CC BY
96
УДК: 616.13.14-002.15-053.2-071(470.328) Код специальности ВАК: 14.01.08; 14.01.21
КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА У ДЕТЕЙ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
В.С. Верещагина1, Е.О. Зауралов2, Т.И. Раздолькина1
1ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Медицинский институт, г. Саранск, 2ГБУЗ РМ «Детская республиканская клиническая больница», г. Саранск
Верещагина Вероника Сергеевна - e-mail: [email protected]
Дата поступления 13.03.2018
Введение. Геморрагический васкулит - наиболее частое в детском возрасте заболевание из группы системных васкулитов, встречающееся с частотой 10-20,4 на 100 000 детского населения. Цель исследования: изучение особенностей течения геморрагического васкулита у детей Республики Мордовия за период с 2011 по 2016 г. Материал и методы. Проведен рестроспективный анализ 33 историй болезни детей с геморрагическим васкулитом, проходивших лечение в отделении онкологии Детской республиканской клинической больницы г. Саранска. Результаты и обсуждение. Среди наиболее значимых причин у большинства детей преобладали вирусно-бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, клинические проявления начинались чаще всего с кожного синдрома с последующим преобладанием кожно-суставной формы. Из лабораторных показателей значимыми были наличие диспротеинемии и повышение активности печеночных трансаминаз. Комплексная терапия геморрагического васкулита у детей в 97% случаев приводила к выздоровлению. Заключение. В связи с достоверно частыми вирусно-бактериальными инфекциями верхних дыхательных путей, которые предшествовали развитию геморрагического васкулита, необходимы адекватная профилактика и лечение инфекций респираторного тракта в детском возрасте. В целях эффективной терапии важно строгое соблюдение постельного режима, элиминационной диеты, дезагрегантной и антикоагулянтной терапии.
Ключевые слова: дети, геморрагический васкулит, анамнез, клинические синдромы, лечение.
Introduction. Hemorrhagic vasculitis is the most frequent childhood disease of the systemic vasculitis group, occurring at a frequency of 10-20,4 per 100 000 children. Objective. To study the features of the course of hemorrhagic vasculitis in the children of the Republic of Mordovia for the period from 2011 to 2016. Material and methods. A retrospective analysis was made of 33 case histories of children with hemorrhagic vasculitis treated in the department of oncology of the Children's Republican Clinical Hospital in Saransk. Results and discussion. Among the most significant causes in most children, virall bacterial infections of the upper respiratory tract predominated, the clinical manifestations began most often with the skin syndrome, followed by the predominance of the cutaneous! articular form. Of the laboratory parameters, the presence of dysproteinemia and increased activity of hepatic transaminases were significant. Comprehensive therapy of hemorrhagic vasculitis in children resulted in 97% of cases of recovery. The conclusion. In connection with the reliably frequent viral! bacterial infections of the upper respiratory tract, which preceded the development of hemorrhagic vasculitis, adequate prevention and treatment of infections of the respiratory tract in childhood is necessary. For the purpose of effective therapy, it is important to strictly adhere to bed rest, elimination diet, disaggregant and anticoagulant therapy.
Key words: children, hemorrhagic vasculitis, anamnesis, clinical syndromes, treatment.
Введение
Геморрагический васкулит (ГВ) - болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, аллергическая пурпура - заболевание из группы системных васкулитов с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек [1].
Геморрагический васкулит - наиболее частое в детском возрасте заболевание из группы системных васкулитов, встречающееся с частотой 10-20,4 (средняя 13,5) на 100 000 детей [2].
По данным ряда исследователей в последнее десятилетие заболеваемость детей ГВ увеличивается во всех возрастных группах, кроме того, данное заболевание характеризуется более тяжёлым течением и изменением клинических вариантов болезни, что представляет собой серьезную медико-социальную проблему [1, 2]. В связи с этим изучение особенностей течения и лечения геморрагического васкулита на современном этапе приобретает особую значимость.
Цель работы: изучить особенности геморрагического васкулита у детей, проходивших лечение в отделении онкологии детской республиканской клинической больнице (ДРКБ) г. Саранска с 2011 по 2016 годы.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 33 детей в возрасте от 0 до 18 лет, проходивших стационарное обследование и лечение по поводу геморрагического васкулита в ДРКБ г. Саранска.
