CC BY
54
УДК 611.617:616.617
ИГЛОВ Ю. А.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КАМНЯМИ МОЧЕТОЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн Оренбургская государственная медицинская академия
IGLOV U. A.
CLINICO-ANATOMICAL BASIS OF THE CHOICE IN THE TREATMENT TACTICS IN PATIENTS WITH URETER STOUNS (SURVEY OF LITERATURE)
Проблема мочекаменной болезни актуальна во всём мире. Неблагоприятные экологические и социальные условия быта предрасполагают к росту заболеваемости. Так, заболеваемость мочекаменной болезнью у взрослого населения России в 2000 г. составляла 405,2 больного на 100 000 человек, а в 2004 г. — 460,3 больного [10]. Пациенты с мочекаменной болезнью составляют 30-40% от всех больных урологического стационара [3].
Широкое внедрение новых технологий значительно изменило точку зрения при выборе тактики лечения пациентов с камнями мочеточников. Открытые оперативные вмешательства сведены к минимуму. Неинвазивным методом лечения при камнях мочеточников является дистанционная литотрипсия (ДЛТ). Одной из основных проблем ДЛТ является возникновение «каменной дорожки», вызывающей нарушение проходимости верхних мочевых путей и требующей экстренного оперативного вмешательства [5]. Эффективным способом ликвидации обструкции мочеточника является уретероскопия с контактной литотрип-сией и уретеролитоэкстракцией [50, 52, 66]. Многие урологи основным видом лечения мочекаменной болезни при локализации камней в мочеточниках считают трансуретральную эндоскопическую литотрипсию [45, 47, 81, 82].
При лечении пациентов с камнями мочеточников критериями выбора тактики считают: анатомические особенности верхних мочевых путей, размеры камня, длительность его стояния и первичную локализацию. Индивидуальные анатомические особенности устьев мочеточников не учитываются, а наиболее часто, до 45% случаев, обструкция мочевых путей возникает в нижней трети или в устье мочеточника [10, 78], так как юкставезикальный отдел является наиболее узким [54].
Основные сведения по макро- и микроанатомии мочеточника и пузырномочеточникового сегмента. Мочеточник — парный мышечный орган, представляющий собой длинную трубку, обеспечивающую
Иглов Юрий Александрович — врач-уролог Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя ветеранов войн, ассистент кафедры госпитальной хирургии, урологии; 89128410748; iglovua@mail.ru
эвакуацию мочи из почки. Начинается он от почечной лоханки и заканчивается впадением в мочевой пузырь [9, 48]. Диаметр просвета мочеточника колеблется от 2 до 8 мм. Наименьший просвет его в конечном (интра-муральном) отделе [8, 15, 41, 54, 79].
Анатомы выделяют два отдела мочеточника: брюшной и тазовый. Клиницисты делят мочеточник на четыре отдела. Я. Кучера (1963) выделял следующие отделы: поясничная часть; подвздошная часть, тазовая часть, часть интрамуральная и интравезикальная. Б.. Кшб и С. СЬа1еЫп (1975) [85] выделяли четыре сегмента мочеточника: поясничный, подвздошный, тазовый и терминальный. К терминальному сегменту они отнесли юкставезикальный, интрамуральный отделы мочеточника и его устье. Клиницисты чаще пишут о верхней, средней и нижней трети мочеточников.
Анатомы выделяют три физиологических сужения. Первое находится в месте перехода лоханки в мочеточник, второе — на месте перекреста мочеточника и подвздошных сосудов и третье — в околопузырной части [16]. Клиницисты добавляют четвертое сужение, которое находится в интрамуральном отделе [8].
М. Н. Кернесюк [23, 24, 25, 33] выделяет ещё верхнее промежуточное сужение. По его данным, «При анализе морфометрических характеристик диаметра мочеточника отмечено, что у места расположения мочеточника с сосудами забрюшинного пространства (почечными, гонадными, подвздошными) его диаметр всегда заметно уменьшается. Причем сужение у пересечения с яичковыми (яичниковыми) сосудами встретилось в 42%. Однако, даже в случаях, когда сужение явно не прослеживалось, на передней стенке определялось вдавление от гонадных артерий, и форма мочеточника при этом менялась».
Пузырно-мочеточниковое соединение состоит из сегмента мочевого пузыря с проходящим в его стенке мочеточником, юкставезикальной частью представляющей часть мочеточника, расположенную за мочевым пузырем [59].
В стенке мочеточника выделяют четыря слоя: ад-вентициальный, мышечный, подслизистый и слизистый. Многие авторы считают, что мышечный слой мочеточника, кроме его тазовой части, состоит из двух
слоев: наружного, циркулярного, и внутреннего, продольного. В тазовой части выделяют три слоя мышц: внутренний и наружный продольные и средний циркулярный [4, 48, 68, 71]. Другие авторы [76] считают, что сам мочеточник имеет только один мышечный слой, где волокна ориентированы во всех направлениях, образуя непрерывную спираль; совокупность этих спиралей и образует мышечный слой мочеточника.
