CC BY
10
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОВ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Быков А.Н.1, Архипов М.В.2, КРОХАЛЕВ В.Я.2, ЧУМАРНАЯ Т.В.3
1ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1»; 2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет Минздрава России»; 3ФГАОУ ВО «УрФУ имени первого Президента России Б.Н. Ельцина». Россия
Введение. Легочная гипертензия (ЛГ) - это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, что в итоге приводит к правожелудочковой сердечной недостаточности (СН) и преждевременной гибели пациентов. ЛГ сопровождается не только повышением давления в легочной артерии и изменениями иных параметров гемодинамики, но так же может сопровождаться и увеличением ее диаметра, что в некоторых случаях может приводить к синдрому сдавления ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Частота компрессии ствола ЛКА у пациентов с ЛАГ доподлинно не известна. Синдром сдавления ствола ЛКА является причиной возникновения боли в груди по типу стенокардии и приводит к дисфункции левого желудочка у пациентов с ЛГ. Наряду со стенокардией, компрессия ствола ЛКА может стать причиной осложнений тяжелой ишемии миокарда, таких как инфаркт миокарда, аритмия и, в конечном итоге, внезапная смерть. Из всех смертей среди пациентов с ЛАГ на долю внезапной смерти приходится > 25 %, некоторые из этих событий могут быть связанны с компрессией ствола ЛКА, что является потенциально корригируемым осложнением. Несмотря на недавние достижения в лечении ЛАГ, прогноз для пациентов остается неблагоприятным, особенно при тяжелом течении болезни. Ранняя диагностика может быть затруднена в связи с тем, что типичные симптомы для ЛАГ, такие как одышка, усталость и боль в груди при нагрузке не являются специфическими. Если на сегодняшний день имеются международные и российские рекомендации по диагностике и лечению ЛГ, то алгоритма диагностики синдрома сдавления ствола ЛКА при ЛГ не существует. Таким образом, установка окончательного диагноза и правильное лечение часто запаздывают у таких пациентов. Несмотря на то, что легочная гипертензия и синдром сдавления ствола ЛКА являются редкими патологическими состояниями, они представляют большой интерес, поскольку могут возникать у лиц трудоспособного возраста, быстро прогрессируют, значительно снижая качество жизни, и являются жизнеугрожающими. Создание прогностических математических моделей вероятности развития синдрома сдавления ствола ЛКА при ИЛАГ позволит определить диагностический алгоритм, что определит тактику ведения данных пациентов. Подобных исследований
среди российской популяции пациентов не проводилось, что подчеркивает актуальность и новизну работы.
Цель. Выявить клинико-анатомические особенности коронарного кровотока у пациентов с ИЛАГ
Задачи: 1. Провести анализ клинико-анамне-стических особенностей пациентов с ИЛАГ Выявить взаимосвязи клинической картины заболевания пациентов с ИЛАГ с особенностью их коронарного кровотока. 2. Выявить взаимосвязи геометрии правых отделов сердца и коронарного кровотока. 3. Исследовать взаимосвязи анатомии ствола ЛКА с наличием его стеноза. 4. Исследовать взаимосвязи хронического повреждения миокарда у пациентов с ИЛАГ 5. Построить многофакторную модель вероятного наличия стеноза ствола ЛКА у пациентов с ИЛАГ.
Материал и методы. В региональном центре ЛГ Свердловской области на базе ГБУЗ СО «СОКБ №1» в период с 03.2015 г. по 08.2018 г. были обследованы 520 пациентов с диагнозом легочная гипертензия по современному алгоритму диагностики. В анализ включены 36 пациентов с верифицированным диагнозом ИЛАГ. Всем пациентам проведено следующее обследование: сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, лабораторные обследования, в т.ч. высокочувствительный Тропонин Т (дважды с интервалом в 6-12 часов), мозговой натрийуретический пептид, инструментальные обследования: ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ с опцией оценки коронарного кровотока, коронароангиография, катетеризация правых отделов сердца, МСКТ легочных артерий и коронарных артерий с ЭКГ-синхронизацией. Пациенты разделены на две группы: со стенозом ствола ЛКА (8 чел.) - группа 1 и без стеноза ствола ЛКА (28 чел.) - группа 2. Далее объединенная группа 2 была разделена на подгруппы: 2А - наличие болевого синдрома (14 чел.) и 2Б - отсутствие болевого синдрома (14 чел.).
