CC BY
33
Проблемы здравоохранения
УДК 616.33/.342-002-053.2
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ У ДЕТЕЙ
Н.В. Дарджания
ГОУДПО УГМАДО Росздраеа, г. Челябинск
Мы обследовали 120 пациентов с хроническим гастродуоденитом и гастроэзофа-гальной рефлюксной болезнью в возрасте от 11 до 18 лет. Клинические проявления заболевания независимо от длительности и тяжести течения отмечали полиморфизмом. Больные отмечали наличие жалоб на абдоминальные боли, диспепсию и асте-новегетативные проявления; ведущего клинического синдрома выявить не удалось. Следует отметить сочетание гастроэзофагальной рефлюксной болезни с хроническим гастродуоденитом, вызванным хеликобактериозом. Для установления клинического диагноза требовалось детальное эндо-морфологическое исследование не только слизистой оболочки не только гастродуоденальной зоны, но и слизистой пищевода с обязательным учетом показателей рН-мониторированием.
Ключевые слова: дети, хронический гастродуоденит, гастроэзофагалъная рефлюкс-пая болезнь.
Введение. В последние годы отмечается устойчивый рост гастроэнтерологических заболеваний у детей. Ведущее место в структуре данной патологии занимают функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Причины функциональных нарушений обычно лежат вне органа, функция которого нарушена, и связаны с нарушением регуляторных механизмов. Особо значимы при этом расстройства нервной регуляции, обусловленные ишемически-гипоксическим поражением ЦНС и вторичной вегетативной дистонией.
Установлено, что до 30 % функциональных нарушений выявленных у детей не требуют активных лечебно-реабилитационных мероприятий. В то же время значительная часть дисфункцией прогрессирует и является основой формирования хронических форм заболеваний ЖКТ в старших возрастных группах. Это положение подтверждено многими исследованиями, которые указывают, что у 60-70 % взрослых больных формирование гастродуоденальной патологии начинается в детском и юношеском возрасте, что является не только медицинской, но и социальной проблемой. Особое внимание педиатров уделяется хроническим воспалительным заболеваниям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в сочетании с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, которое по данным литературы [4, 11] может значительно утяжелить течение хронического гастродуоденита.
Материал и методы. Мы обследовали 120 пациентов с хроническим гастродуоденитом в возрасте от 11 до 18 лет, поступивших в гастроэнте-
рологическое отделение муниципальных детских больниц № 1 и № 9 для уточнения диагноза и лечения. Пациенты были разделены на две группы: в группу I вошли пациенты с хроническим гастродуоденитом и гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (п = 62); группа II была представлена больными с хроническим гастродуоденитом, без рефлюкса (п = 58), которую мы представили как группу сравнения. Соотношение мальчиков и девочек среди больных ГЭРБ (49 % и 51 %) и пациентов группы сравнения (55,6 % и 44,4 %) было примерно одинаковым. Диагноз «хронический гастродуоденит» формулировался по общепринятой для клиницистов классификации хронических гастродуоденитов у детей, а так же с учетом подразделения болезней органов пищеварения в Международной классификации болезней Х-го пересмотра (Женева, 1995 г.).
Среди наблюдаемых пациентов с хроническим гастродуоденитом 88 человек (73,3 %) составили больные пубертатного возраста с 12 до 18 лет, тогда как в возрасте 11 лет было 32 человека (26,7 %). Помимо нашей работы данные положения отражены в ряде публикаций, свидетельствующих о том, что с возрастом у детей частота хронического гастродуоденита увеличивается. Этот факт связан, прежде всего, с тем, что в периоде пубертата у детей отмечается пик морфофункциональных изменений со стороны многих органов и систем, среди которых доминирует гастроэнтерологическая патология [2, 9, 12].
Результаты. Большинство детей (91,7 %) бы-
Дарджания Н.В.
ли рождены от I и II родов. У 75 % матерей беременность была осложнена различной патологией, что подтверждается данными литературы [3].
