CC BY
5
I СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
КЛИНИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
УДК: 616.12-008.46-039
3.1.18 — внутренние болезни; 3.1.20 — кардиология Поступила 30.03.2023
Н.В. Жданкина1, Е.В. Абашева2, Ю.В. Ляпина3
^ГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», Нижний Новгород;
2ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Нижний Новгород», Нижний Новгород;
3ФГБ0У ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Нижний Новгород
Цель — выявить особенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) в зависимости от пола, возраста, количества пораженных коронарных артерий (КА), а также оценить риск возникновения различных фенотипов ХСН в зависимости от количества стенозированных КА.
Материалы и методы. Обследовано 102 человека с поражением минимум двух сосудистых бассейнов, одним из которых являлся коронарный. Всем пациентам проводились общеклиническое обследование, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА) и артерий нижних конечностей (АНК). Выполнялись коронароангиогра-фия, тест с шестиминутной ходьбой, при эхокардиографии измеряли фракцию выброса (ФВ). На основании последней определяли фенотип ХСН: с сохранной ФВ (СНсФВ), с промежуточной ФВ (СНпФВ) и с низкой ФВ (СНнФВ). Оценивалась взаимосвязь между фенотипом ХСН и количеством пораженных КА.
Результаты. Среди обследованных с МФА преобладали мужчины (80,4%). Средний возраст пациентов составил бб[58;75] лет. Женщины были статистически значимо старше мужчин. Средний показатель индекса массы тела у женщин был выше. У пациентов с МФА определялось преимущественно комбинированное поражение бассейнов КА и БЦА, при этом максимальный процент стеноза венечных артерий у мужчин был более выраженным. Клинические симптомы ХСН регистрировались у 100 пациентов с МФА. Наиболее распространенной была комбинация снижения толерантности к физической нагрузке и одышки. Согласно результатам теста с шестиминутной ходьбой, у женщин чаще регистрировался третий ФК ХСН, в то время как среди мужчин выявлена тенденция к преобладанию второго ФК ХСН. Наиболее распространенным типом ХСН у пациентов оказалась СНсФВ. Было показано, что трехсосудистое поражение увеличивает угрозу манифестации СНпФВ.
Заключение. Результаты исследования продемонстрировали, что мультифокальный атеросклероз проявляется главным образом поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Основным типом ХСН у пациентов, независимо от пола, являлся вариант с сохранной фракцией выброса. Это имеет большую медико-социальную значимость в связи с необходимостью коррекции и профилактики такой ХСН во избежание возникновения жизнеугрожающих сердечно-сосудистых событий. Наличие клинических проявлений ХСН практически у всех пациентов с мультифокальным атеросклерозом свидетельствует о том, что ХСН с сохранной фракцией выброса имеет не менее выраженную манифестацию, чем ХСН с промежуточной или сниженной фракцией выброса. Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз; хроническая сердечная недостаточность.
CLINICAL AND DEMOGRAPHIC PECULIARITIES OF HEART FAILURE IN PATIENTS WITH POLYVASCULAR DISEASE
N.V. Zhdankina1, E.V. Abasheva2, Yu.V. Lyapina3
''National Research Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod;
2Clinical hospital «RZD-Medicine» of the city of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod;
3Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
The aim is to identify the characteristics of chronic heart failure (CHF) in patients with polyvascular disease (MFA) depending on gender, age, number of affected coronary arteries (CA), and also to assess the risk of various CHF phenotypes depending on the number of stenotic CAs.
Materials and methods. We examined 102 patients with damage of at least two vascular systems, one of which was the coronary one. All patients underwent a general clinical examination, ultrasound duplex scanning of the brachiocephalic arteries (BCA) and lower extremity arteries (LEA). Coronary angiography, a six-minute walk test were performed, and ejection fraction (EF) was measured during echocardiography. Based on the latter, the CHF phenotype was determined: with preserved EF (HFpEF), with intermediate EF (HFpEF) and with low EF (HFrEF). The relationship between the CHF phenotype and the number of affected CAs was assessed.
