CC BY
74
2008
OSN_1+.qxd 04.02.2008 18:55 Page 134 ç э—
В помощь врачу
М.М. Лохматов, П.Л. Щербаков
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Клиническое значение внутрипросветной эндоскопии в диагностике болезней органов пищеварения у детей
В СТАТЬЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ ОБ ИНФОРМАТИВНОЙ ЦЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ. ПРИВЕДЕНЫ ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ 2098 ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. СФОРМУЛИРОВАН АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОВЕЙШИХ МЕТОДОВ ВНУТРИПРОСВЕТНОЙ ЭНДОСКОПИИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ЭНДОСКОПИЯ, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ, ДИАГНОСТИКА.
Контактная информация:
Лохматов Максим Михайлович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-04-12 Статья поступила 01.02.2007 г., принята к печати 28.01.2008 г.
Последние десятилетия отмечается рост числа заболеваний органов пищеварения, что делает актуальными научные исследования, направленные на разработку критериев ранней диагностики, поиск эффективных мер этиот-ропной и патогенетически обоснованной терапии [1]. Внедрение в практическую гастроэнтерологию новейших эндоскопических методик: эзофагогаст-родуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии, видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ), двухбалонной энтероскопии позволило не только осматривать слизистую оболочку, но и проводить лечебные манипуляции, в том числе в ранее недоступных отделах пищеварительного тракта. На первых этапах развития детской эндоскопии происходило накопление информации о состоянии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в норме и при различных патологических процессах [2]. В дальнейшем это позволило выработать алгоритмы эндоскопического обследования и лечения детей с различной патологией ЖКТ [3]. В настоящее время происходит стремительная модернизация старых и появление новых эндоскопических методик, в результате чего появилась возможность сравнить информативность данных методов обследования пищеварительного тракта, что и послужило основанием для проведения нашей работы [4]. В процессе исследования мы стремились определить место и значение различных методов внутрипросветной эндоскопии при оценке состояния слизистой оболочки ЖКТ и проведении эндоскопических методов лечения, а также показания и противопоказания для проведения внутрипросветной эндоскопии ЖКТ у детей.
Нами было обследовано 2194 ребенка (49% мальчики). Из них 618 страдали гастро- и дуоденопатией, 386 — гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). У 369 детей выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной
134
M.M. Lokhmatov, P.L. Shcherbakov
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Clinical significance of intraluminal endoscopy in diagnostics of digestive tract diseases in children
THE ARTICLE PRESENTS THE AUTHORS' DATA ON THE INFORMATION VALUE OF DIFFERENT METHODS OF ENDOCSOPIC EXAMINATION OF GASTROINTESTINAL TRACT IN CHILDREN. EXAMINATION DATA OF 2098 CHILDREN WITH DIFFERENT PATHOLOGIES OF DIGESTIVE ORGANS AND 96 CHILDREN FROM CONTROL GROUP, ARE GIVEN. THE EXAMINATION ALGORITHM OF CHILDREN SUFFERING FROM DIGESTIVE TRACT DISEASES WITH THE USE OF THE LATEST METHODS OF INTRALUMINAL ENDOSCOPY, IS FORMULATED. KEY WORDS: CHILDREN, ENDOSCOPY, GASTROINTESTINAL TRACT, DIAGNOSTICS.
е
кишки, у 43 — синдром мальабсорбции, у 162 — пищевая аллергия. По поводу болезни Крона наблюдались 52 ребенка, у 225 был установлен неспецифический язвенный колит, у 222 — хронический колит. Ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) страдали 12 детей, тотальным полипозом (синдром Пейтца-Егерса) — 9 детей. Из обследованных детей 104 (5%) были в возрасте от 1 до 3 лет, 141 (6%) ребенок — от 3 до 7 лет, 491 (22%) — от 7 до 12 лет, 610 (28%) — от 12 до 15 лет и 848 детей (39%) — старше 15 лет. Средний возраст детей составил 13 ± 2 лет.
