CC BY
75
особых условиях, иногда требующих от психики людей «запредельных» режимов реагирования, но и в повседневной жизни. Поэтому нами разработана и проводится в Омском танковом инженерном институте научно-исследовательская работа «Проектирование психолого-педагогической деятельности по преодолению дезадаптивных психических состояний курсантами ОТИИ». Целью эксперимента стало создание педагогической модели учебно-воспитательного процесса в военном вузе технического профиля, в которой будет учтено морально-психологическое состояние курсантов; разработка комплекса мероприятий по обеспечению эмоциональной под держки и мер психолого-педагогической коррекции дезадаптивных психических состояний.
Основными путями преодоления дезадаптивных психических состояний нам представляется повышение стрессоустойчивости личности каждого курсанта и формирование у него модели адекватного психического реагирования в критических ситуациях. С этой целью мы считаем необходимым обучать курсантов приемам быстрого снятия стресса и методу саморегуляции «Ключ» Х.М.Алиева. Актуальность систем но-целостного психо-физиологического подхода к проблеме повышения стрессоустойчивости военнослужащих обусловлена тем, что в существующей современной научной отечественной психологии и педагогике отсутствуют, к сожалению, достаточно разработанные разделы о закономерностях, связанных с так называемыми «измененными состояниями сознания», тогда как эти состояния не только объективно существуют, но и активно участвуют во всех аспектах обучения и воспитания курсантов в военном вузе.
В связи с этим, на наш взгляд, очень интересен метод психофизиологической саморегуляции «Ключ» — метод самоанализа и самопознания и вместе с тем — перевод резервных возможностей психики и организма под контроль сознания. Данный метод повышает аутопсихическую компетентность человека, развивает самосознание и управляющие возможности сознания: воспитывает способность лучше понимать свои желания и возможности, направленно регулировать уровень нервно-психического напряжения, сознательно мобилизовать свои силы, управлять восприимчивостью психики к обучению, тренировке, лечению.
Наряду с седативным влиянием метод психофизиологической саморегуляции «Ключ» может быть использован с целью намеренного усиления эмоционально- вегетативной мобилизации на предусмотренное в зависимости от задач время. Такая мобилизация, в основе которой лежит принцип «залповой» и кратковременной реализации нервной энергии в ее максимальном выражении, используется нами в воинской деятельности.
По указанным выше причинам, среди мотивов психокоррекции и психотерапии метод «Ключ» занимает особое место, так как, применяя его, тренирующийся сам активно участвует в психотерапевтической работе при полном сохранении самоконтроля. Именно в этом и состоит основное достоинство и ценность метода, так как с его помощью человек наиболее доступным для себя образом развивает необходимое для профессии военного чувство уверенности в себе, своих возможностях.
КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПАТОЛОГИИ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ АРТЕРИЙ
Е.И. Вине, врач-невролог
Поликлиника УВД Омской области Одну из важнейших проблем здравоохранения составляют сердечно-сосудистые заболевания, из них сосудистые заболевания мозга — от 30 до 50 %. Тяжелейшим осложнением этих заболеваний является инсульт, который в половине случаев поражает людей, еще полных творческих сил. Современный уровень знаний о причинах и механизмах развития нарушений мозгового кровообращения позволяет уже сейчас считать реальной постановку вопроса о возможности предотвращения некоторых видов инсульта. Возможности профилактики или лечения этих нарушений расширяются с каждым годом благодаря фундаментальным исследованиям в области экспериментальной и клинической ангионеврологии.
Современный этап в изучении нарушений мозгового кровообращения характеризуется пересмотром сложившихся представлений о причинах и механизмах их развития, что позволило активно вмешиваться в, казалось бы, неотвратимое течение болезни. Прежде всего, это относится к созданию учения о патологии магистральных сосудов головы — сонных и позвоночных артерий. Различные поражения именно этих артерий, а не только сосудов самого мозга, как это представлялось раньше, часто являются причиной мозговых инфарктов. Частота циркулярных расстройств в вертебрально-базилярной системе составляет 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих.
