CC BY
138
УДК 616.366-003.7-616.34-007.272-08
М.М. Гладинец, А.Ф. Хожаева, М.М. Дарыбаева, Р.А. Ковылина, Ч.Д. Санденбеков
Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра хирургии и травматологии.
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА
Аннотация
Ежегодно в мире выполняют более 1 млн оперативных вмешательств по поводу жёлчнокаменной болезни, а хо-лецистэктомия - самая частая абдоминальная операция в практике. Острый холецистит - наиболее распростраен-ное заболевание органов брюшной полости. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты желчнокаменной болезни с увеличением продолжительности жизни людей. Жёлчнокаменная обтурация относится к редким формам кишечной непроходимости. Обтурация кишечника возникает при больших размерах желчных камней «диаметром >5см», проникающих в просвет кишечника через пузырно - кишечный свищ. Чаще происходит закупорка дистальных отделов тонкого кишечника и страдают преимушественно женщины пожилого возраста. Заболевание протекает с типичными симптомами обтурационной непроходимости. При рентгенологическом исследовании, наряду с признаками острой кишечной непроходимости, в ряде случаев определяют наличие газа в желчном пузыре и желчных протоках. Обтурационная жёлчнокаменная непроходимость подлежит хирургическому лечению. При лапаротомии показана энтеротомия и удаление конкремента. При гангрене или перфорации кишки резецируют измененную кишечную петлю с первичным анастомозом.
Ключевые слова: ЖКБ, илеус, билиодигестивный свищ, фистулография.
Актуальность. Кишечная непроходимость, вызываемая обтурацией кишечника желчными камнями, отечественными и зарубежными учёными описана в различных клиниках у оперированных пациентов у 90 - 105 достоверных наблюдений желчнокаменной непроходимости. Частота этого вида непроходимости среди всех наблюдений кишечной непроходимости колеблется до 6%. Летальность при желчнокаменной непроходимости высока и чаще всего, обусловлена запоздалой диагностикой, операциями, выполняемыми в условиях разлитого перитонита [1,3,4].
Возникновение острого холецистита связано с 2-3 основными факторами:
- инфицированием желчи или стенки желчного пузыря, стазом жёлчи «жёлчная гипертнезия»,
- второй решающей причиной служат застой желчи в результате обтурации камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока.
У 70% пациентов обтурация камнем приводит к застою желчи и желчной гипертензии, это следует считать ЖКБ основным фактором, предрасполагающим к развитию острого «обтурационного» холецистита [4,5]. В бескаменных холециститах развивается холестероз желчного пузыря [2,5]. При прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре возникают структурные изменения в печени с повреждением гепатоцитов. В зависимости от тяжести поражения гепатоцитов и печени
- в крови - обнаруживают повышение уровня активности ферментов, билирубина, фракции крови печеночные;
- обнаруживается желтуха, которая носит гепато-целлюлярный или обтурационный характер;
- наступает уплотнение стенки желчного пузыря -липидамы, развивается холестероз
- в брюшной полости выявляют «ЖКБ» до клинической стадии без использования дорогостоящих инва-зивных процедур.
При ЖКБ наблюдается изменение нормального содержания в жёлчи холестерина, состав жёлчи характеризует «индекс литогенности», который определяется отношением количества холестерина находящегося в иследуемой крови. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок жёлчных путей. Нарушение сократи-
тельной способности желчного пузыря «отстойник жёлчи» предпоалагает к застою жёлчи и камнео-бразаванию, развития холестероза пузыря.
В 1875 г. профессором С.П. Боткиным описан холе-цистокардиальный синдром, при котором боли возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируют приступ стенокардии. Пациенты, с такими проявлениями, могут долгое время лечиться у кардиолога или терапевта, без эффекта. После проведения холецистэктомии у пациента жалобы исчезают, это необходимо знать каждому врачу о холе-цисто-кардиальном синдроме.
Заболевания жёлчного пузыря: бескаменный холецистит, лямблиоз, описторхоз, актиномикоз, холесте-роз, аденома и аденоматоз, злокачественные образования.
Цель лечения «ЖКБ» - устранение конкрементов в жёлчном пузыре и печеночных протоках, что предотвращает развитие осложнений. В лечении «ЖКБ» применяются хирургические и нехирургические способы применения эфиррастворимых лекарственных препаратов, которые растворяют холестериновые и пигментные конкременты.
