CC BY
61УДК 616-07: 616-08: 616-056.3: 615.282
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИКОГЕННОЙ АЛЛЕРГИИ
Соболев А.В. (профессор кафедры)*, Аак О.В. (вед. н. с.)
НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
© Соболев А.В., Аак О.В., 2012
В статье представлены особенности клиники, диагностики и лечения различных проявлений микогенной аллергии. Приведён сравнительный анализ частоты аллергии к грибам с 2001 по 2011 годы.
Ключевые слова: аллергический ринит, атопический дерматит, бронхиальная астма, микогенная аллергия
CLINIC, DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF MYCOALLERGY
Sobolev A.V. (professor of the chair), Aak O.V. (leading scientific collaborator)
Kashkin Research Institute of Medical Mycology of North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
© Sobolev A.V., Aak O.V., 2012
The article presents the clinical, diagnostic and treatment peculiarities of various manifestations of my coallergy. The comparative analysis data of the frequency of this allergy from 2001 to 2011 year is presented.
Key words: allergic rhinitis, asthma, atopic dermatitis, mycoallergy
ВВЕДЕНИЕ
Термин «микоаллергозы» был впервые предложен в Гамбурге на совещании экспертов ВОЗ в 1983 году, чтобы подчеркнуть роль аллергии к грибам в утяжелении течения аллергических заболеваний. Первые упоминания о роли грибов в развитии респираторной аллергии относят к 1726 году, когда Джон Флойер описал развитие удушья у больных бронхиальной астмой после посещения ими винных подвалов. В 1924 г. Ван Лёвен впервые отметил корреляцию между количеством спор грибов в воздухе и частотой приступов астмы. В 30-х годах было показано, что атмосферный воздух содержит значительные количества спор грибов, а у многих больных астмой выявлены кожные тесты с грибковыми экс-
* Контактное лицо: Соболев Алексей Владимирович
Тел.: (812) 303-51-46
трактами. В группы риска по микогенной аллергии входят больные, страдающие бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, аллергическим конъюнктивитом, крапивницей и другими заболеваниями с признаками атопии, а также лица, живущие на первых и последних этажах зданий или в угловых квартирах с признаками роста плесени. В значительной степени подвержены риску развития аллергии к грибам люди, чья работа связана с контактом с грибами или продуктами их жизнедеятельности. Это сотрудники микологических лабораторий, работники животноводческих хозяйств, птицефабрик, водоочистных сооружений, деревообрабатывающих и целлюлозно-бумажных комбинатов, библиотек. Интенсивный контакт с грибами сравнительно часто наблюдают и среди лиц, занятых сельскохозяйственными работами. В период проведения жатвы ведущее значение как аллергены имеют грибы из родов Alternaria, Cladosporium, Epicoccum, находящиеся на зерновых культурах, при хранении собранного зерна - представители родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Rhizopus. Аллергические проявления со стороны органов дыхания наблюдают также у работников сыроваренных предприятий.
Содержание биомассы микромицетов в почве, в зависимости от количества в ней органического субстрата, может достигать сотен граммов на квадратный метр. При этом содержание репродуктивных клеток - спор может колебаться в пределах от 17 до 85%. Благодаря малым размерам, они с легкостью поступают в биоаэрозоль и переносятся в атмосфере на большие расстояния. Количество и соотношение споры/фрагменты в воздухе зависит как от морфологических особенностей грибного мицелия, так и скорости воздушного потока (сквозняки). Для наиболее распространенного в жилых помещениях гриба рода Penicillium, в отдельных случаях, количество фрагментов превышает количество конидий в 300 раз [1]. При этом скорость диффузии аллергеноактивного материала из фрагментов мицелия существенно выше, чем из спор [2].
Оценка значимости сенсибилизации к грибам в развитии аллергического заболевания имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что контакт с аллергенами грибов, как и с аллергенами домашней пыли, происходит практически постоянно, в большинстве случаев - без выраженных сезонных колебаний.
Диагностика микогенной аллергии состоит из сбора аллергологического анамнеза, тестов in vivo (кожные пробы, провокационные тесты) и in vitro (определение специфических иммуноглобулинов Е, клеточные тесты).
Основными задачами лабораторной диагностики аллергических заболеваний являются: установление сенсибилизации к аллергенам, определение типа (типов) аллергической реакции, выявление характера и степени изменений иммунной системы, определение свойственных аллергии патогенетических наруше-
ний других систем.
В аллергодиагностике используют различные автоматические системы:
♦ Alisei и RAD 120 (RADIM Diagnostics, Италия);
♦ IMMULITE (Siemens, Германия);
♦ ImmunoCap (Phadia, Германия-Швеция);
♦ MAST-CLA (Hitachi Diagnostics, США);
♦ HYTEC 288 Plus и HYCOR Ultra-Sensitive EIA System (Hycor Biomedical, США).
