CC BY
19
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
УДК 616.13-004.6-055.1
3.1.18 — внутренние болезни; 3.1.20 — кардиология Поступила: 28.06.2022
Н. В. Жданкина1, Н. С. Лапина2
пФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н. И. Лобачевского», Нижний Новгород;
2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Цель: выявить основные клинические характеристики, особенности поражения сосудистого русла и лабораторно-инструментальных изменений, характерные для пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА).
Материалы и методы. Обследовано 102 пациента с поражением как минимум двух сосудистых бассейнов, один из которых — коронарный.
Все пациенты прошли общеклиническое обследование: сбор анамнеза, оценка антропометрических данных, липидного профиля, уровня С-реактивного белка, функционального состояния почек. Для контроля состояния сосудистого русла было проведено ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Кроме того, определялся лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Поражение коронарного русла устанавливалось с помощью селективной коронароангиографии.
Результаты. Среди обследованных с МФА преобладали мужчины, их было 80,4%. Средний возраст пациентов составил 66 [58;75] лет, при этом женщины были статистически значимо старше мужчин. Также индекс массы тела у женщин был выше. У пациентов МФА выявлено преимущественное комбинированное поражение бассейнов коронарных и сонных артерий, при этом максимальный процент стеноза венечных артерий у мужчин был более выраженным. Кроме того, у мужчин значимо чаще регистрировалось поражение артерий нижних конечностей. Средние показатели ЛПИ были существенно ниже у мужской части обследованных.
Заключение. Многососудистые поражения выявляются преимущественно у мужчин и чаще всего проявляются комбинацией стенозов в бассейнах коронарных и брахиоцефальных артерий. Существенное снижение ЛПИ у пациентов мужского пола демонстрирует более высокую распространенность атеросклероза сосудов нижних конечностей в данной группе пациентов и является неблагоприятным признаком при оценке прогноза клинической манифестации коронарной болезни сердца и сердечной недостаточности. Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз; клинические характеристики; гендерные особенности.
64 Ма № 3 (72) 2022 Н.В. Жданкина, Н.С. Лапина
CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH POLYVASCULAR DISEASE
N.V. Zhdankina1, N.S. Lapina2
''National Research Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod;
2Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
The aim of study: to identify the main clinical characteristics, features of the lesion of the vascular bed and laboratory and instrumental changes being characteristic of the patients with multifocal atherosclerosis (MFA).
Materials and methods. 102 patients with lesions of at least two vascular beds, one of which is coronary, were examined. All patients underwent a general clinical examination: history taking, assessment of anthropometric data, lipid profile, C-reactive protein level, and functional state of the kidneys. To control the state of the vascular bed, ultrasound duplex scanning of the brachiocephalic arteries and arteries of the lower extremities was performed. In addition, the antebrachial index (ABI) was determined. The lesion of the coronary bed was established using selective coronary angiography.
Results. Among the patients examined with MFA, men predominated, they were 80.4%. The average age of the patients was 66 [58;75] years old, while women were statistically significantly older than men. Also, the body mass index in women was higher. In MFA patients, a predominant combined lesion of the coronary and carotid arteries was revealed, while the maximum percentage of coronary artery stenosis in men was more pronounced. In addition, in men, damage to the arteries of the lower extremities was significantly more common. The average ABI values were significantly lower in the surveyed male patients.
Conclusion. Multivessel lesions are detected predominantly in men and are most often manifested by a combination of stenoses in the coronary and brachiocephalic arteries basins. A significant decrease in ABI in male patients demonstrates a higher prevalence of atherosclerosis of the vessels of the lower extremities in this group of patients and is an unfavorable sign in assessing the prognosis of clinical manifestations of coronary heart disease and heart failure. Key words: multifocal atherosclerosis; clinical characteristics; gender features.
ВВЕДЕНИЕ
Мультифокальный атеросклероз — системная патология, характеризующаяся поражением двух артериальных бассейнов и более [1].
Атеросклероз — достаточно изученный патологический процесс: известны основные факторы риска, клинические проявления в зависимости от его локализации, а также осложнения [2, 3].
Традиционно основное внимание уделялось атеро-склеротическому поражению коронарных и брахио-цефальных артерий, так как именно эти локализации приводят к основным причинам смерти населения [4]. Пациенты с множественным поражением артерий чаще всего исключаются из классических науч ных исследований, в результате чего особенности клинических проявлений, течения, а также прогноз таких больных остаются недостаточно изученными.