Results. Among those examined with MFA, men predominated (80.4%). The average age of the patients was 66[58;75] years. Women were statistically significantly older than men. The average body mass index was higher in women. In patients with MFA, a predominantly combined lesion of the coronary arteries and BCA was determined, while the maximum percentage of coronary artery stenosis in men was more pronounced. Clinical symptoms of CHF were recorded in 100 patients with MFA. The most common combination was decreased exercise intolerance and shortness of breath. According to the results of the six-minute walk test, in women the third FC of CHF was more often recorded, while among men there was a tendency towards a predominance of the second FC of CHF. The most common type of CHF in patients was HFpEF. Three-vessel disease has been shown to increase the risk of developi ng HFpEF.
Conclusion. The results of the study demonstrated that polyvascular disease is manifested mainly by damage to the coronary and brachiocephalic arteries. The main type of CHF in patients, regardless of gender, was the variant with preserved ejection fraction. This is of great medical and social significance due to the need for correction and prevention of such CHF in order to avoid the occurrence of life-threatening cardiovascular events. The presence of clinical manifestations of CHF in almost all patients with polyvascular disease indicates that CHF with preserved ejection fraction has no less pronounced manifestation than CHF with intermediate or reduced ejection fraction.
Key words: polyvascular disease; chronic heart failure.
ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, включая Россию, несмотря на значимый прогресс в диагностике и лечении этой патологии [1].
Распространенность мультифокального атеросклероза (МФА), характерным признаком которого является атеросклеротическое поражение минимум двух сосудистых бассейнов, часто недооценивается. Между тем таких пациентов насчитывается от 15 до 30% от общего количества больных с атеросклерозом [2]. Было выявлено, что исходная тяжесть заболевания в этой группе пациентов значимо выше, они более проблематичны как по выбору оптимальной тактики лечения, так и в отношении его результатов [3]. Кроме того, МФА, даже несмо-
тря на более интенсивную коррекцию факторов риска, не только приводит к развитию таких жизнеу-грожающих сердечно-сосудистых исходов, как инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, но и существенно снижает качество жизни больных, формируя неблагоприятный прогноз развития основного заболевания [4-7].
Отдельного внимания заслуживает изучение связи между наличием поливаскулярного поражения и развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), актуальность которой связана с высокой распространенностью патологии и значительными экономическими затратами, обусловленными тяжелым прогрессирующим течением заболевания, многократными госпитализациями, ранней инвалидиза-цией, дорогостоящим кардиохирургическим и продолжительным медикаментозным лечением [8]. Исследования не дали однозначных ответов о пре-
обладающем фенотипе ХСН у пациентов с МФА [6, 9], но показали более частую госпитализацию больных этой группы с декомпенсированной сердечной недостаточностью [9]. Вместе с тем, знание об особенностях ХСН при МФА позволило бы эффективно предотвращать прогрессирование и декомпенсацию сердечной недостаточности, способствуя увеличению продолжительности и улучшению качества жизни этих больных.
Цель — выявить особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов с мультифо-кальным атеросклерозом в зависимости от пола, возраста, количества пораженных коронарных артерий, а также оценить риск возникновения различных фенотипов хронической сердечной недостаточности в зависимости от количества стенозированных коронарных артерий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 102 человека с поражением минимум двух сосудистых бассейнов, один из которых — коронарный. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование: сбор анамнеза, оценка антропометрических данных (масса тела, рост, индекс массы тела (ИМТ)).
С целью определения состояния сосудистого русла все пациенты подверглись ультразвуковому дуплексному сканированию брахиоцефальных арте -рий (БЦА) и артерий нижних конечностей (АНК) с цветным допплеровским картированием кровотока. При дуплексном сканировании оценивали линейную
скорость кровотока, измеряли толщину комплекса «интима-медиа», выявляли наличие атеросклероти-ческих бляшек, присутствие и протяженность зон окклюзии. Гемодинамически значимым стенозом считалось сужение артерии на 50% и более. Поражение КА обнаруживалось проведением селективной коро-нароангиографии.
Тест с шестиминутной ходьбой использовался для определения функционального класса (ФК) ХСН по NYHA. Насосная функция сердца оценивалась с помощью измерения фракции выброса (ФВ) при эхокардиографии. На этом основании определялся фенотип ХСН: с сохранной ФВ (СНсФВ) — ФВ>50%, с промежуточной ФВ (СНпФВ) — ФВ 40-49% и с низкой ФВ (СНнФВ) — ФВ<40%. Определялась взаимосвязь между фенотипом ХСН и количеством пораженных КА.
