Клинико-экономическая эффективность лапароскопических операций в неотложной абдоминальной хирургии у детей

Дьяконова Елена Юрьевна; Киргизов Игорь Витальевич; Поддубный Игорь Витальевич; Глыбина Татьяна Михайловна; Яцык Сергей Павлович; Бекин Александр Сергеевич

182

в помощь практическому врачу

В

помощь практическому врачу

Дьяконова Е.Ю.1, Киргизов И.В.1, Поддубный И.В.2, Глыбина Т.М.1, Яцык С.П.1, Бекин А.С.1

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАя ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИх ОПЕРАЦИЙ В НЕОТЛОжНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ хИРУРгИИ У ДЕТЕЙ

'ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1;

2ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» Департамента здравоохранения города Москвы, 119049, г. Москва, Россия, Добрынинский 4-й пер., д. 1/9

Представлены данные анализа эффективности использования лапароскопических операций по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами в течение десяти лет у 8462 детей с острой хирургической патологией органов брюшной полости на базе экстренного хирургического стационара. У 4984 (59%) больных были проведены лапароскопические операции, а у 3478 (41%) пациентов были выполнены открытые оперативные вмешательства. Установлено, что при лечении острой хирургической патологии у детей лапароскопические операции обеспечивают: малую травматичность операционного доступа и манипуляций; визуальный контроль всех этапов операции; уменьшение болевого синдрома и пареза кишечника; раннее восстановление нарушенных функций и активности пациента; снижение числа послеоперационных осложнений, частоты спаечной болезни; значимое сокращение сроков пребывания в стационаре; отличный косметический результат. Авторы показали, что проведение лапароскопических хирургических вмешательств экономически более выгодно по сравнению с открытыми операциями у детей.

Ключевые слова: лапароскопические операции, дети, острый живот, клинико-экономический анализ, эффективность лечения.

Для цитирования: Дьяконова Е.Ю., Киргизов И.В., Поддубный И.В., Глыбина Т.М., Яцык С.П., Бекин А.С. Клинико-экономическая эффективность лапароскопических операций в неотложной абдоминальной хирургии у детей. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(3): 182-187. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-3-182-187.

DyakonovaE.Yu., KirgizovI.V., PoddubnyI.V., Glibina T.M., YatsykS.P., Bekin A.S.

CLINICAL AND ECONOMIC EFFICIENCY OF LAPAROSCOPIC OPERATIONS IN EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY IN CHILDREN

1National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russia; 2Morozov Children Municipal Clinical Hospital, Moscow, 1, 4th Dobryninsky Bystreet, 119049, Russia

The data of the analysis of the efficacy of the use of laparoscopic operations in comparison with open surgical interventions for ten years in 8462 children with the acute surgical pathology of the abdominal cavity on the basis of an emergency surgical hospital are presented. Laparoscopic operations were performed in 4984 (59%) patients, and open surgical operations were performed in 3478 (41%) patients. In the treatment of acute surgical pathology in children, laparoscopic operations have been established to provide: low traumatic operative access and manipulation; visual control of all stages of the operation; relief ofpain syndrome and intestinal paresis; early recovery of impairedfunctions and the patient activity; decline in the number ofpostoperative complications, the prevalence of adhesions; significant reduction in the length of stay in the hospital; excellent cosmetic result. The authors showed the execution of laparoscopic surgical interventions to be economically more profitable if compared with open operations in children.

Keywords: laparoscopic operations; children; acute abdomen; clinical and economic analysis; treatment effectiveness.