Входя в мочевой пузырь, мышечные волокна мочеточника ориентируются в продольном направлении, поэтому некоторые исследователи считают, что все циркулярные и косые волокна заканчиваются до того, как мочеточник входит в мочевой пузырь и вну-трипузырная часть мочеточника имеет менее развитую мускулатуру, чем юкставезикальная. D. J. Williams и G. D. Chisholm (1976) установили, что мышечные волокна юкставезикальной части мочеточника продолжаются в его интравезкальной части, изменяя свою ориентацию на продольную [49]. Длина интра-везкальной части мочеточника у взрослых составляет 1,5—1,7 см. Она делится на интрамуральную часть, окруженную детрузором (0,5—0,7 см), и подслизистую часть длиной около 1 см [77, 84, 91, 92, 93, 94, 95].
Продольные мышечные волокна нижней части мочеточника не заканчиваются на уровне устья мочеточника, а переходят в треугольник мочевого пузыря (Debled G., 1960). В области устьев мочеточников мышечные волокна расходятся в стороны, образуя медиальную и латеральную ножки устья, продолжаются в межмочеточниковую складку и затем дистально переходят в треугольник мочевого пузыря. Мышечные волокна, начиная от устьев мочеточников, расходятся веерообразно, соединяясь у семенного бугорка или внутреннего отверстия уретры [37, 39, 49, 58].
Большое внимание строению мышечной оболочки мочеточника, особенностям локального строения в области сужений уделено в работах М. Н. Кернесюка. Так, лоханочно-мочеточниковое сужение включает в себя мышечно-фасциальный футляр с вплетающимся в него фиброзного тяжа от почечных артерий, идущих по ходу верхних мочеточниковых артерий, продольные миофасцикулы от лоханки и брюшного отдела мочеточника. Мышечные волокна лоханки и мочеточника ступенеобразно вплетаются в периуретральную фасцию [6, 25, 30, 31, 32, 40, 72, 73].
Брюшной отдел мочеточника делится верхним промежуточным сужением на поясничный и подвздошный. М. Н. Кернесюк выделяет переднюю и заднюю стенки мочеточника, медиальный и латеральный края. По передней стенке медиально расположен узкий пучок продольных мышечных волокон, который идет вдоль медиальных мочеточниковых сосудов. У латерального края задней стенки определяется такой же пучок. Наружные продольные миофасцикулы отдают
часть волокон, которые вплетаются в периуретральную фасцию. Они также переплетаются с циркулярными миофасцикулами по краям мочеточника и мышечно-соединительных центрах лоханочно-мочеточниково-го и верхнего промежуточного сужений. Внутренние продольные мышечные пучки в брюшном отделе мочеточника отделены выраженными прослойками рыхлой соединительной ткани. Внутренние и наружные продольные миофасцикулы отделены от циркулярных четко выраженным слоем коллагеновых волокон.
В среднем сужении нет четкого разделения на слои на поперечных срезах, т. к. мышечные волокна разных миофасцикулов между собой переплетаются [13, 22, 26, 27, 28, 29, 36].
Соотношение мышечной и соединительной тканей различно на протяжении отделов мочеточника. Мышечная ткань преобладает в передней и задней стенках по медиальному краю, соединительная ткань превалирует по латеральному краю. Максимальное количество эластических волокон находится в мышеч-но-соединительных центрах [25, 34, 35, 38].
Слизистая оболочка состоит из многослойного переходного эпителия и основы, богатой волокнистой соединительной тканью и эластическими волокнами. Слизистая на всем протяжении образует складки, благодаря чему мочеточник при его поперечном разрезе имеет звездчатую форму. В подслизистой основе располагаются сосудистые и нервные сплетения, в нее проникают отдельные пучки из мышечной оболочки [56, 59, 60, 83, 85, 89].
Кровоснабжение мочеточника осуществляется преимущественно из трех источников. Верхняя треть мочеточника снабжается кровью мелкими веточками, отходящими от a. renalis. Средняя треть его вблизи перекреста с подвздошными сосудами и несколько выше получает ветви из брюшной аорты, общей подвздошной или внутренней семенной артерии. Эти артериальные сосуды, входящие в систему кровоснабжения брюшной части мочеточника, именуются средней мочеточниковой артерией. Нижняя треть мочеточника кровоснабжаются из верхней, иногда и нижней мочепузырной, из подчревной артерии (у женщин — из системы a. uterina). Особенностью кровоснабжения мочеточника является направление артериальных ветвей: если к брюшному отделу артерии подходят медиально, то к тазовому латерально [18, 61]. Несмотря на обилие источников кровоснабжения, артериальные сосуды, снабжающие мочеточник, делятся на восходящие и нисходящие веточки, которые образуют вокруг него непрерывную сеть анастомозов.
Вены начинаются от аналогичных венозных сплетений, образуя большие сосуды, соответствующие по своему расположению артериям. Венозная кровь из верхних отделов мочеточника оттекает в почечные или
яичниковые вены. Вены из средней трети в основном впадают в яичниковую вену, но могут и в общую подвздошную и поясничные вены. Вены нижних отделов мочеточников впадают в венозные сплетения мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки и формируют широкие коллатерали с венами этих органов.
