CC BY
47
УДК 617-089.844
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА СТЕНТИРОВАНИЯ В СРАВНЕНИИ С МЕТОДОМ БУЖИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА
А.В. Климашевич, В.И. Никольский
ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»
В работе рассмотрена клинико-экономическая эффективность лечения 173 пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода методами стентирования и бужиро-вания. Экономическая эффективность метода стентирования оказалась на 8,8 % выше при оценке безосложненного течения и на 33,24 % выше при оценке безрецидивного течения, чем метода бужирования при лечении больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода.
Ключевые слова: пищевод, стриктура, стент, клинико-экономическая эффективность.
Введение. Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат (прямых и непрямых) и их эффективности. При расчете стоимости лечения следует принимать во внимание все затраты за определенный период времени. Используют несколько методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств:
1) анализ минимизации стоимости (cost minimization analisis);
2) анализ эффективности затрат (cost effectiveness analisis);
3) стоимостно-утилитарный анализ, или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utility analisis);
4) стоимостный анализ прибыли (cost benefit analisis);
5) анализ стоимости болезни (cost of illness) [1, 4, 5, 8].
По данным R.S Martin et al., использование саморасширяющихся покрытых пищеводных стентов в лечении пациентов со стриктурами пищеводных анастомозов приводило к повышению экономической эффективности данного метода в сравнении с этапной баллонной дилатацией стриктур. Причем раннее использование временного стентиро-
вания в лечении послеоперационных стриктур пищевода было более экономически выгодно, способствовало более быстрой ликвидации дисфагии и тем самым улучшению качества жизни больных, а также исключало необходимость повторных госпитализаций [6].
G. Seven et al. пришли к заключению, что использование покрытых нитиноловых стен-тов имеет большую экономическую выгоду в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями пищевода, чем использование непокрытых. Нитиноловые стенты (покрытые и непокрытые) более выгодны в лечении данных больных по сравнению с пластиковыми конструкциями [7].
На сегодняшний день можно отметить недостаточный объем знаний в области анализа экономической эффективности существующих методик лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода. В большинстве случаев авторы методов апеллируют к их клинической эффективности, упуская при этом важность экономических расчетов. В то же время в доступной литературе нет данных о сравнительном анализе клинико-экономи-ческой эффективности лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода тем или иным методом.
Цель исследования. Изучение клинико-экономической эффективности лечения пациентов с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода методами стентиро-вания и бужирования.
Материалы и методы. Клинико-эконо-мическую эффективность различных методов лечения рубцовых стриктур пищевода изучали в соответствии с рекомендациями отраслевого стандарта «Система стандартизации здравоохранения Российской Федерации. Клинико-экономические исследования. Общие положения. 91500.14.0001-2002». Использовали анализ «затраты - эффективность» (cost effectiveness analysis).
Целью расчетов при анализе эффективности затрат являлось получение соотношения «стоимость/эффективность», выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества - уменьшения числа осложнений и рецидивов.
Расчет проводили для каждой альтернативной схемы лечения и результат представляли в виде затрат на единицу эффективности по формуле
CEA = DC / Ef, где CEA - соотношение «стоимость/эффективность»; DC - прямые затраты; Ef - эффективность лечения.
За единицу эффективности принимали процент больных, у которых не наблюдали осложнений в послеоперационном периоде и рецидивов.
Для сравнения методов лечения проводили расчет приращения эффективности затрат. Данный показатель отражает стоимость достижения одной дополнительной единицы эффективности. При анализе приращения эффективности затрат разницу между затратами сравниваемых групп лечения делили на разницу в их эффективности:
CEA 1-2 = (DCi - DC2) / (Ef - E/2), где CEA 1-2 - показатель приращения эффективности затрат при оперативных вмешательствах, выполненных различными методами; DC1, Ef1 - прямые затраты и эффективность использования первого метода лечения; DC2, Ef2 - прямые затраты и эффективность использования второго метода лечения.
Оценку непрямых затрат, связанных с потерей трудоспособности пациентом из-за лечения, «стоимость» времени отсутствия на работе членов семьи пациента или его друзей, связанного с его болезнью, экономические потери от снижения производительности на месте работы не учитывали из-за трудностей, связанных с их регистрацией. Кроме того, принимая во внимание однотипный характер выполняемых манипуляций и, соответственно, близкий по критериям период после манипуляций, различия непрямых затрат считали несущественными.
Учитывали прямые медицинские затраты: расходы на диагностические, лечебные услуги, манипуляции и процедуры, затраты на лекарственные препараты, расходы на содержание пациента в лечебном учреждении, оплату рабочего времени медицинских работников.
При определении размера прямых затрат на медицинские услуги в денежном выражении использовали:
- тарифы на медицинские услуги, действующие в регионе в рамках системы обязательного медицинского страхования;
- бюджетные расценки на медицинские услуги, действующие в конкретном учреждении.
