CC BY
60
Округин С.А., Гарганеева А.А., Кужелева Е.А.
КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Научно-исследовательский институт кардиологии Томского национального исследовательского
медицинского центра Российской академии наук,
г. Томск, Россия
РЕЗЮМЕ
Целью настоящего исследования явилось изучение клини-ко-анамнестических особенностей возникновения, течения и исходов острого периода инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа.
Исходные данные были взяты из информационно-аналитической базы данных эпидемиологической программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» за 2014-2015 гг. Проанализировано 1157 случаев заболевания острым инфарктом миокарда (ОИМ), зарегистрированных в Томске в 2014-2015 гг. (за исключением эпизодов гибели больных на догоспитальном этапе). В анамнезе у 259 (22,4%) больных ОИМ имел место СД 2 типа.
В возрастно-гендерной структуре у пациентов с СД преобладали женщины (60,2% и 35,4%, соответственно; p<0,001) и лица старше 60 лет (76,1% и 57,8% соответственно; p<0,001). Полученные результаты указывают на то, что ОИМ при СД характеризовался более отягощенным, в плане сердечно-со-
судистой патологии, анамнезом, тяжелым течением ОИМ с частым атипичным клиническим началом, скудной электрокардиографической картиной и очень высокой летальностью. Подавляющее большинство случаев фатального ОИМ зафиксировано при нахождении больных в непрофильных стационарах.
Наличие среди больных с СД значительного числа женщин и лиц пожилого возраста, а также высокая частота случаев атипичного клинического начала заболевания и отягощенный анамнестический фон создают определенные трудности в диагностике ОИМ. Все вышесказанное указывает на необходимость повышенной настороженности врачей терапевтических и других стационаров, дежурящих по скорой помощи, в отношении лиц с СД как потенциально угрожаемых в плане развития ОИМ.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, сахарный диабет
Сведения об авторах:
Гарганеева Алла Анатольевна д.м.н., профессор, заведующая отделением общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Научно-исследовательского института кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук; 634012, Россия, г. Томск, ул. Киевская, 111-А; тел.8-382-2-56-52-75, факс: 55-50-57; e-mail: aag@cardio-tomsk.ru
Кужелева Елена Андреевна к.м.н., научный сотрудник отделения общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Научно-исследовательского института кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук; 634012, Россия, г. Томск, ул. Киевская, 111-А; тел.8-382-2-56-52-75, факс: 55-50-57; e-mail: snigireva1209@rambler.ru
Автор, ответственный за связь с редакцией: Округин Сергей Анатольевич д.м.н., старший научный сотрудник отделения общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Научно-исследовательского института кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук; 634012, Россия, г. Томск, ул. Киевская, 111-А; тел.8-382-2-56-52-75, факс: 55-50-57; e-mail: sao@cardio-tomsk.ru
И sao@cardio-tomsk.ru
Для цитирования: Округин С.А., Гарганеева А.А., Кужелева Е.А. Клинико-анамнестические особенности острого инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом. Эпидемиологическое исследование. Евразийский кардиологический журнал. 2017, Ноябрь 25; 4:52-56.
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет (СД) является одной из серьезнейших медико-социальных и экономических проблем здравоохранения всех стран мира. Это объясняется тем фактом, что наибольшая опасность данной патологии связана не только и не столько со стабильным ростом числа заболевших, но и с крайне высоким уровнем развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности ИБС [1, 2, 3]. Согласно литературным данным число заболевших СД увеличивается каждые 10 лет примерно на 50%, причем ИБС встречается у этих больных в 2-3 раза чаще, чем на популяционном уровне [2, 4]. Является неоспоримой большая роль, которую играет СД в увеличении риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), именно поэтому, по данным литературы, каждый четвертый больной ОИМ страдает СД [5, 6]. Кроме того, по сравнению с популяцией в целом, пациенты с СД характеризуются более высоким уровнем смертности в острую фазу инфаркта миокарда, а также в раннем и позднем постинфарктных периодах [7]. Безусловно, отдельной проблемой ОИМ при СД следует считать объективные трудности диагностики этого заболевания, что связано с частым атипичным, в том числе безболевым, клиническим течением и отсутствием, особенно в первые часы заболевания, соответствующих изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) [1]. Все вышесказанное указывает на актуальность исследований, анализирующих особенности течения ОИМ у больных с СД, изучающих исходы острого периода заболевания. Следует подчеркнуть, что подобные работы продолжают сохранять свою значимость и востребованность, поскольку позволяют не только подтверждать уже известные, но и выявлять новые особенности проявления острой коронарной патологии у больных с СД. Наиболее оптимальным источником информации для проведения подобного рода анализа могут служить данные многолетних эпидемиологических исследований, поскольку в этом случае появляется возможность избежать определенной селективности изучаемого контингента и анализировать проблему на популяционном уровне.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей возникновения, течения и ближайших исходов ОИМ у больных с СД в анамнезе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование основано на данных информационно-аналитической базы эпидемиологической программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», которая действует в Томске с 1984 года. Эпидемиология ОИМ изучается среди населения старше 20 лет по методике, рекомендованной
ВОЗ, с использованием единых диагностических критериев (клинических, электрокардиографических, биохимических и патоморфологических) [8]. В ходе настоящего исследования проанализировано 1157 случаев заболевания ОИМ (за исключением эпизодов гибели больных на догоспитальном этапе), зарегистрированных в городе в 2014-2015 гг. В анамнезе СД выявлен у 259 (22,4%) больных ОИМ, у 898 (77,6%) пациентов СД отсутствовал.
