CC BY
40
УДК 616.33-002-07-08
мл казакова, р.а. файзуллина
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Клинико-анамнестические особенности течения патологии органов гастродуоденальной зоны, ассоциированных с инфекцией Н. pylori у детей
Казакова мария Анатольевна — аспирант кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, тел. +7-906-111-15-88, e-mail: ku4umovamarija@gmail.com
Файзуллина резеда Абдулахатовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, тел. (843) 236-71-72, e-mail: r868@mail.ru
В статье представлены результаты обследования 105 детей с патологией гастродуоденальной зоны, которая носила, в основном, сочетанный характер с патологией биллиарного тракта. Дана характеристика особенностей анамнеза этих больных, проведен анализ диагностической значимости различных симптомов, выявляющихся при пальпации передней брюшной стенки. Рассмотрены вопросы верификации инфекции H. pylori с помощью дыхательного Хелик-теста, бактериологического и молекулярно-генетического методов анализа биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки и дуоденального содержимого. Доказано, что у детей с изолированными формами ХГД и ДфЖП H. pylori встречается реже, по сравнению с детьми, у которых имеются органические поражения били-арной системы в виде хронического холецистохолангита, что при первичной диагностике требует верификации Helicobacter pylori-инфекции и последующей этиотропной терапии.
Ключевые слова: хронический гастродуоденит, сочетанная патология билиарного тракта, пальпация передней брюшной стенки, инфекция H. Pylori.
m.a. kazakova, r.a. phayzullina
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Clinical and anamnestic features of pathology of gastroduodenal zone associated with H. pylori infection in children
Kazakova MA — postgraduate student of the Department of propaedeutics of children's diseases and theoretical pediatrics with the course of childhood diseases of the medical faculty, tel. +7-906-111-15-88, e-mail: ku4umovamarija@gmail.com
Phayzullina R.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of propaedeutics of children's diseases and theoretical pediatrics with the course of childhood diseases of the medical faculty, tel. (843) 236-71-72, e-mail: r868@mail.ru
This article presents the results of a survey of 105 children having pathology of gastroduodenal zones, which were associated by pathology in biliary tract. The characteristic features of the medical history of these patients were analyzed with the analysis of the diagnostic value of different symptoms which can only be detected by palpation of the anterior abdominal wall. The article also deals with issues of verification of H. pylori infection using respiratory Helik-test, bacteriological and molecular genetic methods of analysis of duodenum mucosa biopsy and duodenum contents. It has been proven that children who have had isolated forms chronic gastroduodenitis and dysfunctional biliary tract, had been revealed H pylori is less common, compared to children with organic lesion of biliary system in the form of chronic cholecystocholangitis. This means that when making primary diagnosis the verification of Helicobacter pylori infection and subsequent causal therapy are required.
Key words: chronic gastroduodenitis, combined pathology of the biliary tract, palpation of the anterior abdominal wall, H. pylori infection.
В последние годы наблюдают не только рост болезней органов пищеварения, но и изменение их структуры и патоморфоза — превалирование патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нивелирование гендерных различий в частоте желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), со-четанное поражение органов гепатобилиарной и гастродуоденальной областей [1]. В детском возраста в России данная группа долгие годы занимает 2-е место среди всей патологии и исчерпанная заболеваемость с учетом результатов медицинских осмотров в 3 раза выше, чем по обращаемости [2]. У детей дошкольного возраста крупного города приоритетными факторами риска патологии желудочно-кишечного тракта в порядке убывания значимости определили семейную отягощенность, антенатальный анамнез, неонатальную патологию, алиментарный профиль, интранатальный и экологический риски [3].
Наибольшая часть поражений органов пищеварения приходится на хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта: хронический гастрит и гастродуоденит (ХГД), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дисфункциональные нарушения желчного пузыря (ДфЖп) и хронический холецистохолангит (Ххх). Ведущее место среди этиологических факторов развития гастродуоденальной патологии в настоящее время занимает инфекция Helicobacter pylori (H. pylori).Однако в отечественной и зарубежной литературе имеется относительно небольшое число публикаций по особенностям клиники и течения сочетанной гастродуоденобилиарной патологии у детей с Helicobacter pylor/'-инфекцией.