При определении размера прямых затрат на лекарственные средства в денежном выражении использовали оптовые цены фирм-дистрибьюторов при анализе расходов на лечение в стационаре.
Кроме того, проведено дисконтирование расходов в размере 5 % (поправки на неопределенность и время).
Расчет расходов на оборудование для анестезии и манипуляции проводили по формуле, предложенной Национальным научно-исследовательским институтом общественного здоровья Российской академии медицинских наук,
R = Ц х С х а) / N х (1 - к) х 100), где R - сумма расходов, руб.; t - продолжительность операции или время работы оборудования, мин; С - оценочная стоимость оборудования, руб.; а - амортизационные расходы в год, %; N - нормативное время работы оборудования в год, мин; к - коэффициент простоя оборудования на ремонт [3].
Амортизационные расходы были рассчитаны в соответствии со стандартом «Единые нормы амортизационных отчислений на полное восстановление основных фондов народного хозяйства СССР» с последующими изменениями и дополнениями [1, 3].
При суммировании цены манипуляции с ценой пребывания больного в стационаре была подсчитана совокупная стоимость лечения каждого больного. В стоимость манипуляции (бужирование, стентирование) включали участие медицинского персонала отделения, а также возможную цену амортизации и технического обслуживания использованного оборудования.
В стоимость суточного пребывания больного в стационаре входила сумма медицинского и парамедицинского обслуживания, гостиничные и санитарные услуги. Стоимость койко-дня указана в соответствии с нормати-
При учете коэффициента сложности 2 и начислений на заработную плату в размере 34 % суммарная заработная плата медицин-
вами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи [1, 3]. Стоимость услуг определяли одновременно для всех расходов, т.е. все расценки рассматривали как существующие в один день.
Цены анализировали согласно прейскуранту больницы, в которой были выполнены эти процедуры и проходили лечение пациенты. За основу брали средние значения цен.
С целью исследования эффективности манипуляции и экономической обоснованности всем больным выполнены стандартные методы исследования, дальнейшие наблюдения осуществлены по одинаковым критериям.
Результаты и обсуждение. Проведено сравнительное изучение прямых затрат при выполнении манипуляции бужирования (табл. 1-4).
ского персонала, занятого при операции, составляла 79,03 руб.
Таблица 2
Стоимость амортизации оборудования при бужировании пищевода
Наименование оборудования Стоимость, руб- Износ, % Амортизационные отчисления на одну операцию, руб.
Стол перевязочный (1) 23 000 0,016 3,68
Таблица 1
Расходы на зарплату медицинского персонала при выполнении манипуляции бужирования
Должность Должностной оклад, руб. Норма рабочего времени, ч Стоимость 1 ч, руб. Кол-во человек Продолжительность операции, ч Основная з/п, руб.
Врач-хирург 5163,00 169 30,55 1 0,33 10,08
Операционная медсестра 4401,00 169 26,04 1 0,33 8,59
Санитарка 3571,00 165 21,64 1 0,5 10,82
Итого 29,49
Амортизационные отчисления на одну манипуляцию составляли 38,7 руб.
Таблица 4
Стоимость медикаментов и расходных материалов при бужировании пищевода
Таблица 3
Стоимость оборудования и инструментов при выполнении манипуляции бужирования
Наименование Кол-во Единица измерения Цена, руб. Стоимость, руб.
Комплект бужей пищеводных 15 шт. 2000 30 000
Зажим Бильрота 1 шт. 200 200
Итого 30 200
Наименование Кол-во Единица измерения Цена, руб. Стоимость, руб.
Лидокаин 15 % 4 мл 6,15 24,60
Перчатки 3 пары 7,50 22,50
Фартук 3 шт. 10,00 30,00
Капрон 1,0 1 шт. 23,33 23,33
Металлическая струна-проводник 1 шт. 5000,00 5000,00
Итого 5100,43
Накладные расходы из расчета 124 %: (5100,43 + 38,7 + 3,68) х 1,24 = 6377,08 (руб.).
Таким образом, себестоимость бужирования составила 6456,11 руб.
Во время госпитализации одного пациента проводилось несколько сеансов бужирова-ния. Один раз бужированы 13 (16,7 %) больных, два раза - 45 (57,7 %) пациентов, 3 раза - 14 (17,9 %) чел., 4 раза - 6 (7,7 %) чел. Медиана количества бужирований составила 2 ^25 % - 1; Q75 % - 3). С целью подсчета экономических затрат при лечении методом бужирования выбрана медиана количеств бужирования - 2 раза. Таким образом, стоимость двух манипуляций бужирования за одну госпитализацию составила 12 912,22 руб.