Лимфатическая система мочеточников сходна с кровеносной системой и состоит из свободно анасто-мозирующих каналов. Отток из нижней трети направлен к околомочепузырным и нижним подчревным лимфатическим узлам, которые дренируются затем в общие подвздошные. Лимфа от брюшного отдела оттекает в лимфоузлы, расположенные вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.
Брюшной отдел мочеточника иннервируется от почечного сплетения, тазовый — от нижнего подчревно-го сплетения. Наиболее многочисленные нервные волокна находятся в тазовом отделе мочеточника. Кроме этих нервов, в адвентициальной, мышечных оболочках и подслизистом слое мочеточников располагаются интрамуральные нервные сплетения и содержатся одиночные нервные клетки, обеспечивающие их автономную двигательную активность [8, 19, 43, 55, 75, 90].
Эндоскопическая анатомия мочевого пузыря. Эндоскопическая картина мочевого пузыря детально описана А. П. Фрумкиным в 1954 г. Слизистая оболочка мочевого пузыря желтовато-розового цвета. Топографию мочевого пузыря представляют по условному часовому циферблату. За ориентиры берутся: пузырек воздуха у верхушки мочевого пузыря — 12 часов, устья правого и левого мочеточников — 7 и 5 часов соответственно. Слизистая оболочка мочевого пузыря пронизана кровеносными сосудами различного диаметра, древовидно ветвящимися. Сеть сосудов увеличивается в количестве и размерах по направлению ко дну пузыря. Сосуды здесь приобретают характер магистральных. В области устьев сосудистый рисунок становится рельефным. Помощь в отыскании устьев оказывает межмочеточ-никовая связка. Она представляется в виде хорошо различимой складки, отличающейся по цвету от слизистой оболочки мочевого пузыря. Ярко-красную окраску межмочеточниковой связке придают множество мелких, переплетающихся между собой сосудов. Приближаясь к устьям мочеточников, сосуды удлиняются и принимают более правильное направление.
Устья мочеточников расположены в углах основания льетодиева треугольника. Они имеют различную форму. Даже у одного человека они могут быть не одинаковыми на разных сторонах. Устья, как правило, расположены на некотором возвышении. А. П. Фрум-кин так описывает три основных формы устьев мочеточников: «Наиболее часто встречается устье в виде воронкообразного углубления с точечным отверстием в центре. Другой, не менее частой формой устья явля-
ется углубление в центре угла сходящихся складок основания и боковой стороны льетодиева треугольника. Нередко можно видеть мочеточниковое устье в виде косо срезанного «сучка», в форме запятой или продольной щели».
Во время цистоскопии важно наблюдение за сокращением устьев и выбросом мочи из мочеточников. Сокращение устьев и выброс мочи происходит ритмически, через определенные промежутки времени, в среднем 2—3 раза в минуту. При чрезмерном переполнении мочевого пузыря жидкостью сокращения устьев мочеточников будут отсутствовать. Поэтому важно при выполнении цистоскопии следить, чтобы не переполнять промывной жидкостью мочевой пузырь выше средней его физиологической или индивидуальной емкости.
Выбрасываемая из мочеточников моча хорошо видна. Можно увидеть патологические включения, содержащиеся в моче: кровь, крошки гноя, соли. Также легко определяются сокращения мочеточников без выброса мочи из них. Это чаще всего обусловлено патологическим процессом (обструкция мочеточника камнем, при гидронефрозе с резко выраженным сужением мочеточника и т. п.). Во время цистоскопии можно столкнуться с такой ситуацией, когда одно устье сокращается, а второе «молчит». Это бывает после нефрэктомии либо при блоке почки. Причиной блока может быть камень, сдавление мочеточника опухолью или воспалительным инфильтратом, преимущественно в тазовом отделе.
«Молчание» обоих устьев одновременно может наблюдаться как реакция на введение цистоскопа в мочевой пузырь. А. П. Фрумкин в подобной ситуации рекомендует перейти к осмотру других отделов мочевого пузыря и вернуться к осмотру устьев позже. Если сокращение устьев не возобновилось, то процедуру лучше прекратить [70].
Современные виды лечения пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) при локализации камней в мочеточнике. По данным литературы, имеются различные подходы к лечению пациентов с камнями в мочеточнике. Широкое внедрение в медицину новых технологий значительно изменило тактику лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Сведено к минимуму количество открытых операций за счёт применения малоинвазивных технологий: дистанционная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия, пунк-ционная нефролитотрипсия [12, 42].
Оперативное удаление камня не является методом лечения МКБ, так как это заболевание является одной из форм нарушения обмена веществ. Операция между тем может привести к различным интра- и послеоперационным осложнениям, не говоря уже о послеоперационной смертности, которая достигает 3%. Поэтому
оперативное вмешательство должно быть минимально травматичным и высокоэффективным [10].
