансер" реализована "Государственная программа Омской области "Развитие здравоохранения Омской области" в части льготного лекарственного обеспечения ацетилсалициловой кислотой, кло-пидогрелом, аторвастатином пациентов, перенесших рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах по поводу острого коронарного синдрома в период с 1 июля по 31 декабря 2015г. Пациенты наблюдались в течение 12 мес., т.е. до 31 декабря 2016г.

В Программу включено 255 пациентов, средний возраст составил 59,5 лет. Все они ежемесячно наблюдались у кардиологов диспансера и бесплатно получали жизнеспасающие лекарственные препараты. Стоимость 1 года лечения 1 пациента составила 19373,76 рублей, 255 человек — 4940308,8 рублей.

Стоимость оперативного лечения 1 больного с острым коронарным синдромом в системе обязательного медицинского страхования в среднем составила 188838 рублей. Соответственно, затраты на 255 человек составили 48153690 рублей.

Фактические результаты реализации Программы:

— одногодичная летальность больных составила 1,2% (3 человека на 255 пролеченных пациентов), против 3,5% среди лиц, не участвовавших в Программе;

— частота госпитализаций по поводу повторного острого коронарного синдрома, которым потребовалось стентирование коронарных артерий, среди участников Программы составила 3,5% (9 человек) против 9% (23 человека) среди лиц, не участвовавших в Программе;

— частота госпитализаций по поводу серьезных нежелательных явлений составила менее 1%;

— 100% пациентов трудоспособного возраста или работающих выписаны к труду.

В основу расчетов на 2018г положено прогнозируемое в 2018г количество процедур реваскуляризации по поводу острого коронарного синдрома в Омской области — 1840, стоимостью в системе обязательного медицинского страхования (по тарифам 2017г) 347461920 рублей. Потенциально в Программе смогут принять участие порядка 700 человек, соответственно, стоимость оказания им специализированной помощи составит 132186600 рублей.

При обосновании перечня и доз лекарственных средств, которые необходимо рассматривать для включения в Программу в 2018г, учтены актуальные данные клинических рекомендаций по острому коронарному синдрому 2017г [2, 3]: в качестве базового компонента двойной антиагрегантной терапии, наряду с ацетилсалициловой кислотой и клопидогре-лем, рекомендован тикагрелор, а также доказана необходимость использования высоких доз аторва-статина (80 мг).

Стоимость лекарственных препаратов составила:

— ацетилсалициловая кислота 100 мг — стоимость 12 мес. лечения 1 пациента составляет 1200 рублей (30 таблеток 100 рублей, 1 таблетка в день);

— ацетилсалициловая кислота 100 мг и клопидо-грел 75 мг — стоимость 12 мес. лечения 1 пациента составляет 12775 рублей (100 таблеток 3500 рублей, 1 таблетка в день);

— тикагрелор (60 таблеток 4300 рублей) — стоимость 12 мес. лечения 1 пациента составляет

52316,7 рублей (60 таблеток 4300 рублей, 2 таблетки в день);

— аторвастатин 80 мг — стоимость 12 мес. лечения 1 пациента составляет 3500 рублей (30 таблеток 300 рублей, 1 таблетка в день).

В связи с клиническими особенностями когорты пациентов — участников Программы (риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после стентирования), рассчитана ориентировочная стоимость лечения препаратами в год — 15466670 рублей:

— 100 человек: тикагрелор + ацетилсалициловая кислота + статин — 5231670 + 120000 + 350000 = 5701670 рублей;

— 600 человек: клопидогрел + ацетилсалициловая кислота + статин — 7665000 + 2100000 = 9765000 рублей.