В группе обследованных детей с ГВ проведен анализ данных анамнеза заболевания и характера клинических проявлений геморрагического васкулита у детей Республики Мордовия (РМ).
Статическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 10,0 с расчетом относительных величин и определения достоверности.
Результаты и их обсуждение
С 2011 по 2016 год в РМ отмечается снижение численности детского населения: с 138 223 до 136 175 детей. Заболеваемость ГВ у детей, неравномерная по годам, также имела отчетливую тенденцию к снижению с 2011 (7,2 на 100 тыс. детского населения) к 2014 (0,7 на 100 тыс.) году, наибольший подъем заболеваемости наблюдался в 2011 году (7,2 на 100 тыс.), наименьший уровень - в 2014 г. (0,7 на 100 тыс.). Средняя заболеваемость у детей республики за шесть лет составила 4,0 на 100 тысяч детского населения (рис. 1).
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА.
Лабораторные показатели у детей с геморрагическим васкулитом
Лабораторный показатель Абсолютное число детей Процент (%)
Лейкоцитоз 12 36%
Повышение СОЭ 10 30%
Тромбоцитоз 3 9%
Диспротеинемия 20 60%*
Повышение печеночных трансаминаз 16 48%*
Повышение D-димера 3 9%
Повышение РФМК 1 3%
Укорочение времени АЧТВ 3 9%
Примечание: * - р<0,05.
РИС. 1.
Динамика заболеваемости геморрагическим васкулитом у детей Республики Мордовия (2011-2016 гг.) на 100 тысяч детского населения.
РИС. 2.
Возрастная структура больных с геморрагическим васкулитом (%).
РИС. 3.
Распределение заболевших геморрагическим васкулитом в РМ по временам года в период с 2011 по 2016 год.
РИС. 4.
Причины, способствовавшие развитию заболевания (%).
РИС. 5.
Частота встречаемости клинических синдромов при геморрагическом васкулите (%).
РИС. 6.
Частота встречаемости клинических форм при геморрагическом васкулите.
Несмотря на то, что по данным литературы в последнее десятилетие заболеваемость детей ГВ увеличивается [1, 2], данная тенденция к росту заболеваемости в РМ не наблюдается. Кроме того, она ниже (средняя 4,0 на 100 000), чем по данным литературы, которая составляет 10-20,4 (средняя 13,5) на 100 000 детей. При анализе возрастного состава установлено, что чаще болели дети в возрасте 4-7 лет (53%) и дети до 3 лет (28%), реже поступали дети 8-11 (13%) и старше 12 лет (6%). Около 73% детей болели ГВ в возрасте до 5 лет (рис. 2). Идентичные данные описаны большинством современных авторов [1-3].
Различия заболеваемости по половому признаку были следующие: чаще ГВ в РМ болели девочки (61%), реже мальчики (39%), хотя по данным литературы наблюдается противоположная ситуация [2]. Также было установлено, что городские дети составляют большую часть от общего числа обследованных (88%), что может быть связано с экологическим неблагополучием городов, с большей подверженностью стрессам [4].
У большинства детей (40%) начало заболевания отмечено в осенний период. Сравнительно реже поступали дети летом (12%). Зимой (18%) и весной (30%) отмечалось учащение случаев госпитализации детей с первичными проявлениями болезни (рис. 3), причем чаще дети болели в марте, сентябре и октябре. Таким образом, в большинстве случаев заболевание дебютирует в холодное время года [1, 2].
Анализ факторов, способствовавших развитию заболевания, показал, что достоверно чаще (р<0,05) дебюту заболевания предшествовали вирусно-бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (70%), аналогичные данные приводит большинство современных исследователей [1, 2, 5, 6]. У незначительного процента больных детей заболевание началось после кишечной инфекции - 6%, у 3% - после ветряной оспы. В анамнезе 21% детей не удалось установить причину заболевания (рис. 4). Аллергологический анамнез у большинства детей (88%) не был отягощен. У 12% детей в анамнезе удалось выявить склонность к аллергическим проявлениям: 6% имели проявления пищевой аллергии в младенческом возрасте, у одного больного (3%) отмечалась лекарственная аллергия и один ребенок (3%) страдал атопическим дерматитом.