С 1976 года немецкий профессор СЬшзу с группой ученых проводил эксперименты по применению высоких энергий (ударноволновых). Они разработали рефлектор, позволивший сфокусировать энергию импульсов на расстоянии. Результатом применения этого изобретения стало создание первого литотриптера «НМ-3» фирмы «Дорнье». Метод основан на том, что мощные разряды, создаваемые в водной среде вне тела человека, фокусируются на камень. Образовавшаяся ударная волна создает вначале зону сверхвысокого давления — «передний фронт» (10 МпС) в момент его угасания создается зона сверхнизкого давления — «задний фронт». В результате попеременного воздействия зон высокого и низкого давления происходит разрушение камня. На этом принципе работают все без исключения литотриптеры [10].
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) является не-инвазивным и менее травматичным видом оперативного вмешательства, применяемым при мочекаменной болезни. При ДЛТ не нарушается целостность мочевы-водящих путей и в наименьшей степени создаются условия для повторного образования камня. Между тем в процессе ДЛТ мочеточников могут возникать ретроградные перистальтические волны, которые являются провоцирующим фактором для возникновения острого пиелонефрита [5, 46]. Основным осложнением ДЛТ является обструкция мочеточника фрагментами камней [57, 65]. «Каменная дорожка» формируется в узких местах мочеточника, самым узким является сужение в нижней трети мочеточника. Естественно, что чаще всего обструкция происходит на этом уровне. По данным одних авторов, это встречается в 45% случаев и зачастую связано с особенностями строения устьев мочеточников [10, 63], другие авторы приводят данные, что обструкция в пузырно-мочеточниковом сегменте встречается в 60,6% случаев [78].
Эффективным способом ликвидации обструкции мочеточника является уретероскопия с контактной литотрипсией и уретеролитоэкстракцией [65, 88]. Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия в настоящий момент в связи с доступностей эндоскопического оборудования стало распространенным вмешательством. Но по сравнению с ДЛТ этот метод лечения является инвазивным и требует анестезии. При контактной литотрипсии также создаются удар-новолновые импульсы, которые распространяются «веерообразно». Для эффективного дробления камень должен находиться у электрода, так как здесь сконцентрирована максимальная энергия. Поэтому этот метод получил название контактная литотрипсия. По механизму генерации энергии ударной волны они подразделяются на ультразвуковые, электрогидравлические,
пневматические и лазерные [10]. В большинстве случаев мелкие камни и фрагменты до 5 мм могут быть удалены без применения литотриптера [62].
Уретроскопия выполняется под анестезией. Начинается она с осмотра мочевого пузыря, во время которого оценивается анатомо-функциональное состояние устьев мочеточников. В устье проводится струна, при необходимости оно бужируется, затем под визуальным контролем в устье вводится уретероскоп. Благодаря появлению тонких уретероскопов расширение устья и проведение струны зачастую не требуется. Крупные камни необходимо раздробить на мелкие фрагменты, которые затем удаляются. Операция заканчивается установкой стента или мочеточникого катетера. Катетер оставляют на 2-е суток и более. Стент устанавливается на более длительный срок [1, 10]. При неосложненной и непродолжительной уретроскопии (до 30 мин.) нет необходимости в дренировании мочеточника [2, 17, 80].
Многие авторы считают эндоскопические вмешательства основным методом лечения пациентов с камнями мочеточников [47, 81]. Аргументами в пользу контактной литотрипсии приводятся уменьшение сроков пребывания в стационаре [20, 21], снижение стоимости лечения [44]. Другие авторы, наоборот, считают, что применение ДЛТ сокращает срок послеоперационной реабилитации, психологический и социальной дезадаптации [10, 11, 66, 87], а при первичной локализации камня в верхней трети мочеточника стоимость лечения при ДЛТ ниже [82].
Эффективность эндоскопических вмешательств, по данным литературы, достигает 97%, дистанционной монолитотрипсии мочеточников — до 87% [14, 69, 74, 86]. Процент осложнений после эндоскопических вмешательств при мочекаменной болезни достигает 20%, а при ДЛТ — до 9,4% [5, 7]. Эффективность ДЛТ зависит от многих факторов: размер и локализация камней; их химический состав и структура; длительность пребывания камня в мочеточнике; состояние почки и верхних мочевых путей; технические характеристики литотриптера [51, 53, 62, 64, 67].
Общая оценка данных литературы. Подводя итоги обзора литературы, следует отметить, что в настоящее время подробно изучено макро- и микроскопическое строение мочеточников, пузырномо-четочникого сегмента, имеются детальные сведения о строении мышечной оболочки мочеточника, взаиморасположения мышечных пучков. Хорошо освещены в литературе вопросы кровоснабжения и иннервации мочеточников. Описана эндоскопическая картина мочевого пузыря, расположение устьев мочеточников, соотношение их с другими анатомическими образованиями мочевого пузыря. Описана форма устьев мочеточников. Однако практически отсутству-
ют морфометрические данные устьев мочеточников, изменение размеров устьев в момент их раскрытия.