Расчет "приращения эффективности затрат" при использовании технологии "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)" по сравнению с технологией "только стентирование коронарных артерий":

((132186600 + 15466670) + (188838*25)) — СЕЯ. 700 =-

675,3 — 636,9 — ((132186600) + (188838*63))

■ = 215906,93,

где СЕЯ 700 — показатель приращения эффективности затрат при условии, что проведено стентирова-ние коронарных артерий 700 больным в год (прогнозируемое число на 2018г) и все они обеспечены стати-ном, аспирином, клопидогрелом (600 человек) или тикагрелором (100 человек) в течение года;

132186600 — прямые затраты (БС1) при использовании технологии "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (ста-тин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)" 700 больным в год (стоимость 700 законченных случаев лечения пациентов с острым коронарным синдромом и стентированием коронарных артерий в системе обязательного медицинского страхования);

15466670 — прямые затраты (БС1) на лекарственное обеспечение 700 больных статином, аспирином, клопидогрелом (600 человек) или тикагрелором (100 человек) в течение года;

188838*25 — косвенные затраты (1С1) при использовании технологии "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор) — стоимость 25 прогнозируемых законченных случаев лечения пациентов с повторным острым коронарным синдромом и стентированием коронарных артерий в системе обязательного медицинского страхования в течение года;

132186600 — прямые затраты (БС2) при использовании технологии "только стентирование коронарных артерий" 700 больным в год (стоимость 700 законченных случаев лечения пациентов с острым коронарным синдромом и стентированием коронарных артерий в системе обязательного медицинского страхования);

188838*63 — косвенные затраты (1С2) при использовании технологии "только стентирование коронарных артерий" 700 больным в год — стоимость 63 прогнозируемых законченных случаев лечения пациентов с повторным острым коронарным синдромом и стентированием коронарных артерий в системе обязательного медицинского страхования в течение года;

675,3 и 636,9 — соответственно (Е^ и Е^) прогнозируемое количество выживших больных из 700 человек без госпитализаций по поводу повторного острого коронарного синдрома в течение года при использовании технологий "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (ста-тин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор; Е^)" и "только стентирование коронарных артерий" (ЕГ2).

Таким образом, приращение эффективности затрат при использовании технологии "стентирова-ние коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)" составит 215906,93 рублей из расчета на одного дополнительно выжившего пациента без госпитализаций по поводу повторного острого коронарного синдрома в течение года после стенти-рования коронарных артерий.

Ожидаемым краткосрочным результатом описанной технологии "стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение 700 человек в течение года (статин, аспирин, клопидогрел или тикагрелор)" будет снижение одногодичной летальности стентиро-ванных больных с 3,7% до 1,5%, что составит 17 дополнительно выживших пациентов, а также увеличение числа выживших больных без госпитализаций по поводу повторного острого коронарного синдрома с 636 до 675 человек (дополнительно 38,4 человека). В финансовом выражении это составит 8290826 рублей приращения эффективности затрат.

Приведенный клинико-экономический анализ предложено взять за основу принятия постановления Правительства Омской области о включении в "Государственную программу Омской области "Развитие здравоохранения Омской области" (7) мероприятия по медикаментозному обеспечению ацетилсалициловой кислотой, аторвастатином, клопидогрелом или тикагрелором пациентов, перенесших рентгенэндо-васкулярные вмешательства на коронарных сосудах по поводу острого коронарного синдрома в период с 1 января 2018г с финансовым обеспечением в размере 15466670 рублей.

Плавике® - универсальный* антиагрегант, который может применяться при различных подходах к лечению ОКС24