For citation: Dyakonova E.Yu., Kirgizov I.V., Poddubny I.V., Glibina T.M., Yatsyk S.P., Bekin A.S. Clinical and economic efficiency of laparoscopic operations in emergency abdominal surgery in children. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2018; 21(3): 182-187. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-3-182-187. For correspondence: Elena Yu. Dyakonova, MD, Ph.D., Deputy Director for Surgery of the National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: rytella@mail.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Received 05.07.201 Accepted 05.07.2018

Для корреспонденции: Дьяконова Елена Юрьевна, канд. мед. наук, зам. директора по хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России е-тай: rytella@mail.ru

183_

guidelines for practitioners

последние годы открылись новые возможности для применения эндохирургических технологий в плановой и экстренной детской абдоминальной хирургии, урологии, торакальной хирургии, гинекологии, артрологии, нейрохирургии [1,2]. Анализ имеющихся данных свидетельствует об эффективности использования эндохирургических технологий: сократилось количество послеоперационных осложнений, значительно уменьшились сроки госпитализации, удается добиться быстрого восстановления физической активности и хороших косметических результатов [2-4].

В связи с этим при экономическом анализе новых технологий хирургического лечения необходимо анализировать как затраты, так и результаты деятельности учреждения здравоохранения. На всех стадиях выработки и реализации управленческих решений эффективность понимается как отношение результатов медицинской и экономической деятельности, выраженных в определенных показателях, к произведенным затратам и требуют поиска новых путей достижения максимального эффекта при минимальных затратах всех видов ресурсов [5].

Обеспечение качества медицинских услуг является одной из основных целей совершенствования медицинской помощи детям. Методы лечения, которые приводят к сокращению сроков пребывания больных в стационаре, уменьшению числа осложнений и снижению числа повторных госпитализаций являются экономически эффективными. В таких случаях требуется более сложный и более эффективный метод экономической оценки новых видов оперативных вмешательств - анализ эффективности затрат [6]. При этом экономически более эффективным будет считаться тот метод, который хотя и требует больших затрат, но полученные преимущества оправдывают дополнительные затраты, либо требует меньших затрат при той же клинической эффективности, либо менее эффективен, но требует гораздо меньших затрат, при этом преимущества конкурирующего метода не оправдывают дополнительных затрат [5, 6].

Очевидно, что социальная целесообразность и клиническая эффективность лапароскопических методов хирургических вмешательств при острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей являются актуальными темами. В связи с этим целью работы явилась оценка экономических аспектов применения лапароскопических операций при оказании хирургической помощи детям с экстренной абдоминальной патологией.

Материалы и методы

Для анализа нами использован клинический материал городского экстренного хирургического стационара (8462 больных), в котором все поступающие больные были комплексно обследованы. По формам оказания неотложной хирургической помощи больные были распределены на основную группу (ОГ) 4984 больных (59%) с острой хирургической патологией органов брюшной полости, которым были выполнены лапароскопические операции и референтную группу (РГ) 3478 пациентов (41%) с аналогичными формами патологии, которым были проведены открытые оперативные вмешательства.

Для оценки влияния использования лапароскопических технологий на бюджет использовался анализ «стоимости болезни» (COI — cost of illness), как вид клинико-экономического анализа, учитывающий только

прямые затраты, т. е. расходы непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи, в том числе и использование эндохирургических операций. В данной работе в связи с необходимостью анализа использования лапароскопических технологий за бюджет лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) непрямые затраты не учитывались. Таким образом, расчёт общей стоимости использованных хирургических технологий проводили по формуле: COI = DC (стоимость=прямые затраты) по действующим тарифам [4-6].

Экономическую эффективность лапароскопических методов оценивали в сравнении с открытыми операциями. Это обусловлено тем, что ресурс износа лапароскопического оборудования при стандартных хирургических нагрузках (данные получены из годовых отчетов отделений хирургии и гинекологии) составляет 10 лет, ресурс износа стандартного оборудования для открытых операций - 5 лет. Исходя из этого для расчетов экономической выгоды применялись 10-летние циклы, в которых учитывалось среднее число пациентов с анализируемыми формами острой хирургической патологии за 1 год [5]. Этот вид анализа может использоваться как самостоятельно, так и в качестве одного из этапов при проведении других видов анализа, он позволяет определить максимально приближенную к точной стоимость лапароскопических методов лечения с учетом факторов, непосредственно определяющих его эффективность.