Результаты. Расширение ствола ЛА в некоторых случаях может приводить к синдрому сдавления ствола левой коронарной артерии (ЛКА). В исследуемой группе пациентов отсутствовало атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Частота внешней компрессии ствола ЛКА у пациентов с ИЛАГ - 22 %. При анализе жалоб у больных ИЛАГ боли в груди определялись в 61 %, при этом у 25 % пациентов отмечались типичные приступы стенокардии. В группе 1 - боль в груди отмечалась в 100 0% случаев. У всех 36 пациентов
были жалобы на одышку. Клинически, в группе 1 были пациенты с более частыми проявлениями правожелудочковой СН (отеки, асцит), нарушениями ритма сердца и кровохарканьем, как проявлением легочных гипертонических кризов. Установлено статистически значимое различие между группами 1 и 2 по параметрам: длительность заболевания, одышка (по Боргу), ФК ЛАГ, ширина луковицы Ао, угол отхождения ствола ЛКА, диаметр ствола ЛА, соотношение ЛА/Ао, средняя ЧСС по ХМ ЭКГ, ср ДЛА, ЛСС, СИ, СВ, ВТПЖ, площадь ПП, СДЛА, ДПП, TAPSE, FAC ПЖ, толщина стенки ПЖ, скорость в стволе ЛКА. Установлено статистически значимое различие между группами 2А и 2Б по параметрам: одышка (по Боргу), ФК ЛАГ, средняя ЧСС по ХМ ЭКГ, тропонин, BNP, ЛСС, СВ, СИ, ДПП, TAPSE, толщина стенки ПЖ. Получены корреляционные связи хронического миокарди-ального повреждения при ИЛАГ с длительностью заболевания, одышкой (по Боргу), ФК ЛАГ, диаметром ствола ЛА, соотношением ЛА/Ао, средней ЧСС по ХМ ЭКГ, BNP, ср ДЛА, ЛСС, СИ, СВ, площадью ПП, СДЛА, ДПП, TAPSE, FAC ПЖ, толщиной стенки ПЖ, ФВ ПЖ, скоростью в стволе ЛКА.
Заключение. 1. Сдавление ствола левой коронарной артерии увеличенным стволом легочной артерии ассоциируется с возможной клиникой стенокардии. У пациентов с ИЛАГ боль в груди определялась в 61 %. Типичные ангинозные приступы в 25 % случаев. 2. В случае наличия стенокардии у пациента с ИЛАГ синдром сдавления ствола ЛКА
следует рассматривать в дифференциальном диагнозе. 3. Важнейшими факторами риска развития синдрома сдавления ствола ЛКА являются: тяжесть и продолжительность ЛГ, изменение параметров гемодинамики (повышение ср. ДЛА, ЛСС, снижение СИ, СВ), изменение показателей по данным ЭхоКГ (повышение ВТПЖ и площади ПП, снижение TAPSE), повышение скорости в стволе ЛКА, увеличение отношения ЛА/Ао (более 1,6), диаметра легочной артерии (более 40мм) и уменьшения угла отхождения ствола ЛКА (менее 30 градусов). 4. В возникновении боли при ИЛАГ могут играть такие факторы, как уменьшение сердечного выброса (СВ) и снижение давления в коронарных артериях, выраженная гипертрофия правого желудочка, перерастяжение легочной артерии в связи с выраженной ЛГ, что приводит к компрессии коронарных артерий. 5. У пациентов с ИЛАГ возможно развитие хронического повреждения миокарда, о чем свидетельствует стабильно высокий субпороговый уровень Tc. 6. Неинвазивные методы измерения диаметра ствола легочной артерии у пациентов с ИЛАГ могут быть полезны для определения вероятности наличия компрессии ствола ЛКА, а также для выбора пациентов для дальнейшего дообследования в объеме коронарной ангиографии. 7. Раннее выявление стенозов коронарных артерий при ИЛАГ и последующая хирургическая их коррекция могут повлиять на прогноз и улучшить качество жизни пациентов.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
водНЕв в.П., АХМЕТОВА Г.Д., БАЛКАНАй Г.Б.
АО Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,
г. Алматы. Казахстан
Цель работы. Изучение обращаемости, клинических симптомов, эффективности лечения на этапе скорой медицинской помощи у больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
Материал и методы исследования. Были проанализированы 16 карт вызовов к больным с тромбоэмболией легочной артерии, обратившихся на станцию скорой помощи г. Алматы. Среди обратившихся было 56 % (9) женщин и 44 % (7) мужчин, возраст женщин 40-58 лет, мужчин 53-67 лет. При обращении больные жаловались на одышку (1381,3 %>), боли в грудной клетке (6-37,5 %>), слабость (11-68,7 %>), сердцебиение (14-87,5 %>), обморок (2-12,5 %>). У большинства больных были выявлены факторы риска тромбоэмболий: варикозное расширение вен и тромбофлебиты нижних конечностей - 11 (68,7 %>), травмы и недавно перенесенные операции - 5 (31,3 %>), постоянные нарушения ритма сердца - 4 (25 %>). Среднее время обращения за ме-
дицинской помощью составило 22,6 ± 12,7 минуты от момента появления первых симптомов заболевания. Все больные были обслужены специализированными бригадами скорой помощи: реанимационными - 5, бригадами интенсивной терапии - 11.
Результаты. Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей и таза, намного реже - вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Непосредственной причиной резкого ухудшения состояния 7 больных назвали физическую нагрузку. При физикальном обследовании были выявлены следующие признаки: бледность (серый цианоз) кожных покровов - 12 (75 %>), тахикардия - 14 (87,5), тахипное 24-36 в 1 минуту - 13 (81,3), выраженная гипотония (систолическое АД 90-80 мм рт.ст.) - 3 (18,8 %>), умеренное снижение АД до 110-100 мм рт.ст. - 9 (56,3 %>), ау-скультативно обнаруживали акцент II тона над легочной артерией. Всем больным проводилась