Коплавикс®- двойная антиагрегантная терапия пациентов с ОКС в одной таблетке56

Плавикс"75

KonnaiHkc*

Плавике®/ Коплавикс®

П N8015542/01

* Под словом «универсальный» подразумевается возможность применения препарата Плавике® при любой стратегии лечения острого коронарного синдрома в соответствии с инструкцией: Вторичная профилактика атеротромботичвшх осложнений: У взрослых пациентов после недавно перенесённого инфаркта миогарда (с давностью от нескольких дней до 35 дней), недавно перенесённого инсульта (с давностью от 7 дней до 6 месяцев) или при диагностированной окклюзионной болезни периферических артерий. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST (нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которые должны получать медикаментозное лечение, и пациентов, которым показано чрескожное коронарное вмешательство (со стентарованием или без стентирования) или аортокоронарное шунтирование (АКШ). Приём клопидофела снижал частоту комбинированной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда или инсульт, а также частоту комбинированной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда, инсульт, рефрактерную ишемию. Острый инфаркт миокарда о подъёмом сегмента ST. Приём клопидофела снижал смертность от любых причин, а также частоту комбинированной конечной точки, включавшей смерть, повторный инфаркт миокарда или инсульт. Может применяться для профилактики атеротромботических и тромбоэмболических осложнений у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией).

1. Под задпой труда врача подоазумеваетая снюкенк риска сердечно-сосудистых осложнений у паденгов с ОКС без подъёма сегмента ST [CURE Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 2001; 345:494-502; Mehta S.R., et al. PCI-CURE study Lancet, 2001; 358:527-533] и у пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST [Sabatine М., etal. N. Engl. J. Med. 2005; 352:1179-89]. 2. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПлавикС8. Регистрационный номер: П N015542/01; дата обновления: 28.022018.3. Ibanez в., etal. 2017 ESC Guidelines tor Ifie management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the managarwrit of acute myocadial infarction in patients presenting wilh ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2018; 39(2): 119-17.4. 2015 ESC guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Joimal. 2016; 37:267-315.5. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Коплавикс®. Регистрационный номер: ЛП-000163; дата обновления: 14.03.2018. В. Под двоЛой терапией подразумевается фиксированная комбшация двух антиагрегант

Краткая инструкция по медицинскому применение препарата Плавике*. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НА38А Клопидогрел. ДЕЙСТВУЮ 1Щ ВЕЩЕСТВО Клопидогрела тдросулфат в форме IL Фарманпграпевпнеская груша: анпагрегштое средство.

Код АТС: В01АС04. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА. Таблетки, покрытые плёночной оболочкой. В 1 таблетке содержится: действующее вещество: клопидогрела гидросульфаг в форме II - 97,875 мг (в пересчёте на клопидогрел - 75,0 мг) и вспомогательные вещества. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Вторичная профилактика атеротромботических осложнений: У взрослых пациентов после недавно перенесённого инфаркта миокарда (ИМ) (с давностью от нескольких дней до 35 дней), недавно перенесённого ишемического инсульта (ИИ) (сдавностъю от7 дней до 6 месяцев) или при диагностированной окклюзионной болезни периферических артерий. У взрослых пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС): ОКС без подъёма сегмента ST (нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которые должны получать медикаментозное лечение, и пациентов, которым показано чрескожное коронарное вмешательство (со стентированием или без стентирования) или аортокоронарное шунтирование (АКШ). Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, которые не могут принимать АВК или в случав неприятия пациентом лечения АВК, показан приём клопидогрела в комбинации с АСК. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому из вспомогательных веществ препарата; тяжёлая печёночная недостаточность; острое кровотечение, например кровотечение из пегттическойязвы или внутричерепное кровоизлияние; редкая наследственная непереносимость галактозы, дефицит лакгазы и глюкозо-галакгозная мальабсорбция; беременность и период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ. При умеренной печёночной недостаточности; при почечной недостаточности; при заболеваниях, при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений; у пациентов, у которых имеется повышенный риск развития кровотечения (см. полную инструкцию по применению). СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ. Клопидогрел следует принимать внутрь независимо от приёма пищи. ИМ, ИИ и диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий: 75 мг один раз в сутки. ОКС без подъёма сегмента ST: лечение кпопидогрелом следует начинать с однократного приёма нагрузочной дозы 300 мг, а затем продолжать его приём в дозировке 75 мг один раз в сутки. Одновременно с клопидогрелом необходимо принимать АСК в дозировке от 75 до 325 мг 1 раз в сутки. ОКС с подъёмом сегмента ST: суточная доза клопидофела составляет 75 мг однократно и принимается вместе с АСК с применением или без применения тромболитиков. Приём клопидофела можно начинать как с нагрузочной дозы, так и без неё. У пациентов старше 75 лет лечение клопидофелом должно начинаться без приема его нафузочной дозы. ФП: Клопидогрел следует принимать в суточной дозе 75 мг. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ. Кровотечения и кровоизлияния; нарушения со стороны крови; диспепсия, абдоминальные боли, диарея. Для ознакомления с побочными эффектами, возникающими нечасто, редко и очень редко, ознакомьтесь с официальной инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата. ФОРМА ВЫПУСКА. Таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 75 мг. По 10 или 14 таблеток в блистер из ПВХ/ПВДХ и фольги алюминиевой или ПА/Ал/ПВХ и фольги алюминиевой. По 2 блистера по 14 таблеток; по 10 блистеров по 10 таблеток вместе с инструкцией по применению в картонную пачку. РЕГИСТРАЦЙОН№Н НОМЕР. П N1015542/01, дата последнего изменения инстрщис 28.022018. С подробной информацией о щепарате нако хь в официалной ин-