При проведении аллерготестов на грибы следует помнить о проблеме гипо- и гипердиагностики ми-когенной сенсибилизации и отдавать предпочтение зарекомендовавшим себя импортным тест-системам [3].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За 2001-2011 гг. было проведено обследование 5658 лиц всех возрастных групп, обратившихся в консультативно-диагностическое отделение и клинику НИИ медицинской микологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова с жалобами на различные аллергические проявления. Им проводили аллергообследование с определением общего IgE и специфических IgE антител к бытовым, пищевым, пыльцевым, эпидермальным и грибковым аллергенам иммунохе-милюминесцентным методом с применением MAST-панелей на 36 аллергенов (Hitachi Diagnostics, США). По результатам аллергообследования была выделена группа лиц с атопией в количестве 3863 человека. В этой группе выявили больных с микогенной сенсибилизацией, а также определяли сенсибилизацию отдельно к каждому из представленных в панели микромицетов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Таблица 1
Частота микогенной сенсибилизации в 2001-2011 гг. в Санкт-Петербурге
Временной интервал Количество обследованных Количество атопиков Микогенная сенсибилизация у атопиков, %
2001 г. 463 274 25,5
2002 г. 755 463 33,0
2003 г. 635 407 27,5
2004 г. 603 362 19,3
2005 г. 476 359 21,2
2006 г. 414 393 21,6
2007 г. 494 377 13,5
2008 г. 603 387 16,3
2009 г. 396 254 20,1
2010 г. 384 280 21,2
2011г. 435 307 30,0
Как видно из таблицы 1, частота микогенной сенсибилизации за последние 11 лет, в среднем, составляет 22,4±8,7%, что совпадает с данными, полученными для северных стран Европы. Не наблюдается устойчивого роста этого показателя, что может свидетельствовать об относительном экологическом благополучии.
Среди больных, страдающих распространенными аллергическими заболеваниями, наибольшую часто-
ту микогенной сенсибилизации обнаружили в группе больных атопическим дерматитом (41,1%), наименьшую - у больных крапивницей - 15,9% (табл. 2).
Таблица 2
Частота микогенной сенсибилизации у атопиков, %
Диагноз/ Кол-во больных Мико- генная сенси- били- зация .S3 S3 £ Aspergillus Candida Cladosporium Mucor Penicillium Вы- ражен- ность сенсиби- лизации
Бронхиаль- 7,6 9,9 9,0 7,4 10,4 14,3 +
ная астма (433 чел.) 20,8 1,1 1,8 2,3 2,1 2,8 5,3 ++
Атопи- 24,7 24,1 25,6 26,1 28,8 34,2 +
ческии 41 1
дерматит 12,0 10,9 11,7 14,9 18,4 21,5 ++
(652 чел)
Аллергиче- 5,3 6,0 4,9 7,3 8,4 12,8 +
скии ринит (453 чел.) 18,1 1,1 0,2 1,3 1,8 1,5 5,3 ++
Крапивница 3,5 10,0 4,1 4,7 7,1 8,8 +
(170 чел.) 1э,У 0 0 2,1 1,2 0,6 2,0 ++
Ангиоотек 9,7 12,6 8,7 6,3 9,4 12,5 +
(127 чел.) I У,/ 0 0 0,9 0,8 1,6 3,9 ++
По данным из таблицы 2, в большинстве случаев наблюдали полисенсибилизацию к 3-4 родам грибов. Случаи моносенсибилизации при микогенной аллергии чрезвычайно редки и, в основном, относятся к роду Candida. Исходя из частоты обнаружения различных родов грибов в жилых помещениях [4], при всех аллергических заболеваниях, за исключением ангиоотека и крапивницы, превалирует сенсибилизация к роду Penicillium. При отеке Квинке и крапивнице сенсибилизация более выражена к грибам рода Aspergillus. Отметим, что при рассмотрении части больных крапивницей с выраженной сенсибилизацией (++ и выше) на первый план выходит сенсибилизация к дрожжам Candida. В анамнезе таких пациентов часто имеет место обострение заболевания при употреблении продуктов питания и напитков, содержащих дрожжи и продукты их жизнедеятельности. Наиболее выраженную аллергию к Aspergillus spp. наблюдают у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, которые обычно начинают обследование как астматики. В представленной в таблице второй группе больных бронхиальной астмой, по результатам аллергообследования, было выявлено 3 случая аллергического бронхолегочного аспер-гиллеза.
В группах риска развития микогенной аллергии, подвергающихся повышенной аллергенной нагрузке, в том числе людей, проживающих в пораженных грибами помещениях, можно предполагать изменение спектра микогенной сенсибилизации. В частности, в работах авторов нашего института [4] было показано, что для больных бронхиальной астмой (БА), проживающих в помещениях, пораженных микромице-тами, характерно персистирующее средней тяжести и персистирующее тяжелое течение заболевания (Рис. 1). При этом наибольшую частоту сенсибилизации у больных персистирующей тяжелой бронхиальной астмой выявили к Alternaria spp. (18,7%).