Учитывая, что в исследовании не использовались малые выборки, а также сопоставимость средних квадрати-ческих отклонений и сходство распределений дисперсий признаков в сравниваемых группах больных, расчет экономической эффективности лапароскопических операций по значимым показателям производился на основании дельты медиан с пересчетом на 100 больных. Необходимость пересчёта на указанную величину обусловлена тем, что число послеоперационных осложнений представлено в процентах. Далее данные пересчитывались на одного больного. При расчёте экономической эффективности от уменьшения числа осложнений при использовании лапароскопического метода был использован средневзвешенный показатель длительности лечения в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ), равный 3 сут. Другие показатели эффективности лапароскопических операций указаны в табл. 1. Статистическая обработка данных была проведена с использованием прикладного пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft Inc.). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Анализ данных хирургического лечения детей с острой хирургической патологией органов брюшной полости выявил существенные клинические преимущества лапароскопических операций (табл. 1).

Как показано, длительность операции у больных ОГ была практически в 2 раза меньше при всех указанных формах острой хирургической патологии органов брюшной полости по сравнению с данными у больных РГ. При этом нами не было выявлено значимой разницы по числу интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в связи с их редкостью. Однако число поздних послеоперационных осложнений было повышено в 1,6 и 1,9 раза у больных с аппендикулярным перитонитом и острым аппендицитов в группе сравнения соответственно.

Лапароскопические технологии обеспечили значимое

184

в помощь практическому врачу

уменьшение длительности послеоперационного обезболивания, времени инициации энтеральной нагрузки, а также сроков пребывания в стационаре (в 1,5-2 раза). Сроки пребывания пациентов в круглосуточном стационаре имели прямую зависимость от объёма операционной травмы, наличия осложнений, длительности анальгезии, ин-фузионной, антибактериальной терапии, сроков заживления послеоперационной раны. Длительность пребывания больных в ОРИТ обусловливалась необходимостью частичного или полного парентерального питания и обезболивания с использованием наркотических анальгетиков.

Полученные данные свидетельству -ют о клинической эффективности и безопасности лапароскопических методов в сравнении с открытыми операциями, применяемыми для лечения детей с острой хирургической патологией органов брюшной полости. На этой основе можно полагать, что выбор эндохирур-гических методов лечения этих форм патологии у детей будет экономически целесообразным. В основе этого предположения, прежде всего, лежит отсутствие дополнительных оперативных трудностей, которые могли бы возникнуть при использовании новаторских лапароскопических методов. Напротив, опыт использования лапароскопических технологий при лечении острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей свидетельствует о значимых медицинских преимуществах новых эндохирургических технологий [7-10]. Наличие таких различий позволяет провести расчеты с экономическим обоснованием выгоды от применения лапароскопических операций, несмотря на исходно большую стоимость лапароскопического оборудования по сравнению со стандартным комплектом хирургического инструментария [11, 12].

С учетом более высокой стоимости комплекта лапароскопического оборудования, дальнейшие расчёты проводились нами без учета его стоимости, но с учетом заявленного ресурса в 10 лет.

Анализ стоимости лапароскопических и открытых операций, учитывающий амортизацию оборудования, обеспечение оперативного вмешательства, человеко-часы, но без учета медикаментозного лечения, анестезиологического пособия и длительности пребывания в стационаре показал, что стоимость лапароскопического лечения по формам патологии выше в 1,5 раза по сравнению с открытыми операциями и лишь при пилоростенозе увеличена более, чем в 2,6 раза, что было обусловлено техническими особенностями его коррекции (табл. 2).

Анализируя результаты оперативного лечения по формам хирургической пато-

185_

guidelines for practitioners

Таблица 2 Стоимость различных видов оперативных вмешательств при острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей

Виды оперативных вмешательств Открытая (руб0 Лапароскопическая (руб.)