~ » Представительство АО «Санофя-авенпс фут» (Франция). 125009, Москва, ул. ТЪерская, 22. Теги (495) 721-14-00, факс: (495) 721-14-11. итшлоАти

эта Коплавикс*. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНА. Ацетилсалициловая кислота + кл от идо грен ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВВДЕСТВА. Клопидогрела гндросупфат в форма I - 97,875 «г (в пересчёте на клопидогрел

Код АТС: В01АС30. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА. Таблетки, покрытые плёночной оболочкой. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Комбинированный препарат поюзан для применения у пациентов, которые уже получают одновременно клопидогрел и ацетилсал ициловую кислоту. Вторичная профилактика атеротромботических осложнений у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС): без подъёма сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве; с подъёмом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса. Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, которые не могут принимать АВК или в случае неприятия пациентом лечения АВК, показан приём клопидогрела в комбинации с АСК, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, Повышенная чувствительность к любому из вспомогательных веществ препарата; тяжелая печёночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) - из-за содержания в составе препарата ацетилсалициловой кислоты [АСК]); острое кровотечение; бронхиальная астма, индуцируемая приёмом салицилатов и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); синдром бронхиальной астмы, ринита и рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух, гиперчувствительность к НПВП; мастоцигаз; редкие наследственные состояния: непереносимость галактозы; непереносимость лактозы вследствие дефицита лакгазы; синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы; беременность и период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ. При умеренной печёночной недостаточности (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью); при почечной недостаточности лёгкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина 60-30 мл/мин); при травмах, хирургических вмешательствах, включая инвазивные кардиологические процедуры или хирургические вмешательства; при заболеваниях, при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений, особенно внутриглазных или желудочно-кишечных; при недавно перенесённом преходящем нарушении мозгового кровообращения или ишемическом инсульте; при бронхиальной астме и аллергии в анамнезе; при указаниях анамнеза на аллергические и гематологические реакции на другие тиенопиридины (такие кактиклопидин, прасуфел) (см. полную инструкцию по применению). СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ. Коплавикс® следует принимать 1 раз в сутки вне зависимости от приёма пищи. ОКС: прием Коплавикс® начинают после однократной нагрузочной дозы клопидофела в комбинации с АСК в виде отдельных препаратов, а именно - клопидогрел в дозе 300 мг и АСК в дозах 75-325 мг в сутки. ФП: Коплавикс® следует принимать 1 раз в сутки после начала лечения клопидофелом 75 мг и АСК 100 мг в виде отдельных препаратов. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ. Кровотечения и кровоизлияния; желудочно-кишечные кровотечения, диспепсия, абдоминальные боли, диарея. Для ознакомления с побочными эффектами, возникающими нечасто, редко и очень редко, ознакомьтесь с официальной инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата. ФОРМА ВЬЦТУСКА. По 7 таблеток в ПА/Ал/ПВХ/алюминиевый блистер. По 4 блистера вместе с инструкцией по применению в картонную пачку. По 10 таблеток в ПА/АлПВХ/алюминиевый блистер. По 10 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку. РЕПМЛРАЦИ0Н1Ы1 НОМЕР. ЛП-000163, дата последнего изменения мструкцик 14.03.2018. С подробной информацией о препарате ознакомьтесь а официал>ной инструкции по медицинскому прикененига лекарственного препарата Коплавикс*. Представительство АО <€анофи-авен1ис грут» (Фращия). 125009, Москва, ул. Тверская, 22. Теп: (495) 721-14-00, факс (495) 721 -14-11. www ja nollni

