CC BY
86
И ¡псе
The jounnl o(;cicntilic urtidcs
ЕЫЩ
♦ & шШеошош
Educatioif
УДК 617-089.844
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВНУТРИПРОСВЕТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА
A.B. Климашевич1'2, В.И. Никольский1, А.Н. Митрошин1, О.В. Калмин1, К.И. Сергацкий1'2, A.B. Шабров1'2
'ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Медицинский институт Кафедра хирургии Пенза, Россия, 440052
2ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. H.H. Бурденко» Пенза, Россия, 440026
Аннотация. Внедрение в клиническую практику метода стентирования пищевода позволило по-новому подойти к лечению послеожоговых рубцовых стриктур пищевода. Проанализировано лечение 261 человека. 16 пациентам проведено стентирование нитиноловыми протезами — у 75% достигнута стойкая ремиссия. 12 больным выполнено агентирование биодеградируемыми агентами — рестенозирования не наблюдали.
Ключевые слова: пищевод, стриктура, нитиноловый стент, биодеградируемый стент.
Введение. В настоящее время химические ожоги по частоте занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых, первое — у детей и в 15—70% случаев приводят к формированию рубцовых стриктур пищевода. Профилактика и лечение послеожоговых рубцовых стриктур на протяжении многих лет остается сложной и актуальной проблемой хирургии [1]. Традиционно эту проблему решают в двух направлениях: консервативными мероприятиями и путем аутопластики пищевода. Основными методами консервативного лечения являются бужирование и баллонная дилатация. Несмотря на большое количество предложенных методик бужирования и баллонной дилатации, данные манипуляции остаются высоко травматичными, кроме того, у 30—40% больных возникает рецидив стриктуры [2].
Несмотря на успехи в хирургии пищевода, летальность при его пластике остается высокой. Трав-
матичность операций, их многоэтапность, несостоятельность швов пищеводно-кишечных анастомозов (до 54,6%) [3; 4], развитие рубцовых сужений анастомозов (до 19,6%) являются отрицательными моментами данного вида лечения [5; 6].
Около 15 лет назад в литературе появилось большое количество сообщений об использовании саморасправляющихся металлических пищеводных стентов, более безопасных и простых в применении. Изначально они использовались для уменьшения дисфагии у больных с неоперабельным раком пищевода. В последующем стали применяться для лечения послеожоговых рубцовых стриктур. Преимущества данных протезов несомненны: постоянное дозируемое дилатирующее воздействие на рубцы в пищеводе; установка с помощью систем доставки малого калибра, что дает возможность обойтись без предварительной дилатации пищевода; достаточный диаметр стентов.
—--—
~ 291 ~
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
что снижает возможность их закупорки пищевыми массами. Покрытие стентов полиуретаном, тефлоном, полиэтиленом и другими материалами уменьшает вероятность пролежней пищевода и других тканевых реакций [7; 8].
В последнее время появились саморасширяющиеся биодеградируемые пищеводные стенты, изготовленные из монофиламентной нити поли-диоксанона, широко используемой в хирургии в качестве рассасывающегося шовного материала. Хотим поделиться клиническим опытом стентиро-вания пищевода у больных с послеожоговыми Рубцовыми сужениями.
Материалы и методы. За период с 2011 по 2015 год в хирургическом отделении Пензенской областной клинической больницы им. H.H. Бурденко находился на лечении 261 человек с после-ожоговой рубцовой стриктурой пищевода. Возраст пациентов составлял от 25 до 79 лет. 249 больному выполняли бужирование пищевода, при неэффективности которого, при длительном существовании стриктуры, 16 пациентам осуществляли временное стентирование пищевода нитиноловыми стентами.
Стентирования пищевода саморасширяющимися нитиноловыми стентами применяли у больных, имеющих длительную (более 6 месяцев), непрерывно рецидивирующую послеожоговую руб-цовую стриктуру и находившихся на поддерживающем бужировании с частотой 12—15 раз в год. Лечение таких пациентов поддерживающим бужи-рованием нельзя было признать удовлетворительным. Всего за анализируемый период времени было зарегистрировано 23 (8,8%) таких пациентов, 7 из которых от предложенного стентирования отказались.