Изучение пре- и перинатальных факторов риска, продемонстрировало большое количество возможных негативных влияний на будущего ребенка. Патологию беременности имели 83,9 % матерей I группы обследованных и 56,9 % контрольной группы. У матерей I группы чаще встречались гестозы (р < 0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода. Известно, что внутриутробная гипоксия плода повышает риск родового травматизма и может привести к нарушению регуляторных механизмов верхних отделов пищеварительного тракта с развитием синдрома рвоты и срыги-вания у детей раннего возраста.
Отклонения от физиологического течения родов имели 45 матерей (72,6%) I группы в виде дискоординации родовой деятельности (стремительные роды у 40,3 %, преждевременные у 9,7 %); у 30 матерей (51,7 %) в группе сравнения, так же как и в I группе обследованных мы выявили стремительные (34,5 %) и преждевременные (8,6 %) роды. Оперативное родоразрешение было проведено у 9 (14,5 %) детей I группы, у 4 (6,9 %) II группы, что, на наш взгляд, создает условия воздействия дистракционосгибательных или разгибатель-ных сил на шейный отдел позвоночника.
Известно, что при хроническом гастродуодените патологический процесс в желудочно-кишеч-ном тракте редко ограничивается только гастродуоденальным отделом, чаще имеет место вовлечение и других органов пищеварения [1, 2, 10]. По нашим данным наиболее частой сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта были дискинезии желчевыводящих путей - 95,2 % в I группе и 89,6 % в группе сравнения. Количество случаев дистального колита встречались с одинаковой частотой во всех группах наблюдения (22,5 % и 29,3 % соответственно в I и II группах). Дефекты осанки в виде сколиоза были обнаружены у 32,3 % пациентов I группы, 24,1 % - во II группе. Наши исследования подтверждают мнение Р.Ф. Акберо-ва (1985) о том, что нарушение осанки является постоянным спутником цервикальной нестабильности.
Однако перечень патологии у детей с хроническим гастродуоденитом не исчерпывался сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В процессе обследования детей была выявлена различная патология других органов и сис-
тем. Наиболее часто - у 96,8 % больных в I группе и в 84,5 % в группе сравнения, отмечалось наличие нейровегетативных дисфункций, что подтверждается данными литературы [5].
Длительность заболевания хронического гастродуоденита от момента появления первых гастроэнтерологических жалоб (преимущественно болевой синдром) до госпитализации в стационар и установления диагноза хронического гастродуоденита была не менее 1 года.
У 116 детей на момент обследования хроническая патология верхних отделов пищеварительного тракта была в стадии обострения, а у 4 пациентов отмечена неполная клиническая ремиссия.
Ведущими клиническими синдромами, выделенными нами после клинического обследования детей, явились: болевой абдоминальный синдром (100 %) в обеих группах, синдром диспепсических расстройств от 67,2 % до 100 % случаев (соответственно в I и II группах) и синдром астеновегета-тивных нарушений (84,5 % - 95,2 % соответственно в I и II группах). Следует отметить, что ни один из клинических синдромов в обследуемых группах не является ведущим и протекал на фоне клинических проявлений основного заболевания.
Анализ анамнестических данных показал, что во всех группах преобладали жалобы на боли локализованного характера. У детей основных групп отмечалось частое сочетание эпигастральных болей с болезненностью в пилородуоденальной зоне и правом подреберье. Характер абдоминальных болей при хронических заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта представлены в таблице.