Для определения статистической значимости различий номинальных признаков использовались непараметрический критерий х2 Пирсона для парных значений, а также точный критерий Фишера для особо малых величин (меньше 5). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным или меньше 0,05 (р-достигнутый уровень значимости).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В возрастно-гендерной структуре у пациентов с СД преобладали женщины (60,2% и 35,4%, соответственно; p<0,001) и лица старше 60 лет (76,1% и 57,8%, соответственно; p<0,001). В целом больные с СД оказались старше и средний возраст пациентов в указанной группе составил 71,1±11,2, тогда как у лиц без СД - 67,3±13,4 лет (p<0,001). Основные клинико-анамнестические показатели сравниваемых групп больных представлены в таблице 1. Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что у пациентов с СД инфаркт развивался на фоне более тяжелого, в плане сердечно-сосудистой патологии, анамнеза и значительно чаще сопровождался атипичной клинической картиной.
Непосредственно в структуре атипичных клинических форм инфаркта у больных с СД и без СД преобладали лица с астматическим (31,3% и 27,1%, соответственно) и кол-лаптоидным (18,8% и 23,5%, соответственно) вариантами. Практически одинаково часто у больных анализируемых групп регистрировались церебральный (13,5% и 17,6%), периферический (8,3% и 7,2%) и безболевой (5,2% и 6,3%, соответственно) клинические варианты ОИМ. Абдоминальная форма ОИМ чаще регистрировалась у пациентов без СД (16,3% и 7,3%, соответственно; p<0,05). Среди больных с СД и без СД (в тех случаях, когда это удалось установить достоверно) стенокардия напряжения была II-III функционального класса, артериальная гипертония только II и III степени, а мозговой инсульт - ишемический. Нельзя не отметить, что больным сравниваемых групп одинаково часто проводились высокотехнологичные методы лечения ИБС. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных
Таблица 1. Клинико-анамнестические особенности острого инфаркта миокарда у больных с и без сахарного диабета
Данные анамнеза ОИМ+СД (п=259) ОИМ без СД (n=898) P
Абс. ц % Абс. ц %
Атипичная клиника 96 39,0 221 27,1 <0,05
ОИМ развился в непрофильном стационаре 41 15,8 98 10,9 <0,05
ОИМ в анамнезе 114 44,0 305 34,0 <0,001
Стенокардия напряжения 229 88,5 693 77,2 <0,001
Артериальная гипертония 240 92,7 721 80,3 <0,001
ОНМК 65 25,1 148 16,5 <0,05
Стентирование КА в анамнезе 15 5,4 48 5,3 >0,05
Примечание: ОИМ - острый инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, КА - коронарные артерии, СД - сахарный диабет
Примечание: ОИМ - острый инфаркт миокарда, ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, НРСиП - нарушения сердечного ритма и проводимости, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, СД - сахарный диабет
Таблица 2. Частота развития и структура осложнений острого инфаркта миокарда у больных с и без сахарного диабета
Осложнения ОИМ ОИМ+СД (п=259) ОИМ без СД (п=865) P
Абс. % Абс. %
Кардиогенный шок 68 26,3 149 17,2 <0,05
ОЛЖН 110 42,5 256 29,6 <0,001
ХСН 182 70,3 476 55,0 <0,001
НРСиП 144 55,6 412 47,6 <0,05
ТЭЛА 14 5,4 30 3,5 >0,05
Разрыв миокарда 11 4,3 31 3,6 >0,05
Острая аневризма 11 4,3 43 5,0 >0,05
Рецидив 20 7,7 50 5,8 >0,05
Прочие осложнения 21 8,1 55 6,4 >0,05
с СД существенно чаще ОИМ развивался у лиц, находящихся на лечении в непрофильных стационарах (терапевтических, хирургических и т.д.) по поводу гастроэнтерологической, эндокринной и другой патологии.
У пациентов сравниваемых групп ОИМ с зубцом Q встречался одинаково часто (78,2% и 74,3%, соответственно; р>0,05), однако практически у каждого четвертого больного с СД (25,5%) на ЭКГ отсутствовали (причем не только в первые часы заболевания) изменения, характерные для острой коронарной патологии. В группе больных без СД таких случаев было значительно меньше (16,3%, р<0,001). У всех больных с СД течение ОИМ было осложненным, у пациентов без СД - у 865 больных, или в 96,3% (р>0,05) случаев также наблюдались осложнения. Структура осложнений представлена в таблице 2.