Цель исследования — изучение влияния Helicobacter pylori-инфекции на течение патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у детей.
Материал и методы исследования
В группу исследования включены 105 детей (65 девочек и 40 мальчика) с патологией гастродуоде-нальной зоны, которая носила в основном хронический сочетанный характер с патологией билиарного тракта. В группу контроля вошли 20 детей, которые, по данным клинических симптомов, не имели поражений гепатобилиарной системы и гастродуо-денальной области, а по результатам диагностических методов (ФЭГДС и УЗИ) у них отсутствовали
какие-либо морфофункциональные нарушения органов верхнего отдела пищеварительного тракта.
При постановке диагноза учитывали классификацию хронического гастродуоденита, разработанную на основе классификации, предложенной А.В. Мазуриным и соавт. (1984) с учетом эндоскопического раздела «Сиднейской системы» описания хронических гастритов (1990), новой международной морфологической классификации-модифици-рованной «Сиднейской системы» [4].
При трактовке диагноза поражения желчевыде-лительной системы использовали классификацию заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей, представленную в руководстве «Болезни органов пищеварения у детей» под редакцией А.В. Мазурина [5], классификацию по ультрасо-нографическому методу О.П. Ротанова [6].
Диагноз основного заболевания и сочетанной с ним дисфункции желчного пузыря верифицировался на основании анамнеза, клинического наблюдения, комплекса лабораторных тестов, характеризующих морфофункциональное состояние желудка, желчевыделительной системы. Все обследованные больные дети с различными воспалительными заболеваниями органов гастродуоденальной зоны при поступлении в стационар имели клинические проявления, характерные для периода обострения, и обычно выписывались в периоде неполной ремиссии.
Результаты исследования
Обследованные пациенты условно были разделены на следующие группы: 1 группа включала 21 ребенка с диагнозом изолированного хронического гастродуоденита, 2 группа — 42 пациента с диагнозом гастродуоденит в сочетании с дисфункциональными нарушениями желчного пузыря, 3 группа — 42 пациента, страдающих гастродуоде-нитом в сочетании с хроническим холецистохолан-гитом (табл. 1).
Недостаточное знание клиники и диагностики сочетанной гастродуоденобилиарной патологии приводят к неправильной постановке диагноза и поздней госпитализации больных детей, что, несомненно, сказывается на результатах лечения и профилактики этих заболеваний. Только 10 (10%) из обследуемых детей поступили в стационар на первом году заболевания, 68 (65%) — на втором или третьем году, 26 детей (25%) поступили в стационар через 3 и более лет от начала заболевания.
Таблица 1.
Распределение пациентов в зависимости от типа патологии (n = 105)
Группы обследованных пациентов n %
1 группа Хронический гастродуоденит, в том числе • поверхностный • гипертрофический 21 12 9 20
2 группа Хронический гастродуоденит поверхностный или гипертрофический, сочетанный с дисфункцией желчного пузыря, в том числе • по гипокинетическому типу • по гиперкинетическому типу 42 31 11 40
3 группа Хронический гастродуоденит поверхностный или гипертрофический, сочетанный хроническим холецистохолангитом 42 40
дидтрия I
Таблица 2.
Распределение пациентов в зависимости от типа патологии
Пол и количество детей 1 группа n=21 2 группа n=42 3 группа n=42 Группа контроля n=20 Статистическая значимость различий
р1-2 р1-3 р1-4 р2-3 р2-4 р3-4
1 2 3 4
Мальчики абс.ч. 9 18 13 13 1,000 0,407 0,407 0,270 0,270 0,014
% 7,2 14,4 10,4 10,4
Девочки абс.ч. 12 24 29 7 1,000 0,407 0,407 0,270 0,270 0,014
% 9,6 19,2 23,2 5,6
Примечание: р — достоверность различий между сравниваемыми группами (критерий Фишера). Жирным шрифтом выделены статистически значимые величины р с учетом поправки Фишера (р<0,05)
Рисунок 1.
Частота гастродуоденобилиарной патологии в разные возрастные периоды (п=105)
Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, по всем нозологическим единицам наблюдалось преобладание больных девочек по отношению к мальчикам, особенно существенно эта тенденция была выражена в случае ХГД сочетанного с хХх (23,2% — девочки), дисфункции желчного пузыря (19,2%), хронических гастродуо-денитов (9,6%). Это, в целом, совпадает с данными о большей подверженности девочек хронической патологии гастродуоденальной зоны [7-9].