Статистическая обработка выполнена с использованием программы Statistica 6.0. Характер распределения результатов оценивался критериями Колмогорова-Смирнова (для выборок с числом наблюдений более 50) и Шапиро-Уилка (для выборок с числом наблюдений менее 50). При распределении результатов, отличных от нормального, данные представлялись в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей (Ме [25р;75р]). Процентные доли представлены в виде р±ар%, где р — процентная доля, ар — стандартное отклонение процентной доли. Значимость различий между двумя не связанными между собой выборками оценивалась критерием Манна-Уитни. При оценке нечисловых значений использовался точный критерий Фишера. Влияние факторов риска определялось пу-
Таблица1
Выраженность стенозов коронарных и сонных артерий у пациентов с МФА (Ме [25р;75р])
Сосудистый бассейн Мужчины Женщины р
Максимальный стеноз коронарных артерий (%) 80[60;90] 60[50;80] 0,04
Максимальный стеноз сонных артерий (%) 40[30;60] 45[35;70] 0,09
Таблица 2
Распределение фенотипов хронической сердечной недостаточности
Фенотип ХСН Количество пациентов р1 р2 р3
п %
СНсФВ 72/102 70,6±4,5 0,7 0,01 -
СНпФВ 28/102 27,5±4,4 0,7 0,01
СНнФВ 2/102 1,9±1,3 - 0,01 0,01
Примечания: р1 — р между СНсФВ и СНпФВ; р2 — р между СНсФВ и СНнФВ; р3 — р между СНпФВ и СНнФВ.
Рис. Частота встречаемости комбинаций жалоб ХСН у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
тем расчета относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди обследованных с МФА преобладали мужчины — их было 82 человека из 102 (80,4%). Женщин было 19,6% (20 пациентов). Средний возраст пациентов составил 66[58;75] лет. При этом женщины (73[67;80] года) были статистически значимо (р=0,03) старше мужчин (65[58;75] лет).
Антропометрические показатели также имели существенные гендерные различия. Мужчины были выше (р=0,04) — их рост составил 170[168;176] см, у женщин — 159[155;166] см. Средний показатель ИМТ у женщин оказался выше (32,1[26,0;38,2] кг/м2 против 29,1[24,6;34,5] кг/м2 у мужчин, р=0,046).
Исследование сосудистого русла у пациентов с МФА показало преимущественно комбинированное поражение бассейнов коронарных и сонных артерий как у мужчин, так и у женщин. Показатель максимального атеросклеротического поражения КА без учета гендерной принадлежности составил 80[60;90]%, в то время как максимальный стеноз сонных артерий не являлся гемодинамически значимым — 40[30;65]%. При этом максимальный процент стеноза венечных артерий у мужчин был более выраженным (табл. 1). Кроме того, у мужской части обследованных значимо чаще регистрировалось поражение АНК (у 20 из 82 пациентов, что составило 24,0±4,2%), в то время как у женщин стено-зирования сосудов этого бассейна не отмечалось.
Клинические симптомы ХСН регистрировались у 100 (98,0±1,4%) пациентов с МФА.
Самым частым поводом для обращения к врачу у пациентов с МФА становилась инспираторная одышка (100/102 (98,0±1,4%)). На втором месте — сниженная толерантность к физическим нагрузкам и повышенная утомляемость (54/102, 52,9±4,9%), на третьем — отеки нижних конечностей (20/102, 19,6±3,9%).
Только одышка была единственным симптомом ХСН у 40 пациентов (см. рисунок). Более чем у половины пациентов регистрировалось сразу несколько жалоб. Наиболее распространенной была комбинация снижения толерантности к физической нагрузке и одышки (40/102). Самым редким оказалось сочетание одышки и отеков (6/102). Наличие сразу трех симптомов отмечалось у 14 из 102 пациентов (см. рисунок).
При анализе частоты встречаемости симптомов ХСН существенных различий между мужчинами и женщинами выявлено не было.
Тест с шестиминутной ходьбой показал, что частота встречаемости третьего ФК ХСН была выше у женщин (90,0±6,7% против 61,0±5,4%, р=0,016), в то время как среди мужчин выявлена тенденция к преобладанию второго ФК ХСН (34,1±5,2 и 10,0±6,7%, р=0,05).
Распределение типов ХСН в зависимости от ФВ не имело статистически значимых гендерных особенностей. Анализ частоты встречаемости основных фенотипов ХСН у пациентов с МФА показал, что наиболее распространенной являлась СНсФВ (табл. 2). Около трети пациентов имели СНпФВ. Самой редкой была СНнФВ, которая статистически значимо (р=0,01) реже встречалась по сравнению с СНсФВ и СНпФВ.