Немногочисленные работы, посвященные этой проблеме, показывают, что МФА — нередкое патологическое состояние. Больных с многососудистыми поражениями насчитывается от 15 до 30% от общего количества пациентов с атеросклерозом [5]. Выявлено, что манифестация поражений сосудов нижних конечностей в 60% случаев сопровождается клинически не проявляющимся атеросклерозом коронарных артерий [3], что указывает на прогно стическую ценность выявления пациентов с поражением артерий других бассейнов, кроме коронарного. Кроме того, больные с МФА, даже несмотря на
более интенсивную коррекцию факторов риска, имеют более высокую вероятность возникновения таких кардиоваскулярных событий, как инфаркт ми окарда и острое нарушение мозгового кровообращения, чем пациенты с однососудистыми поражениями [6-9]. Все изложенное выше показывает, что необходимо более детальное исследование этой группы пациентов.
Цель — выявить основные клинические характеристики, особенности поражения сосудистого русла и изменений в результатах лабораторно-инструменталь-ных методов исследования, типичные для пациентов с мультифокальным атеросклерозом, и на основании полученных данных определить гендерные особенно сти этой патологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 102 пациента с поражением как минимум двух сосудистых бассейнов, один из которых — коронарный.
Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование: сбор анамнеза по основной и сопут ствующей патологиям, оценка антропометрических данных (масса тела, рост, индекс массы тела (ИМТ)), липидного профиля (общего холестерина, липопро теинов высокой плотности, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов), уровня маркера воспа ления С-реактивного белка (СРБ), а также функционального состояния почек (определение уровня кре-
атинина в сыворотке крови и расчет скорости клу-бочковой фильтрации по формуле CKD-EPI для исключения хронической болезни почек).
С целью определения состояния сосудистого русла всем пациентам проведено ультразвуковое ду плексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей с цветным допплеровским картированием кровотока. При УЗДС оценивали линейную скорость кровотока, выявляли наличие атеросклеротических бляшек, устанавливали присутствие и протяженность зон окклюзии. Кроме того, определялся лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) как соотношение систолического артериального давления на тыльной артерии стопы к систолическому АД на плечевой артерии. Поражение коронарного русла выявлялось с помощью селективной коронароангиографии.
Статистическая обработка выполнена с использо ванием программы Statistica 6.0. Характер распределения полученных результатов оценивался критерия ми Колмогорова-Смирнова (для выборок с числом наблюдений более 50) и Шапиро-Уилка (для выборок с числом наблюдений менее 50). При распределении результатов, отличных от нормального, данные пред ставлялись в виде медианы, 25-го и 75-го перценти-лей (Ме [25р; 75р]). Процентные доли даны в виде р±ар%, где р — процентная доля, ар — стандартное отклонение процентной доли. Значимость различий между двумя не связанными между собой выборками определялась критерием Манна-Уитни. При оценке нечисловых значений использовался точный крите рий Фишера. Критический уровень значимости (р) в исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди обследованных с МФА преобладали мужчины: их было 82 человека из 102 (80,4%). Женщины составили 19,6% (20 пациентов). Средний возраст
пациентов равнялся 66 [58;75] лет. При этом женщины (73 [67;80] года) были статистически значимо (р=0,030) старше мужчин (65 [58;75] лет).
Антропометрические показатели также имели существенные гендерные различия. Мужчины были выше (р=0,040): их рост составил 170 [168;176] см, у женщин — 159 [155;166] см. Средний показатель ИМТ оказался больше у женщин (32,1 [26,0;38,2] кг/м2 против 29,1 [24,6;34,5] кг/м2 у мужчин, р=0,046).
Частота встречаемости факторов риска развития атеросклероза обнаружила существенные гендер ные различия: в мужской группе чаще регистрировалось курение, в то время как у женщин было больше нарушений углеводного обмена, дислипи-демий и хронической болезни почек (табл. 1). Артериальная гипертензия (АГ), повышение уровня СРБ, наличие ожирения или избыточной массы тела были зарегистрированы в обеих группах без стати стически значимой разницы.
Необходимо отметить, что у женщин превалировала (р=0,001) АГ третьей степени: у 14 пациенток из 20,00 (70,00±0,02%) выявлена самая высокая степень повышения артериального давления (АД). У мужчин преимущественно регистрировались первая и вторая степени АГ.