Таким образом, у большинства пациентов выявлялись приступообразные боли режущего и колющего характера. В контрольной группе выявлен больший процент постоянных ноющих болей (р < 0,05). Яркая манифестация болевого абдоминального синдрома у пациентов основной группы, вероятно, обусловлена высокой распространенностью мо-торно-эвакуаторных дисфункций в верхних отделах пищеварительного тракта. Особое внимание, на наш взгляд, следует уделить жалобам на боли в подложечной области и за грудиной, которые отмечались у 31 ребенка I группы (50 %) и лишь у 3 (5,2 %) пациентов в группе сравнения (р < 0,05). Загрудинные боли не имели острого, приступообразного характера. Пациенты младшего возраста описывали болевые ощущения как «жжение» в груди (проекция нижней трети пищевода). Стар-
Характер абдоминальных болей у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
I группа II группа Р
Приступообразные 69,4 % 39,7 % <0,05
Постоянные 30,6 % 60,3 % <0,05
Кратковременные 67,7 % 55,2 % >0,05
Длительные 32,3 % 44,8 % >0,05
Проблемы здравоохранения
шие дети отмечали, что у них «давление» и «жжение» локализовались в области мечевидного отростка грудины. Особенностью «загрудинных» болей являлось и то, что они исчезали при приеме даже небольшого количества жидкости.
Пальпация живота также показала, что у пациентов I и II группы достоверно чаще, чем в группе контроля отмечалась болезненность при пальпации живота в эпигастральной и пилородуо-денальной области, а также в правом подреберье (проекция желчного пузыря). Полученные данные указывают на то, что у детей основных групп чаще выражены изменения в выходном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки, косвенно свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов гепатобилиарной зоны.
«Верхняя» диспепсическая симптоматика была выявлена у всех пациентов I группы и в 26 случаях (44,8 %) в группе сравнения. Отмечена более высокая распространенность (у детей с гастроэзо-фагальной рефлюксной болезнью и сочетании га-строэзофагальной рефлюксной болезни и дуодено-гастрального рефлюкса таких клинических симптомов, как изжога, отрыжка, тошнота и рвота (р < 0,05). Важной причиной возникновения отрыжки и изжоги у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта является нарушение моторики пищевода и желудка.
Клинические признаки синдрома сомато-формной вегетативной дисфункции различной степени выраженности отмечены у 95,2 % пациентов I группы и 84,5 % - II группы. Жалобы на головную боль, головокружение и повышенную утомляемость преобладали у пациентов I группы; у этих детей так же чаще регистрировались слабость и гипергидроз ладоней. На наш взгляд, вегетативные нарушения способствуют прогрессированию гастроэнтерологической патологии и требуют обязательной неврологической коррекции.
Результаты фиброэзофагогастродуоденоско-пии показали, что патологические изменения пищевода чаще (р < 0,05) диагностировались у пациентов в основной клинической группе (100 %), чем в группе сравнения (0 %).
Признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера достоверно чаще встречались у пациентов I группы (80,6 %), в контрольной группе подобные изменения отсутствовали (р < 0,05). Полученные данные указывают на большую распространенность среди детей основных групп сфинктерных нарушений с преобладанием недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
Признаки воспаления слизистой оболочки пищевода определены у 100 % пациентов I группы и не обнаружено в группе сравнения (р < 0,05). При этом превалировал эзофагит I ст. тяжести, а эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки чаще имели место у 9,7 % пациентов.
В ходе эзофагогастродуоденоскопии у пациентов фиксировалось усиленная перистальтиче-
ская активность стенок антрального отдела желудка (27,4 % и 25,9 % соответственно в I и II группах). Важным моментом, на наш взгляд, является наличие у 10 детей (16,1 %) первой группы ретроградной перистальтики в антральном отделе желудка. Подобное нарушение во всех случаях сочеталось с зиянием привратника, пролабированием слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка и наличием рефлюкса. В литературе данный симптомокомплекс рассматривается как признак функционального дуоденостаза.
Гипотония привратника зафиксирована у 27 пациентов основной группы и у 8 пациентов в контрольной. Нарушение перистальтики стенок желудка в сочетании с дисфункцией привратника, по мнению ряда авторов, является результатом дискоординации сокращений желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, грозным осложнением которой может стать дуоденогастральный рефлюкс. Это подтверждается результатами нашего исследования, в соответствии с которыми эндоскопические признаки дуоденогастрального рефлюкса обнаружены у 100% детей II группы и только у 18,4% - контрольной. Причиной функциональной дискоординации различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящей к моторно-эвакуаторных нарушении у пациентов, по нашим данным, является неполноценность вегетативного обеспечения верхних отделов пищеварительного тракта.
