CC BY
45
Орипнальш AOOAiAKeHHq
Original Researches
актуальна Тнфектологш
УДК 616.915-053.2-036.22:614.217:615.371"2017/2018Г(477) DOI: 10.22141/2312-413x.6.5.2018.146773
Крамарьов С.О.1, Евтушенко В.В.1, Ковалюх 1.Ю.1, Камнська Т.М.2, Головач О.В.2
1 Нац1ональний медичний ун1верситет 1м. О.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
2 М1ська дитяча кл1н1чна iнфекцйна лкарня, м. КиТв, УкраТна
Клшчна картина кору в дггей, госпiталiзованих шд час спалаху 2017-2018 рр.
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(5):240-245. doi: 10.22141/2312-413x.6.5.2018.146773
Резюме. Актуальшсть. Незважаючи на наявшсть безпечног й ефективноi вакцини, Kip залишаеться одшею з головних причин CMepmi серед дтей у всьому ceimi. У2017—2018роках у pi3Hrn кратах ceimy та в нашш краш зокрема спостер^аеться зростання KWbKocmi хворих на кр. В Укран на 41-й тиждень eid початку 2018року на кр захворли 33 165 оаб, серед яких 13 184 дороaai та 19 981 дитина. Метою роботи було вивчення клЫчних особливостей кору в дтей тд час спалаху 2017—2018рр. Матергали та методи. Були дослджет дти, як проходили стацонарне лкування в iнфекцшнш лтарт з приводу кору. Результати. Було проанал1зовано 140 сторш хвороби дтей, як проходили стацонарне лкування у Ки-1вськш м1ськш дитячш клтчнш iнфекцшнш лтарт з дiагнозом «кр». Бшьшисть (62,9 %) становили дти шкиьного вку. Дти перших 2рокв життя становили лише 16,5 % вiд загальног ^b^^i до^джува-них пацiенmiв. У переважног бiльшоcmi пацiенmiв 1з кором (79,1 %) у miшчнш картин були наявш симп-томи класичног mpiади: кон'юнктивт, кашель та нежить. Тривалють перодулихоманки була вipогiдно довшою в пацiенmiв, як не отримували вакцинацт вiд кору, поpiвняно зi щепленими (7,50 ± 1,92 дня та 6,60 ± 1,74 дня вiдповiдно). У нещеплених оаб також була суттево довшою тривалсть продромального пероду, 3,20 ± 1,48 дня проти 2,50 ± 1,31 дня в щеплених пацiенmiв. Тривалкть висипань залежала вiд вку дитини i була найкоротшою в дтей першого року життя (4,96 ± 1,29 дня) та найдовшою в пащ-енmiв вком вiд 1 до 2рокв (6,09 ± 2,11 дня). Ускладнений перебк захворювання спостер^ався в 14,3 % хворих. Бшьшкть ускладнень (82,9 %) була пов'язана з органами ресшраторного тракту. Суттево бшь-ша частота ускладнень спостерШлась у пацiенmiв i-з супутньою паmологiею. Висновки. Ытчт характеристики кору в дтей мають залежшсть вiд вку та вакцинального статусу пацiенmiв. Kro40Bi слова: дти; кр; miтчна картина
Вступ
Kip являе собою висококонтапозне захворювання в1русно! природи. Навпъ незважаючи на наявшсть без-печно! й ефективно! вакцини, ця хвороба залишаеться одшею з головних причин смерт серед дггей у всьому свт.
У 2017—2018 роках у р1зних крашах свггу та в нашш крш'ш зокрема спостер1гаеться зростання илькост хворих на ыр. В Укршш на 41-й тиждень вщ початку 2018 року на юр захворти 33 165 ос1б, серед яких 13 184 доросл1 та 19 981 дитина (https://phc.org.ua). Спалах кору, що тривае, обумовлений переважно генотипами в1русу B3, D8 та D9, у той же час захворюванють на початку 2000-х роыв асоцшвалась здебтьшого з генотипом в1русу кору D6 [1, 2].
Метою даного дослщження було вивчення клМч-них особливостей кору в дггей тд час спалаху 2017— 2018 рр.
Матерiали та методи
Було проведено ретроспективне дослщження 140 юторш хвороби дггей, хворих на ыр, яы були гост-талiзованi до мюько! дитячо! ктшчно! лшарш мюта Киева (КМДК1Л) впродовж епiдемiчного шдйому у 2017-2018 роках.
Статистичний аналiз. Для надання даних розрахову-вались середш значення (М) та стандартш вщхилення (SD). Рiзниця мiж ильисними показниками визнача-лась за допомогою однофакторного або багатофактор-ного тесту ANOVA, при невщповщносп нормальному
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» (Äual'naä Infektologiä»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Крамарьов Серпй Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих шфекцмних хвороб, Нацюнальний медичний ушверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. Ки!'в, 02000, УкраТна; e-mail: skramarev@ukr.net
For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Cheif of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: skramarev@ukr.net
розподту та/або незначнiй кiлькостi варiантiв застосо-вувався критерiй Манна — У!'тш; категорiйнi значення аналiзувались за допомогою вiдношення шансiв та тесту хьквадрат. Статистично значущою вважали рiзницю при р < 0,05.
