Клиника, диагностика и лечение отомикозов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-002.828

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТОМИКОЗОВ

Шляга И.Д.

Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»,

Гомель, Беларусь

© Шляга И.Д., 2006

В статье представлены особенности клиники, диагностики и лечения отитов грибково-бактериальной этиологии. Приведен сравнительный анализ лечения 39 больных отитами грибковобактериальной этиологии препаратом «Кандибиотик» и традиционными методами лечения 23 больных с данной патологией.

Ключевые слова: грибково-бактериальные, «Кандибиотик», отиты, отомикоз.

CLINICS,

DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF OTOMYCOSIS

Shlyaga I.D.

Gomel State Medical University, Gomel, Byelarussia

© Shlyaga I.D., 2006

Peculiarities of clinics, diagnostic and treatment of otitis of fungal-bacterial etiology are presented in the article. The results of «Candibiotic» treatment of 39 patients who had otitis of fungal-bacterial etiology and conventional treatment of 23 patients with this pathology have been studied.

Key words: «Candibiotic», fungal-microbial, otitis, otomycosis.

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы все большее значение приобретают грибковые процессы в оториноларингологии, а именно — отомикозы, которые встречаются в 50% всех диагностированных случаев микозов ЛОР-органов (по данным Московского НИИ уха, горла и носа). Непосредственной причиной отита являются инфекции, проникающие в наружный слуховой проход (НСП) или в барабанную полость; нередко микробиота оказывается смешанной. По данным многих авторов, в 12% случаев описаны микст-микотические инфекции [1-3]. Одного микробного фактора для развития острого гнойного воспаления среднего уха недостаточно, имеют также значение местные и общие предрасполагающие факторы, а также путь проникновения инфекции в барабанную полость (тубар-ный, транстимпанальный, ретроградный).

Заболеваемость микозами растет во всех странах мира, (по ВОЗ — каждый 4-й житель планеты имеет грибковое заболевание).

Это объясняется, во-первых, происходящими на планете серьезными экологическими изменениями, которые влияют на микроэкологию и иммунореактивность организма человека. Во-вторых, современная мощная фармакотерапия (новые противобакте-риальные антибиотики широкого спектра действия, кортикостероидные и цитостатические препараты, пероральные контрацептивы) предрасполагает к развитию грибковой инфекции. Способствуют заболеванию также анатомические особенности наружного слухового прохода (их узость), поражения наружного уха (псориаз, экзема, дерматит и др.), острые и хронические заболевания наружного и среднего уха (бактериальные, вирусные инфекции), травмы ушной раковины, наружного слухового прохода, экзостозы, опухоли, общие заболевания организма (сахарный диабет, болезни ЖКТ, нейрогормональные и иммунодефицитные состояния, развивающиеся в результате онкологических, инфекционных, гематологических заболеваний, интоксикаций и, наконец, СПИД), нерациональное лечение заболеваний наружного, среднего уха (длительное местное применение масляных препаратов, антибактериальных, кортикостероидов). В этом же плане можно назвать аллергические профессиональные заболевания, болезни ЛОР-органов и др.

Кроме того, для жизнедеятельности грибов в наружном слуховом проходе имеется ряд неблагоприятных моментов: свободный доступ атмосферного воздуха, обеспечивающий необходимые для питания грибов кислород и углекислый газ, отсутствие прямого действия солнечных лучей, препятствующих развитию грибов, благоприятные температурные условия, отсутствие механических повреждений для мицелия гриба — гриб защищен от внешних неблагоприятных влияний. Микромицеты, развиваясь, могут образовывать густую сеть мицелия, способную вызывать воспаление кожи.

Серьезного внимания заслуживают грибковые заболевания уха у взрослых и у детей. Доказано, что в России частота отомикоза достигает 26-27% среди всех отитов у детей, 18% — у взрослых [4].

Микотическим процессом поражается не только наружное, но и среднее ухо. В настоящее время, в зависимости от локализации, отомикозы классифицируют следующим образом: наружный грибковый отит, средний грибковый отит, мирингит, отит послеоперационной полости.

Среди грибковых возбудителей, по данным исследований [1,2,5], наибольший процент составляют Aspergillus spp. (54 — 75%). Второе место принадлежит дрожжеподобным грибам Candida spp. (6,7 — 45-52%). Третье место отводят Pénicillium spp. (4%), на 4 месте — Mucor spp. (2%). В результате клиниколабораторных исследований установлено, что спецификой отомикоза является бактериально-грибковая

микробиота, которая, по нашим данным, встречается в 57% случаев.