Заброс желчи в луковицу двенадцатиперстной кишки, по мнению исследователей, обусловлен двумя основными причинами: необходимостью нейтрализации поступившего из желудка кислого содержимого и нарушением у данной группы пациентов дуоденальной проходимости.
Результаты наших исследований подтвердили мнение ученых о высокой частоте хеликобактер-ного инфицирования слизистой желудка при хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей [6-8]. У всех обследуемых детей был выявлен Н.ру1оп.
Анализ результатов внутрижелудочной рН-метрии показал, что для большинства детей с хроническим гастритом как в базальную, так и в стимулированную фазу секреции, была характерна повышенная и нормальная кислотная продукция. Усиление кислотообразующей функции в базальную фазу секреции, которая в большей степени контролируется блуждающим нервом, указывает на то, что у детей, прежде всего, страдает нервный механизм регуляции выделения желудочного сока, значение которого возрастает при развитии гастрита на фоне цервикальной нестабильности. Повышенная секреторная функция желудка у детей с воспалительными изменениями слизистой оболочки антрального отдела и двенадцатиперстной кишки может быть связана с нарушением физиологического антрального и дуоденального механизмов торможения секреции.
При исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка по данным рН-метрии выявлено, что дуоденогастральный рефлюкс достоверно чаще регистрировался у пациентов второй группы (100 %), чем в группе сравнения.
Необходимо отметить высокую частоту нарушений нейтрализующей функции антрального отдела и ее склонность к декомпенсации в основных группах. Данный факт свидетельствует о том, что в двенадцатиперстной кишке свободно эвакуируется желудочный сок, чему способствуют усиленная перистальтика желудка и недостаточность привратника.
Высокая частота моторно-эвакуаторной нарушении желудка (нарушение перистальтики антрального отдела, дуоденогастральный рефлюкс) на фоне синдрома нестабильности шейного отдела позвоночника и ее сочетание с антральным хели-кобактериозом обуславливают высокую степень активности хронического антрального гастрита у пациентов основной клинической группы.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия дает исчерпывающую характеристику визуальной оценки не только слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, но и изменении мотор-но-эвакуаторного характера в виде гастроэзофа-гального и дуоденогастроэзофгального рефлюкса. Данный метод позволяет выявить не только исходное состояние, но и характер изменения слизистой оболочки пищевода, т.е. является одним из диагностических критериев такой патологии как гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Помимо этого, эндоскопический метод позволяет оценить состояние кардиального сфинктера, что в последующем позволит коррегировать комбинационное лечение не только воспалительного процесса, но и сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительного тракта, предотвращая дальнейшее развитие поражений слизистой оболочки пищевода. Результаты морфологического исследования слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта свидетельствуют о превалировании в ней активного, преимущественно поверхностного воспалительного процесса. Тяжесть и локализация дистрофических изменений слизистой оболочки органов в большой мере определяется характером моторно-эвакуаторных и секреторных дисфункций, а также степенью хеликобактерного обсеменения слизистой. Данная связь убедительно прослеживается у детей в основной клинической группе. Преобладание у детей с цервикальной вертебральной патологией морфологически более выраженных изменений в дистальном отделе пищевода, антральном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишке, по нашему мнению, определяется высокой частотой моторно-эвакуа-торным нарушением (гастроэзофагальным реф-люксом, дуоденогастральным рефлюксом, дуоде-нобульбарным рефлюксом).