Что касается такого защитного фактора, как уровень липопротеинов высокой плотности, то в целом он был ниже нормы у 38 обследованных из 102 (37,3±0,6%о), однако существенных гендерных различий не выявлено.
Исследование сосудистого русла у пациентов с МФА показало преимущественно комбинированное поражение бассейнов коронарных и сонных артерий (табл. 2), при этом максимальный процент стеноза венечных артерий у мужчин был более выраженным. Кроме того, у обследованных мужского пола значимо чаще регистрировалось поражение артерий нижних конечностей (у 20 из 82 пациентов, что составило 24,0±0,9%), в то время как у женщин стенозирования сосудов этого бассейна не отмечалось.
Таблица 1
Частота встречаемости факторов риска у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
Фактор риска Все пациенты Мужчины Женщины
n % n % n % Р
Курение 64/102 62,7±0,4 62/82 76,0±0,3 2/20 10±4 0,00004
Нарушения углеводного обмена 38/102 37,3±0,6 28/82 34,0±0,8 10/20 50±2 0,00300
Артериальная гипертензия 96/102 94,1±0,1 76/82 93,0±0,1 20/20 100 0,59000
Ожирение или избыточная масса тела 88/102 86,3±0,1 68/82 83,0±0,2 20/20 100 0,62500
Хроническая болезнь почек 23/102 22,5±0,8 22/82 27,0±0,9 14/20 70±1 0,00050
Дислипидемия 67/102 65,7±0,3 49/82 60,0±0,5 18/20 90±1 0,00045
Повышенный уровень СРБ 14/102 13,7±0,8 10/82 12,0±1,1 4/20 20±4 0,26800
Примечание: р — при сравнении мужчин и женщин. 66 МА № 3 (72) 2022
Н.В. Жданкина, Н.С. Лапина
Примечание: р — при сравнении мужчин и женщин.
Таблица 3
Уровень лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (Ме [25р; 75р])
Таблица 2
Выраженность стенозов коронарных и сонных артерий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (Ме [25р; 75р])
Сосудистый бассейн Все пациенты Мужчины Женщины р
Максимальный стеноз коронарных артерий (%) 80[60;90] 80[60;90] 60[50;80] 0,04
Максимальный стеноз сонных артерий (%) 40[30;65] 40[30;60] 45[35;70] 0,09
ЛПИ Все пациенты Мужчины Женщины р
справа 0,93 [0,89;1,01] 0,89 [0,78;0,97] 0,96 [0,90;1,10] 0,03
слева 0,93 [0,85;1,02] 0,88 [0,80;0,96] 0,98 [0,92;1,20] 0,04
Примечание: р — при сравнении мужчин и женщин.
Оценка средних показателей лодыжечно-плечевого индекса (табл. 3) выявила, что небольшое снижение данного индекса типично для всех пациентов с МФА, однако более характерно для мужчин, чем для женщин.
Такое снижение ЛПИ у мужчин подтверждается более частым поражением артерий нижних конечностей по данным УЗДС.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные свидетельствуют о том, что МФА чаще встречается у мужчин, хотя частота дис-липидемий, нарушений углеводного обмена и хронической болезни почек у женщин была выше. Эта ген-дерная особенность может быть связана с действи ем такого значимого фактора риска, как курение, которое существенно реже регистрировалось среди женщин. В целом, для пациентов с МФА характерны те же факторы риска, что и для больных с однососу дистыми поражениями.
Основным типом МФА является поражение бассейнов коронарных и сонных артерий. У мужчин при этом значимо чаще регистрировалось поражение артерий нижних конечностей. Полученные результаты согласуются с данными литературы [5, 6]. Более выраженное стенозирование коронарных артерий у мужчин может свидетельствовать о существенном риске кардиоваскулярных событий в данной группе обследованных.
Статистически значимое снижение ЛПИ с обеих сторон у мужчин с МФА по сравнению с женщинами согласуется с полученными нами данными о боль шей распространенности атеросклероза сосудов нижних конечностей у мужчин. Такое снижение ЛПИ,
по данным литературы [10, 11], является прогностически неблагоприятным фактором для манифестации ишемической болезни сердца и возникновения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. В связи с этим пациенты со сниженным ЛПИ (^0,90) заслуживают особенно пристального внимания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для мультифокального атеросклероза характерны те же факторы риска, что и при однососудистых ате-росклеротических поражениях. Многососудистые стенозы встречаются преимущественно у мужчин и чаще всего проявляются комбинацией стенозов в бассейнах коронарных и брахиоцефальных арте рий. Снижение лодыжечно-плечевого индекса у мужской части обследованных демонстрирует более вы сокую распространенность атеросклероза сосудов нижних конечностей в данной группе пациентов и служит неблагоприятным признаком при оценке прогноза клинической манифестации коронарной болезни сердца и сердечной недостаточности.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Gutierrez A.J., Aday A.W., Patel M.R., Jones W.S. Polyvascular disease: reappraisal of the current clinical landscape. Circ Cardiovasc Interv 2019; 12(12): e007385, https://doi.org/10.1161/ CIRCINTERVENTIONS.119.007385.