Приведенные данные указывают, что в структуре осложнений ОИМ у больных с СД преобладали кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, хроническая сердечная недостаточность тяжелых функциональных классов (И-№ по ^НА), а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости. В структуре сердечных аритмий у больных анализируемых групп преобладала наджелудочко-вая и желудочковая экстрасистолия (различных градаций по Lown) (68,1% и 63,8%, соответственно). У лиц с СД несколько чаще встречались атриовентрикулярные блокады различных степеней (21,5% и 15,5%, соответственно; р<0,05). Удельный вес остальных видов нарушений сердечного ритма и проводимости в структуре сердечных аритмий в анализируемых группах был практически одинаковым.
Обращает на себя внимание тот факт, что летальность больных, зарегистрированная в специализированном отделении, оказалась достаточно низкой и практически одинаковой у лиц с СД и без СД (10,5% и 10,2%, соответственно). Очень высокая летальность отмечена у больных в непрофильных (терапевтических, хирургических и т.д.) стационарах (86,7% и 76,6% у пациентов с СД и без СД, соответственно; р<0,05).
У каждого третьего пациента с СД фатальный исход развился в первые 6 часов заболевания (31%), а без СД - у каждого четвертого - в 25,8% случаев (р>0,05). В анализируемых группах не было выявлено, каких либо существенных различий по частоте встречаемости причин наступления смерти.
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, проведенное исследование позволило получить результаты, свидетельствующие о том, что ОИМ у больных СД характеризуется высокой частотой атипичных клинических проявлений и отсутствием на ЭКГ специфических для острой коронарной патологии изменений, что объективно затрудняет диагностику ОИМ особенно на догоспитальном этапе. Полученные результаты согласуются с данными литературы [1, 4]. Большинство авторов считают, что СД не только способствует увеличению риска возникновения ОИМ, но и негативно влияет на его течение, повышая вероятность развития таких особо неблагоприятных осложнений, как кар-диогенный шок, отек легких, хроническая сердечная недостаточность и т.д. [9, 10]. Обращает на себя внимание достаточно значительное число случаев атипичного клинического начала и осложненного течения ОИМ не только у больных с СД, но и в группе без СД. Это связано с преобладанием в возрастной структуре больных анализируемых групп лиц пожилого и старческого возраста. В свою очередь именно среди лиц указанной возрастной категории, согласно литературным данным, чаще всего регистрируются атипичные клинические формы ОИМ, и наблюдается осложненное течение заболевания [11]. Кроме того, СД также ассоциируется с неблагоприятным течением госпитального периода ОИМ, являясь независимым предиктором смерти в стационаре, что проявляется высокой госпитальной летальностью пациентов [12, 13, 14]. Подобные высказывания также нашли свое подтверждение в ходе настоящего исследования. Обращает на себя внимание значительное число летальных исходов, зарегистрированных в непрофильных стационарах. Данная ситуация отмечалась в городе Томске на протяжении последних 5-6 лет и была предметом специального исследования, результаты которого неоднократно публиковались в медицинской литературе [15, 16, 17]. Коротко резюмируя его результаты можно сказать, что значительный и стабильный рост среди больных с ОИМ, причем не только с СД, числа женщин и лиц пожилого возраста, а также высокая частота случаев атипичного клинического начала заболевания, отягощенный анамнестический фон и отсутствие изменений на ЭКГ создают объективные трудности в диагностике ОИМ, в первую очередь, на догоспитальном этапе. Эти обстоятельства способствуют тому, что определенное
число лиц с OИM в сочетании с СД под маской ассоциированной или коморбидной патологии попадает не в специализированное кардиологическое отделение, а в непрофильные стационары. Кроме того, у значительной части таких больных OИM развивался уже непосредственно в стационаре на фоне тяжелой сопутствующей, часто хирургической патологии. Oбъективные трудности при диагностике OИM влияют на своевременность распознавания этого заболевания, что во многом способствует ухудшению прогноза больных и большому числу фатальных исходов. Нельзя не отметить, что фактор времени в случае сочетания OИM и СД имеет особенно важное значение, поскольку, как показало настоящее исследование, значительное число летальных исходов наступает уже в первые шесть часов заболевания. Данное обстоятельство указывает на необходимость повышенной настороженности врачей терапевтических, хирургических и других стационаров, особенно дежурящих по скорой помощи, в отношении лиц с СД как потенциально угрожаемых в плане развития OИM, тем более что любая остро возникшая некардиальная патология вполне может послужить дополнительным провоцирующим фактором острой коронарной катастрофы [15]. В связи с этим, необходимо чтобы все больные с СД, поступающие в терапевтический, или стационар другого профиля, независимо от причины госпитализации, осматривались кардиологом с обязательной регистрацией ЭКГ и анализом активности ферментов сыворотки крови и других биохимических маркеров некроза миокарда, в первую очередь тропо-нина. Регистрация ЭКГ и контроль за активностью ферментов должны повторяться в первые три дня (наиболее важные для диагностики OИM) пребывания больного в стационаре. При подозрении на OИM у пациента, уже находящегося в непрофильном стационаре, необходима также оперативная и регулярная регистрация ЭКГ и контроль активности ферментов сыворотки крови. В этих случаях результаты данных исследований позволят своевременно верифицировать диагноз, принять соответствующие меры по коррекции лечения и по возможности осуществить перевод больного в специализированный стационар.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике. Сахарный диабет, 2010; 3: 6-13. / Dedov I.I. Diabetes mellitus: Development of diagnostic, treatment, and prevention technologies. Sakharni Diabet, 2010; 3:6-13. [in Russian].