Преобладание СНсФВ у пациентов с МФА может быть обусловлено тем, что нарушение активной ре-
лаксации — одно из самых ранних проявлений дисфункции миокарда при большинстве сердечнососудистых заболеваний.
Оценка риска возникновения ХСН в зависимости от количества стенозированных КА показала, что трехсосудистое поражение увеличивает угрозу появления СНпФВ (ОР=3,886; 95% ДИ 1,44-10,48).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с МФА, несмотря на многососудистое поражение, преобладает диастолическая дисфункция миокарда.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные продемонстрировали, что МФА чаще встречается у мужчин. Основным типом МФА является поражение бассейнов коронарных и сонных артерий. У мужчин при этом значимо чаще регистрировалось поражение АНК. Полученные результаты согласуются с данными литературы [3, 6, 10]. Более выраженное стенозирование коронарных артерий у мужчин по сравнению с женщинами может свидетельствовать о существенном риске кардиоваскулярных событий в данной группе обследованных.
По результатам наших наблюдений преобладающим фенотипом ХСН стала СНсФВ, которая выявлялась у 70,6±4,5% пациентов. Такие данные могут свидетельствовать о преимущественно диастоличе-ской дисфункции сердечной мышцы у больных с МФА и, в целом, совпадают с данными других исследований. Авторы, изучающие СНсФВ, указывают, что этот тип ХСН является наиболее распространенным, особенно по отношению к СНнФВ [8], что может быть связано с ранней диагностикой сердечной недостаточности у пациентов с МФА.
Наличие клинических проявлений ХСН практически у всех обследованных с МФА, вне зависимости от ее фенотипа, означает, что даже СНсФВ — это не менее тяжелое заболевание, чем систолическая недостаточность. Кроме этого, по данным литературы [6, 9], наличие МФА у пациента в значительной степени связано с сердечно-сосудистыми событиями при СНсФВ, что свидетельствует о важности скрининга МФА при СНсФВ наряду с внедрением стратегий вторичной профилактики для улучшения прогноза.
В нашем исследовании было показано, что трех-сосудистое поражение КА более чем в три раза увеличивает риск СНпФВ. Последние опубликованные результаты исследований, посвященных изучению взаимосвязи атеросклеротического поражения КА и фенотипов ХСН [11, 12], указывают на стеноз КА как на важный фактор, влияющий на клинические особенности и прогноз у пациентов со всеми видами сердечной недостаточности. Однако пациенты с СНпФВ и СНсФВ имеют более высокую распро-
страненность и риск ишемической болезни сердца, чем пациенты с СНнФВ [11]. Таким образом, наши данные в целом соответствуют данным литературы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты нашего исследования продемонстрировали, что мультифокальный атеросклероз — достаточно частая патология, проявляющаяся главным образом поражением коронарных и брахиоце-фальных артерий.
Основным типом хронической сердечной недостаточности у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, независимо от пола, являлся вариант с сохранной фракцией выброса, т.е. у этих больных преобладала диастолическая дисфункция миокарда. Такая распространенность хронической сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса имеет большую медико-социальную значимость в связи с необходимостью ее коррекции и профилактики во избежание наступления жизнеугрожающих сердечно-сосудистых событий.
Наличие клинических проявлений хронической сердечной недостаточности практически у всех пациентов с мультифокальным атеросклерозом свидетельствует о том, что сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса имеет не менее тяжелую манифестацию, чем на фоне промежуточной и сниженной фракции выброса. Это еще раз доказывает, что все пациенты с мультифокальным атеросклерозом, независимо от фенотипа хронической сердечной недостаточности, заслуживают самого пристального внимания.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. World Health Organization. The top W causes of death. Report of WHO. 2020. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/the-top-10-causes-of-death.
2. Aday A.W., Matsushita K.Epidemiology of peripheral artery disease and polyvascular disease. Circ Res 2021; 128(12): 1818-1832, https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.121.318535.
3. SzarekM., Hess C., Patel M.R., Jones W.S., Berger J.S., Baumgartner I., Katona B., Mahaffey K.W., Norgren L., Blomster J., Rockhold F.W., Hsia J., Fowkes F.G., Bonaca M.P. Total cardiovascular and limb events and the impact of polyvascular disease in chronic symptomatic peripheral artery disease. J Am Heart Assoc 2022; 11(11): e025504, https://doi.org/10.1161/JAHA.122.025504.