2. Aday A.W., Matsushita K. Epidemiology of peripheral artery disease and polyvascular disease. Circ Res 2021; 128(12): 1818-1832, https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.121.318535.
3. Rosenblit P.D. Extreme atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk recognition. Curr Diab Rep 2019; 19(8): 61, https://doi.org/10.1007/s11892-019-1178-6.
4. Драпкина О.М., Самородская И.В., Семенов В.Ю., Зай-ратьянц О.В. Сравнительный анализ вариабельности показателей смертности от различных причин в субъектах Российской Федерации. Архив патологии 2020; 82(3): 31-37, https://doi.org/10.17116/patol20208203131. Drapkina O.M., Sam-orodskaia I.V., Semenov V.Yu., Zairat'yants O.V. Comparative analysis of variability of mortality rates from various causes in the subjects of Russian Federation. Arkhiv patologii 2020; 82(3): 31-37, https://doi.org/10.17116/patol20208203131.
5. Yakubov S. Polyvascular atherosclerotic disease: recognizing the risks and managing the syndrome. Curr Med Res Opin 2009; 25(11): 2631-2641, https://doi.org/10.1185/03007990903223895.
6. Criqui M.H., Matsushita K., Aboyans V., Hess C.N., Hicks C.W., Kwan T.W., McDermott M.M., Misra S., Ujueta F.; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifestyle and Car-diometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; Stroke Council. Lower extremity peripheral artery disease: contemporary epidemiology, management gaps, and future directions: a scientific statement from the American heart association. Circulation 2021; 144(9): e171-e191, https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001005.
7. Bonaca M.P., Hamburg N.M., Creager M.A. Contemporary medical management of peripheral artery disease. Circ Res 2021; 128(12): 1868-1884, https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.121.318258.
8. Campia U., Gerhard-Herman M., Piazza G., Goldhaber S.Z. Peripheral artery disease: past, present, and future. Am J Med 2019; 132(10): 1133-1141, https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.04.043.
9. Bonaca M.P., Nault P., Giugliano R.P., Keech A.C., Pineda A.L.,
Kanevsky E., Kuder J., Murphy S.A., Jukema J.W., Lewis B.S., Tok-gozoglu L., Somaratne R., Sever P. S., Pedersen T. R., Saba-tine M.S. Low-density lipoprotein cholesterol lowering with evo-locumab and outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the FOURIER trial (further cardiovascular outcomes research with PCSK9 inhibition in subjects with elevated risk). Circulation 2018; 137(4): 338-350, https://doi.org/10.1161/CIRCULA-TIONAHA.117.032235.
10. Nishimura H., Miura T., Minamisawa M., Ueki Y., Abe N., Hashi-zume N., Mochidome T., Harada M., Shimizu K., Shoin W., Yoshie K., Oguchi Y., Ebisawa S., Motoki H., Izawa A., Koyama J., Ikeda U. Prognostic value of ankle brachial index for future incident heart failure in patients without previous heart failure: data from the impressive predictive value of ankle brachial index for clinical long-term outcome in patients with cardiovascular disease examined by ABI study. Heart Vessels 2017; 32(3): 295-302, https://doi.org/10.1007/ s00380-016-0873-3.
11. Prasada S., Shah S.J., MichosE.D., PolakJ.F., Greenland P. Ankle-brachial index and incident heart failure with reduced versus preserved ejection fraction: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Vasc Med 2019; 24(6): 501-510, https://doi.org/10. 1177/1358863X19870602.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Н.В. Жданкина, к.м.н., доцент кафедры клинической медицины ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», Нижний Новгород;
Н.С. Лапина, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород. Для контактов: Жданкина Наталья Викторовна, е-mail: zhdankina@list.ru
68 Ма № 3 (72) 2022 Н.В. Жданкина, Н.С. Лапина