Аппендэктомия 12 500 25 000

Герниопластика 10 500 15 000

Спленэктомия 36 500 56 500

Холецистэктомия 26 500 50 000

Операции при гинекологической патологии 26 500 37 500

Разделение спаек брюшной полости 34 000 37 500

Резекция дивертикула Меккеля 30 000 37 500

Операция при пилоростенозе 11 500 30 000

логии, мы пришли к выводу, что значимыми с финансовой точки зрения являются показатели раннего послеоперационного периода и сроки пребывания пациента в круглосуточном стационаре. Это подтверждается соответствующими медико-экономическими стандартами (МЭС) медицинской помощи, в которых основным показателем эффективности лечения помимо его результата является соблюдение сроков госпитализации, а послеоперационное лечение в условиях ОРИТ оценивается дополнительно.

В таблице 3 представлены средние показатели пребывания больных в ОРИТ и длительности госпитализации по нозологиям в основной группе и группе сравнения с учетом их стоимости.

Длительность пребывания больных основной груп-

пы в отделении ОРИТ составляла 1 сут для всех форм острой хирургической патологии кроме аппендикулярного перитонита (2 сут) и случаев ущемлённой паховой грыжи (0 сут). В то время как в группе сравнения длительность пребывания была в 2 раза больше. Такие же различия были выявлены при анализе длительности пребывания больных в хирургическом стационаре. Очевидно, что затраты ЛПУ увеличивались в связи с увеличением длительности госпитализации.

В соответствии с установленными закономерностями был произведен расчёт экономической эффективности полного перехода клиники в течение 10 лет на лапароскопические методы оперативного лечения острой хирургической патологии у детей (табл. 4)

При этом амортизация оборудования не учитывалась в расчёте на каждого пациента, так как при оценке суммарной экономической эффективности за 10 лет разница нивелировалась.

У больных ОГ активность больных и начало энте-ральной нагрузки начинались уже к концу первых послеоперационных суток, что позволяло наблюдать их в раннем послеоперационном периоде в условиях хирургического отделения, а наблюдение в ОРИТ было в течение 24 ч, тогда, как в группе сравнения пациенты требовали наблюдения в ОРИТ в течение 2-3 и более сут. По нашим данным проведение операций лапароскопическим методом позволило сократить сроки пребывания больного в стационаре в 2 раза, а также снизить число осложнений на 75%.

Таким образом, суммарная экономическая эффективность за 10 лет работы хирургического стационара с использованием лапароскопических операций составила 96 744 000 руб. Для расчета итоговой стоимости из этой общей суммы вычитали стоимость лапароскопической стойки 4 500 000 руб. и стандартного набора инструментов для открытой операции 65 480 руб., что в итоге составило сумму, равную 91 178 520 руб. за десятилетний цикл или более 9 млн в год, что свидетельствует об окупаемости лапароскопического оборудования при полном переходе клиники на эндохирургические методы уже в первый год его использования.

О бсужде ние

Таблица 3

Средние показатели пребывания в ОРИТ и длительности госпитализации по нозологиям в основной группе и группе сравнения с учетом их

стоимости

Формы острой хирургической патологии у детей Затраты на пребывание в ОРИТ (8000р/сут) Затраты на госпитализацию (1200р/сут)

ОГ РГ ОГ РГ

Острый аппендицит 8000 24000 6000 10800

Аппендикулярный перитонит 16000 32000 9600 15600

Патология дивертикула Меккеля 8000 16000 7200 13200

Острая гинекологическая патология 8000 16000 7200 13200

Острая спаечная кишечная непроходимость 8000 24000 8400 18000

Инвагинация кишечника 8000 16000 6000 14400

Ущемленная паховая грыжа 0 8000 6000 12000

Врожденный пилоростеноз 800 16000 6000 12000

Эффективность хирургической помощи детям характеризуется степенью достижения ожидаемых результатов, в отношении конкретного больного - это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление функций отдельных систем и органов. При этом использование лапароскопических технологий интерпретируется как процесс превращения потенциального инновационного оборудования в реальные оперативные вмешательства, внедрённые в работу ЛПУ и обеспечивающие положительный лечебный эффект (медицинский, социальный или экономический). Процесс широкого использования лапароскопических операций создает необходимые предпосылки конечного успеха в эффективном хирургическом лечении острой патологии органов брюшной полости у детей [13-16].