Анализ клинической картины показал, что высыпания имели васкулитно-пурпурный вид - типичную локализацию - на нижних конечностях и присутствовали в клинике в 100% случаев [7]. Суставной синдром был в клинике у 18 детей (55%) и проявлялся одновременно с геморрагической сыпью. Особенностью современного течения геморрагического васкулита является более частая встречаемость абдоминального синдрома [1, 8, 9]. По нашим данным абдоминальный синдром был диагностирован у 9 детей (27%), почечный -у 2 детей (6%) (рис. 5). У одного ребенка на фоне геморрагического васкулита был диагностирован орхит (3%).
Самой частой клинической формой болезни была кожно-суставная форма (55%). Смешанной формой болели 27%, у 6% от общего числа заболевших был диагностирован ка-пилляро-токсический нефрит Шенлейн-Геноха. Исключительно кожная форма установлена у 18% детей (рисунок 6). Наши данные согласуются с данными литературы о меньшей доле больных с исключительно кожной формой [10].
Тяжесть клинических проявлений зависела от выраженности кожного геморрагического синдрома, проявлений абдоминального синдрома и присоединения почечного син-
дрома. У большинства детей (82%) клинические проявления геморрагического васкулита были средней степени тяжести. У 15% больных детей заболевание протекало тяжело с упорным волнообразным течением кожной пурпуры, наличием некротических элементов, упорным абдоминальным синдромом, развитием нефрита. У трех детей (9%) заболевание проявлялось в легкой форме, с исключительно кожным, слабо выраженным геморрагическим синдромом.
Геморрагический васкулит достоверно чаще (р<0,05) дебютировал кожным синдромом (90% случаев), абдоминальным - в 6% случаев, суставной синдром встречался у 3% детей.
При анализе результатов лабораторных методов исследования было установлено, что в общем анализе крови у 36% отмечался умеренный лейкоцитоз, у 30% повышенное СОЭ, что не является специфичным для геморрагического васкулита, однако может косвенно указать на возможный этиологический фактор: вирусную или бактериальную инфекцию [11]. У 9% детей отмечался тромбоцитоз.
У 60% детей достоверно чаще в биохимическом анализе крови отмечалось наличие диспротеинемии с увеличением а2- и у-фракций глобулинов, у 48% больных (р<0,05) имело место повышение активности печеночных трансаминаз, что также является неспецифическим маркером геморрагического васкулита.
Коагулограмма является обязательным диагностическим компонентом геморрагического васкулита, от показателей которого зависит терапевтическая тактика. Хотя изменение коагулологических тестов не является непременным условием для постановки диагноза геморрагического васкулита и эти параметры могут быть в пределах нормы [12]. Анализ результатов коагулограмм показал, что у 9% детей наблюдалось увеличение D-димера, и один ребенок (3%) показал повышение содержания растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ) (таблица). У 9% детей отмечалось изменение показателя активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в сторону укорочения, что свидетельствовало о процессах гиперкоагуляции в системе гемостаза.
Лечение геморрагического васкулита было комплексным, направленным на терапию фонового заболевания, купирование развившихся клинических синдромов, достижение ремиссии, профилактику обострений.
В острый период болезни всем детям (100%) назначалось ограничение двигательной активности (постельный режим) до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний; через 5-7 дней после последних высыпаний режим постепенно становился менее строгим. При нарушении постельного режима возможны повторные высыпания, объясняемые как «ортостатическая пурпура». В среднем длительность такого режима составляла 2-4 недели. При нефрите длительность постельного режима зависит от его течения. Возобновление геморрагических высыпаний требует возврата к постельному режиму [10].
Очень важно исключить дополнительную сенсибилизацию больных, в т. ч. и пищевыми аллергенами, поэтому необходима элиминационная (гипоаллергенная) диета, которая назначалась в 100% случаев. Исключаются экстрактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования, а также индивидуально непереносимые пищевые продукты. При абдоминальном синдроме назнача-