Результати
Загалом було проаналiзовано 140 юторш хвороби дiтей, якi проходили стацюнарне лiкування у КМДК1Л iз дiагнозом «ыр». Дiагноз установлювався на пiдставi клiнiко-епiдемiологiчних даних (контакт iз хворим на ыр, характерна клiнiчна картина), тдтверджувався до-слiдженням ПЛР та визначенням специфiчних анти-тiл — ^М.
Вiковi та гендернi характеристики пащентав наведе-нi в табл. 1.
Вк: хворих коливався вщ 3 мiсяцiв до 18 роыв. У 2017—2018 роках серед госштатзованих дiтей iз ко-ром бтьшють (62,9 %) становили дiти шильного вiку. Дiти перших 2 роыв життя становили лише 16,5 % вщ загально! кiлькостi дослiджуваних пащентав.
Частка не щеплених вiд кору становила 72,1 %, та в 4 (2,9 %) вакцинальний статус був невщомий (табл. 2).
Таблиця 1. Вкова та гендерна характеристика пащенлв iз кором, п/%
Характеристика Кiлькiсть пацieнтiв, п = 140
Вк роки (М ± SD) 7,70 ± 5,33
0-1 рк 12/8,6
1-2 роки 11/7,9
2-5 роюв 29/20,7
6-11 рокiв 54/38,6
> 12 роюв 34/24,3
Хлопчики 77/55,0
Дiвчатка 63/45,0
Таблиця 2. КлЫко-епщем'юлопчна характеристика па^ент'в
Характеристика Кшьмсть пацieнтiв, п = 140
Вакцина^я КПК (п/%) 35/25,0
Стацюнарне лкування (днi) 5,98 ± 2,82
Тривалють лихоманки (дш) 7,26 ± 1,88
Тривалiсть продромального перюду (днi) 2,96 ± 1,46
Тривалiсть висипань (днi) 5,88 ± 1,77
Лейкопенiя (п/%) 32/22,9
Ускладнення (п/%) 18/12,9
Супутня патолопя (п/%) 19/13,6
Примтки: вакцинаця КПК — задокументоване введення мiнiмум одше) дози вакцини; ускладнен-ня — кЛьксть та вщсоток хворих з ускладненим переб'1гом; супутня патологя — кЛьксть хворих iз супутньою патологею.
У груш дггей вщ 1 до 2 роив нещеплеш пащенти становили 75,0 %, вщ 2 до 5 роив — 72,4 %, вщ 6 до 11 роыв — 83,3 %, старше 12 роыв — 55,9 %. Серед хворих на ыр були пащенти, яы щеплеш в повному обсязi (п = 21 — 15,0 %), та пащенти, яы мали лише одне введення корово! вакцини (14 дггей понад 6 роыв — 10,0 %). Загалом хворих, яы отримали хоча б одне щеплення, було 35 (25,0 %). Найбтьша частка дггей, хворих на ыр, яы мали в анамнезi щеплення, спостер^алась у груш дггей старше 12 роыв — 44,1 %, найменша — у груш дггей 6-11 роыв — 16,7 %.
Тривалють стащонарного лшування в хворих коли-валась вщ 1 до 19 дшв (5,96 ± 2,85, М ± SD). Тривалють стащонарного лшування суттево не залежала вiд вiку пащенпв: серед дiтей першого року життя вона становила 6,27 ± 2,33 дня (вщ 4 до 12 дшв), серед дь тей 1-2 роыв — 5,58 ± 5,62 дня (вщ 1 до 19 дшв), 2-5 роыв — 5,62 ± 1,95 дня (вщ 2 до 11 дшв), 6-11 роыв —
6.11 ± 2,49 дня (вщ 1 до 16 дшв), старше 12 роыв —
6.12 ± 2,88 дня (вщ 1 до 13 дшв). Серед дггей, яы були щеплеш вщ кору (мШмум 1 доза вакцини), тривалють перебування в стацiонарi становила 5,91 ± 2,68 дня (вщ 1 до 14 дшв), серед невакцинованих — 6,00 ± 2,88 дня (вщ 1 до 19 дшв) (р > 0,05 за багатофакторним тестом ANOVA). Тривалють перебування в стацiонарi була суттево довшою в пащенпв з ускладненим пере-бтэм кору — 8,65 ± 2,88 дня порiвняно з хворими без ускладнень — 5,53 ± 2,37 дня (р < 0,00001 за тестом ANOVA).
У переважно! бтьшосп пацiентiв iз кором (79,1 %) у ктшчнш картинi були наявш симптоми класично! трiади: кон'юнктивiт, кашель та нежить. Кон'юнктивп" спостерiгався у 85,7 % хворих, кашель — у 96,1 %, нежить — у 87,8 %. 1нший вщомий симптом корово! ш-фекци — плями Коплiка, був зафшсований у медичнiй документаци у 126 (90,0 %) пащентав.