2. Кокорин С.В., Круглый Л.Б., Мкртумян A.М. Клинико-мор-фологические особенности, прогноз и тактика лечения острого коронарного синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет, 2013; 2: 36-42. / Kokorin S.V., Krugliy L.B., Mkrtumyan A.M. Clinical-morphological features, prognosis, and treatment tactics of acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus. Sakharni Diabet, 2013; 2:36-42. [in Russian].
3. Митьковская Н.П., Статкевич Т.В., Жук A.B. и др. Сахарный диабет и метаболический сидром как фактор риска развития осложнений инфаркта миокарда. Медицинский журнал, 2012; 2: 83-86. /Mitkovskaya N.P., Statkevich T.V., Zhuk A.V. et al. Diabetic mellitus and metabolic syndrome as risk factor of the development of complications in myocardial infarction. Meditsinsky Zhurnal, 2012; 2:83-86. [in Russian].
4. Кокорин С.В., Стогов А.В., Мкртумян А.М. Острая лево-желудочковая недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2015; 41: 48-56. / Kokorin S.V., Stogov A.V, Mkrtumyan A.M. Acute left ventricular insufficiency in patients with type 2 diabetes mellitus. The International Journal of Interventional Cardioangiology, 2015; 41: 48-56. [in Russian].
5. Демидов В.И., Конкина Е.А, Майорова М.В., Мишина И.Е. Прогностическая оценка исхода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом. Вестник новых медицинских технологий, 2011; 4: 133-135. / Demidov V.I, Konina E.A, Mayorova M.V, Mishina I.E. Prognostic evaluation of myocardial infarction outcome in patients with diabetes mellitus. Journal of New Medical Technologies, 2011; 4:133135. [in Russian].
6. Ярек-Мартынова И.Р., Шестакова М.В. Сердечно-сосудистые заболевания у больных сахарным диабетом. Кардио-соматика, 2010; 1:46-50. / Iarek-Martynova I.R., Shestakova M.V. Cardiovascular diseases in patients with diabetes mellitus. CardioSomatika, 2010; 1:46-50. [in Russian].
7. Джахангиров Т.Ш. Сахарный диабет как проблема современной кардиологии. Кардиология, 2005; 10: 55-61. / Dzhakhangirov T.Sh. Diabetes mellitus as a problem of current cardiology. Kardiologiia, 2005; 10:55-61. [in Russian].
8. Бетиг З, Мазур Н.А., Метелица В.И. Сравнительные данные по регистрам инфаркта миокарда в Москве и Берлине. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Медицина. 1977: 166-193. / Betig Z, Mazur N.A., Metelitsa V.I. Comparative data from myocardial infarction registries in Moscow and Berlin. Moscow: Meditsina. 1977: 166-193. [in Russian].
9. Valensi P., Paries J., Brulport-Ceresier V. Predective Value of Silent Myocardial Ischemia for Cardiac Events in Diabetic Patients. Influence of age in a French multicenter study. Diabet. Care, 2005; 11:2722-2727.
10. Sima A.A., Thomas P.K., IshiiD., Vinik A. Diabetic neuropathies. Diabetologia, 1997; 3:74-77.
11. Кутовой В.И. Особенности клиники и оказания экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда пожилого возраста. Медицина неотложных состояний, 2013; 49(2): 117-121. / Kutovoy V.I. Specifics of clinical manifestation and medical care delivery in elderly patients with acute myocardial infarction. Emergency Medicine, 2013; 49(2): 117-121. [in Russian].
12. Белик В.Е., Груздева О.В., Каретникова В.Н. Гликемия при поступлении и особенности госпитального периода у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2014; 4: 25-28. / Belik V.E., Gruzdeva O.V., Karetnikova V.N. Glycemia at admission and peculiarities of in-hospital period in patients with ST segment elevation myocardial infarction. Siberian Medical Journal (Irkutsk), 2014; 4:25-28. [in Russian].
13. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом: реальная практика Российских стационаров (по результатам регистра RECORD). Сахарный диабет, 2012; 2: 27-31. / Erlikh A.D., Gratsiansky N.A. Acute coronary syndrome in patients with diabetes mellitus: Real-life practice of Russian hospitals. Sakharni Diabet, 2012; 2:27-31. [in Russian].