Анализ результатов показал, что у обследованных детей признаки поражения пищеварительного тракта появлялись еще в дошкольном возрасте. Однако, как показано на рисунке, к 15-17 годам у обследованных пациентов развиваются органические поражения гепатобилиарной системы в виде холецистохолангита, тогда как функциональные нарушения имеют место в более раннем возрасте.
Учитывая ведущую этиопатогенетическую роль H. pylori в развитии хронических заболеваний желудка и дПк, всем детям наблюдаемой группы первично проводилась диагностика по алгоритму, предложенному Российской группой по изучению Helicobacter pylori [10]. При анализе данных, полученных в результате верификации инфекции
H. pylori с помощью дыхательного Хелик-теста, бактериологического и молекулярно-генетического методов, выявлено, что данный микроорганизм выявлялся у 47% обследованных больных (у 43 из 92 пациентов).
Клиническая симптоматика пациентов с гастродуоденобилиарной патологией у детей, как инфицированных H. pylori, так и неинфицированных, отличалась полиморфизмом. Ведущим признаком у детей, инфицированных H. pylori, являлось сочетание ранних и поздних болей и составило 80%, тогда как у детей без H. pylori-инфекции такой характер болей встречался в 2 раза реже (у 38%). По характеру болей, у детей, инфицированных H. pylori, преобладали тупые (85%), значительно реже — схваткообразные (8%), колющие (5%), режущие (2%), которые локализовались преимущественно в дуоденогастральной зоне (96%).
У 77% детей, инфицированных H. pylori, случаи боли носили приступообразный характер. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально аналоговой шкале (ВАШ). В большинстве случаев (70%) дети отмечали умеренные боли и лишь у 15% — сильные. У 40 (85%) обследуемых детей боли были тупые. На боли в дуоденогастральной зоне указывали 96% детей и 2% — в правом под-
1ЕД
реберье. Основным фактором, усиливающим боли в животе у этой группы детей, было усиление физической активности, что составило 64% исследуемых. Облегчение болевого синдрома отмечалось при применении медикаментозных средств у 30 пациентов. Иррадиация болей в правое подреберье в 45% была связана с нарушением моторно-эвакуа-торной функции желчевыводящих путей.
Диспепсические явления, в виде тошноты встречались у 45% детей, инфицированных H. pylori, и у 14% детей, не инфицированных H. pylori. Рвота и изжога встречались, соответственно, у 6% и 21% детей, не инфицированных H. pylori. Диспепсический синдром проявлялся отрыжкой воздухом у 38% и горьким 10%, инфицированных H. pylori. Снижение аппетита отмечалось у 32% детей, а 28% детей указывали на повышение аппетита. Об-ложенность языка проявлялась у половины детей (59%), инфицированных H. pylori, что в 3,5 раза больше по сравнению с детьми, не инфицированными Н. pylori. Также дети с хеликобактериозом в 4 раза чаще жаловались на неприятный запах изо рта, по сравнению с детьми, не инфицированными H. pylori, что составило 47% и 10% соответственно. Таким образом, при анализе жалоб выявлены некоторые отличия у детей, инфицированных и не инфицированных H. pylori.
Проанализировав данные синдромокомплексы, у детей, неинфицированных H. pylori, были полученные следующие данные. Не выявлено выраженной значимости сочетания ранних и поздних болей в животе. Пациенты жаловались либо на ранние боли (31%), либо на поздние боли (31%). Чаще всего симптом боли носил постоянный характер (72%) и оценивался опрошенными детьми по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), как умеренный в 31% случаев. Локализация болей распределялась равномерно по всем зонам без выраженной значимости в одной из них. Большинство детей (60%) отрицали иррадиацию боли за пределы пораженного органа.
Фактором, усиливающим боли в животе у детей, неинфицированных H. pylori, были движения, усиление физической активности, что составило 17% исследуемых. Облегчение болевого синдрома отмечалось у 55% опрощенных детей при приеме теплого молока, каши.