186

в помощь практическому врачу

Таблица 4

Показатели экономической эффективности лечения острой хирургической патологии у детей лапароскопическими и

открытыми операциями (десятилетний цикл)

Формы острой хирургической патологии Затраты на 1 больного (руб.) Число больных в год Затраты за 10 лет (руб.) Разница в стоимости операции (руб.) Снижение затрат (руб.)

ОГ РГ ОГ РГ

Острый аппендицит 14 000 26 800 450 63 000 000 120 600 000 0 57 600 000

Аппендикулярный перитонит 25 600 47 600 50 12 800 000 23 800 000 0 11 000 000

Патология дивертикула Меккеля 15 200 29 200 5 760 000 1 460 000 1 125 000 1 825 000

Острая гинекологическая патология у детей 15 200 29 200 150 22 800 000 43 800 000 2 325 000 23 325 000

Острая спаечная кишечная непроходимость 16 400 46 000 2 328 000 920 000 610 000 1 162 000

Инвагинация кишечника 14 000 30 400 3 420 000 912 000 600 000 1 092 000

Ущемлённая паховая грыжа 6 000 20 000 3 180 000 600 000 180 000 600 000

Врождённый пилоростеноз 14 000 28 000 2 280 000 560 000 140 000 140 000

Всего... 96 744 000

В исследовании была проведена сравнительная оценка общих расходов ЛПУ на лапароскопические и открытые оперативные вмешательства. При этом было установлено, что общая стоимость госпитализации значительно не отличается в связи с тем, что проведение лапароскопических операций обеспечивает существенное уменьшение длительности лечения и пребывания больного в стационаре при значительно меньшем числе послеоперационных осложнений [1, 17]. Очевидно, что при уменьшении цикла внедрения лапароскопической хирургии значительно уменьшаются расходы клиники в связи с более длительным сроком эксплуатации оборудования и лучшими результатами лечения [18, 19]. Как было показано выше, лечение острого аппендицита с использованием лапароскопических операций позволило сэкономить до 5 760 000 руб. в год (табл. 4).

В связи с улучшением технологий, снижением затрат и требованиями пациентов лапароскопические операции за последние два десятилетия стали широко использоваться при лечении различных форм хирургической патологии. Совершенствование инструментов, видеотехнологий, лапароскопического оборудования и обучения хирургов интенсивно ускоряют развитие лапароскопической хирургии [20-22]. В связи с этим нужно отметить, что получили признание такие преимущества эндохирургических методов лечения различных форм острой хирургической патологии у детей, как малая травматичность операционного доступа и манипуляций; широкий обзор и визуальный контроль всех этапов операции благодаря специальному освещению и интраопе-рационному увеличению; уменьшение послеоперационной боли и пареза кишечника; раннее восстановление функций и физической активности больного; уменьшение числа осложнений, частоты спаечной болезни; сокращение сроков пребывания в стационаре; отличный косметический результат [20, 23]. Все эти значимые факторы определяют целесообразность применения лапароскопических операций в детской хирургической практике, поскольку отвечают основным принципам современной детской хирургии.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дьяконова Е.Ю., Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Бекин А.С. и др. Лапароскопические операции в неотложной детской абдоминальной хирургии. Педиатрическая фармакология. 2018; 15(1): 9-19.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Бебуришвили А.Г., Прудков М.И.,Шулутко А.М., Натрошвили А.Г., Панин С.И., Нестеров С.С. и др. Концептуальная оценка применения лапароскопических и минилапаротомных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии. Хирургия. 2013; 1: 53-7.

3. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G. et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006; 20(1): 14-29.

4. Кучеренко В.З., Ростовцева О.О. Организационно-медицинские технологии в аспекте экономической эффективности использования лапароскопических вмешательств в гинекологии. Экономиказдравоохранения. 2010;4: 56-61

5. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдимед, 2004.