14. Давид Л.А., Гросу А.А. Нарушение толерантности к глю-
козе и долгосрочный прогноз у больных острым инфарктом миокарда. Кардиология, 2013; 9; 15-20. / David L.A., Grosu A.A. Impaired glucose tolerance in patients with acute myocardial infarction. Kardiologiia, 2013; 9; 15-20. [in Russian].
15. Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н., Тукиш О.В. Причины смерти больных с острым инфарктом миокарда в непрофильных стационарах. Клиническая медицина, 2015; 6: 73-76. / Garganeeva A.A., Okrugin SA., Borel K.N, Tukish O.V. Causes of death in patients with acute myocardial infarction in general hospitals. Klinicheskaya Meditsina, 2015; 6:73-76. [in Russian].
16. Гарганеева А.А, Округин С.А, Борель К.Н. Догоспитальная и госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда в г. Томске по данным Регистра острого инфаркта миокарда. Кардиологический вестник, 2014; 3: 64-68. / Garganeeva A.A, Okrugin S.A., Borel K.N. Prehospital and hospital lethality from acute myocardial infarction in Tomsk according to data of Acute Myocardial Infarction Register. Kardiologicheskiy Vestnik, 2014; 3:64-68. [in Russian].
17. Гарганеева А.А, Округин С.А., Борель К.Н., Паршин Е.А. Влияние демографической ситуации на эпидемиологию острой коронарной патологии в городской популяции Западно-Сибирского региона. Российский кардиологический журнал, 2014: 11(115); 62-66. / Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel K.N., Parshin E.A. Demographic situation impact on epidemiology of coronary pathology in urban population of the West Siberian region. Russian Journal of Cardiology, 2014:11(115); 62-66. [in Russian].
^естео^
ч
/
министерствоздравоохраненияроссиискоифедерации
национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава россии
российское медицинское общество по артериальной гипертонии
¡российское научное общество по изучению легочной гипертензии
/
V ВСЕРОССИЙСКИЙ
КОНГРЕСС
«ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»
МОСКВА* 13-14 декабря 2017
Okrugin S.A., Garganeeva A. A., Kuzheleva E.A.
CLINICAL AND MEDICAL HISTORY FEATURES OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS. EPIDEMIOLOGY STUDY
Cardiology Research Institute of Tomsk National Research Medical Center
of the Russian Academy of Medical Sciences,
Tomsk, Russia
ABSTRACT
The aim of the present study was to investigate clinical and medical history features of the onset, course, and short-term outcomes of acute myocardial infarction (AMI) in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM).
Original data were obtained from analytical information database of the World Health Organization epidemiology program "Acute Myocardial Infarction Register" for 2014 to 2015. A total of 1157 cases of AMI, registered in Tomsk in 2014-2015 except prehospital death episodes, were analyzed. Type 2 diabetes mellitus was present in medical history of 259 (22.4%) patients with AMI.
Age-gender structure of patients with diabetes mellitus showed that women (60.2% and 35.4%, respectively; p<0.001) and individuals older than 60 years (76.1% and 57.8%, respectively;
p<0.001) prevailed. Obtained results demonstrated that AMI in the presence of T2DM was characterized with more severe cardiovascular medical history, severe AMI course with frequent atypical onset, a few electrocardiographic findings, and very high lethality. The vast majority of fatal AMI cases were registered when patients were in general hospitals.
The presence of significant number of women and older individuals among T2DM patients as well as high frequency of cases with atypical clinical onset of the disease and complicated medical history hampered AMI diagnosis. All above-said suggests the necessity of increase awareness of physicians working in general hospitals and emergency departments in regard to individuals with T2DM as potentially vulnerable to AMI development.