Диспепсический синдром проявлялся отрыжкой воздухом у 74%, что в 2 раза больше пациентов, инфицированных H. pylori, и отрыжкой горьким (у 31%), а тошнотой (у 14%). Изжога отмечалась у 10% детей, не инфицированных H. pylori. В 48% доминировали астеновегетативные состояния, такие как слабость, утомляемость.
Наличие болезненности при пальпации в эпи-гастрии отмечено у 47% от общего числа больных детей с хеликобактериозом различной патологией органов гастродуоденальной зоны.
Наиболее характерным данный симптом был для детей, инфицированных H. pylori с ХГД (88%), у которых он стойко наблюдался не только в периоде обострения, но и в периоде неполной клинической ремиссии. Тогда как для детей с ХГД, не инфицированных H. pylori, болезненность при пальпации больше определялась в пилородуоденальной зоне (91,6%).
При ДфЖП и ХХХ одинаково часто (46,6% и 36,8%) определялась болезненность при пальпа-
ции передней брюшной стенки в эпигастральной зоне, эти цифры в какой-то степени коррелируют со значениями частоты встречаемости сочетанной патологии желудка [11]. Наличие болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в точке желчного пузыря определялось у 49% от общего числа больных детей. Наиболее часто данная симптоматика наблюдалась у пациентов с ХХХ и ХГД (94,4%), особенно в период обострения.
Примерно у половины (51,25%) обследованных детей с различной патологией органов гастродуо-денальной зоны отмечалось наличие болезненности при поверхностной или глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Наиболее выраженным данный симптом при пальпаторном исследовании передней брюшной стенки был у детей с ХГД (91%), реже у детей с ДфЖП (41%) и ХХХ (10%).
Выводы
1. Доказано, что у детей с изолированными формами ХГД и ДфЖП H. pylori встречается реже, по сравнению с детьми, у которых имеются органические поражения билиарной системы в виде хронического холецистохолангита.
2. У пациентов, инфицированных H. pylori, отмечается полиморфизм клинической симптоматики. Выявлена высокая распространенность и выраженность диспептического синдрома у детей, инфицированных H. pylori, по сравнению с детьми без этой инфекции.
3. Сравнительный анализ пальпаторного исследования органов брюшной полости у пациентов с инвазией H. pylori показал, что существенных различий при пальпации по процентным соотношениям у пациентов, не инфицированных H. pylori, получено не было.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляева Ю.Н. Болезни органов пищеварения как медико-социальная проблема // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2013. - Т. 3, №3. - С. 566-568.
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Модестов А.А., Косова С.А. и др. Заболеваемость детского населения России (итоги комплексного медико-статистического исследования) // Здравоохранение Российской Федерации. — 2012. — №5. — С. 21-26.
3. Маланичева Т.Г., Адельшина Э.Н., Зиатдинова Н.В. Эпидемиологические особенности заболеваний органов пищеварения у детей предошкольного и дошкольного возраста // Вопросы детской диетологии. — 2011. — №1. — С. 42-46.
4. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Новая классификация хронического гастрита // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы III съезда Рос. общ. патологоанатомов. — Самара, 2009. — Т. 1. — С. 5-8.
5. Мазурин А.В. под ред. Болезни органов пищеварения у детей: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1984. — 656 с. — ил.
6. Антонов Ю.С., Ротанов О.П. Ультразвуковая диагностика дис-кинезий желчных путей // Тер. архив. — 1986. — №2. — С. 91-93.
7. Сапожников В.Г. Способ эхографического определения эва-куаторной функции желудка у детей // Авторское свидетельство №1576156. Приоритет изобретения 25 февраля 1988 г. Описание изобретения
8. Ахметова Р.А. Состояние иммунологической реактивности и показатели сывороточных гликопротеидов при гастродуоденальной патологии у детей: дис. канд. мед. наук. — Уфа, 1981.
9. Запруднов А.М. Гастродуоденит у детей (патогенез, клиника, диагностика, лечение): дис. ... докт. мед. наук. — М., 1985.
10. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 1998. — №1. — С. 105-107.
11. Сапожников В.Г. Способ эхографического определения эва-куаторной функции желудка у детей // Авторское свидетельство №1576156. Приоритет изобретения 25 февраля 1988 г. Описание изобретения.