Эволюция создала весьма сложно организованную и надежную систему мозгового кровообращения. Она обеспечивает непрерывное и своевременное пополнение энергетических и других затрат мозга в процессе жизнедеятельности и, что не менее важно, удаление продуктов обмена. Это осуществляется двумя парами магистральных сосудов головы — внутренними сонными и позвоночными артериями, отходящими от единого источника — ветвей дуги аорты. Две трети всего количества крови, притекающей к мозгу, доставляется внутренними сонными артериями, а одна треть — позвоночными. Первые образуют каротид-ную, вторые — вертебрально-базилярную систему. Эти системы связаны между собой анатомически посредством многих анастомозов, важнейшим из которых является артериальный круг большого мозга (вил-лизиев круг), и объединены функционально.
Уникальной особенностью вертебрально-базилярной системы является слияние внутри черепа двух позвоночных артерий в одну — основную артерию. С одной стороны, это обеспечивает при закупорке позвоночной артерии немедленный переток крови через основную артерию в свободные отделы закрытой позвоночной артерии, благодаря чему жизненно важные центры мозгового ствола становятся надежно защищенными от развития ишемии. С другой стороны, такая возможность свободного перетока крови из од-
ной позвоночной артерии в другую может играть отрицательную роль, например в случае подключичного синдрома «обкрадывания». Кроме того, анатомо-топографические особенности внечерепного отдела позвоночных артерий создают в определенных условиях предпосылки для нарушения кровотока в них и по всей вертебрально-базилярной системе.
Анатомо-физиологической предпосылкой нарушения кровообращения является неравномерность калибра позвоночных артерий. В значительном большинстве случаев одна из них, обычно левая, шире правой. Степень различия их калибра весьма значительна: в 70% случаев левая артерия шире правой в 1,5-2,0 раза, и именно она доставляет основную массу крови во всю систему. Выключение основного источника кровоснабжения может стать причиной неустойчивой компенсации либо выраженной недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Если при этом учесть, что более чем в 10% таких случаев наблюдаются гипоплазия или отсутствие одной позвоночной артерии, то выключение другой ставит в этих случаях кровоснабжение задних отделов мозга на грань катастрофы. Это происходит обычно в результате развития патологических процессов в артериях (стеноз, тромбоз, эмболия).
Анатомо-топографической особенностью позвоночных артерий является их расположение в смещающихся по отношению друг к другу костных кольцах, образуемых отверстиями поперечных отростков шести шейных позвонков. Тесно примыкая к костным образованиям и делая на своем пути четыре изгиба, позвоночные артерии в физиологических условиях легко подвергаются компрессии, обычно на уровне заднего края атланта, или растяжению при перемене положения головы. Это влечет за собой уменьшение кровотока преимущественно в одной из них, что, однако, не сказывается на кровоснабжении мозга благодаря быстрому включению компенсаторных механизмов. Расстройство циркуляции в задних отделах головного мозга появляется при изменении положения головы обычно в тех случаях, когда мозговое кровообращение находится уже на критическом уровне. Так, они отмечаются у большинства больных с церебральным атеросклерозом, а также у лиц с гипоплазией, стенозом, тромбозом или сдавлением позвоночных артерий.
Вертеброгенные нарушения мозгового кровообращения возникают в результате смещения или сдав-ления позвоночных артерий и их нервных сплетений чаще всего при шейном остеохондрозе, реже — при спондилоартрозе. Происходит раздражение периар-териального симпатического сплетения с развитием ангиодистонических состояний и ограничение кровотока по всей вертебрально-базилярной системе. При длительном воздействии на сосудистую стенку они могут стать причиной образования атеросклеротичес-ких бляшек в позвоночных артериях.
Сдавления позвоночных артерий могут возникать при аномалиях шейного отдела позвоночника, вызывающих усиление асимметричной ротации атланта. Так, при дефектах зубовидного отростка перемена положения головы может приводить к смещению верхних шейных позвонков и периодическому сдавле-нию позвоночных артерий.
Расположение большей части позвоночной артерии внутри костно-мышечного канала в значитель-
ной мере ограничивает свободу ее перемещения. В результате при травмах, сопровождающихся вывихом шейных позвонков, возникают тяжелые повреждения артерий. Последние деформируются, а просвет их суживается у поперечных отростков. В ней развиваются тромбозы, кровоизлияния в стенку, наблюдаются разрывы стенки артерии.
Позвоночная артерия может сдавливаться длинной мышцей шеи при необычно высоком вступлении ее в канал, а также передней лестничной мышцей, что может приводить к нарушению кровообращения в ней.