Учитывая среднюю длительность пребывания больного в стационаре (12 дней) и стоимость 1 койко-дня (1631,26 руб. (тариф ОМС) + 286,97 руб. (содержание) = = 1918,23 руб.), была определена стоимость
пребывания одного пациента в стационаре -23 018,76 руб. Совокупная стоимость лечения с применением метода бужирования составляла 35 930,98 руб.
При лечении методом бужирования у 51 больного (65,4 %) возникли потребности в выполнении поддерживающего бужирования. Данные пациенты были госпитализированы в стационар от 2 до 9 раз в год. Рассчитано среднее количество госпитализаций - 2 раза в год (медиана 2; Q25 % - 1; Q75 % - 4). Для оценки клинико-экономической эффективности при лечении одного больного стоимость лечения учитывали с коэффициентом 2.
Таким образом, сумма лечения одного пациента методом бужирования составила 71 861,96 руб.
Проведены аналогичные расчеты стоимости манипуляций с использованием стен-тирования пищевода (табл. 5-8).
Таблица 5
Расходы на зарплату медицинского персонала при выполнении стентирования пищевода
Должность Должностной оклад, руб. Норма рабочего времени, ч Стоимость 1 ч, руб. Кол-во человек Продолжительность операции, ч Основная з/п, руб.
Врач-хирург 5163,00 169 30,55 1 0,17 5,19
Врач- рентгенолог 4858,00 169 28,75 1 0,17 4,89
Операционная медсестра 4401,00 169 26,04 1 0,17 4,43
Санитарка 3571,00 165 21,64 1 0,33 7,14
Итого 21,65
При учете коэффициента сложности 2 и ского персонала, занятого при операции, со-начислений на заработную плату в размере ставляла 58,02 руб. 34 % суммарная заработная плата медицин-
Таблица 6
Стоимость оборудования и инструментов при выполнении стентирования пищевода
Наименование Количество Единица измерения Цена, руб. Стоимость, руб.
Комплект бужей пищеводных 15 шт. 2000 30 000
Итого 30 000
Амортизационные отчисления на одну рование до размера бужа № 32, диаметр кооперацию составляли 56,18 руб. торого соответствовал диаметру доставляю-
При выполнении стентирования всем па- щего устройства стента. циентам проводили предварительное бужи-
Таблица 7
Стоимость амортизации оборудования при стентировании пищевода
Наименование оборудования Стоимость, руб. Износ, % Амортизационные отчисления на одну операцию, руб.
Рентгенангиооперационный комплекс (1) 31 050 000,00 0,002 923 907,59
Таблица 8
Стоимость медикаментов и расходных материалов при стентировании пищевода
Наименование Количество Единица измерения Цена, руб. Стоимость, руб.
Урографин 30 % 1 ампула 20 мл 213,00 213,00
Шприц 20 мл 1 шт. 20,00 20,00
Простынь операционная 1 шт. 490,00 490,00
Металлический проводник 1 шт. 5000,00 5000,00
Перчатки 4 пара 7,50 30,00
Стент пищеводный 1 шт. 40 000 40 000,00
Итого 45 753,00
Накладные расходы из расчета 124 % составляли:
(45 753 + 907,59 + 56,18) х 1,24 = = 57 928,79 (руб.).
Таким образом, себестоимость манипуляции стентирования составила 57 986,81 руб.
Учитывая среднюю длительность пребывания больного в стационаре (8 дней) и стоимость 1 койко-дня (1918,23 руб.), была определена стоимость пребывания одного пациента в стационаре - 15 345,84 руб.
Совокупная стоимость одной манипуляции стентирования пищевода составляла 73 332,65 руб.
При лечении методом стентирования рецидивы возникли у 28 (29,5 %) больных, что требовало проведения поддерживающих курсов лечения и повторных госпитализаций в стационар. Однако медиана госпитализаций составила 1 ^25 % - 1; Q75 % - 2). В связи с этим коэффициент, используемый при подсчете стоимости лечения одного пациента, составил 1. Совокупная стоимость манипуля-
ции стентирования пищевода при лечении одного пациента не изменилась.
Эффективность применяемого метода лечения определяли по доле пациентов с не-осложненным течением и отсутствию рецидивов заболевания. Чем меньше соотношение «стоимость/эффективность», тем предпочтительнее метод лечения [2].
Осложнения у больных, которым проводили бужирование, наблюдали в 17,9 % случаев (14 пациентов); доля больных без осложнений составляла 81,2 %. Затраты на единицу эффективности в данной группе были равны 884,99.
В основной группе больных, которым выполняли стентирование пищевода нитино-ловыми и биодеградируемыми стентами, доля больных без осложнений составила 98,9 % (осложнения отмечены у 1 (1,1 %) пациента). Затраты на единицу эффективности - 741,48.
Результаты расчета эффективности затрат представлены в табл. 9.