Существует много работ, посвященных оперативному лечению пациентов с камнями мочеточников. Выделены два основных метода операции: эндоскопическое и дистанционное, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки. Есть значительные разногласия в выборе оперативного лечения. Описано много критериев выбора метода оперативного лечения. Основными факторами выбора считают локализацию, размер и плотность камня. Хотя современное оборудование (малотравматичные уретероскопы, лазерные литотриптеры, более совершенные дистанционные литотриптеры) успешно избавляют от камня вне зависимости от этих факторов, приводятся различные причины, влияющие на эффективность применения ДЛТ либо ее отсутствие. При этом анатомические особенности строения устьев мочеточников, как фактор, влияющий на успешное лечение, лишь упоминается в литературе без конкретных рекомендаций. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев такое частое осложнение лечения МКБ, как обструкция мочеточника, по данным многих авторов, связано именно с его нижним отделом.
Суммируя данные литературы, можно сделать вывод, что дополнительное изучение строения устьев мочеточников с применением морфометрии является перспективным направлением для определения индивидуальной тактики лечения пациентов с камнями мочеточников.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Авдошин, В. П., Андрюхин М. И., Кирюхина Т. А. и др. Реабилитация больных мочекаменной болезнью после малоинвазивных вмешательств на почках // Урология. 2013. — № 4. — С. 19-23.
2. Акилов, Ф. А., Мухтаров Ш. Т., Гиясов Ш. И. и др. Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения эндоскопических операций по поводу уро-литиаза // Урология. — 2013. — № 1. — С. 69—91.
3. Аляев, Ю. Г., Руденко В. И., Газимиев С. А. Мочекаменная болезнь. — Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. — М., 2006. — С. 5.
4. Бакунц, С. А. Вопросы физиологии мочеточников : автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Л., 1966. — 40 с.
5. Бешлиев, Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика : автореферат дис. . на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — М., 2003. — 52 с.
6. Гетманова, А. В., Вилкова И. В., Кернесюк М. Н. и др. Морфометрическая топография, гистотопо-графия микрохирургия перистальтирующих органов // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всеросс. науч.
конф. — СПб., 2001. — С. 67—68.
7. Глыбочко, П. В., Аляев Ю. Г., Руденко В. И. Сравнительная клиническая эффективность дистанционной и контактной литотрипсией у больных МКБ // Медицинский вестник Башкортостана. — 2011. — № 2 март — апрель. — С. 36—39.
8. Деревянко, И. М. Обструкция мочеточников. — Ставрополь, 1979. — 190 с.
9. Джавад-Заде, М. Д. Камни мочеточников. — М., 1961. — 171 с.
10. Дзеранов, Н. К., Лопаткин Н. А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. — М., 2007. — 296 с.
11. Дзеранов, Н. К., Москаленко С. А., Волков И. Н. Неотложная ДЛТ после трансуретральной уретеро-литотрипсии // Материалы международного медицинского Конгресса «Медицина высоких технологий в XXI веке». — Челябинск, 1999. — С. 91—92.
12. Дзеранов, Н. К. Метафилактика мочекаменной болезни // Пленум правления российского общества урологов: материалы. — М., 2009. — С. 20—25.
13. Журавлев, О. В., Кернесюк М. Н. Ретропери-неоскопическая ревизия верхней трети мочеточника в эксперименте // Актуальные вопр. соврем. мед. и здравоохр.: Мат-лы 51 науч. конф. молодых уч. и студ. — Екатеринбург, 1996. — С. 69.
14. Зенков, И. Б., Дулькин Л. М., СадковскийВ. Е. Сочетание контактной и дистанционной литотрипсии при лечение больных с конкрементами длительно стоящими в мочеточнике // Материалы пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 390—391.
15. Золотко, Ю. М. Атлас топографической анатомии человека. — М.: Медицина, 1967. — II часть. — С. 320—322.
16. Каган, И. И., Чемезов С. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. — М. : ГЭОТАР-Ме-диа, 2011. — С. 545—546.
17. Камалов, А. А. с соавт. Уретроскопия в лечении мочекаменной болезни // Мат-лы Пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 393— 394.
18. Канн, Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников. — М.: Медицина, 1973. — 199 с.
19. Канн, Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. — М.: Медицина, 1986. — 488 с.
20. Канн, Я. Д., Гальчиков И. В., Росляков А. Ю. Длительность периода госпитализации при дистанционной и контактной литотрипсии // Мат-лы пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 396—397.
21. Капсаргин, Ф. П., Павловская З. А., Волкова Г. А. Эндоскопическое лечение камней мочеточника // Материалы пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 400.
22. Кернесюк, М. Н. Клинико-экспериментальные и морфологические параллели восстановительных операций брюшной части мочеточника // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии : Материалы Всеросс. науч. конф. — СПб., 2001. — С. 65—66.
23. Кернесюк, М. Н. Морфометрические и гисто-топографические показатели структуры брюшной части нормального мочеточника человека // Морфология. — 2002. — № 2—3. — С. 69.
24. Кернесюк, М. Н. Морфометрическая топография и гистотопография брюшной части мочеточника // Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и борюшной полостей / Материалы Уральской региональной науч. конф. — Екатеринбург, 2003. — С. 25—29.