Большое значение в патологии позвоночных артерий имеет их избыточное удлинение и образование перегибов. Наконец, важной анатомической особенностью является наличие в канале позвоночной артерии нервного сплетения. Оно представляется сложно организованным нервным аппаратом, в формировании которого принимают участие многочисленные источники. Анатомическая связь нервов с позвоночной артерией в канале очень тесная. Здесь они образуют на поверхности ее периартериальное сплетение. В этих условиях повреждающее действие описанных ранее экстравазальных факторов компрессии направлено, прежде всего, на ее нервное сплетение. Показано, что раздражение позвоночного нерва, повышая тонус позвоночной артерии, может уменьшать скорость кровотока в ней на 1/3 от исходной величины.
Возможность сдавления позвоночной артерии остеофитами была показана рентгеноанатомическими исследованиями. Объем и конфигурация канала позвоночной артерии претерпевают существенные изменения в процессе развития шейного остеохондроза. Нестабильность шейных позвонков приводит при разгибании шеи к подвывиху: верхний суставной отросток нижележащего позвонка внедряется в этих случаях в задний отдел канала позвоночной артерии и сдавливает ее, оттесняя артерию вперед и вверх под поперечный отросток вышележащего позвонка.
В период полного разрыва диска и выпадения пульпозного ядра сдавление артерии может наступить в результате образования грыжи диска при латеральной ее локализации.
Следующей формой патологии позвоночных артерий, которая наиболее часто встречается и приводит к временному или стойкому нарушению проходимости артерий, являются перегибы и патологическая извитость.
При этом развиваются синдромы, характеризующиеся поражением ядер черепно-мозговых нервов на стороне очага и парезами на противоположной стороне. При шейном остеохондрозе для клиники вертебрально-базилярной недостаточности характерны головокружение, головная боль, шум в ухе, неустойчивая походка, фотопсии (мелькание мушек перед глазами). Объективно отмечается статическая атаксия 1-И степени, изменение экспериментального нистагма, т.е. появление его при перемене положения головы. Спонтанный нистагм нехарактерен. Отмечается болезненность при пальпации точек позвоночных артерий (на границе между наружной и средней 1/3 расстояния между сосцевидным отростком и вторым шейным позвонком), при пальпации сосудистых точек Гринштейна, болезненность при постукивании в области височных артерий. Иногда могут возникать приступы внезапной потери сознания или внезапное
падение из-за остро развивающейся слабости в конечностях.
Приступы головокружения, как и другие пароксиз-мальные расстройства, при синдромах вертебрально-базилярной недостаточности являются сильной помехой в жизни больного и приводят к росту его тревожности в ожидании очередного приступа. Отмечается, что почти каждый случай головокружения вне зависимости от его органических причин приводит к значительным невротическим осложнениям. Одним из предполагаемых механизмов невроза является боязнь, что головокружение указывает на серьезное заболевание. Психические расстройства, сопутствующие синдромы вертебрально-базилярной недостаточности при дисциркуляторной энцефалопатии и синдроме позвоночных артерий при шейном остеохондрозе являются результатом, а не причиной приступов. Наиболее частыми психическими расстройствами следует считать тревожность или страх, депрессию и патологические изменения личности. Главным признаком невроза является чрезмерный страх, который часто сопровождается учащенным сердцебиением, одышкой с ощущением удушья, сухостью губ, ощущением онемения и покалывания в конечностях, тошнотой, потерей аппетита.
В настоящее время имеются большие возможности в диагностике патологии вертебрально-базилярной системы артерий. Большое значение имеют неинвазив-ные методы обследования: ультразвуковая допплеро-графия (УЗДГ) и эхо-пульсография позвоночных артерий, реоэнцефалография (РЭГ), транскраниальная доп-плерография (ТКДГ), дуплексное сканирование сосудов головного мозга, радиоизотопный и полярографический методы, компьютерная томография головного мозга (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), протонная эмиссионная томография (ПЭТ). Зависимость функционального состояния мозга от уровня церебральной гемодинамики изучают с помощью функциональной электроэнцефалографии, а также синхронной регистрации показателей ЭЭГ и ЮГ.
В наших исследованиях среди сотрудников органов внутренних дел больные с патологией в вертебрально-базилярной системе артерий за 2002 г. составили 10% от общей заболеваемости (табл.).