Key words: acute myocardial infarction, diabetes mellitus
Information about authors:
Alla A. Garganeeva MD, PhD, Professor, Head of the Department of General Cardiology and Cardiovascular Epidemiology, Cardiology Research Institute of Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Medical Sciences. Address: 111a Kievskaya Str., Tomsk, 634012, Russia. Tel: +7-382-2-56-52-75, Fax: +7-382-2-55-50-57. E-mail: aag@cardio-tomsk.ru
Elena A. Kuzheleva MD, PhD, Research Scientist of the Department of General Cardiology and Cardiovascular Epidemiology, Cardiology Research Institute of Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Medical Sciences. Address: 111a Kievskaya Str., Tomsk 634012, Russia. Tel: +7-382-2-56-52-75, Fax: +7-382-2-55-50-57. E-mail: snigireva1209@rambler.ru
Corresponding author: Sergey A. Okrugin MD, PhD, Senior Research Scientist of the Department of General Cardiology and Cardiovascular Epidemiology, Cardiology Research Institute of Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Medical Sciences. Address: 111a Kievskaya Str., Tomsk 634012, Russia. Tel: +7-382-2-56-52-75, Fax: +7-382-2-55-50-57. E-mail: sao@cardio-tomsk.ru
И sao@cardio-tomsk.ru
For citation: Okrugin S.A., Garganeeva A. A., Kuzheleva E.A. Clinical and medical history features of acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Epidemiology study. Eurasian heart journal. 2017, November 25; 4:58-61 [in Russian]
INTRODUCTION
Diabetes mellitus is one of the most serious medical, social and economic problems of healthcare in all countries of the world. This is due to the fact, that the greatest danger of this pathology is associated not only with a steady increase in the number of cases, but also with extremely high level of cardiovascular complications, particularly coronary artery disease [1, 2, 3]. According to the literature data, the number of people with diabetes mellitus increases every 10 years by about 50%, and coronary heart disease occurs in these patients 2-3 times more often than at the population level [2, 4]. Diabetes mellitus plays indisputable great role in increasing the risk of developing of acute myocardial infarction, therefore, according to the literature, every fourth patient with acute myocardial infarction suffers from diabetes [5, 6]. Besides, compared with the whole population, patients with diabetes have higher mortality rate in the acute phase of myocardial infarction, as well as in early and late post-infarction periods [7]. Certainly, a separate problem of AMI in DM should be considered the objective difficulties in diagnosing this disease, which is associated with frequent atypical, as well as painless clinical course of the disease and the lack (especially in the first hours of the disease) of appropriate changes on the electrocardiogram (ECG) [1]. All of the above indicates the relevance of studies analyzing peculiarities of AMI in patients with diabetes and studying outcomes of the acute period of the disease. It should be emphasized, that such works continue to maintain their importance and relevance, since they allow not only to confirm the already known features, but also reveal new peculiarities of manifestation of acute coronary disease in patients with diabetes. The most optimal source of information for this kind of analysis can be data from long-term epidemiological studies, since in this case there is a possibility to avoid a specific selectivity of the studied contingent and to analyze the problem at the population level.
The purpose of this study was to research the features of origin, course and immediate outcomes of AMI in patients with diabetes in anamnesis.
MATERIAL AND METHODS
The study is based on data from information-analytical database of the epidemiological program of the World Health Organization "Register of acute myocardial infarction", which operates in Tomsk since 1984. The epidemiology of AMI is studied among the population older than 20 years old according to the method recommended by the WHO (World Health Organization), using uniform diagnostic criteria (clinical, electrocardiographic,
biochemical and pathomorphological) [8]. In the course of the present study 1157 cases of AMI were analyzed (with the exception of episodes of death in patients in the prehospital phase), which were registered in the city in 2014-2015. In the anamnesis, diabetes was diagnosed in 259 patients with AMI (22.4%), the remaining 898 patients (77,6%) didn't have any DM.
To determine the statistical significance of differences in nominal attributes were used a nonparametric Pearson's test x2 for paired values, and Fisher's exact test for very small quantities (less than 5). The critical level of significance when testing statistical hypotheses in this study were taken equal to or less than 0,05 (p-level of significance).
THE RESULTS OF THE STUDY
In age and gender structure of patients with diabetes women (60,2% and 35,4%, respectively; p<0,001) and people older than 60 years (76.1 per cent and 57.8 per cent respectively; p<0,001) prevailed. In General, patients with DM were older and the average age of patients in this group was 71,1±11,2, whereas individuals without diabetes were 67,3±13,4 years old (p<0,001). The main clinical and anamnestic indicators of compared groups of patients are presented in table 1. The data in the table indicate that in patients with diabetes the infarction developed against the background of more severe (in terms of cardiovascular disease), medical history and more often accompanied by atypical clinical picture.
Table 1. Clinical and anamnestic features of acute myocardial infarction in patients with and without diabetes
Directly in the structure of atypical clinical forms of myocardial infarction in patients with diabetes and without diabetes we can see the domination of people with asthma (31,3% and 27,1%, respectively) and collaptoid (18,8% and 23,5%, respectively) versions. Almost equally often in patients of the analyzed group was recorded cerebral (13,5% and 17,6%) and peripheral (8.3% and 7,2%) and painless (5,2% and 6,3%, respectively) clinical variants of AMI. Abdominal form of AMI were more often registered in patients without diabetes (16,3 per cent and 7,3%, respectively; p<0,05). Among patients with diabetes and without diabetes (in those cases where it was possible to establish), angina pectoris was II-III grade of functional class, arterial hypertension only II and III and cerebral stroke was ischemic. Not to mention that patients of the compared groups were equally often subjected to high-tech methods of CHD treatment. It's worth to mention an important fact that in the group of patients with diabetes significantly more often AMI developed in individuals undergoing treatments in non-core hospitals (therapeutic, surgical, etc.), regarding gastroenterological, endocrine and other pathologies.