12 пациентам было выполнено стентирование пищевода биодеградируемыми стентами на 30— 40 сутки с момента получения ожога: как с целью профилактики формирования послеожоговой рубцовой стриктуры, так и раннего лечения.
С целью лечения рассасывающиеся стенты из полидиоксанона были установлены 10 пациентам, имеющим клинические признаки дисфагии и явления стеноза пищевода по данным фиброгаст-родуоденоскопии и рентгеноскопии. С целью профилактики стентирование пищевода выполнено 2 пациентам с высоким риском формирования рубцовой стриктуры в отдаленном периоде (без клиники дисфагии).
Результаты. У всех больных с дисфагией на следующие сутки после стентирования появлялась возможность приема пищи. Спустя 3—5 суток после установки стента явления дисфагии полностью исчезали.
Из ранних проявлений стентирования имели место: боль и дискомфорт в грудной клетке — 19, обильное слюнотечение -4, тошнота и рвота (скорее всего рефлекторного характера) — 6, отсутствие аппетита — 4, субфебрилитет — 2. В течение последующих 3—4 суток все эти явления на фоне проводимой консервативной терапии регрессировали.
Частота осложнений при бужировании и стен-тировании пищевода представлена в таблице.
На этапе освоения методики наблюдали миграцию покрытых нитиноловых стентов в дисталь-ные отделы желудочно-кишечного тракта у 4 пациентов (25%). У 3 из них эндопротез переместился в желудок (рис.).
Таблица
Сравнительная оценка осложнений после различных методов внутрииросветного лечения последствий ожогов пищевода
Метод лечения Всего больных Осложнения
Абс. %
Бужирование 233 6 2,6%
Бужирование+стентирование нитиноловыми стентами 16 4 25%
Стентирование биодеградируемыми стентами 12 0 0%
—--—
~ 292 ~
Since 1999 ISSN 2226-7425
Климашевич A.B. и др. Современные методы внутрипросветного лечения и профилактики послеожоговых...
—--—
Рис. Переместившийся в желудок стент у больного К. (1 — мигрировавший стент; 2 — стенка желудка)
В 3 случаях последствия миграции были ликвидированы с помощью гибкой эндоскопии. Возникли сложности при извлечении стента, имеющего сегментарное строение из-за манипуляций в ограниченном пространстве — при потягивании за петлю для извлечения уменьшались в диаметре только проксимальная и дистальная часть конструкции, а сам стент на всем протяжении оставался в раскрытом состоянии.
В одном случае эндоскопические попытки извлечения мигрировавшего в желудок стента оказались безуспешными: оборвалась проксимальная петля, служащая для извлечения устройства. В результате неэффективности проводимых мероприятий пациенту была выполнена операция: гаст-ротомия, антеградное извлечение стента через желудок.
При анализе сроков миграции было выявлено, что стенты дислоцировались на 40—60 сутки с момента установки. По всей видимости, за этот промежуток времени стриктура полностью река-нализовалась. Экспозиция протезов в просвете пищевода в среднем составляла 1,5—2 месяца.
В процессе дальнейшего наблюдения у 100% пациентов, подвергшихся стентированию покрытыми нитиноловыми саморасширяющимися эндо-протезами, наступило эффективное улучшение проходимости пищевода. После извлечения нити-ноловых конструкций у 12 (75%) больных достигнута стойкая ремиссия. Срок наблюдения составил 3 года. Явления дисфагии не были выявлены.
У четырех человек развился рецидив стриктуры, что явилось показанием к выполнению реконструктивной восстановительной операции.
Установленные рассасывающиеся стенты из полидиоксанона, как с лечебной, так и с профилактической целью, позволили избежать стено-зирования пищевода после химического ожога и добиться хороших результатов лечения. За период наблюдения 6—8 месяцев у 12 больных (100%) рестенозирования не наблюдали.
Обсуждение. Внедрение в клиническую практику щадящих методов внутрипросветного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода, безусловно, позволяет улучшить качество жизни пациентов с данной патологией. Однократная установка стента — более легко переносимая манипуляция для пациента, чем этапное бужирование или баллонная дилатация.