6. Экономика здравоохранения /под науч. ред. М.Г. Колосницыной, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина; М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008; 479.

7. Biondi A, Di Stefano C, Ferrara F, Bellia A, Vacante M, Piazza L. Laparoscopic versus open appendectomy: a retrospective cohort study assessing outcomes and cost-effectiveness. World J Emerg Surg. 2016; 11(1):44. doi: 10.1186/s13017-016-0102-5.

8. Buicko JL, Parreco J, Abel SN, Lopez MA, Sola JE, Perez EA. Pediatric laparoscopic appendectomy, risk factors, and costs associated with nationwide readmissions. J Surg Res. 2017; 215(2): 245-9.

9. Ruiz-Patino A, Rey S, Molina G, Dominguez LC, Rugeles S. Cost-effectiveness of laparoscopic versus open appendectomy in developing nations: a Colombian analysis. J Surg Res. 2018; 224(1): 33-7.

10. Bolmers MD, van Rossem CC, Gorter RR, Bemelman WA, van Geloven AAW, Heij HA.et al. Imaging in pediatric appendicitis is key to a low normal appendix percentage: a national audit on the outcome of appendectomy for appendicitis in children. Pediatr Surg Int. 2018; 34(5): 543-51.

11. Hall NJ, Eaton S, Abbo O, Arnaud AP, Beaudin M, Brindle M. et al. Appendectomy versus non-operative treatment for acute uncomplicated appendicitis in children: study protocol for a multicentre, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. BMJPaediatr Open. 2017;1(1). pii: bmjpo-2017-000028.

guidelines for practitioners

12. Dai L, Shuai J. Laparoscopic versus open appendectomy in adults and children: A meta-analysis of randomized controlled trials. United European Gastroenterol J. 2017; 5(4): 542-53.

13. Agresta F, Campanile FC, Podda M, Cillara N, Pernazza G, Giacca-glia V. et al. Current status of laparoscopy for acute abdomen in Italy: a critical appraisal of 2012 clinical guidelines from two consecutive nationwide surveys with analysis of271,323 cases over 5 years. Surg Endosc. 2017; 31(4): 1785-95.

14. Mudri M, Coriolano K, Bütter A. Cost analysis of nonoperative management of acute appendicitis in children. JPediatr Surg. 2017; 52(5): 791-4.

15. Wieck MM, Hamilton NA, Krishnaswami S. A cost and outcome analysis of pediatric single-incision appendectomy. J Surg Res. 2016; 203(2): 253-7.

16. Yu G, Han A, Wang W. Comparison of Laparoscopic Appendectomy with open appendectomy in Treating Children with Appendicitis. Pak J Med Sci. 2016; 32(2): 299-304.

17. Childers CP, Maggard-Gibbons M. Understanding Costs of Care in the Operating Room. JAMA Surg. 2018;153(4):e176233. doi: 10.1001/jamasurg.2017.6233.

18. Tashiro J, Einstein SA, Perez EA, Bronson SN, Lasko DS, Sola JE. Hospital preference of laparoscopic versus open appendectomy: Effects on outcomes in simple and complicated appendicitis. J Pediatr Surg. 2016; 51(5): 804-9.

19. Trevino CM, Katchko KM, Verhaalen AL, Bruce ML, Webb TP. Cost Effectiveness of a Fast-Track Protocol for Urgent Laparoscopic Cholecystectomies and Appendectomies. World J Surg. 2016; 40(4): 856-62.

20. Pucher PH, Carter NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Impact of laparoscopic approach in emergency major abdominal surgery: single-centre analysis of 748 consecutive cases. Ann R Coll Surg Engl. 2018; 100(4): 279-84.

21. Li Y, Xiang Y, Wu N, Wu L, Yu Z, Zhang M. et al. A Comparison of Laparoscopy and Laparotomy for the Management of Abdominal Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2015; 39(12): 2862-71.