Лихоманка спостер^алась у всiх пацiентiв. Серед-шй рiвень максимального пiдвищення температури тта становив 39,3 °С (вщ 37,5 до 40,5 °С). У 95,2 % хворих максимальне пiдвищення температури переви-щувало 38,0 °С. Середня тривалють лихоманки була на рiвнi 7,26 дня (7,26 ± 1,88, вщ 1 до 13 дшв). Серед дггей першого року життя рiвень максимально! температури тта дорiвнював 38,90 ± 0,67 °С (вщ 37,5 до 49,6 °С), тривалють лихоманки — 6,50 ± 2,62 дня (вщ 1 до 10 дшв). У категори дггей вщ 1 до 2 роыв шдвищення температури досягало 39,30 ± 0,76 °С (вiд 38,0 до 40,4 °С), тривалiсть перiоду лихоманки — 8,10 ± 2,47 дня (вщ 4 до 13 дшв). Серед пащенпв вiд 2 до 5 роыв, вщповщно, показник температури тта був 39,5 ± 0,57 °С (вiд 38,1 до 40,3 °С), тривалiсть перiоду лихоманки — 7,10 ± 1,78 дня (вщ 4 до 12 днiв); вщ 6 до 11 роыв: температура — 39,30 ± 0,52 °С (вiд 38,0 до 40,1 °С), тривалiсть — 7,2 ± 1,4 дня (вщ 4 до 12 дшв); старше 12 роыв: температура — 39,30 ± 0,48 °С (вщ 38,5 до 40,5 °С), тривалiсть — 7,40 ± 2,15 дня (вщ 3 до 12 дшв). Суттево! рiзницi за рiвнем та тривалiстю лихоманки мiж рiзними вiковими трупами хворих не вiдмiчалось (р > 0,05 за тестом ANOVA). У дiтей, яы були щеплеш мМмум однiею дозою корово! вакцини,
рiвень температури становив 39,3 ± 0,6 °С (вгд 37,5 до 40,0 °С), тривалiсть лихоманки — 6,60 ± 1,74 дня (вгд 1 до 10 дшв). У нещеплених, вiдповiдно, температура — 39,3 ± 0,55 °С (вгд 38,0 до 40,5 °С), тривалiсть — 7,50 ± 1,92 дня (вгд 4 до 13 днiв). Тривалiсть перiоду лихоманки була вiрогiдно довшою в пацiентiв, якi не отримували вакцинацiю вiд кору (р = 0,018 за тестом ANOVA).
Середня тривалють продромального перiоду в па-цiентiв iз кором становила 2,96 ± 1,46 дня. При цьому серед дггей першого року життя продромальний перiод тривав 2,9 ± 1,3 дня, у вiковiй груш вгд 1 до 2 роив — 2,80 ± 1,34 дня, 2-5 роив — 3,00 ± 1,21 дня, 6-12 ро-кгв — 2,90 ± 1,46 дня, старше 12 рокгв — 3,10 ± 1,78 дня. Ми не виявили суттево! залежностi тривалостi продромального перюду вiд вiку (р > 0,05 за багатофакторним тестом ANOVA). У нещеплених осгб продромальний перюд тривав 3,20 ± 1,48 дня (вгд 1 до 8 дшв) та був вг-ропдно довший, нiж у щеплених мгнгмум одним вве-денням корово! вакцини — 2,50 ± 1,31 дня (вгд 1 до 6 дшв) (р = 0,016 за тестом ANOVA).
Висипання були наявш у всгх пацiентiв. В усiх ви-падках характер висипки був плямисто-папульозний зi схильнiстю до злиття. У 97,0 % пащентав просте-жувалась етапнiсть появи висипки з характерним по-ширенням вiд голови до дистальних вiддiлiв кiнцiвок. У 95,5 % хворих поширення висипань тривало 2 дш, у 1,5 % — 3 дш. Висипка була наявна на шкiрi в серед-ньому впродовж 5,55 дня (вгд 3 до 12 днiв). Тривалють висипань суттево не залежала вгд вакцинального статусу i становила в нещеплених 5,63 ± 1,73 дня (вгд 3 до 12 дшв), у щеплених (мгнгмум одне щеплення) — 5,3 ± 1,3 дня (вгд 3 до 10 дшв) (р > 0,05 за тестом ANOVA). У той же час, за результатами нашого спостереження, тривалють висипань залежала вгд вгку дитини. У дггей першого року життя тривалють висипань становила 4,96 ± 1,29 дня, вгд 1 до 2 рокгв — 6,09 ± 2,11 дня, вгд 2 до 5 рокгв — 5,60 ± 1,29 дня, вгд 6 до 11 рокгв — 6,02 ± 1,78 дня, старше 12 рокгв — 5,13 ± 1,44 дня (р = 0,0058 за багатофакторним тестом ANOVA).