При своевременном проведении комплекса профилактических мер, основой которых является дилатационная терапия, исход в рубцовый стеноз пищевода наблюдается менее чем у 10%, больных, а без этого у 73% [9]. Считаем необходимым выявлять пациентов с прогностически неблагоприятным течением послеожоговой рубцовой стриктуры, а именно: при позднем развитии стеноза, непрерывно рецидивирующем течении, полной облитерации пищевода. Отбор пациентов для профилактического стентирования целесообразно проводить на основании прогноза, созданного нейросе-тевой моделью [6].
—--—
~ 293 ~
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
—■--—
Поскольку исход заболевания зависит от своевременно предпринятого лечения, необходимо остановиться на вопросе о сроках начала применения внутрипросветных методов воздействия. В клинико-экспериментальной работе Ф.З. Сапеги-ной (2005) доказано, что дилатация, проведенная на 30—40 сутки с момента травмы, является оптимальным сроком для начала инвазивных манипуляций, препятствует формированию рубцовой ткани в просвете пищевода. Вмешательство в более ранние сроки (в первые 2 недели) увеличивает вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфорации пищевода, нарушает процессы заживления в поврежденной стенке органа, приводит к формированию грубой рубцовой деформации. В то же время инвазивные манипуляции в поздние сроки (40—60 сутки) применяются при прочно сформированной рубцовой стриктуре, что часто приводит к непрерывным рецидивам [10].
С целью профилактики неблагоприятного течения заболевания и раннего лечения считаем целесообразным использование биодеградируемых стентов. Способность стента к врастанию в слизистую пищевода исключает возможность миграции в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта, в тоже время нет необходимости в извлечении подобных конструкций. У пациентов с длительно существующей (более 6 месяцев) непрерывно рецидивирующей стриктурой (рестенози-рование более 3 раз в год), считаем оправданной методику временного стентирования пищевода нитиноловыми саморасширяющимися эндопроте-зами, осуществляемую под контролем эзофагоскопии и рентгеноскопии.
Одним из дискуссионных остается вопрос о времени необходимой экспозиции протеза в просвете пищевода. На основании клинического опыта полагаем, что экспозиция стента до 2 месяцев надежно дилатирует стриктуру, позволяет получить выраженный и стабильный клинический эффект, предупреждает развитие поздних стриктур. У всех пациентов, подвергшихся стентирова-нию, наблюдали устранение дисфагии. У 75% была достигнута стойкая ремиссия.
Заключение. Внедрение в клиническую практику стентирования пищевода с применением саморасширяющихся нитиноловых и биодеградируемых протезов позволило совершенно по-новому подойти к лечению послеожоговых рубцовых
стриктур пищевода. Для профилактики и раннего лечения послеожоговых рубцовых стриктур считаем необходимым осуществлять дилатацию пищевода биодеградируемыми стентами на 30—40 сутки с момента получения ожога. При сформированной длительной непрерывно рецидивирующей рубцовой стриктуре целесообразно применение временного стентирования покрытыми цельнопле-теными нитиноловыми конструкциями продолжительностью не более 2 месяцев, что позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Repici A., Rondo G. Expandable Stents for Malignant Dysphagia // Tech. Gastrointest. Endosc. 2008. Vol. 10. P. 175—183.
2. Spechler S.J. American gastroenterology association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus // Gastroenterology. 1999. Vol. 117. P. 229—232.
3. Сильверстов B.C., Сильверстов Ю.В. Эзофаго-пластика при рубцовых послеоперационных стриктурах пищевода // Тезисы докл. расширенного пленума проблемной комиссии, посвященного памяти М.А. Под-горубного. Кемерово, 1987. C. 73—74.
4. Guelrud M.L., Villiasmil R. Late results in patients with Schatzki ring treated by endoscopic incision of the ring // Gastrointest. Endosc. 1987. Vol. 33. P. 96.
5. Байдала П.Г., Задорожный A.A., Попова В.В. Отдаленные результаты эзофагопластики при рубцовых сужениях // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1984. № 9. C. 5—8.
6. Нейросетевая модель в лечении и профилактике формирования постожоговых рубцовых стриктур пищевода / А.В. Климашевич, В.И. Никольский, О.В. Бого-нина, В.В. Антонов // Фундаментальные исследования. 2012. № 2. C. 65—70.