22. Davila DG, Helm MC, Frelich MJ, Gould JC, Goldblatt MI. Robotic skills can be aided by laparoscopic training. Surg Endosc. 2018; 32(6): 2683-8.

23. Crespin OM, Okrainec A, Kwong AV, Habaz I, Jimenez MC, Szasz P. et al. Feasibility of adapting the fundamentals of laparoscopic surgery trainer box to endoscopic skills training tool. Surg Endosc. 2018; 32(6): 2968-83.

REFERENCES

1. D'yakonova E.Yu., Razumovskiy A.Y., Alkhasov A.B., Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Bekin A.S. et al. Laparoscopic Surgeries in Pediatric Abdominal Surgical Emergencies. Pediatricheskaya farmakologiya. 2018; 15(1): 9-19. (In Russian)

2. Beburishvily A.G., Prudkov M.I.,Shulutko A.M., Natroshvily A.G., Panin S.I., Nesterov S.S., Natroshvily I.G. The comparative analysis of laparoscopic and minilaparotomic techniques in emergency abdominal surgery. Khirurgiya. 2013; 1: 53-7. (in Russian)

3. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G. et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006; 20(1): 14-29.

4. Kucherenko V.Z., Rostovtseva O.O. Organizational and medical technologies in the aspect of economic efficiency of laparoscopic interventions in gynecology. Ekonomika zdravookhraneniya. 2010; 4: 56-61. (In Russian)

5. Vorobiev P.A., Avksenteva M.V., Yuriev A.S., Sura M.V. Clinical and economic analysis [Kliniko-ekonomicheskiy analiz]. Moscow; Newdiamed, 2004.

6. Economics of Healthcare / under .scientific. ed. M.G. Kolosnitsyna, I.M. Sheiman, S.V. Shishkina; Moscow: Izd. house of the State University of Higher School of Economics, 2008.

7. Biondi A, Di Stefano C, Ferrara F, Bellia A, Vacante M, Piazza L. Laparoscopic versus open appendectomy: a retrospective cohort study assessing outcomes and cost-effectiveness. World J Emerg Surg. 2016;11(1):44. doi: 10.1186/s13017-016-0102-5.

8. Buicko JL, Parreco J, Abel SN, Lopez MA, Sola JE, Perez EA. Pediatric laparoscopic appendectomy, risk factors, and costs

associated with nationwide readmissions. J Surg Res. 2017; 215(2): 245-9.

9. Ruiz-Patino A, Rey S, Molina G, Dominguez LC, Rugeles S. Cost-effectiveness of laparoscopic versus open appendectomy in developing nations: a Colombian analysis. J Surg Res. 2018; 224(1): 33-7.

10. Bolmers MD, van Rossem CC, Gorter RR, Bemelman WA, van Geloven AAW, Heij HA.et al. Imaging in pediatric appendicitis is key to a low normal appendix percentage: a national audit on the outcome of appendectomy for appendicitis in children. Pediatr Surg Int. 2018; 34(5): 543-51.

11. Hall NJ, Eaton S, Abbo O, Arnaud AP, Beaudin M, Brindle M. et al. Appendectomy versus non-operative treatment for acute uncomplicated appendicitis in children: study protocol for a multicentre, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. BMJPaediatr Open. 2017; 1(1). pii: bmjpo-2017-000028.

12. Dai L, Shuai J. Laparoscopic versus open appendectomy in adults and children: A meta-analysis of randomized controlled trials. United European Gastroenterol J. 2017; 5(4): 542-53.

13. Agresta F, Campanile FC, Podda M, Cillara N, Pernazza G, Giacca-glia V. et al. Current status of laparoscopy for acute abdomen in Italy: a critical appraisal of 2012 clinical guidelines from two consecutive nationwide surveys with analysis of271,323 cases over 5 years. Surg Endosc. 2017; 31(4): 1785-95.

14. Mudri M, Coriolano K, Butter A. Cost analysis of nonoperative management of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2017; 52(5): 791-4.