Ргвень лейкоцитгв периферично! кровг у хворих ко-ливався вгд 2,1 до 32,2 Г/л. У 96,3 % хворих при пер-шому дослгдженнг спостерггався зсув нейтрофшв у бгк молодих форм. Вгдсоток паличкоядерних нейтрофшв при першому дослгдженнг в день госшталгзаци коли-вався в межах вгд 1 до 37 % (15,2 ± 7,42 %). Зменшення кглькостг лейкоцитгв спостерггалось переважно впродовж 4-6-го дня захворювання. Пгдвищений ргвень лейкоцитгв (бгльше 9 Г/л) був характерний у промгжку з 6-го по 13-й день вгд початку хвороби.
Лейкопенгя, що належить до найбгльш типових ла-бораторних симптомгв кору, спостерггалась практично в кожного п'ятого пацгента. Загалом серед дослгджува-них пацгентгв лейкопенгя (ргвень лейкоцитгв < 4 Г/л) вгдмгчалась у 38 дослгдженнях. Лейкопенгя рееструва-лась у хворих з 2-го по 12-й день вгд початку хвороби (5,60 ± 1,72 дня). Лейкопенгя рееструвалась у пацгентгв всгх вгкових груп вгд 11 мюящв до 17 рокгв 11 мгсяцгв (8,80 ± 5,01 року). Частота лейкопенг! серед щеплених
становила 27,0 % г суттево не вгдргзнялась вгд тако! серед нещеплених осгб (21,8 %).
У 14,3 % хворих спостерггався ускладнений перебгг захворювання (табл. 2). Ми проаналгзували залежнють ускладнень вгд вгку пацгентгв. Частота ускладненого перебггу серед дггей першого року життя становила 16,7 %, у вгковгй груш вгд 1 до 2 рокгв — 23,1 %, вгд 2 до 5 рокгв — 17,8 %, вгд 6 до 11 рокгв — 11,3 %, старше 12 рокгв — 21,3 %. Коливання частоти ускладнень гз вг-ком не були статистично значущг. Серед нещеплених хворих частота ускладнень становила 18,1 %, серед щеплених (мгнгмум 1 введення вакцини) — 15,7 %, вгдно-шення шансгв 1,09 (0,51-2,34).
В табл. 3 наведенг спектр та частота окремих усклад-нень, що спостерггались у наших пацгентгв. Серед ви-явлених ускладнень переважна бгльшють (82,9 %) була пов'язана з органами респграторного тракту.
Бронхи спостерггався у 8 дггей, серед яких були 3 пацгенти першого року життя, 2 — вгком вгд 2 до 5 роив, 2 — вгд 6 до 11 рокгв та 1 — старше 12 роив.
Пневмонгя ускладнювала перебгг кору в 7 хворих. В усгх випадках це було вторинне бактергальне усклад-нення. Строки розвитку пневмони були в межах 4-6 днгв (медгана — 6 днгв). В усгх випадках пневмонгя пгдтверджувалась рентгенологгчно. В одного пацгента пневмонгя ускладнилась плевритом. У 3 дггей пневмо-нгя супроводжувалась дихальною недостатнютю та по-требувала застосування пгдтримуючо! оксигенотерапг!. Серед пацгентгв гз пневмонгею бгльшгсть становили дгти старше 12 роив (4 хворг) та по одному пащенту — у вгкових групах вгд 1 до 2 рокгв, вгд 2 до 5 рокгв та вгд 6 до 11 рокгв. Бактергальш ускладнення з боку лор-органгв мали мгсце у 11 хворих. Серед них було 6 випадкгв синуситу та 5 — середнього отиту. Всг випадки рееструва-лись серед дггей старше 6 роив.
У 2018 роцг ми спостерггали 2 пацгентгв з уражен-ням центрально! нервово! системи. Серед них була дг-вчинка 5,5 року, не щеплена проти кору, захворювання у яко! почалося раптово з пгдвищення температури до фебрильних цифр, появи катаральних явищ. На 3-й день захворювання з'явилась плямисто-папульозна
Таблиця 3. Характеристика ускладнень у пац'1ент1в i3 кором, n/%
Ускладнення Кшькють пацieнтiв, n = 140
Бронх^ 3/2,14
Гепатит 2/1,43
Дихальна недостатнють 3/2,14
Енцефал^ 2/1,43
Кардюмюпаля 1/0,71
Отит 4/2,86
Пневмоыя 4/2,86
Синусит 5/3,57
Усього 23/15,71
Примтка: гепатит — пщвищення АЛТ > 2 N.