Таблица
Распространение нозологических форм вертебрально-базилярной недостаточности
Нозологические формы Кол-во случаев Процент
Синдром вертебрально-базилярной недостаточности как транзиторная ишемическая атака 4 2
ОНМК по ишемическому типу 2 1
Дисциркуляторная энцефалопатия 139 68
Синдром позвоночных артерий при шейном остеохондрозе 58 29
Всего: 203 100
Анализ данных показывает, что на первом месте стоят больные с дисциркуляторной энцефалопатией. По возрасту это лица старше 40 лет, среди них 40% мужчин и 60% женщин. При беседе с пациентами невротические расстройства выявляются довольно часто у мужчин, а у женщин — в 100% случаев. На втором месте находятся больные с синдромом позвоночных артерий при шейном остеохондрозе, из них 20%
мужчин и 80% женщин. По возрасту они распределились следующим образом: 20-30 лет—два человека; 30-40 лет — 36 человек; 40-50 лет — 20 человек. Невротические расстройства при данном заболевании встречаются в 80% случаев и чаще — у женщин. Острые нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе артерий среди сотрудников УВД встречаются довольно редко. В 2002 г. выявлено только два случая ОНМК и четыре случая с транзиторной ишемической атакой. На основании изложенного можно сделать вывод, что среди сотрудников УВД, страдающих патологией вертебрально-базилярной системы, чаще всего встречаются больные с дисциркуляторной энцефалопатией и синдромом позвоночных артерий при шейном остеохондрозе. В большинстве случаев это женщины в возрасте 30-40 лет при шейном остеохондрозе и старше 40 лет— при дисциркуляторной энцефалопатии. В 80% случаев данные заболевания сопровождаются невротическими расстройствами.
Лечение инсультов в вертебрально-базилярной системе артерий осуществляется в дежурных стационарах города, куда больные доставляются по неотложной помощи, в поликлинике наблюдаются больные с синдромом позвоночных артерий (вертебрально-базилярной недостаточности). Лечение проводится в следующих направлениях: устранение или ограничение ирритации или компримирующего влияния на позвоночную артерию; нормализация гемодинамики в системе позвоночных артерий; меры профилактики дисфункции артерий вертебрально-базилярной системы. Правильному статико-динамическому режиму необходимо придавать решающее значение в построении всего плана лечения. В остром периоде применяется иммобилизация шеи с помощью специальных воротников (типа Шанца). Для снятия спазмов сосудов и радикулярных болей производят инъекции новокаином в видевнутрикожных и паравертебральных блокад, а также новокаиновую блокаду звездчатого узла. Если в основе синдрома позвоночной артерии лежит компрессия ее мышцами, то производится новокаи-новая блокада этих мышц или дерецепция соответствующих дисков.
Из лекарственных препаратов применяют спазмолитические средства, анальгетики, антигистаминные препараты. Из спазмолитических средств наилучшим эффектом обладают никотиновая кислота и ее производные (ксантинола никотинат, никотиномид). Никотиновая кислота назначается по схеме 1 % от 1,0 до 10,0 и обратно внутривенно или внутримышечно или в таблетках по 100-400 мг три раза в сутки после еды. К анти-гистаминным средствам относятся: циннаризин (стуге-рон), который назначается по 15 мг три-четыре раза в сутки, микрозер или бетасерк (бетагистина дигидрох-лорид), который назначается по 2-4 таблетки два-четы-ре раза в день. Микрозер воздействует на гистамино-вые ^ и Н3 рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер центральной нервной системы. Он улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, увеличивает кровоток в базилярных артериях, оказывает выраженное центральное действие, нормализует нейро-нальную трансмиссию в ядрах кохлеовестибулярного нерва на уровне ствола головного мозга.
В случаях, когда головокружение сопровождается беспокойством, эффективным является применение
циннаризина с седуксеном (сибазоном), которое имеет выраженное транквилизирующее действие. Для подавления вестибулярной активности назначаются препараты белладонны в комбинации с эрготамином и фенобарбиталом (беллатаминал, белласпон, белло-ид).
В последнее время проведено изучение об эффективности применения препаратов ноотропного действия при вертебро-базилярных синдромах. Одной из особенностей нейронального действия ноотропила является воздействие на вестибулярную систему. Аналогами ноотропила являются такие препараты, как пирацетам,энцефабол,луцетам.