Table 1. Clinical and anamnestic features of acute myocardial infarction in patients with and without diabetes
Anamnesis /history Acute myocardial infarction+ Diabetes mellitus (n=259) Acute myocardial infarction without Diabetes mellitus(n=898) P
Abs. % Abs. %
An atypical clinic 96 39,0 221 27,1 <0,05
AMI developed in non-core hospital 41 15,8 98 10,9 <0,05
AMI in anamnesis 114 44,0 305 34,0 <0,001
Angina pectoris 229 88,5 693 77,2 <0,001
Arterial hypertension 240 92,7 721 80,3 <0,001
AVCC 65 25,1 148 16,5 <0,05
Stenting of CA in anamnesis 15 5,4 48 5,3 >0,05
Note: AMI - acute myocardial infarction, AVCC - ■ acute violation of cerebral circulation, CA ■ - coronary artery disease, DM - ■ diabetes mellitus
Table 2. The frequency and structure of complications of acute myocardial infarction in patients with and without diabetes
Complications of AMI AMI+DM (n=259) AMI without DM (n=865) P
abs. % abs. %
Cardiogenic shock 68 26,3 149 17,2 <0,05
Acute left ventricular failure 110 42,5 256 29,6 <0,001
Chronic heart failure 182 70,3 476 55,0 <0,001
Heart rhythm and conduction disorders 144 55,6 412 47,6 <0,05
Pulmonary thromboembolism 14 5,4 30 3,5 >0,05
Rupture of myocardium 11 4,3 31 3,6 >0,05
Acute aneurysm 11 4,3 43 5,0 >0,05
Palindromia 20 7,7 50 5,8 >0,05
Other complications 21 8,1 55 6,4 >0,05
Notes: AMI - acute myocardial infarction, ALVF - acute left ventricular failure, CHF - Chronic heart failure, HRCD - Heart rhythm and conduction disorders, pulmonary thromboembolism, DM - Diabetes mellitus
In patients of compared groups, AMI with a Q-wave was found equally often (78,2% and 74,3%, respectively; p>0,05), however, almost every fourth patient with DM (25,5 percent) had no changes on the ECG (and not only in the first hours of the disease), that characterize the acute coronary pathology. In the group of patients without diabetes the amount of such cases was significantly lower (16,3 percent, p<0,001). All patients with diabetes had AMI with complications, but patients without DM (865 patients or 96,3%) (p>0,05) also experienced complications. Structure of complications is presented in table 2.
The data indicate that in the structure of complications of AMI in patients with DM we can see the domination of cardiogenic shock, acute left ventricular failure, congestive heart failure of severe functional class (II-IV NYHA), as well as various violations of cardiac rhythm and conduction. In the structure of cardiac arrhythmias in patients of the analyzed group we can see the domination of supraventricular and ventricular premature beats (various gradations in Lown) (68,1% and 63,8%, respectively). Patients with DM more often had atrioventricular blockade of various degrees (21,5% and 15,5%, respectively; p<0,05). The density of other types of heart rhythm and conduction disorders in the structure of cardiac arrhythmias in the analyzed groups was almost identical.
It's worth to mention the fact that the mortality of patients, registered with a specialist unit was quite low and practically identical in patients with diabetes and without diabetes (10,5% and 10,2%, respectively). Very high mortality was observed in patients in the non-core (therapeutic, surgical, etc.) hospitals (86,7% and 76,6% in patients with diabetes and without diabetes, respectively; p<0,05).
Every third patient with diabetes had a fatal outcome developed in the first 6 hours of the disease (31%) and without diabetes -every fourth patient - in 25,8% of cases (p>0,05). In the analyzed groups, there were no significant differences in the frequency of occurrence of the causes of the death.
DISCUSSION
Thus, the study made it possible to obtain results, that indicate that AMI in patients with DM is characterized by high frequency of atypical clinical manifestations and the absence of specific changes on ECG, that characterize acute coronary pathology, making it difficult to diagnose AMI, especially at the prehospital stage. The obtained results are consistent with literature data [1, 4]. Most authors believe that DM not only increases the risk of AMI, but
also has a negative effect on the course of disease, increasing the likelihood of such extreme complications, as cardiogenic shock, pulmonary edema, chronic heart failure, etc. [9, 10]. It's important to note that there are significant number of cases of atypical clinical beginning and the complicated course of AMI not only in patients with diabetes, but in the group without diabetes. This is due to the fact, that in the age structure of the patients of analyzed groups elderly and senile individuals predominate. In turn, atypical clinical forms of AMI, as well as complicated course of disease are most often registered among people of this specified age category [11]. In addition, diabetes is also associated with an adverse course of hospital period of AMI, being an independent predictor of death in hospital that is associated with high in-hospital mortality of patients. Such statements were also confirmed during the present study [12, 13, 14]. It's also worth mentioning that we find a significant number of deaths registered in the non-core hospitals. This situation was noted in the city of Tomsk for the last 5-6 years and was the subject of a special study, the results of which have been published in the medical literature more than once [15, 16, 17]. Briefly summarizing its results, we can say that significant and sustained growth among patients with AMI, not only with diabetes, women and the elderly, as well as high frequency of atypical clinical onset of the disease, which is burdened by anamnestic background and by absence of ECG changes, create objective difficulties in diagnosing AMI on prehospital stage. These circumstances contribute to the fact that the number of people with AMI in combination with DM under the mask of associated or comorbid pathology falls not to specialized cardiology department but to non-core hospitals. In addition, AMI developed directly in the hospital for a significant part of patients, often against the background of severe concomitant, often surgical pathology. Objective difficulties in the diagnosis of AMI affect the timely recognition of this disease that largely contributes to the poor prognosis of patients and a large number of fatal outcomes. It's important to mention that the time factor in the case of a combination of AMI and diabetes is particularly important, since, as shown by the present study, a significant number of deaths occurs in the first six hours of the disease. This fact indicates the need for increased alertness of doctors of therapeutic, surgical and other hospitals, particularly on duty at the ambulance, in respect of people with diabetes as potentially threatened in terms of development of AMI, especially that any acute non-cardiac pathology may serve as an additional provoking factor of acute coronary catastrophe [15]. In this regard, it is necessary that all patients with diabetes coming in therapeutic or other profile hospitals, regardless of the
reason for hospitalization, were examined by a cardiologist with mandatory registration of ECG and analysis of enzyme activity of blood serum and other biochemical markers of myocardial necrosis, primarily troponin. ECG registration and monitoring of the activity of enzymes should be repeated in the first three days (the most important for the diagnosis of AMI) of hospitalization. In cases of suspected AMI in patients, already located in non-core hospital, also it's required a prompt and regular ECG registration and control of activity of enzymes of blood serum. In such cases, results of these studies will allow to verify the diagnosis in time, take appropriate steps to correct the treatment and transfer the patient to a specialized hospital.