висипка на обличчi, що протягом наступно! доби по-ширилась по всьому ттлу. На 5-й день загальний стан дитини погiршився, стала сонливою, вщмовлялася вiд !ш, самостiйно не могла пщнятися з лiжка, з'явилися болi в ногах та спиш, при цьому висипання на шкiрi на цей час зникли. На 6-й день захворювання п!д час огляду в госпiталi спостерiгаються порушення свщо-мостi (13 балiв за шкалою Глазго, E4V4M5), при фiзи-кальному обстеженнi виявленi позитивнi меншгеальш симптоми (ригiднiсть потиличних м'язiв, симптоми Керниа та Брудзинського), симптоми натягу коршщв спинномозкових нервiв (симптом Нер^. Продуктивному контакту дитина недоступна. Обличчя симетрич-не. Бульбарна група черепно-мозкових нервiв не порушена. Зшищ D = S, помiрно розширенi, фотореакцiя збережена, спiвдружня. Загальна м'язова гiпотонiя. Черевнi рефлекси вщсутш Судом та блювання не було. Температура тла 36,4-36,6 °С. Мшроциркуляшя не порушена. Дихання самостшне, ефективне, бiомеханiка не порушена, iз пiдтримкою зволоженим киснем через лицьову маску. Частота серцевих скорочень — 58-86 за 1 хв, артерiальний тиск (АТ) утримуеться на рiвнi 103/41-83/48 мм рт.ст. Перистальтика збережена. Са-мостшно! дефекаци не було. Дiурез достатнiй, на рiвнi 3 мл/кг/годину. Протягом наступних 3 дiб стан свщо-мостi погiршувався. На 9-ту добу хвороби рiвень свщо-мостi — 9 балiв за шкалою коми Глазго (E4V1M4), посилились прояви брадикарди до 44/хв, спостерiгалось зниження АТ до 65/40 мм рт.ст. З 10-го дня хвороби спостериалось поступове покращання стану дитини. Вщновлення рiвня свiдомостi спостериалось на 12-й день. На 8-й день хвороби отримано результат досль дження IgM до вiрусу кору. В аналiзi спинномозково! рiдини спостериався незначний лiмфоцитарний плео-цитоз, МРТ-дослщження виявило розсiянi вогнищевi змiни. Шд час виписки зi стацiонару на 18-й день хвороби в дитини збериались незначш прояви у виглядi зниження м'язово! сили в ыншвках, п^ищено! втом-люваностi.
Друга дитина, дiвчинка 11 рокiв, була госпiталiзо-вана в КМДК1Л iз порушенням свiдомостi (оцiнка за шкалою коми Глазго — 9 балiв, E4V1M4). Порушень черепно-мозкових нервiв, судом не вiдмiчалось. Че-ревнi рефлекси не викликаються. М'язовий тонус зни-жений. Дихання самостiйне, ефективне. Гемодинамша стабiльна. З анамнезу було встановлено, що дитина перенесла ыр у вщ 9 мiсяцiв. 1,5 року тому в дiвчинки раптово почались порушення моторно! функци у ви-глядi мимовiльного тремору рук, нахилу голови вправо, ешзоди мимовiльного падiння до 30 разiв на добу. У подальшому були перюди погiршення та покращання невролопчного статусу. За 4 дш до госпiталiзацil в нашу клМку дитина стала бiльш сонливою, зросла штенсившсть мiоклонусiв, посилились галюцинатор-ш реакци. У день госпiталiзацil в дитини порушилась свщомють до рiвня сопору (за шкалою коми Глазго — 9 балiв, E4V1M4), при обстеженш в спинномозковiй рь диш виявлений лiмфоцитарний плеоцитоз. При МРТ головного мозку спостериались ознаки перевентрику-
лярного лейкоареозу. Результати обстеження спинномозково! рщини на маркери токсоплазмозу, CMV, EBV, VZV, HSV1/2, HHV 6-7 (ПЛР) були негативними, про-те був виявлений високий титр антитт IgG до вiрусу кору. Дитина отримувала емпiричну противiрусну тера-пiю (ацикловiр), iмуномодулюючу терапiю (кортико-стеро!ди, внутрiшньовенний iмуноглобулiн), тдтри-мукш та симптоматичнi засоби. Проте, незважаючи на лшування, що проводилось, стан дитини прогресивно погiршувався iз поступовим розвитком полюрганно! недостатностi. На 18-й день стацюнарного лiкування у хворо! на rai посилення серцево! недостатноста та роз-витку ДВЗ-синдрому сталась зупинка серцево! дГяль-ностi та зафшсована смерть пацieнта.
Прояви ураження печшки ми вiдмiчали у двох пащ-eнтiв у 2017-2018 рр. У них спостериалось пiдвищення трансамшаз, зокрема зростання АЛТ понад 2 норми. Клшчних проявiв печiнково! дисфункци у даних пащ-eнтiв не було. В обох випадках спостериались спонтанна нормалiзацiя рiвня АЛТ, тривалють гшертрансфера-земй' не перевищувала 10 днiв.
Супутня патологiя у хворих на ыр зус^чалась у 13,6 % (табл. 2). Ми враховували як преморбщний стан, так i випадки гострих захворювань, що розвива-лись упродовж перебування пащенпв iз кором у сташ-онарi та не були пов'язаш з основним захворюванням причинно-наслщковими зв'язками. Супутня патологiя була представлена широким спектром хрошчних та гострих захворювань, серед яких частiше зусщчався алергiчний дерматит (5 випадкiв), вроджена вада серця (3 випадки), вггряна вiспа (3 випадки), дефiцитна ане-мiя (3 випадки), аскаридоз (2 випадки), бронх1альна астма (2 випадки). Серед шших поодиноких випадыв слгд зазначити пацieнтiв iз ВIЛ-iнфекцieю, ептепшею, гемофiлieю, цукровим дiабетом, ревмато!дним артритом, iнфекцieю сечовивiдних шляхов. Ми встановили, що наявнiсть супутньо! патологи асошк^ться з бть-шою частотою ускладнень. На rai супутньо! патологи частота ускладнень становила 34,4 %, а в дггей без супутньо! патологи — 15,7 % (р = 0,006 за критерieм хь квадрат).