Результаты и их обсуждение
Мы наблюдали 26 больных с жёлчнокаменной непроходимостью кишечника - 19 женщин, 7 мужчин, которые лечились в хирургическом отделении БСМП с 1996 по 2012 годы. В основном жёлчнокаменная непроходимость чаще развивается у женщин в пожилом и старческом возрасте. Клиническая картина острой жёлчно-каменной непроходимости кишечника разнообразна, так как эта патология является осложнением холелитиаза и зависит от локализации жёлчного камня, уровень непроходимости, степени его фиксации в просвете кишки и изменений стенки кишки. Данные анамнеза многих больных свидетельствуют о явлениях, характерных для жёлчнокаменной болезни: болях в правом подреберье, иррадиирующих в правую пояснично-лопаточную область и сопровождающихся, часто, тошнотой и рвотой. Все больные сообщают о желудочно-кишечном дискомфорте, то есть чувстве давления в подложечной области, ощущении тяжести и полноты в желудке, тошноте, запорах. О желтухе ни один из больных не упоминал.
Все больные поступали в хирургическое отделение по скорой помощи. У этой категории превалировал болевой синдром, боли появлялись внезапно, различной интенсивности и локализации. Наиболее болезненной была правая подпеченочная область, реже область пупка или другие отделы живота. Изредка отмечалось перемещение боли по ходу кишечника, что связано с передвижением камня. После пальпации или перемены положения тела боли усиливались, периодически они утихали, потом возникали вновь,боли сопровождались рвотой. В начале у больного рвота пищей, затем жёлчью. Задержка стула и газов проявлялась незакономерно, метеоризм был выражен не всегда. Нередко пальпировалась резко раздутая петля кишки, располагавшаяся проксимальнее ущемленного камня. В первые дни заболевания при отсутствии выраженных морфологических изменений стенки кишки, передняя брюшная стенка была мягкой и раздутая петля кишки определялась как неясно выраженная опухоль. Воспалительные изменения стенки кишки проявлялись в симптомах раздражения брюшины. При исследовании крови характерным был высокий лейкоцитоз - 12 000 - 17 000, наблюдавшийся при выраженных воспалительных изменениях стенки кишки в месте ущемления камня. Помочь в диагностике может рентгенологическое исследование. В брюшной полости возможны изменения характерные, для острой обтурации кишечника и внутреннего жёлчного свища. При достаточном размере соустья газ заполняет желчные пути. При ревизии подпеченочного пространства у всех прооперированных нами больных, были выявлены выраженные сращения, подтверждающие формирование свища между жёлчным пузырем и желудочно-кишечным трактом. Большинство авторов объясняют наступающую непроходимость спазмом мускулатуры кишки в месте нахождения камня, [2,5]. При лечении жёлчнокаменной непроходимости большинство хирургов с целью извлечения камня проводят энтеро-томию. Даже эта небольшая операция приводит к высокой летальности в запушенном случае. Место проведения энтеротомии вызывает дискуссию [4,5]. Мы считаем, что необходимо энтеротомию провести в месте ущемления на противо-брыжеечном крае кишки, а при выраженных морфологических изменениях стенки кишки осушествляется резекция гангренозно-измененной кишки с камнем. Во время операции, по поводу жёлчно-каменной непроходимости, перед хирургом может возникнуть вопрос о тактике в отношении имеющегося би-лиодигестивного свища. Боязнь инфицирования жёлчных путей в связи с наличием билиодигестивного соустья преувеличена. Ряд хирургов патологическое соустье разобщают через 4 мес. Повторная жёлчнокамен-ная непроходимость встречается крайне редко. Однако у некоторых больных наблюдается превращение соустья в трубчатый свищ, что при облитерации пузырного протока создает реальные предпосылки для возникновения воспаления жёлчного пузыря. Внутренние желчные свищи возникают в результате длительного воспалительного процесса и пролежня стенки желчного пузыря либо жёлчного протока со стенкой двенадцатиперстной кишки, поперечно-ободочной кишки, печеночного угла. При продолжительном нахождения камня в желчевыводящих путях или в желчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. При стихании воспаления между прилегающими органами происходит образование соединительных спаек, в дальнейшем некроз стенки жёлчного пузыря, которые возникают в зоне давления камня, а также воспалительного процесса может привести к перфорации стенки или образова-
ния свища между полыми органами. Свищи бывают «билиодигестивные, холецистогастриальный, холеци-стодуоденальный, билиобилиарные, холецистохоле-дохеальный синдром Миризи». Билиодигестивные свищи при ЖКБ часто осложняются кишечной непроходимостью, обусловленной крупным желчным камнем. При УЗИ отмечают признаки аэрохолии «наличие газа в желчных протоках». Важную роль в диагностике билио-дигестивных свищей играют прямая холангиография и эндоскопические методы исследования, в частности ЭРХПГ.