К Л И Н И ЧЕСКАЯ_МИ КОД ОГИЯ
Помещения с признаками плесневого поражения
Повешения без признано» плесневого поражений
і I Персистирующая легкая БА
□ Л е репетирующая средней тяжести и тяжелая БА
0% 20№ 4U& ШЬ 80% ІООК
Рис.1. БА у жителей помещений, пораженных микромицетами
Лечение микогенной аллергии
♦ Прекращение контакта с грибами и продуктами их жизнедеятельности.
♦ Назначение антимикотических препаратов
(АБЛА, осложненная аллергией к A. fumigatus БА). 1 ’
♦ Назначение антигистаминных препаратов.
♦ Лечение сопутствующих заболеваний.
При выборе антигистаминного препарата необходимо учитывать лекарственные взаимодействия, начало и длительность клинического эффекта. Препараты группы лоратадина несовместимы с анги-микотическими препаратами, в особенности - из группы итраконазола. Эффективным в клинической практике является назначение препаратов группы цетиризина и левоцетиризина, так как они являются активными метаболитами, не метаболизируются через печень и не имеют лекарственных взаимодействий.
При назначении симптоматической терапии у больных с проявлениями микогенной аллергии со стороны органов дыхания учитывали переносимость этих препаратов больными и возможный антимикогический эффект. Нами был применён препарат бронхипрет, который показал антимико-гическое действие в отношении большого количества дрожжевых и мицелиальных грибов (.Aspergillus spp., Candida spp., Fusarium spp., Microsporum spp., Trichophyton spp.). Назначение бронхипрета оказывалось клинически эффективным именно у лиц, проживающих в помещениях, поражённых плесневыми грибами.
Для выведения (элиминации) аллергенов со слизистой оболочки носа использовали различные соста-
вы водно-солевых растворов для промывания носоглотки от инфекционных агентов, в том числе - грибов и продуктов их жизнедеятельности. Препаратом выбора являлся спрей «Маример». В спрее применена технология микрокапельного распыления, позволяющая промывать средние и нижние носовые раковины за счёт мелких размеров распыляемых частиц спрея. Размер части в спрее «Маример» в 20 раз меньше, чем в остальных средствах для промывания носа.
Также эффективным было назначение иммуно-коррегирующей терапии, а именно -препарата Поли-оксидоний, который хорошо сочетается с антибиотиками, противовирусными, противогрибковыми и ангигистаминными препаратами, бронхолитиками, кортикостероидами, цитостатиками, бета-адрено-миметиками. Полиоксидоний (0,006 г - взрослые) -иммуномодулятор, детоксикант, антиоксидант хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний, не поддающихся обычным методам лечения. Препарат применяют для лечения аллергических заболеваний, осложнённых хронической рецидивирующей бактериальной и вирусной инфекцией, и как монотерапию вторичных иммунодефицитов.
Особое значение для профилактики микогенной аллергии играют элиминационные мероприятия, особенно, когда существуют возрастные ограничения для назначения лекарственных средств.
ВЫВОДЫ
1. При Б А, рините и атопическом дерматите преобладает аллергия к Penicillium spp., при крапивнице в группе больных с выраженной сенсибилизацией -сенсибилизация к Candida spp., при отеке Квинке - к Aspergillus spp.
2. Жителям помещений с визуальными признаками плесневого поражения показано обследование, включающее определение уровня общего IgE и специфических IgE к грибковым аллергенам в сыворотке крови, больным с микогенной аллергией - проведение микологического обследования жилых помещений.
3. В качестве профилактических мер можно считать проведение элиминационных мероприятий по предупреждению контакта с грибами и продуктами их жизнедеятельности, лечение фоновых заболеваний у лиц групп риска и повышение уровня знаний по микологии среди врачей и населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gorny R.L., Reponen Т., Klaus Willeke К., et al. Fungal fragments as indoor air biocontaminants// Appl. Environ. Microbiol. - 2002. - Vol. 68, No. 7. - P. 3522-SS31.
2. Green B.J., Toveys E.R., Sercombes J.K., etal. Airborne fungal fragments and allergenicity// Med. Mycology. - 2006. - Vol.
44. - S. 245-255;. ’ ~ '
&. Аак O.B., Соболев А.В. Современная аддергодиагностика: опыт работы// Hi+Med. Высокие технологии в медицине. -2011. - №2.- С. 8-10.
4. Козлова Я.И., Васильева Н.В., Чилина Г.А. и др. Микогенная аллергия у жителей помещений, пораженных микромицетами // Проблемы медицинской микологии. - 2008. - Т. 10, №2. - (17-22.
Поступила в редакцию журнала 0S. 03.2012 Рецензент: Н.П. Блинов