Обговорення
Рiвень захворюваност на ыр залежить вгд багатьох чинниыв, серед яких ключовим e рiвень охоплення профтактичною вакцинацieю. Шсля впровадження в Укра!ш планово! вакцинацй' в!д кору в 1966-1967 рр. та ревакцинацГ! в 1986 р. рГвень захворюваност суттeво знизився, зменшилась частка дггей у структурГ хворих та до 5-6 роыв збтьшились мiжепiдемiчнi iнтервали. Однак пГсля 2008 року рiвень охоплення вакцинацieю проти кору в Укра!ш знизився менше 95 %, досягнувши мшмуму у 2017-2018 рр. Зокрема, за даними Всесви"-ньо! органiзацГ! охорони здоров'я, першу дозу корово! вакцини у 2017-2018 рр. отримали 42 %, а другу дозу вакцини — лише 31 % дией [3]. Результати даного достижения св^чать, що бтьшють хворих становили не-щеплеш особи, i, вщповщно, причиною епiдемiчного пГдйому e зниження охоплення плановою вакцинацieю.
ГосшталГзащя дггей i3 коровою iнфекцieю та тривалють перебування в стацюнарГ звичайно обумовлюються як клiнiчними, так й епщемюлопчними показаннями. За даними нашого спостереження, тpивaлicть стацю-нарного лГкування суттево не залежить вщ вiку пaцieнтiв та ix вакцинального статусу. бдиний фактор, що мав вь poгiдний зв'язок i3 подовженням часу стацюнарного ль кування, був ускладнений пеpебiг кору. Нaшi результати за даним показником не мають значних poзбiжнocтей
13 даними шших дослщжень. Зокрема, в poбoтi К. Lee (2006), в яый aнaлiзуютьcя дaнi трьох епiдемiчниx спа-лaxiв упродовж 1989—2001 роыв (загалом 520 пащентав), тpивaлicть cтaцioнapнoгo лiкувaння становила вiд 5,7 до 6,4 дня [4]. В шшому дocлiдженнi вивчалась залеж-нicть клiнiчниx характеристик кору, зокрема тривалост cтaцioнapнoгo лiкувaння, вщ вiку пaцieнтiв [5]. За його результатами середне перебування в cтaцioнapi тривало вiд 5,1 до 6,0 дня i не залежало вщ вiку дiтей.
Лихоманка була постшним симптомом кору. Результати нашого спостереження виявили деякi зако-нoмipнocтi даного симптому. Зокрема, за нашими даними, тривалють лихоманки у вакцинованих е суттево меншою, шж у невакцинованих.
Тpивaлicть продромального перюду, за нашими спостереженнями, не залежала вщ вiку пaцieнтiв. Про-те ми виявили, що продромальний перюд був вipoгiднo довший у нещеплених ociб, нiж у щеплених, мшмум одним введенням кopoвoi вакцини.
Щодо тpивaлocтi висипань, то, за результатами нашого дослщження, вона мае залежнють вiд вiку паць ентав. Так, вiднocнo коротшою вона е в дггей першого року життя та в пащентав старше 12 роыв.
Важливою патогенетичною особливютю кору е де-пpеciя iмуннoi системи. Вона асоцшеться з розвитком вторинних ускладнень та тяжыстю пеpебiгу захворювання. Хоча дош меxaнiзм iмуннoi супресй' остаточно не з'ясований, до провщних ланок вщносять порушення пpoлiфеpaцii лГмфоципв, пpигнiчення гемопоезу, пошкодження гмуиолопчно' пaм'ятi та руйнування епiтелiaльнoгo бар'ера [6—9]. Лейкoпенiя — найбгльш вщомий прояв гмунно' супресй', корелюе з часом появи та вираженютю вipуcемii [7]. За результатами нашого спостереження, лейкопешя cпocтеpiгaлacь у бгльше шж 22 % пaцieнтiв. Частше зниження ылькосп лейко-ципв припадало на 4-6-й день захворювання.
1муносупресивна дГя вГрусу кору безпосередньо пов'язана з розвитком ускладнень. До найбгльш важли-вих та частих ускладнень кору належить пневмошя, частота яко1, за даними рГзних дослщжень, коливаеться вщ
14 до 66 % [4, 10-12]. Серед наших пащентав пневмошя також була вщносно частим ускладненням, проте ii частота не перевищувала 4,5 %. ЙмовГрно, це пояснюеться бгльш широкими показаннями до госпиатзаци в нашш клшщ, що не обмежують перебування в стацюнарГ з нетяжкими формами захворювання. Зокрема, в мюп Кие-вГ пщ час епщемГчного пщйому, що тривав у 2017 p. i три-вае у 2018 р., госппатзуеться понад 70 % хворих на ыр.