25. Кернесюк, М. Н. Обоснование микрохурургиче-ских операций на брюшной части мочеточника : ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2005. — 22 с.
26. Кернесюк, М. Н. Способ боковой уретеротомии // Патент РФ № 2269309 от 13.09.04 г.
27. Кернесюк, М. Н. Способ микрохирургического бокового продольно-поперечного шва мочеточника // Патент РФ № 2274424 от 13.09.04 г.
28. Кернесюк, М. Н. Экспериментальные и морфологические основы микрохирургической техники при восстановительных операциях на брюшной части мочеточника // Актуальные вопр. соврем. мед. науки и здравоохр. Сб. науч. статей, тез. и сообщ. 57 науч. конф. молодых уч. и студ. — Екатеринбург, 2002. — С. 245.
29. Кернесюк, М. Н. Экспериментальное обоснование микрохирургии брюшной части мочеточника // Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей // Мат-лы Уральской региональной науч. конф. - Екатеринбург, 2003. - С. 29—33.
30. Кернесюк, Н. Л., Вилкова И. В., Кернесюк М. Н., Пахомов Я. М. Гистотопография и микрохирургия перитальтирующих органов // Эндоскопически асси-стированные операции : Всеросс. конф. — Вест. Первой обл. б-цы (специальный выпуск). — Екатеринбург, 1999. — С. 99.
31. Кернесюк, М. Н., Журавлев О. В. Морфометрическая топография и гистотопография мочеточника // Актуальные вопр. медицины: Всероссийская студенческая науч. конф., посв. 50-летию АМН СССР. — М., 1994. — С. 121.
32. Кернесюк, М. Н., Журавлев О. В. Гистотопография и операции на мочеточнике // Актуальные вопр. соврем, мед. науки и здравоохр. : Материалы 50 науч. конф. молодых уч. и студ. — Екатеринбург, 1995. — С. 105—106.
33. Кернесюк, М. Н., Журавлев О. В. Гистотопография мочеточника у детей // Материалы 60 науч. конф. студ.
и молодых уч. Баш. мед. ин-та. — Уфа, 1995. — С. 100.
34. Кернесюк, М. Н., Журавлев О. В. Сократительная функция мочеточников и мочекаменная болезнь: топографоанатомические и экспериментально-клинические параллели // Фундаментальные науки и прогресс клинич. мед. : мат-лы конф. молодых уч. России с международным участием, посв. 240-летию ММА им. Сеченова. — М., 1998. — С. 288.
35. Кернесюк, М. Н., Журавлев О. В. Трансурете-роуретеростомия как микрохирургическая операция // Актуальные вопр. соврем, мед. и здавоохр. : мат-лы 51 науч. конф. молодых уч. и студ. — Екатеринбург, 1996. — С. 90—91.
36. Кернесюк, М. Н., Кернесюк Н. Л. Морфометрическая топография и гистотопография, микрохирургия брюшной части мочеточника // Мат-лы 3 Всероссийской конф. с междунар. участием. — СПб., 2003. — С. 267—271.
37. Кернесюк, Н. Л. Закономерность структурной организации мышечных оболочек мочевого пузыря и пу-зырно-мочеточникого соединения // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. — Оренбург.
2002. — Вып. 2 — С. 74—82.
38. Кернесюк, Н.Л., Левчик Е. Ю., Гетманова А. В. и др. Теоретические и экспериментальные основы микрохирургических технологий при реконструктивно-пла-стических операциях на перистальтирующих органах // Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и борюшной полостей // Мат-лы Уральской региональной науч. конф. — Екатеринбург,
2003. — С. 33—35.
39. Кернесюк, Н. Л., Кернесюк М. Н. Теоретические и экспериментально-клинические основы микрохирургии мочеточника и пузырно-мочеточникового соединения // Хирургическая анатомия, техника операций и патофизиология : Сб. тр. науч. конф., посв. 75-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. — СПб., 1995. — С. 89—90.
40. Кернесюк, Н. Л., Кернесюк М. Н., Журавлев О. В. Гистотопография и микрохирургия мочеточника // Тезисы докл. Юб. науч.-практ. конф 1 обл. клин. б-цы. — Екатеринбург, 1998. — С. 218—219.
41. Кованов, В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 2001. — С. 190.
42. Коган, М. И., Белоусов И. И., Хван В. К. Контактная уретеролитотрипсия: обновление и традиции // Урология. — 2013. — № 5. — С. 102—106.
43. Комяков, Б. К., Гулиев Б. Г. Хирургия протяженных сужений мочеточников. — Санкт-Петербург, 2005. — С. 10—17.
44. Комяков, Б. К. с соавт. Эндоскопическая контактная уретеролитотрипсия и уретеролитоэк-стракция//Материалы пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 402.
45. Корниенко, С. И., Перерва Н. Б., Перерва Б. Т. Уретроскопия в лечении мочеточниковых камней // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 404.
46. Кудряш, В. Л., Маршев С. В., Габлия М. Ю. и др. Практические аспекты применения дистанционной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью // Урология. — 2013. — № 2. — С. 12—17.