Таблица 9
Клинико-экономическая эффективность сравниваемых методов лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода (безосложненное течение)
Показатель Основная группа (п=95) Группа сравнения (п=78)
Стоимость манипуляции, руб. 73 332,41 71 861,96
Доля безосложненного течения, % 98,9 81,2
Коэффициент «стоимость/эффективность» 741,48 884,99
Приращение эффективности затрат 83,08
На основании данных, полученных в результате сравнения клинико-экономической эффективности безосложненного течения заболевания, экономическая эффективность метода стентирования по сравнению с мето-
дом бужирования оказалась выше на 8,8 %. Изучение результата безосложненного течения заболевания показало, что метод стенти-рования был в 1,2 раза менее затратным, чем метод бужирования.
Таблица 10
Клинико-экономическая эффективность сравниваемых методов лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода (безрецидивное течение)
Показатель Основная группа (п=95) Группа сравнения (п=78)
Стоимость манипуляциии, руб. 73 332,41 71 861,96
Доля безрецидивного течения, % 70,5 34,6
Коэффициент «стоимость/эффективность» 1040,18 2076,93
Приращение эффективности затрат 40,96
При дальнейшем изучении за единицу эффективности принимали безрецидивное течение заболевания. Доля безрецидивного течения в основной группе составила 70,5 % (67 больных), в группе сравнения - 34,6 % (27 пациентов). Произведен расчет «затраты/эффективность» (табл. 10).
Следовательно, для достижения одной дополнительной единицы эффективности при внедрении стентирования требовалось в 1,995 раза меньшее вложение средств, чем при использовании метода бужирования.
При оценке безрецидивного течения заболевания, несмотря на изначально большую стоимость лечения больных с послеожого-выми рубцовыми стриктурами пищевода, метод стентирования оказывался на 33,24 % экономически более выгодным по сравнению с методом бужирования.
Заключение. Таким образом, оценка клинико-экономической эффективности в лечении одного пациента с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода, несмотря на высокую стоимость оборудования для выполнения манипуляции стентирования, необходимость затрат на его амортизацию и дорогостоящие расходные материалы, показала, что сокращение сроков и частоты госпитализаций пациентов после стентирования пищевода полностью компенсировало понесенные материальные потери. Себестоимость применяемого метода бужирования (71 861,96 руб.) была существенно выше в сравнении с методом стентирования (73 332,41 руб.). Экономическая эффективность метода стентирова-
ния оказалась на 8,8 % выше при оценке без-осложненного течения и на 33,24 % выше при оценке безрецидивного течения по сравнению с методом бужирования при лечении больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода.
1. Воробьев П. А. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) / П. А. Воробьев ; под ред. П. А. Воробьева. - М. : Ньюдиамед, 2000. - 80 с.
2. Новик А. А. Исследование качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова ; под ред. Ю. Л. Шевченко. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. -297 с.
3. Шипова В. М. Составляющие себестоимости медицинских услуг / В. М. Шипова // Заместитель главного врача. - 2009. - № 3. - URL: http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?I D=2027.
4. Eisenberg J. M. Clinical economics. A guide to the economic analisis of clinical practices / J. M. Eisenberg // JAMA. - 1989. - Vol. 262, № 20. - P. 2879-2886.
5. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease / B. Jonsson // Europ. Heart. J. - 1996. - Vol. 17. - P. 2-7.
6. Management of intrathoracic leaks following esophagectomy / L. W. Martin [et al.] // Adv. Surg. -2006. - Vol. 40. - P. 173-190.
7. Partially versus fully covered self-expanding metal stents for benign andmalignant esophageal conditions: a single center experience / G. Seven [et al.] // Surg. Endosc. - 2013. - Vol. 27, № 6. -P. 2185-2192.
8. O'Brien B. Principles of economic evaluation for health care programs / B. O'Brien // Rheumatol. -1995. - Vol. 22, № 7. - P. 1399-1402.
STENTING METHOD KLINIKO-EKONOMIC EFFECTIVENESS IN COMPARISON WITH BUZHIROVANY AT TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTBURN CICATRICIAL STRIKTURES OF THE GULLET
A.V. Klimashevich, V.I. Nikolsky
Penza State University
In work kliniko-economic efficiency of treatment of patients by method of stenting and a buzhi-rovaniye with postburn cicatricial a striktura im a gullet on the example of 173 patients is considered. By results of calculation it is proved that prime cost of the applied buzhirovaniye method (71 833,96 rub) was significantly higher, in comparison with a stenting method (62 134,41 rub). Economic efficiency of a method of stenting was 8,8 % higher at an assessment of a bezoslozhnenny current, and is 33,24 % higher at an assessment of a bezretsidivny current in comparison with a buzhirovaniye method at treatment of patients with postburn cicatricial striktura of a gullet.
Keywords: gullet, striktur, stent, kliniko-economic efficiency.