Жёлчнокаменная болезнь, осложненная формированием внутренних жёлчных свищей требует планового оперативного лечения, что значительно осложняет оперативное вмешательство. Задача оперативного лечения заключается в разобщении свища и создание адекватного оттока жёлчи.
Хирургические лечение ЖКБ в настоящее время -основной метод устранения холелитиаза и его осложнений. Эндоскопические операции и малоинвазивные технологии применяют, для хирургического лечения большенства клинических форм ЖКБ.
Консервативная терапия направлена на растворение камней «хенофальк, хенолол, хеносан, урсосан «урсодезоксихолевая кислота», монотерапин.
Операция по устарнению внутреннего жёлчного свища представляет значительные технические трудности. Поэтому целесообразность устранения билиодиге-стивного свища во время оперативных вмешательств предпринимаемых у больных с жёлчнокаменной непроходимостью и находящихся, как правило, в тяжелом состоянии, сомнительна. Из 26 оперированных больных умерли 2 - от разлитого гнойного перитонита и сопутствующих заболеваний.
Выводы: Разнообразие клинической картины жёлчнокаменной непроходимости обусловлено тем, что она является осложнением холелитиаза, связана с локализацией жёлчного камня в просвете кишки, степенью его фиксации и морфологическими изменениями стенки кишки, возникшими в результате заболевания.
Для устранения жёлчнокаменной непроходимости следует производить энтеротомию, а при выраженных морфологических изменениях стенки кишки - её резекцию. Первым этапом в лечении таких больных должно быть устранение жёлчнокаменной непроходи-мости, вторым - ликвидация билиодигестивного свища.
Профилактикой жёлчнокаменной кишечной непроходимости, является своевременное оперативное лечение больных холециститом и жёлчнокаменной болезнью.
Литература:
1. Савельева В.С., Кириенко А.И. - Хирургические болезни. Учебник для ВУЗов // М. - ГОЭТАР - Медиа. 2008 - 415 с.
2. Савельева В.С. Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. - М., 2005 -С. 457-501.
3. Нурахманов Б.Д., Ибадильдин А.С., Намазбеков М.Н., Нурахманов А.Б. Хирургические болезни, 2009. -43 с.
4. Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузин Н.М. Хирургические болезни: Учебник - 3-е издание, перераб. и доп. -М.: Медицина, 2002. - 200 с.
5. Мондор Г. - В кн.: Неотложная диагностика хирургия кишечника, - Бухарест, 1979. - С. 124-125.
Тужырым
еТ ТАСТЫ 1ШЕК ©Т1МС1ЗД1Г1Н1И КЛИНИКАСЫ ЖЭНЕ ЕМ1 М.М. Гладинец, А.Ф. Хожаева, М.М. Дарыбаева, Р.А. Ковылина,Ч.Д. Санденбеков Семей каласыныц Мемлекеттiк медицина университетi, Факультативтi хирургия мен травматология кафедрасы
©т тасты iшек е™шдИнщ клиникалык шрУсЫщ эр тYрлiлiгi, ол холелитиаз аскынуы ретiнде дамуына, сыркат барысында дамитын ет тасыныщ шек куысында орналасуына, фиксация д8режесiне жэне iшек кабыргасындагы морфологиялык eзгерiске байланысты.
©т тасты iшек eтiмсiздiгi кезЫде энтеротомия, ал iшек кабыргасыныщ айкын морфологиялык eзгерiсi кезiнде -оньщ резекциясы. Емiнiи алгашкы этапы - ет тасты жою. Еюншга одегистивтi жыланкeздi
ликвидациялау.