Ураження нервово' системи належать до найбгльш тяжких ускладнень при корь 1х розвиток можливий за
рахунок прямого ушкодження в1русом, 1муноопосе-редкованого ураження (постшфекцшний енцефал1т), а також у вигляд1 п1дгострого склерозуючого панен-цефалггу [13]. Серед наших пац1ент1в ми спостер1гали випадок пост1нфекц1йного мен1нгоенцефал1ту та тд-гострого склерозуючого паненцефал1ту.
Поширеними ускладненнями кору вважають також ураження печшки. Прояви даного ускладнення можуть коливатись в1д субклш1чно1 зм1ни лабораторних показ-ник1в до прояв1в фульмшантного гепатиту. За даними опубл1кованих дослщжень, гепатит та дисфункщя печшки б1льш характерн1 для д1тей старше 15 роыв та дорослих, у яких частота даного ускладнення може до-сягати понад 80 % [10, 14, 15]. У нашому спостережен-ш прояви гепатиту вщм1чалися лише у двох пашенпв старшого вшу (15 та 17 роыв). В обох випадках печш-ков1 зм1ни обмежувались лише п1двищенням трансамь наз i не супроводжувались кшшчною симптоматикою.
Висновки
П1д час поточного спалаху у вшовш структур1 хворих дггей, як1 госп1тал1зуються з кором, переважають д1ти шк1льного вшу та п1дл1тки.
Серед хворих переважна бтьшють становлять не-щеплен1 д1ти.
Кл1н1чн1 характеристики кору в дггей значною мь рою залежать вщ в1ку та вакцинального статусу.
Конфлшт iHTepeeib. Автори заявляють про вщсут-н1сть конфл1кту 1нтерес1в при пщготовщ дано! статп.
Список лператури
1. Mankertz A, Mulders MN, Shulga S, et al. Molecular Genotyping and Epidemiology of Measles Virus Transmission in the World Health Organization European Region, 2007—2009. J Infect Dis. 2011 Jul;204 Suppl 1:S335-42. doi: 10.1093/infdis/jir101.
2. Rota PA, Brown K, Mankertz, A, et al. Global Distribution of Measles Genotypes and Measles Molecular Epidemiology. J Infect Dis. 2011 Jul;204 Suppl 1:S514-23. doi: 10.1093/infdis/jir118.
3. WHO. Ukraine restores immunization coverage in momentous effort to stop measles outbreak that has affected more than 12 000 this year. 2018. Available from: http://www.euro.who.int/en/coun-tries/ukraine/news/news/2018/05/ukraine-restores-immunization-coverage-in-momentous-effort-to-stop-measles-outbreak-that-has-affected-more-than-12-000-this-year. Accessed September 30, 2018.
4. Lee KY, Lee HS, Hur JK, Kang JH, Lee BC. The changing epidemiology of hospitalized pediatric patients in three measles outbreaks. J Infect. 2007 Feb;54(2):167-72. doi:10.1016/j. jinf.2006.02.016.
5. Lee KY, Lee HS, Hur JK, Kang JH, Lee BC. Clinical features of measles according to age in a measles epidemic. Scand J Infect Dis. 2005;37(6-7):471-5. doi:10.1080/00365540510037803.
6. Ludlow M, McQuaid S, Milner D, de Swart RL, Duprex WP. Pathological consequences of systemic measles virus infection. J Pathol. 2015 Jan;235(2):253-265. doi:10.1002/path.4457.
7. de Vries RD, de Swart RL. Measles immune suppression: functional impairment or numbers game? PLoS Pathog. 2014 Dec 18;10(12):e1004482. doi:10.1371/journal.ppat.1004482.
8. Laksono BM, de Vries RD, McQuaid S, Duprex WP, de Swart RL. Measles Virus Host Invasion and Pathogenesis. Viruses. 2016 Jul 28;8(8). pii: E210. doi: 10.3390/v8080210.
9. Laksono BM, Grosserichter-Wagener C, de Vries RD, et al. In Vitro Measles Virus Infection of Human Lymphocyte Subsets Demonstrates High Susceptibility and Permissiveness of both Naive and Memory B Cells. J Virol. 2018 Mar 28;92(8). pii: e00131-18. doi: 10.1128/JVI.00131-18.
10. Grammens T, Schirvel C, Leenen S, et al. Ongoing measles outbreak in Wallonia, Belgium, December 2016 to March 2017: characteristics and challenges. Euro Surveill. 2017 Apr 27;22(17). pii: 30524. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.17.30524.
11. Ge YL, Zhai XW, Zhu YF, et al. Measles Outbreak in Pe-diatric Hematology and Oncology Patients in Shanghai, 2015. Chin Med J (Engl). 2017 Jun 5;130(11):1320-1326. doi: 10.4103/0366-
6999.206358.
12. Xu ZW, Chen YP, Yang MJ, Li WC, Liu Q, Lin J. The epidemiological and clinical characteristics of measles in Wenzhou, China, 2000-2010. Epidemiol Infect. 2014 Jan;142(1):20-7. doi: 10.1017/S0950268813000411.