BIBLIOGRAPHY
15. Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel K.N, Tukish O.V. Causes of death in patients with acute myocardial infarction in general hospitals. Klinicheskaya Meditsina, 2015; 6:73-76. [in Russian].
16. Garganeeva A.A, Okrugin S.A., Borel K.N. Prehospital and hospital lethality from acute myocardial infarction in Tomsk according to data of Acute Myocardial Infarction Register. Kardiologicheskiy Vestnik, 2014; 3:64-68. [in Russian].
17. Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel K.N., Parshin E.A. Demographic situation impact on epidemiology of coronary pathology in urban population of the West Siberian region. Russian Journal of Cardiology, 2014: 11(115); 62-66. [in Russian].
1. Dedov I.I. Diabetes mellitus: Development of diagnostic, treatment, and prevention technologies. Sakharni Diabet, 2010; 3:6-13. [in Russian].
2. Kokorin S.V., Krugliy L.B., Mkrtumyan A.M. Clinical-morphological features, prognosis, and treatment tactics of acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus. Sakharni Diabet, 2013; 2:36-42. [in Russian].
3. Mitkovskaya N.P., Statkevich T.V., Zhuk A.V. et al. Diabetic mellitus and metabolic syndrome as risk factor of the development of complications in myocardial infarction. Meditsinsky Zhurnal, 2012; 2:83-86. [in Russian].
4. Kokorin S.V., Stogov A.V, Mkrtumyan A.M. Acute left ventricular insufficiency in patients with type 2 diabetes mellitus. The International Journal of Interventional Cardioangiology, 2015; 41:48-56. [in Russian].
5. Demidov V.I., Konina E.A., Mayorova M.V., Mishina I.E. Prognostic evaluation of myocardial infarction outcome in patients with diabetes mellitus. Journal of New Medical Technologies, 2011; 4:133-135. [in Russian].
6. Iarek-Martynova I.R., Shestakova M.V. Cardiovascular diseases in patients with diabetes mellitus. CardioSomatika, 2010; 1:46-50. [in Russian].
7. Dzhakhangirov T.Sh. Diabetes mellitus as a problem of current cardiology. Kardiologiia, 2005; 10:55-61. [in Russian].
8. Betig Z, Mazur N.A., Metelitsa V.I. Comparative data from myocardial infarction registries in Moscow and Berlin. Moscow: Meditsina. 1977:166-193. [in Russian].
9. Valensi P., Paries J., Brulport-Ceresier V. Predective Value of Silent Myocardial Ischemia for Cardiac Events in Diabetic Patients. Influence of age in a French multicenter study. Diabet. Care, 2005; 11:2722-2727.
10. Sima A.A., Thomas P.K., IshiiD., Vinik A. Diabetic neuropathies. Diabetologia, 1997; 3:74-77.
11. Kutovoy V.I. Specifics of clinical manifestation and medical care delivery in elderly patients with acute myocardial infarction. Emergency Medicine, 2013; 49(2): 117-121. [in Russian].
12. Belik V.E., Gruzdeva O.V, Karetnikova V.N. Glycemia at admission and peculiarities of in-hospital period in patients with ST segment elevation myocardial infarction. Siberian Medical Journal (Irkutsk), 2014; 4:25-28. [in Russian].
13. Erlikh A.D., Gratsiansky N.A. Acute coronary syndrome in patients with diabetes mellitus: Real-life practice of Russian hospitals. Sakharni Diabet, 2012; 2:27-31. [in Russian].
14. David L.A., Grosu A.A. Impaired glucose tolerance in patients with acute myocardial infarction. Kardiologiia, 2013; 9; 15-20. [in Russian].