Холицистит жэне eт тас ауруымен сыркаттанган наукастарга уакытымен оперативтi ем жYргiзу eт тасты шек eтiмсiздiгiнiи профилактикасы болып табылады.
Негiзгi сездер: ЖКБ, илеус, билиодигестивный свищ, фистулография.
Summary
CLINIC AND TREATMENT GALLSTONE ILEUS М.М. Gladinetc, A.F. Hoghaeva, М.М. Daribaeva, R.A. Covilina, Ch.D. Sandenbecov Semey State Medical University, Department of faculty surgery and traumatology
The diversity of the clinical picture of cholelithic intestinal obstruction is determined by the fact that it is a complication of cholelithiasis and depends on the site of the gall stone in the intestinal lumen (obstruction level), the degree of its fixation and the morphological changes occurring in the intestinal wall. En- terotomy is the operation of choice; in destructive changes in the intestinal wall its resection together with the fixated stone is recommended. Removal of the biliodigestive fistule is the second stage of surgical management. Operative treatment of patients with cholelithiasis performed in good time is the measure for preventing cholelithic obstruction.
Key words: GCB, ileus, билиодигестивный свищ, fistulographiya.
УДК 016.366-003-826
М.М. Гладинец, М.Н. Байзакова, Д.Б. Темирбекова, А.А. Оразаева, Б.К. Канатова, А.Т. Балтабеков
Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра хирургии и травматологии.
ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Аннотация
Выявлен следующий симптомокомплекс заболевания, именуемый холестероз желчного пузыря: это периодически повторяющиеся тупые болевые синдромы в эпигастральной области, в правом подреберье при отсутствии иррадиации, болезненность при пальпации в правом подреберье в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Пиковского, покалачивание ладонью по рёберной дуге, Кера, умеренная гипербилирубинемия, часто за счет непрямого билирубина, дискинезия желчного пузыря, узкий, извилистый пузырный проток. Информативными методами исследований, являются гематологические, биохимические лабораторные исследования крови, УЗИ - желчного пузыря. Результаты хорошие после операции отмечены у 77% пациентов, удовлетворительные - 18,2%, худшие - 4,6% наблюдались при сочетании у больных холестероза желчного пузыря в сочетании с заболеваниями панкреатобили-арной системы, в частности острого гнойного панкреатита. Необходимо отметить, что ни при одном заболевании желчевыводящих путей не переплетается такое множество проблемных вопросов, как бывает при бескаменном хо-лестерозе жёлчного пузыря.
Ключевые слова: Холестероз, холецистэктомия, билирубинемия, дискинезия, аутопсия.
Актуальность. Ежегодно в мире выполняют более 1 млн. оперативных вмешательств при жёлчнокаменной болезни, холецистэктомия самая частая абдоминальная операция в хирургической практике. Острый холецистит на сегодняшнее время наиболее распространенное заболевание органов брюшной полости. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты жёлч-нокаменной болезни, увеличением продолжительности жизни людей. Чаще болеют женщины -1:5. В пожилом возрасте составляют более - 50%. Развитие острого холецистита связано с 2-3 основными факторами, инфицирование жёлчи, стенки желчного пузыря, холестаз жёлчи, жёлчная гипертензия. Появление застоя жёлчи в результате обтурации камнем шейки жёлчного пузыря, пузырного протока. У 70% пациентов обтурация камнем
приводит к застою жёлчи, жёлчной гипертензии, это основной фактор «ЖКБ», предрасполагающий развитие острого «обтурационного» холецистита. Бескаменные холециститы является следствием развития холестеро-за жёлчного пузыря. При прогрессировании воспаления в жёлчном пузыре, часто возникают структурные изменения в печени. По данным зарубежных и отечественных ученых холестероз жёлчного пузыря отмечается у пациентов до 30%, на аутопсии более 10-12%, данные больницы скорой медицинской помощи. В 145 больных холестероз жёлчного пузыря сопровождался камнеоб-разованием, а у 50 был выявлен «чистый» холестероз. Следует отметить, что ни при одном заболевании жёл-чевыводящих путей не переплетается такое множество проблемных вопросов, как бывает при бескаменном