47. Кузьменко, В. В. с соавт. Трансуретральная ли-тотрипсия камней мочеточников // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 406—407.
48. Кучера, Я. Хирургия гидронефроза и уретероги-дронефроза. — Прага, 1963. — С. 24—26.
49. Лопаткин, Н. А., Пугачев А. Г. Пузырно-моче-точниковый рефлюкс. — М., 1990. — С. 5—10.
50. Лопаткин, Н. А., Аль-Мусави Ш., Мартов А. Г. и др. Неотложная трансуретральная уретеролито-трипсия в лечении обструктивных камней мочеточников // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 408—409.
51. Лопаткин, Н. А., Шакуров М. М., Голубчиков В. А. и др. Экстрокорпоральное дробление камней почек ударными волнами // Урология и нефрология. — 1986. — № 1. — С. 3—9.
52. Нененова, А. А., Зенков С. С., Аюкаев Р. Я. Эндоскопическое лечение обструктивных осложнений электро-пьезолитотрипсии // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - М., 2003. - С. 418—419.
53. Никулина, Е. С., Трапезникова М. Ф., Урен-ков С. Б. и др. Выбор метода лечения больных камнями лоханочно-мочеточникового сегмента // Урология. — 2013. — № 6. — С. 20—23.
54. Островерхов, Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск-Москва : АОЗТ «Литера». — 1996. — 720 с.
55. Переверзев, А. С. Клиническая урогинеколо-гия. — Харьков : Факт, 2000. — С. 365.
56. Пытель, Ю. А., Борисов В. В., Симонов В. А. Физиология человека. Мочевые пути. — М. : Высшая школа. — 1986. — 270 с.
57. Рапопорт, Л. М. Профилактика и лечение осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии : Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1998. — 28 с.
58. Селянинов, К. В. Клиническая анатомия пузыр-но-уретрального сегмента у мужчин // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. — Оренбург, 2002. — Вып. 2 — С. 256—263.
59. Семенякин, И. В. Анатомо-эксперементаль-ное обоснование микрохурургических пиелоуретро- и пиелопиелоанастомозов : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Оренбург, 2008. — 23 с.
60. Семенякин, И. В. Морфометрическая характеристика слоев стенки верхних мочевых путей //
Вестник Оренбургского государственного университета. — Оренбург, 2006 — № 13(63). — С. 275-276.
61. Семенякин, И. В. Макромикроанатомические особенности стенки лоханочно-мочеточникого сегмента // Морфология. — 2008. — Т. 134, вып. 5. — С. 91.
62. Степанов, В. Н., Перельман В. М., Кадыров З.А. Дистанционная ударноволновая литотрипсия у больных с длительным пребыванием камней на одном месте // Урология и нефрология. - 1996. — № 5. — С. 3—4.
63. Тиктинский, О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. — СПб., 2000. — 384 с.
64. Ткачук, В. Н., Вероман В. Ю., Комяков Б. К. и др. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия на аппарате «Сонолит-3000» // Урология и нефрология. — 1991. — № 5. — С. 22—25.
65. Трапезникова, М. Ф., Базаев В. В., Кулачков С. М. и др. Эндоскопическое лечение «каменной дорожки» после дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 440—441.
66. Трапезникова, М. Ф., Дутов В. В., Долги О. Н. Непосредственные и отдаленные результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Материалы пленума правления Российского общества урологов. — М., 2003. — С. 315—317.
67. Трапезникова, М. Ф., Дутов В. В., Мезенцев В. А. и др. Некоторые аспекты дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни // Урология и нефрология. — 1995. — № 5. — С. 3—6.
68. Трапезникова, М. Ф., Морозов А. П., Селедцова Р. П. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых // Всесоюзный съезд урологов, 3-й: Материалы. — Минск, 1984. — С. 101—102.
69. Урологический информационный портал [Электронный ресурс]: Дзеранов Н. К., Лыков А. В. Амбулаторная дистанционная литотрипсия — за и против // Материалы межрегиональной конференции «Оптимизация высокотехнологичной урологической помощи от регионов до федерального уровня». — Воронеж. 2008. — Доступ: http://uroweb.ru/db/article/2784.html
70. Фрумкин, А. П. Цистоскопический атлас. — М. : Медгиз. — 1954. — 164 с.
71. Чухриенко, Д. П., Люлько А. В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М. : Медицина. — 1972. — С. 375.
72. Кернесюк, М. М. Морфометрична топографiя та гicтотопографiя сечовода // Клшчна анатомiя та оперативна хiрургiя. — 2004. — Т. 3, № 3. — С. 47—48.
73. Кернесюк, М. М. Мiкрохiрургiчнii технологи в черевнш частит сечовода // Клшчна анатомiя та оперативна хiрургiя. — 2004. — Т. 3, № 3. — С. 82.
74. Argyropoulos, A. N., Tolley D. A. Failure after shockwave litotripsy: is outcome machine dependent // International journal of clinical practice. — 2009. Oct.