Жалобы и клинические проявления при отоми-козе являются следствием вегетации определенных грибов в ухе и во многом обусловлены локализацией процесса.

Микотические заболевания уха у большинства больных начинаются исподволь и протекают хронически с ремиссиями и обострениями. Гораздо реже отомикоз начинается остро.

По течению выделяют: острый, подострый и хронический отомикоз. Острое течение характеризуется появлением болей, заложенности уха, лихорадкой, ухудшением общего состояния и длительностью заболевания в пределах месяца. При подостром течении продолжительность заболевания колеблется от месяца до полугода, при хроническом — более полу-года. В этих случаях, как правило, признаки общей интоксикации отсутствуют.

Наружный отомикоз имеет место у 21-52% больных и протекает в 48,8% случаев остро, в 51,2% — хронически. При этом пациентов беспокоят зуд, дискомфорт, боль в области наружного слухового прохода, выделения. Изменения слуха (заложенность, шум, снижение слуха) развиваются лишь при обтурации слухового прохода. Патологический процесс в наружном ухе, вызванный грибами, как правило, протекает малозаметно для больного и лишь постепенно достигает полного развития. Явные симптомы возникают при прорастании мицелия в глубину кожи. Вначале симптомы обычно менее выражены, чем при наружном отите бактериальной природы, но, по мере прогрессирования заболевания, выраженность их нарастает. При осмотре отмечают диффузную умеренно выраженную гиперемию и инфильтрацию наружного слухового прохода, а также патологическое отделяемое, вид которого зависит от возбудителя. При инфицировании A. niger отделяемое сероватое с черными точками или черного цвета, в случаях с A.flavus и A. oryzae — желтовато-зеленоватое, с A.fumigatus — серовато-зеленое, с С. albicans — беловатое творожистое, с Мисог — серое, с Pénicillium

— беловато-желтое творожистое. Периодически из слухового прохода выделяются слепки, состоящие из эпидермиса, грибкового мицелия и секрета.

При мирингите диффузное поражение стенок наружного слухового прохода распространяется на барабанную перепонку. Микотический средний отит, в отличие от наружного среднего отита, в основном, является не первичным этиологическим заболеванием, а вторичным, т.е. длительный хронический гнойный средний отит бактериальной природы суперинфици-руется микобиотой, что значительно утяжеляет течение уже существующего воспалительного процесса. Этому способствуют проводимая больным массивная антибиотикотерапия, травма кожи наружного слухового прохода (чистка уха самим пациентом, так и врачом), длительное гноетечение. Отомикоз возникает и после хирургических вмешательств. В этих

случаях в основе возникновения микоза может быть операционная травма, а также проводимая послеоперационная антибиотикотерапия.

Важным предрасполагающим фактором микоза является сахарный диабет, поскольку в этом случае в ушной сере накапливается глюкоза, что способствует активизации микобиоты. Частота среднего грибкового отита составляет 10-21%. В 95,5% случаев он протекает хронически, в 4,5% — остро. Пациента беспокоят боль, заложенность и шум в ухе, снижение слуха, выделения, а также головная боль на стороне больного уха. Большинство больных обращают внимание на то, что эти явления возникают у них внезапно на фоне относительно спокойно протекающего хронического отита среднего уха. При отомикозе среднего уха возможны перфорация барабанной перепонки и обильный рост грануляций с патологическим отделяемым в барабанной полости. Отличительным объективным признаком при всех формах отомикоза является наличие специфического отделяемого, цвет и консистенция которого зависит от вида грибов — возбудителей заболевания. Отделяемое, как правило, не имеет запаха. Нередко при микотическом среднем отите процесс распространяется и на наружное ухо. Следовательно, это серьезное заболевание, которое может привести к распространению процесса.

Отомикоз послеоперационных полостей протекает всегда хронически. Эта патология встречается чаще, чем диагностируется, достигая 13% от всех заболеваний среднего уха у детей и 26,7% — у взрослых [3,5]. При этом в послеоперационной полости среднего уха отмечают замедление или отсутствие эпидермизации, а также массивные патологические грануляции с большим количеством отделяемого.