Информация предназначена для специалистов здравоохранения.

Ч Д М t I ф Представительство АО «Санофи-авентис груп» (Франция). 125009, Москва, ул. Тверская, 22. Тел.: (495) 721-14-00, факс: (495) 721-14-11. www.sanofi.ru ur\liwi I ш SARU.CL0.18.03.0593

Лекарственное обеспечение в течение года пациентов, получивших стентирование коронарных артерий, реализуется на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический кардиологический диспансер" (далее — БУЗОО "ККД") на амбулаторном этапе.

В целях рационального использования финансовых средств Программы для улучшения прогноза жизни пациентов, перенесших рентгенэндоваскуляр-ные вмешательства (снижение смертности, количества повторных сердечно-сосудистых событий), разработан алгоритм получения пациентами лекарственных препаратов.

В Программу включается пациент при условии соответствия всем нижеперечисленным критериям включения:

1. Перенесший рентгенэндоваскулярное вмешательство по поводу острого коронарного синдрома;

2. При обращении в поликлинику "БУЗОО "ККД" в первый день после выписки из стационара,

п. #

но не позднее 3 дней после выписки из стационара ;

3. Не имеющий право на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями в соответствии с федеральным законодательством (за исключением лиц, перенесших инфаркт миокарда);

4. Подписавший добровольное информированное согласие на участие в Программе.

— в случае обращении пациента в поликлинику "БУЗОО "ККД" в срок позднее 3 дней после выписки из стационара решение о включении в Программу принимается индивидуально.

Мотивированное решение о досрочном прекращении (приостановлении) участия пациента в Программе принимается при наличии следующих оснований:

1. На основании письменного заявления гражданина об отказе от приема необходимых лекарственных препаратов в полном объеме согласно перечню или частично в отсутствие медицинских противопоказаний к их приему и неблагоприятных явлений;

2. В случае неявки пациента на прием к врачу-кардиологу БУЗОО "ККД" в рамках диспансерного наблюдения без уважительных причин;

3. В случае наличия медицинских противопоказаний к приему необходимых лекарственных препаратов в полном объеме согласно перечню и (или) неблагоприятных явлений на фоне их приема;

4. В случае обеспечения пациента необходимыми лекарственными препаратами в полном объеме согласно перечню при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области в соответствии

с законодательством Российской Федерации и законодательством Омской области по рецептам врачей бесплатно или с пятидесятипроцентной скидкой;

5. В случае смерти пациента.