4. Арутюнов А.Г., Батлук Т.И., Башкинов P.A., Трубникова М.А. Мультифокальный атеросклероз: фокус на профилактике развития ишемических событий. Российский кардиологический журнал 2021; 26(12): 163-170, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-
4808. Arutyunov A.G., Batluk T.I., Bashkinov R.A., Trubnikova M.A. Multifocal atherosclerosis: focus on the prevention of ischemic events. Rossijskij kardiologiceskij zurnal 2021; 26(12): 163-170, https://doi. org/10.15829/1560-4071-2021-4808.
5. Bonaca M.P., Nault P., Giugliano R.P., Keech A.C., Pineda A.L., Kanevsky E., Kuder J., Murphy S.A., Jukema J.W., Lewis B.S., Tokgo-zoglu L., Somaratne R., Sever P.S., Pedersen T. R., Sabatine M.S. Low-density lipoprotein cholesterol lowering with evolocumab and outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the FOURIER trial (further cardiovascular outcomes research with PCSK9 inhibition in subjects with elevated risk). Circulation 2018; 137(4): 338-350, https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.117.032235.
6. Fujisue K., Tokitsu T., Yamamoto E., Sueta D., Takae M., Nishi-hara T., Oike F., Usuku H., Ito M., Motozato K., Kanazawa H., Ara-ki S., Arima Y., Takashio S., Izumiya Y., Suzuki S., Sakamoto K., Kaikita K., Tsujita K. Prognostic significance of polyvascular disease in heart failure with preserved left ventricular ejection fraction. Medicine (Baltimore) 2019; 98(28): e15959, https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000015959.
7. Alkhalil M., Kuzemczak M., Whitehead N., Kavvouras C., Dza-vik V. Meta-analysis of intensive lipid-lowering therapy in patients with polyvascular disease. J Am Heart Assoc 2021; 10(5): e017948, https://doi.org/10.1161/JAHA.120.017948.
8. Heidenreich P.A., Bozkurt B., Aguilar D., Allen L.A., Byun J.J., Col-vin M.M., Deswal A., Drazner M.H., Dunlay S.M., Evers L.R., Fang J.C., Fedson S.E., Fonarow G.C., Hayek S.S., Hernandez A.F., Khazanie P., Kittleson M.M., Lee C.S., Link M.S., Milano C.A., Nnacheta L.C., Sand-hu A.T., Stevenson L.W., Vardeny 0., Vest A. R., Yancy C.W. 2022 AHA/ ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022; 145(18): e895-e1032, https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063.
9. Chunawala Z.S., Oamar A., Arora S., Pandey A., Fudim M., Va-duganathan M., Bhatt D.L., Mentz R.J., Caughey M.C. Prevalence and prognostic significance of polyvascular disease in patients
hospitalized with acute decompensated heart failure: the ARIC study. J Card Fail 2022; 28(8): 1267-1277, https://doi.Org/10.1016/j. cardfail.2022.01.002.
10. Жданкина Н.В., Лапина Н.С. Клинические характеристики пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Медицинский альманах 2022; 3: 64-68. Zhdankina N.V., Lapina N. S. Clinical characteristics of patients with polyvascular disease. Medicinskij almanah 2022; 3: 64-68.
11. Zhou Y., Mo T., Bao Y.P., Wang L., Zhong R.R., Tian J.L. Clinical features and prognosis of patients with different types of heart failure in relation to coronary artery disease. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2020; 100(15): 1142-1147, https://doi.org/10.3760/ cma.j.cn112137-20190717-01585.
12. Liang M., Bian B., Yang 0. Characteristics and long-term prognosis of patients with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: a systemic review and meta-analysis. Clin Cardiol 2022; 45(1): 5-17, https://doi.org/10.1002/clc.23754.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Н.В. Жданкина, к.м.н., доцент кафедры клинической медицины ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», Нижний Новгород;
Е.В. Абашева, к.м.н., врач-кардиолог ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Нижний Новгород», Нижний Новгород;
Ю. В. Ляпина, к. м. н., ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород.
Для контактов: Жданкина Наталья Викторовна, е-mail: zhdankina@list.ru