13. Fisher DL, Defres S, Solomon T. Measles-induced encephalitis. QJM. 2015 Mar;108(3):177-82. doi: 10.1093/qjmed/hcu113.
14. Dinh A, Fleuret V, Hanslik T. Liver involvement in adults with measles. Int J Infect Dis. 2013 Dec;17(12):e1243-4. doi: 10.1016/j.ijid.2013.06.014.
15. Caseris M, Houhou N, Longuet P, et al. French 2010-2011 measles outbreak in adults: report from a Parisian teaching hospital. Clin Microbiol Infect. 2014 Apr;20(4):0242-4. doi: 10.1111/14690691.12384.
OTpuMaHO 28.09.2018 ■
Крамарев С.А.1, Евтушенко В.В.1, КовалюхИ.Ю.1, Каминская Т.Н.2, Головач Е.В.2
1 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2 Городская детская клиническая инфекционная больница, г. Киев, Украина
Клиническая картина кори у детей, госпитализированных во время вспышки 2017-2018 гг.
Резюме. Актуальность. Несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины, корь остается одной из главных причин смерти среди детей во всем мире. В 2017-2018 годах в различных странах мира и в нашей стране, в частности, наблюдается рост количества больных корью. В Украине по состоянию на 41-ю неделю от начала 2018 г. корью заболели 33 165 человек, среди которых 13 184 взрослых и 19 981 ребенок. Целью работы было изучение клинических особенностей кори у детей во время вспышки 2017-2018 гг. Материалы и методы. Были исследованы дети, которые проходили стационарное лечение в инфекционной больнице по поводу кори. Результаты. Было проанализировано 140 историй болезни детей, проходивших стационарное лечение в Киевской городской детской клинической инфекционной больнице с диагнозом «корь». Большинство (62,9 %) составили дети школьного возраста. Дети первых 2 лет жизни составляли лишь 16,5 % от общего количества исследуемых пациентов. У подавляющего большинства пациентов с корью (79,1 %) в клинической картине при-
сутствовали симптомы классической триады: конъюнктивит, кашель и насморк. Продолжительность периода лихорадки была достоверно длиннее у пациентов, не получавших вакцинацию от кори, по сравнению с привитыми (7,50 ± 1,92 дня и 6,60 ± 1,74 дня соответственно). У непривитых лиц также была существенно длиннее продолжительность продромального периода, который длился 3,20 ± 1,48 дня против 2,50 ± 1,31 дня у привитых пациентов. Продолжительность высыпаний зависела от возраста ребенка и была более короткой у детей первого года жизни (4,96 ± 1,29 дня) и более продолжительной у пациентов в возрасте от 1 до 2 лет (6,09 ± 2,11 дня). Осложненное течение заболевания наблюдалось у 14,3 % больных. Большинство осложнений (82,9 %) было связано с органами респираторного тракта. Существенно большая частота осложнений наблюдалась у пациентов с сопутствующей патологией. Выводы. Клинические характеристики кори у детей зависят от возраста и вакцинального статуса пациентов. Ключевые слова: дети; корь; клиническая картина
S.O. Kramarov1, V.V. Yevtushenko1, I.Yu. Kovalyukh1, T.M. Kaminska2, O.V. Golovach2
1 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2 Municipal Children's Clinical Infectious Diseases Hospital, Kyiv, Ukraine
Clinical features of hospitalized during
Abstract. Background. Despite the availability of safe and effective vaccine, measles remains one of the leading causes of death among children around the world. In 2017—2018, European countries and Ukraine have been experiencing a measles outbreak. In Ukraine, on 41st week since the beginning of 2018, 33,165 people were affected by measles, including 13,184 adults and 19,981 children. The purpose of this study was to evaluate the clinical features of measles in children during the current 2017—2018 outbreak. Material and methods. Children with measles who underwent in-patient treatment. Results. We studied 140 medical records of hospitalized children diagnosed with measles. Majority of them were children of school age (62.9 %). Children under 2 years of age were only 16.5 % of the total number of patients being studied. In the clinical picture of the vast majority ofpatients with measles (79.1 %), there were symptoms
measles in children 2017-2018 outbreak
of the classic triad: conjunctivitis, cough and runny nose. The duration of fever was significantly longer in patients who did not receive measles vaccination, compared with vaccinated persons (7.50 ± 1.92 days and 6.60 ± 1.74 days, respectively). Unvaccinated individuals had also significantly longer duration of the prodromal period, which lasted 3.20 ± 1.48 days versus 2.50 ± 1.31 days in vaccinated patients. Persistence of rash was the shortest in infants (4.96 ± 1.29 days) and the longest — in children aged 1 to 2 years (6.09 ± 2.11 days). The complicated course of the disease was observed in 14.3 % of patients. Most complications (82.9 %) were associated with respiratory tract. Significantly higher incidence of complications was detected in patients with concomitant pathology. Conclusions. Clinical characteristics of measles in children depend on age and vaccination status. Keywords: children; measles; clinical picture