Обсуждение. Проведенные нами исследования позволяют констатировать, что у детей при хроническом гастродуодените, обусловленным хеликобактериозом, имеет место развитие гастроэзофагальной рефлюксной болезни и других мо-торно-эвакуаторных нарушений, которые изменяют клиническое течение основного патологического процесса и требуют пересмотра и дополнения лечебно-диагностических мероприятий не только в периоде обострения, но и в индивидуальных реабилитационных программах. Уточнения диагноза сочетанной патологии требует конкретизации эндоморфологических показателей слизистой оболочки не только гастродуоденальной зоны, но и слизистой пищевода с обязательным учетом показателей рН-монитированием.
Выводы. При хронических гастродуоденитах, вызванных геликобактериозом моторно-эвакуатор-ные нарушения провоцируют формирование и прогрессирование гастроэзофагальной рефлюксной болезни с поражением слизистой оболочки пищевода и развития эзофагита. Подобные процессы вызывают значительные изменения моторики пилорического отдела желудка с формированием дуодено-гастрального рефлюкса, зиянием привратника и пролабированием слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка. Клиника и течение хронического гастродуоденита при наличии гастроэзофагальной рефлюксной болезни или «каскадного» рефлюкса имеет свою специфичность, утяжеляет течение гастродуоденальной патологии, вызывает снижение эффективности лечебных мероприятий.
В связи с вышеизложенным, нормализация моторно-эвакуаторных нарушении становится условием, необходимость учитывать которое следует в каждой фазе лечение хронического гастродуоденита, включая период обострения.
Литература
1. Антронов, Ю. Ф. Аффективные нарушения и расстройства желудочно-кишечного тракта у детей и подростков / Ю.Ф. Антронов, Л.М. Кар-кина //Педиатрия. -1997. -№ 3 - С. 52-56.
2. Баранов, А.А. О болезнях желудочно-кишечного тракта у детей / А.А. Баранов, М.Я. Успенский, А.В. Мазурин // Мед. газета. — 1997. —23 апр. (№32)-С. 8.
3. Бушуев, С.Л. Применения препаратов МААЬОХ в комплексном лечение у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / СЛ. Бушуев, О. В. Зайцева, О. С. Назамова // Педиатрия. — 1997. -№ 1.-С 52-56.
4. Дорофеев, Г.И. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте / Г. И. Дорофеев,
В.М. Успенский. — М., 1984 — 160с.
5. Дулъкин, Л.А. Дифференциальное назначения седативных препаратов и психоаналептиков при гастроэнтерологической патологии у детей в зависимости от типа вегетативных дисфункции /
Проблемы здравоохранения
Л.А. Дулъкин, КН. Лупан, О. Б. Скопцоеа// Вопросы охраны материнства и детства. - 1991. — №2.—
С. 72-74.
6. Малямова, JI.H. Клинико-диагностические критерии хронических заболеванями гастродуоденальной локализации у детей и обоснование их этапного лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/ JI.H. Малямова. —Екатеринбург, 2007.
7. Семенюк, Л.А. Гастроэзофагальная реф-люксная болезнь у детей: клиника, диагностика и лечения: пособие для врачей / Л.А. Семенюк, Н.Е. Санникова, Г.В. Римарчук. — Екатеринбург; М.: УГМА, 2007.-98 с.
8. Семенюк, Л.А. Диагностика гастроэзофа-галъной рефлюксной болезни у детей и подростков/ Л.А. Семенюк // Российский педиатрический журнал. - 2007. - М3. - С. 21-24.
9. Татарникова, М.А. Клинико-эпидемиологической показатели гастроэнтерологической заболеваемости школьников новые организационные формы ее профилактики / М.А. Татарникова, Е.П. Усанова // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: сб. материалов б-й конф.-М., 1999.-С. 7-1L
10. Уголев, А.М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций: элементы современного функционализма / А.М. Уголев. - Л.: Наука. Ленинград, отд-ние, 1985. - 544 с.
11. Шабалов, И.П. Детские болезни / ИП. Шабанов// СПб.: Питерком, 1999. - 1080 с.
12. Apley, J. The child with abdominal / J. Apley. — Pairs. - Oxford, 1975.
Поступила в редакцию 8 июня 2009 г.