В настоящее время созданы комбинированные препараты для лечения расстройств в вертебрально-базилярной системе артерий. К ним относятся: фезам (циннаризин+пирацетам), инстенон (этофиллин+гек-собендин+этамиван).
В последние годы наряду с традиционными лекарственными препаратами для лечения больных с вер-тебрально-базилярной недостаточностью широко используются биологически активные добавки. Одним из эффективных препаратов, используемых в неврологии, является экстракт из листьев Гинкго Билоба. Он широко применяется и для лечения больных с сосудистым поражением головного мозга, в частности, с вертебрально-базилярной недостаточностью. Возможно комбинирование «Гинкго билобы» с другими вазоактивными препаратами и антиагрегантами.
«Гинкго билоба» оказывает значительное сосудорасширяющее действие на периферические артерии, артерии миокарда, головного мозга, не вызывая существенного снижения артериального давления. «Гинкго билоба» хорошо проникает через гематоэн-цефалический барьер, что обеспечивает поддержание уровня глюкозы и макроэргических фосфатов в нейронах на достаточно высоком уровне. Нормализуются память, внимание, уменьшаются проявления депрессии. Имеются данные об эффективности «Гинкго билоба» у больных с ощущением шума в ушах, снижением слуха различного происхождения, а также расстройствами координации и равновесия. «Гинкго билоба» может применяться как монотерапия в суточной дозе 120-160мг.
В последнее десятилетие в клинической неврологической практике появилась и широко используется новая биологически активная добавка карнитина гидрохлорид Ь-Карнитин.
Учитывая разнонаправленность действия экстракта Гинкго билоба и Г-карнитина, целесообразно одновременное применение обеих добавок у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью. Ь-Карнитин назначается по 1 капсуле, содержащей 100 мг активного вещества, 2-3 раза в день во время
еды. Длительность курса терапии составляет 1-2 месяца. При необходимости он может быть продлен до 3 месяцев. Возможно проведение повторных курсов терапии 2-3 раза в год. При планировании лечебной тактики больных с вертебрально-базилярной недостаточностью в комплекс лекарственных средств необходимо включить добавки, обладающие антиоксидантным действием. Подобным действием обладает кверцетин, представляющий собой естественный биофлавоноид. Кверцетин применяется по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в день через 20-30 минут после еды. Курс лечения составляет 1-2 месяца.
Для профилактики нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе артерий большое значение имеет своевременное и правильное лечение болезней сердечно-сосудистой системы, поддержание нормального артериального давления, лечение атеросклероза сосудов, применение антикоагулянтов и антиагрегантов при наличии тромбов под контролем соответствующих лабораторных тестов, периодическое применение вазоактивных препаратов.
При шейном остеохондрозе больному необходимо соблюдать гигиену поз и движений, избегать резких поворотов головой,проводить занятия постизометрической гимнастикой, направленной на укрепление мышц шеи.
При наличии у больных выраженных невротических расстройств они направляются на консультацию к психологу или психиатру, которые при соответствующем лечении способствуют быстрейшему выздоровлению пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов И.П., Гиткина J1.C. Вертсбрально-бази-лярные инсульты. — Минск: Беларусь, 1977. — 240с.
2. Верещагин IIB. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980, —312с.
3. Головокружение. Пер. с англ./Под ред. М. Р. Дикса, Дж. Д. Худа. 2-е изд., стереотип. — М.: Медицина, 1989.— 480 с.
4. Попелянский Я. Ю., Чудновский H.A., Заславский Е.С. и др. Синдром нижней косой мышцы головы (некоторые мышечно-тонические механизмы патогенеза головных болей у больных шейным остеохондрозом). Остеохондроз позвоночника. 4.1. - Новокузнецк, 1973. — С. 208-212.
5. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга: Материалы ежегодной научно-практической конференции / Под ред. А.Ю. Савченко. - Омск: Изд. ОмГПУ, 2000.- 136 с.
6. Применение микрозера в комплексном лечении патологии нервной системы / Методические рекомендации. Сост. А.Ю.Савченко, В.Э.Смяловский, A.C. Рождественский и др. - Омск: Изд. ОмГПУ, 2000. - 15 с.