Клиническая картина отомикоза и отитов другой этиологии имеет много общего. Отчасти поэтому присущие отомикозу клинические признаки часто остаются незамеченными. Кроме того, отомикоз отличается длительным, медленно прогрессирующим течением без бурных манифестаций. А отдельные случаи грибковой инфекции не находят лабораторного подтверждения и часто расцениваются как банальное воспаление. Все эти обстоятельства притупляют микологическую настороженность оториноларингологов и существенно затрудняют диагностику и лечение отомикоза [5, 6, 7].

Целью настоящего исследования было изучение эффективности и переносимости препарата «Канди-биотик» в лечении больных острыми хроническими наружными и средними отитами смешанной этиологии (бактериально-грибковой) при обострении. Выбор лекарственных средств при лечении воспалительных заболеваний среднего уха является важной задачей для врачей-оториноларингологов. При терапии больных с отомикозами необходимо учитывать все обстоятельства, при которых возникло заболевание у конкретного больного (социальные и экономические факторы, результаты микробиологического

исследования и чувствительность к антимикотикам, тяжесть заболевания, его характер, течение, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений). Следует учитывать роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы из родов Aspergillius и Candida обладают выраженными аллергенными свойствами, следовательно, одновременно с противогрибковыми препаратами необходимо проводить десенсибилизирующую терапию. При таком подходе эффективность лечения возрастает.

Все эти моменты являются ответственными для практического врача. Учитывая наличие смешанной микробиоты, по нашим данным, в 57% случаях важным является подбор комбинированных препаратов с учетом чувствительности микроорганизмов. К сожалению, на сегодняшний день таких препаратов очень мало. Трудность в лечении наружных и средних отитов смешанной этиологии объясняется и тем, что большинство препаратов для местного применения ориентированы на борьбу с микромицетами или воздействуют на определенные типы бактерий, или являются противоаллергическими препаратами.

Нами был применен в лечении острых и хронических отитов смешанной этиологии (грибковобактериальной) препарат «Кандибиотик» — ушные капли (фирмы «Гленмарк»), являющийся комбинированным препаратом с антибактериальным, противогрибковым, противовоспалительным и обезболивающим действиями. Механизм действия обеспечивают входящие в него ингредиенты: хлорамфеникол 5% — антибиотик широко спектра действия, клотри-мазол 1% — антимикотик широкого спектра действия, беклометазона дипропионат 0,025% — глюкокортикостероидный препарат, лигнокаина гидрохлорид 2% — местный анестетик.

Данный препарат устраняет воспаление, зуд, жжение и другие проявление инфекционно-воспалительных заболеваний уха.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 39 пациентов основной и 23 больных контрольной группы с острыми и хроническими наружными и средними отитами грибково-бактериальной этиологии, находившиеся на стационарном и амбулаторном лечении в АОР-отделении Учреждения Гомельской областной клинической больницы и Учреждения Гомельской областной инфекционной клинической больницы. Основная группа больных включала 22 мужчины и 17 женщин в возрасте от 17 до 65 лет, контрольная группа — 13 мужчин, 10 женщин.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от формы отита

Формы отита Количество больных

Основная группа Контрольная группа

м ж м ж

Острые наружные отиты 5 4 4 2

Хронические наружные отиты 5 3 3 2

Острый катаральный средний отит 1 3 1 0

Острый гнойный отит 2 2 2 1

Хронические гнойные средние отиты 7 4 2 3

Рецидивирующие отиты послеоперационных полостей 2 1 1 2

Итого 22 17 13 10

Всего: 39 23

Таблица 2 Распределение больных в зависимости от возраста

Группа пациентов 17-29 30-39 40-49 50-65

Основная 6 14 13 6

Контрольная 2 9 8 4

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от продолжительности заболеваний

Продолжи- тельность заболевания До 1 мес 1-3 мес. 3 мес. — 1 год 1-5 лет 6-Ю лет 10-20 лет >20 лет Всего

Основная,п 12 5 4 6 4 6 2 39

Котрольная,п 7 2 3 6 2 1 2 23

Таблица 4

Основные жалобы больных с отитами

Жалобы Основная группа (п=39) Контрольная группа (п=23)

Снижение слуха 39 23

Шум в ушах 25 17

Выделения: 32 15

Характер:

• слизисто-гнойные 11 9

• гнойные 7 6

• в виде пленок, чешуек, 23 13

творож. масс Цвет:

• белый или желтовато серый, 16 9

черный, белес, зеленоватый 23 11

Количество:

•значительное 21 9

• умеренное 11 8

• незначительное 7 6

Длительность:

• постоянные 11 11

• периодические 26 12

Боль в ушах 20 14

Ощущения:

• дискомфорт в области уха 39 23

• заложенность 39 23

•зуд 34 19

К Л И Н И ЧЕС К АЯ М И КО Л О ГИЯ

Диагноз ставили на основании совокупности данных: клинических, анамнестических, отоскопических и лабора торных методов исследования. Всем больным выполняли минимальное комплексное обследование, предусмотренное стандартами (общеклиническое, бактериологическое, гистологическое, микроскопическое, иммунологическое, отоскопическое, отомик-роскопическое, рентгенографическое — височных костей по Шюллеру и Майеру при хронических эпи-мезотимпанитах, оценивали восприятие шепотной и разговорной речи, камертональные пробы).

Микологическая диагностика основывалась на микроскопическом исследовании нативных и окрашенных препаратов, микологического исследования (посев патологического отделяемого на диагностические питательные среды), гистологическом исследовании, микроскопическом методе экспресс-диагностики (с помощью оториноларингологического микроскопа), иногда применяли метод пробной терапии, т. к. успех лабораторной диагностики зависит не только от правильности выполнения исследований, но и техники забора материала, причем не всегда удается получить отделяемое из основного очага и в достаточном количестве (рис. 1).

Таблица 5

Сопутствующие заболевания у больных с отитами

Заболевания Основная группа (п=39) Контро-льная группа (п=23)

Сахарный диабет 6 3

Хронические заболевания ЖКТ: -хр. гастрит, дуоденит 9 6

-хр.холецистит 7 4

- дисбиоз 9 7

Грибковые заболевания: - стоматит 5 4

- кандидоларингомикоз 4 2

-фарингомикоз 7 3

Хронические заболевания ССС 9 4

Хронические заболевания ДП: -хр.трахеобронхит 7 4

- бр. астма 2 2

Лейкозы 3 2

СПИД 5 2

Беременность 2 0

В плане обследования (до и после лечения) проводили аудиометрическое исследование (аудиометр GSI-61, фирмы «Crason — Stadler»,, Inc), при анализе которого была обнаружена практически у всех пациентов преимущественно кондуктивная форма тугоухости различной степени, в зависимости от формы и локализации (рис. 2).

Основная группа

19

18

а

Ґ 1 ¿г* 5 Т| и

р. 71

- Іт 3

■' / — 6

£Z

2 2 Д- 2 2

J g 0 э 0 0 L 0

S. aureus S. epiderm Str.haemolyt Psevd. AerMorg.morganii E. Colli Prot. Vulg Enterob Candida Плесн БАК+гриб Комб.гриб отр.рез-ты

Контрольная группа

Рис. 1. Спектр микробиоты при острых и хронических отитах

Кондуктивная

Смешанная

0 смеш.т/у- хр.СО

□ РО п/о полости

□ кондуктивная

□ о. и хр. НО

□ о. гн.СО

□ о. катар.СО

□ хр. СО

Рис. 2. Формы тугоухости в зависимости от формы отита

Основной группе больных применяли «Кан-дибиотик» как в виде капель по 4-5 капель в ухо 3 р/сут., так и в виде турундочек в течение 7-10 дней. Предварительно перед применением капель производили тщательный туалет уха, который заключался в промывании барабанной полости Теплым 0,9% раствором №С1, 3% раствором Н202. Контрольной группе больных проводили традиционную местную терапию в виде нитрофунгина, микосептиновой и микозолоновой мазей. Пациенты, участвующие в исследовании, получали сопутствующую терапию, традиционно применяемую для лечения основного заболевания (антигистаминные препараты, сосудосуживающие капли в нос, общеукрепляющую терапию, антибактериальную, физиотерапевтические процедуры).

Оценку результатов лечения проводили по совокупности клинических признаков: общее состояние пациента, нормализация отоскопической картины, уменьшение или исчезновение зуда, уменьшение или исчезновение боли, уменьшение или исчезновение выделений из уха, нормализация слуховой функции и данных микробиологического исследования.

Клиническую эффективность оценивали на 3 день, 8 день и 10 дни лечения, в некоторых случаях (при обострении хронических форм отита) — на 1314 день. Эффективность рассматривали как «хорошую» при исчезновении всех симптомов и объективных признаков острого или обострения хронического воспаления, их возвращения к исходному уровню (до обострения), достижении ремиссии к окончанию лечения (10-12 дней).