При реализации Программы на территории Омской области, помимо "прямых" результатов, необходимо отметить иные составляющие эффективности организации ведения пациентов после рентге-нэндоваскулярного вмешательства для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий:

— внедрен единый для региона регистр пациентов, получивших рентгенэндоваскулярные вмешательства;

— приведена в соответствии с порядком организации медицинской помощи кардиологическим больным маршрутизация пациентов после госпитального этапа;

— организовано "жесткое" диспансерное наблюдение пациентов с оценкой приверженности и возможностью мотивации к выполнению врачебных рекомендаций;

— разработан механизм ежемесячного отпуска жизнеспасающих лекарственных препаратов;

— внедрена технология дистанционных телеконсультаций для пациентов, проживающих в отдаленных от областного центра районах Омской области с возможностью получения лекарственных препаратов в поликлинике доверенными лицами;

— созданы условия для организации третьего (амбулаторного) этапа медицинской реабилитации пациентов после острого коронарного события, что было и сделано в 2017г на базе БУЗОО "ККД". Появилась уникальная возможность дополнить клинико-экономический анализ данными эффективности физической и психологической реабилитации.

Заключение

1. Бесплатное лекарственное обеспечение пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий по поводу острого коронарного синдрома, в течение 12 мес. является способом сохранения качественной жизни пациентов (сохранение трудоспособности) и, в конечном итоге, повышает эффективность уже затраченных на больных средств (стен-тирование в системе обязательного медицинского страхования).

2. Проведенный клинико-экономический анализ явился фармакоэкономическим обоснованием необходимости продолжения реализации "Государственной программы Омской области "Развитие здравоохранения Омской области" в части льготного лекарственного обеспечения жизнеспасающими лекарственными препаратами пациентов, перенесших рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах по поводу острого коронарного синдрома в 2018г.

3. Предлагаемый программно-целевой подход к лечению пациентов с острым коронарным синдромом и чрескожными коронарными вмешательствами является моделью для организации эффективных бюджетных инвестиций в сохранение жизни пациентов.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Литература

1. Erlikh AD, Gratsiansky NA and participants in the RECORD register. Register RECORD. Treatment of patients with acute coronary syndromes in hospitals, as well as in case of inability to perform invasive coronary procedures. Atherotromboz. 2010;1(4):101-7. (In Russ.) Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Атеротромбоз. 2010;1(4):101-7.

2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018;39,2:119-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.

3. Acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (management of). ESC Clinical Practice Guidelines. European Heart Journal. 2016;37,3:267-315. doi: 101093/eurheartj/ehv320.

4. The resolution of the government of Omsk region from 16 October 2013 No. 265-p "State program of the Omsk region "Development of health of the Omsk region". (In Russ.) Постановление Правительства Омской области от 16 октября 2013 года № 265-п "Государственная программа Омской области "Развитие здравоохранения Омской области", приложение. http://docs.cntd.ru/document/446620918 (01 May 2018).

5. Yagudina RI, Kulikov AYu, Metelkin AI. Methodology of the analysis "cost-effectiveness" in conducting pharmacoeconomic studies. Pharmacoeconomics. 2012;5,4:3-8. (In

Russ.) Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Метелкин И. А. Методология анализа "затраты-эффективность" при проведении фармакоэкономических исследований. Фармакоэкономика. 2012;5,4:3-8.

6. Vorobyev PA., Avksent'eva MV, Yuriev AS, Sura MV. Clinical and economic analysis (evaluation, choice of medical technologies and quality management of medical care). M.: Publishing House "Novamed". 2004. 404 p. (In Russ.) Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Юрьев А. С., Сура М. В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). М.: Издательство "Ньюдиамед". 2004. 404 с. ISBN 5-88107-049-6.

7. The resolution of the Government of the Omsk region from December 24, 2014 № 330-p "About the Territorial program of free medical care to citizens in Omsk region for 2015 and planning period 2016 and 2017". (In Russ.) Постановление Правительства Омской области от 24 декабря 2014 года № 330-п "О Территориальной программе бесплатного оказания медицинской помощи гражданам в Омской области на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов". http://docs.cntd.ru/document/467319889 (01 May 2018).

8. Gross Domestic Product of Russia. (In Russ.) Валовой внутренний продукт России. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/rates/46880c804a41fb53 bdcebf78e6889fb6 (01 May 2018).