7. A prospective trial of self-expanding metal stents in the palliation of malignant esophageal obstruction after failure of primary curative therapy / N. Bethge, A. Sommer, D. von-Kleist, N. Vakil // Gastrointest. Endosc. 1996. Vol. 44, № 3. C. 283—286.
8. Comparison of Gore-tex covered Ultraflex stent and bare Ultraflex stent: preliminary clinical results / T. Sono-mura, K. Kishi, M. Sato ... [et al.] // Nippon-Shokakibyo-Gakkai-Zashi. 1997. V. 94, № 1. P. 8—11.
9. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Николаев Н.О. Заболевания оперированного пищевода // Хирургия. 1971. № 3. C. 4—10.
10. Сапегина Ф.З. Оптимальные сроки баллонной дилатации при химическом ожоге пищевода (экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
—--—
~ 294 ~
Since 1999 ISSN 2226-7425
Климашевич A.B. и др. Современные методы внутрипросветного лечения и профилактики послеожоговых...
—--—
MODERN METHODS OF TREATMENT AND PREVENTION POST-BURN CICATRICIAL STRICTURES OF ESOPHAGUS
A.V. Klimashevich1'2, V.I. Nikol'skij1, A.N. Mitroshin1, O.V. Kalmin1, K.I. Sergackij1'2, A. V. Shabrov1'2
1Penza State University
Medical Institute, Surgery Department
Penza, Russia, 440052
2Penza Regional Clinical Hospital. of N.N. Burdenko Penza, Russia, 440026
Annotation. Introduction in clinical practice of stenting of the allowed to look from other point of view to treatment of cicatricial strictures postburn of the esophagus. In Penza Regional Hospital was treated 261 patients. Stenting of the esophagus by nitinol stents was performed in 16 patients. Sustained remission was achieved in 75% patients after stenting. The method of stenting of the esophagus by biodegradable stents was performed in 12 patients. We have no cases of restenosis.
Key words: esophagus, stricture, nitinol stent, a biodegradable stent.
REFERENCES
1. Repici A., Rondo G. Expandable Stents for Malignant Dysphagia. Tech. Gastrointest. Endosc, 2008, vol. 10, pp. 175—183.
2. Spechler S.J. American gastroenterology association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology, 1999, vol. 117, pp. 229—232.
3. Sil'verstov V.S., Sil'verstov Ju.V. Esophagoplasty with postoperative scar strictures of the esophagus. Abstracts. Enlarged Plenum of the problem commission, dedicated to the memory M.A. Podgorubnogo. Kemerovo, 1987. P. 73—74.
4. Guelrud M.L., Villiasmil R. Late results in patients with Schatzki ring treated by endoscopic incision of the ring. Gastrointest. Endosc, 1987, vol. 33, pp. 96.
5. Bajdala P.G., Zadorozhnyj A.A., Popova V.V. Long-term results at esophagoplasty scar constrictions. Bulletin of surgery of II Grekov, 1984, no. 9, pp. 5—8.
6. Klimashevich A.V., Nikol'skij V.I., Bogonina O.V., Antonov V.V. Neural network model in the treatment and prevention of the formation of post-burn scarring stricture of the esophagus. Basic research, 2012, no. 2, pp. 65—70.
7. Bethge N., Sommer A., von-Kleist D., Vakil N. A prospective trial of self-expanding metal stents in the palliation of malignant esophageal obstruction after failure of primary curative therapy. Gastrointest. Endosc., 1996, vol. 44, no. 3, pp. 283—286.
8. Sonomura T., Kishi K., Sato M. [et al.] Comparison of Gore-tex covered Ultraflex stent and bare Ultraflex stent: preliminary clinical results. Nippon-Shokakibyo-Gakkai-Zashi., 1997, vol. 94, no. 1, pp. 8—11.
9. Petrovskij B.V., Vancjan Je.N., Nikolaev N.O. Diseases of the operated esophagus. Surgery, 1971, no, 3, pp. 4 -10.
10. Sapegina F.Z. Optimal Time for Balloon Dilatation (BD) m Esophageal Chemical Burns (Experimental Study). M., 2005.
L Fjl4bllP
ш вит lu!
1НЯ0ВА5Е '
INDEX
(^согекшеш OAJI Q ULRICHSWEB
I -J I T i 4» h * -ПСЕ---
Google Ci te Factor \ Ц J g?
Ф