«Умеренной» считали эффективность при сохранении некоторых клинических признаков заболевания, которые были значительно менее выражены к 10-12 дню лечения по сравнению с их исходными характеристиками.

«Отсутствие эффекта» расценивали в случае отсутствия какого-либо эффекта от проведенной терапии или ухудшения состояния пациента к концу

3 суток лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате лечения наблюдали «хорошую» эффективность лечения у 27 больных основной и у

4 больных контрольной группы (таблица 6). К 3-5 суткам больные отмечали улучшение как общего состояния, так и со стороны уха (уменьшились зуд, выделения, ощущение заложенности, боль). К 7-9 суткам у 13 больных с острыми наружными и средними отитами все клинические проявления со стороны уха прошли. У 2-х больных с рецидивирующими средними отитами послеоперационной полости к 9-10 дню уменьшились выделения, исчез зуд.

Таблица 6

Результаты лечения

Группа Хорошая Умеренная Отсутствие

пациентов эффекта

Основная 27 12 0

Контрольная 4 14 5

Результат лечения расценен нами как «умеренная» эффективность у 12 больных основной группы и у 14 больных контрольной группы. К 10-12 дню некоторые клинические признаки сохранились, но стали значительно менее выраженными. Слух улучшился практически у всех пациентов с кондуктивной формой тугоухости. К концу лечения (10-12 дней) отмечено полное восстановление слуховой функции у большинства больных с острыми и хроническими наружными и острыми средними отитами (23). «Отсутствий эффекта» не отмечали ни у одного пациента основной группы, а у больных контрольной группы

— у 5 больных (рис. 3).

В процессе лечения больных с острыми и обострением хронических форм отита препаратом «Кан-дибиотик» мы также оценивали его переносимость пациентами. При применении нежелательных реакций на данный препарат не зарегистрировали. В основной группе больных, применявших «Кандиби-отик», снизился общий срок лечения (в 1,8 раза) по сравнению с группой больных, применявших традиционную терапию. Кроме того, у больных основной группы отмечали уменьшение воспалительных проявлений (в среднем, в 1,4 раза), исчезновение зуда, боли (в 1,7 раз), нормализацию микробиоты (у 27 больных основной и у 4-х больных — контрольной группы).

Таким образом, учитывая достаточно высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость пациентами, препарат «Кандибиотик» (уш-

Основная группа

ҐІ

Щ7

гп

Пк

3___

It

Па

В Хорошая

ШГ Умерен ная

□ Отсутствие эфффекта

О. и Хр. НО О.катар.СО О. гн.СО Хр. гн.СО Рец.отиты

подостр. НО п/о полостей

Контрольная группа

□ Отсутствие эфффекта 2

О. и подостр. Хр. НО О.катар.СО О. гн.СО Хр. гн.СО Рец.отиты п/о

НО полостей

Рис. 3. Результаты лечения в зависимости от формы отита

2. Данный препарат быстро устраняет зуд, воспаление, жжение и другие проявления инфекционновоспалительных заболеваний уха.

3; «Кандибио гик» является высокоэффективным, безопасным и хорошо переносимым пациентами препаратом.

ные капли 5 мл, фирмы «Глеи,vi ар к», Индия) может быть рекомендован к использованию в качестве эмпирической терапии больным с острыми формами и обострениями хронических форм наружных и средних отитов бактериально-грибковой этиологии.

ВЫВОДЫ

1. Препарат «Кандибиотик» обладает выраженным антибактериальным, антимикотическим, противовоспалительным и местноанестезирующим действиями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии //Consilium medicum. — 2001. — Т.З, №8.

2. Кунельская В.Я., Крюков А.И. Отомикоз. Методические рекомендации. — М., 2002 — 11 с.

Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. — М.: «Медицина», 1989 — С. 44-98.

4. Богомильский М.Р. Consilium medicum (приложение). — 2001 — С. 10-14.

5. Кунельская В.Я.,Крюков А.И. Микоз послеоперационной полости среднего уха. Методические рекомендации. — М., 2003 — 16 с.

6. Claros Р., SalaterF:, Claros A.Jr., Claros A. Acta Otorinolaringol Esp. — 2000 — P. 97-99.

7. De Miguel Martínez/, Vasallo Morillas J.R., Ramos Macias A. Acta Otorinolaringol Esp. — 1999 — P. 15-19.

Поступила в редакцию журнала 08.09.2006

Рецензент: Р. М. Чернопятова

о