63(10). — P.1489—93.
75. Baker, R., Huffer J. Electromyography in the normal, dilated, transcected and transplanted ureter // Am. J. Physiol. — 1953. — 174. — P. 381—390.
76. Beurton, D. Embryologie-Anatomie-Physiologie de l'uretere hormal // J. Urol. — 1983. — Vol. 89, N 6. — P. 385—393.
77. Droes, J. Observatins on the musculature of the urinary bladder and urethra in the human foetus // Brit. J. Urol., 1974. 46. — P. 179—185.
78. Eisner, B. H., Reese A., Sheth S., Stoller M. L. Ureteral stone location at emergency room presentation with colic // J Urol. — 2009. — Jul. — 182(1). P. 165—168.
79. Gonsales, E. T., Perlmutter A. D. In vivo trigonal measurements and their relationship to competence of the ureterovesical junction // J. Urol. — 1973. —120 (3). — P. 338—340.
80. Gould, D. L. Retrograde flexible ureterorenoscopic holmium — YAG laser litotripsy: the gold standard.// Tech Urol. — 1998. — P. 22—4.
81. Hong, Y. K., Park D. S. Ureteroscopic litotripsy using Swiss Lithoclast for treatment of ureteral calculi: 12-years experience// Journal of Korean medical science. — 2009. — Aug. 24(4). — P. 690—694.
82. Huang, C. Y., Chen S. S., Chen L. K. Cost-effectiveness of treating ureteral stones in a Taipei City Hospital: shock wave lithotripsy versus ureteroscopy plus lithoclast. // Urologia internationalis. — 2009. — 83(4). — P. 410—415.
83. Hutch, J. A. J., Tanango E. A. // J. Urol. (Baltimore). — 1965 — P. 177—184.
84. Hutch, J. A. The ureterovesicae junction. // J. Urol. — 1961. 86 — P. 534—538.
85. Kuss, R., Chatelain C. Surgera of the ureter. — Berlin-Heidelberg-New-York, 1975.
86. Lambert, E. H., Walsh R., Moreno M. W., Gupta
M. Effect of escalating versus fixed voltage treatment on stne comminution and renal injury during extracorporeal shock wave lithotripsy: a prospective randomized trial.// J. Urol. — 2010. —183(2). — P. 580—584.
87. Padhye, A. S., Yadav P. B., Mahajan P. M. et al. Shock wave lithotripsy as a primary modality for treating upper ureteric stones: A 10-year experience.// Indian J. Urol. — 2008. — 24(4) — P. 486—489.
88. Robert, M., Drianno N., Gutter J. et al. Childhood urolithiasis: urological management of upper tract calculi in the era of extracorporeal shock wave litotripse.// Urol int. — 1996. — vol. 57. —P. 72—6.
89. Schneider, H. I. Urolitiasis: Therapy, Prevan-tion. — Berlin — Heidelberg — New York — Tokio : Springerg Verlag. — 1986. —P. 355.
90. Schulman, C. Die innervations des Ureters: eine his-tochemische und elektronenmicro-skopische Studio.// Akt. Urol. — 1980. — 11(4). — P. 185—187.
91. Taccinoli, W., Laurenti C. Studio gisto-logico della guinzine uretero-vescicale del feto umano e ricerca speri-mental sulla patogenesi del reflussovescico-renale primitive.// Minerva Urol. — 1978. —30(4) — P. 187—194.
92. Tanagho, E. A., Chatelain C. Die Bedeatung des vesico-ureteralen Reflux fur die relistente harnwegsinjection und deren Therapie // Therapiewoche. — 1981. — Bd. 31. — S. 7899—7904.
93. Tanagho, E. A., Pugh R. C. B. The anatomy and function of the uretero-vesical junction.// Brit. J. Urol. — 1962. — 35. — P. 151—165.
94. Witherington, R. Experimental study on role of intravesical ureter in vesicoureteral regurgitation. // J. Urol. — 1963. —89. — P. 176—179.
95. Woodbume, R. T. The ureter, uretero-vesical junction. // Anat. Rec. — 1965. — 151. — P. 243—249.
УДК 615.486.6:616.381-089 ИВЛЕВ В. В.
СОВРЕМЕННЫЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Оренбургская государственная медицинская академия IVLEV V. V.
MODERN SUTURE MATERIALS AND THEIR USING IN ABDOMINAL SURGERY (SURVEY OF LITERATURE)
Шовные материалы использовались в хирургии с древних времен. Соединение тканей осуществлялось с помощью шелковых нитяных лигатур и тонких струн, конского волоса, нитей из джута, конопли, сухожилий
Ивлев Владислав Васильевич — ассистент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; 89878432450; k_topanatom@orgma.ru
крыс и кошек, тонкой кишки овец, аорты, паутинной и твердой мозговых оболочек крупного рогатого скота и др. [2, 24, 50].
Первым широко внедренным в клиническую практику шовным материалом стал кетгут. Свою популярность он получил в 1840 году и лишь в 1868 году был активно внедрен в хирургическую деятельность [11, 28].