Для оценки состояния слизистой оболочки ЖКТ и взятия биопсийного материала всем детям была проведена ЭГДС, 525-ти — колоноскопическое исследование с пункционной биопсией измененных участков слизистой оболочки всех осмотренных отделов кишечника, 119-ти — видеокапсульная эндоскопия (в 18 случаях детям в возрасте от 1 до 5 лет), 20-ти — исследование при помощи двухбаллонного энтероскопа. При анализе результатов исследований выявлено, что максимальное число детей с гастро- и (или) дуоденопатией были в возрасте от 12 до 18 лет, что, видимо, связано с гормональной перестройкой организма и частыми стрессами в этот период. Наиболее часто ГЭРБ встречалась у детей в возрасте старше 12 лет. У 73% детей диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки был поставлен в возрасте 15-18 лет, а до 12 лет данная патология встречалась редко. Синдром мальабсорбции более свойственен детям раннего возраста, до 3 лет, гораздо реже он встречается в старшем возрасте. Пищевая аллергия — патология, более свойственная детям раннего и дошкольного возраста, по мере взросления детей распространенность этого заболевания снижается, что связано с созреванием барьерной функции ЖКТ. Наибольшее число детей с болезнью Крона были в возрасте от 12 до 15 лет. Среди детей, страдавших неспецифическим язвенным колитом, 105 (47%) были в возрасте от 12 до 15 лет и 20 детей (9%) — старше 15 лет. Хронический колит чаще встречался у детей после 12 лет. Из 12 человек с диагнозом ЮРА 7 (58%) детей были в возрасте от 3 до 7 лет, 4 (25%) ребенка 7-12 лет и один мальчик 15 лет. Синдром Пейтца-Егерса в 89% случаев был обнаружен у детей в возрасте от 7 до 12 лет и только в одном случае — у девочки 15 лет. В группе больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в которую вошло 370 человек, наиболее часто выявлялась гастро- или ду-оденопатия с эрозиями (25%) или с гиперемией (75%), дуоденогастральный (14%) и гастроэзофагальный реф-люксы (41%). При ЮРА, даже при отсутствии у детей жалоб, во время проведения ЭГДС часто (до 75%) выявляется патология верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), что вызвано как основным заболеванием, так и осложнениями терапии. У детей, страдавших синдромом мальабсорбции, эндоскопически слизистая оболочка кишечника истончена, усилен сосудистый рисунок. Ворсинчатый слой сглажен, что проявляется поперечной исчерченностью, либо полностью отсутствует, в этом случае кишечник представляет собой голую гофрированную трубку. Гастропатия — наиболее часто наблюдаемая (67%) патология у детей с диагнозом болезнь Крона. Среди детей, болеющих неспецифическим язвенным колитом (225 человек), нами выявлено большое количество сопутствующей патологии ВОПТ (90%). У 222 детей с диагнозом хронический колит, наиболее часто встречаемой патологией является гастро- и (или)
дуоденопатия (76%), а также в большом проценте случаев выявлялись лимфоангиэктазии (31%) в тонкой кишке. В группе детей с синдромом Пейтца-Егерса в 66% случаев в тощей кишке были выявлены полипы округлой формы, от 3 до 30 мм в диаметре, с равномерно дольчатой поверхностью, напоминавшие ягоду малины, имевшие короткую широкую ножку, располагавшиеся на расстоянии 20-30 см от связки Трейца. У 3 детей при проведении ЭГДС патологии не выявлено.
У детей с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом и ЮРА видеокапсульная эндоскопия проводилась как метод, дополняющий результаты ЭГДС и коло-носкопии. При синдромах мальабсорбции и Пейт-ца-Егерса ВКЭ приобретает особую значимость и может использоваться как основной метод диагностики. ЭГДС и колоноскопическое исследование у детей в их современном виде широко используются у нас в стране с середины 70-х годов прошлого столетия. В последние годы появилась возможность применять для диагностики такие принципиально новые методики, как ВКЭ и стандартные модернизированные, как двухбаллонная энтероскопия. ЭГДС проводилась 2194 детям. Жалобы на «верхнюю диспепсию» предъявляли 1423 ребенка, из них у 1421 выявлялась патология ВОПТ. У 640 детей из 659, предъявлявших жалобы на «нижнюю диспепсию», также обнаружены различные изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. Патологические изменения выявлены также у 92 детей из 113, не предъявлявших гастроэнтерологических жалоб. Колоноскопическое исследование было выполнено у 525 детей, имевших жалобы на «нижнюю диспепсию», в 96% случаев была обнаружена патология органов ЖКТ. ВКЭ проведена 25 детям с жалобами на «верхнюю диспепсию», из них у 19 человек обнаруживались патологические изменения со стороны слизистой оболочки ВОПТ. Из 81 ребенка с жалобами на «нижнюю диспепсию» патология нижних отделов пищеварительного тракта выявлялась у 73. ВКЭ проводилась также 14 детям без гастроэнтерологических жалоб, у 3 из них выявлены изменения слизистой оболочки органов ЖКТ. Двухбаллонная энтероскопия проводилась у 20 детей, патологические изменения верхних отделов пищеварительного тракта выявлены в 19 случаях, патология нижних отделов пищеварительного тракта — у 1 ребенка. У 60 детей, которым выполнены ЭГДС и ВКЭ и 58 детей, которым проводилось колоноскопическое исследование, производился забор материала для проведения гистологического исследования. Результаты их обследования позволили нам сравнить эффективность эндоскопических и гистологического методов исследования. Так, эффективность видеокапсульной эндоскопии при обследовании ВОПТ составила в среднем (в зависимости от патологии) 50%, ЭГДС — 54%. Эффективность колоноско-пического исследования при выявлении патологии толстой кишки равнялась 49%.
В процессе проведения исследования нами был разработан и внедрен в практику алгоритм диагностических мероприятий, необходимых детям с патологией пищеварительного тракта (см. рис.). Детей с жалобами на расстройства пищеварения педиатр направляет на консультацию к гастроэнтерологу, который, ориентируясь на конкретные симптомы, назначает эндоскопическое исследование — либо ЭГДС, либо колоноскопию. При выявлении патологии, если возникает необходимость,
О
135
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 1
Рис. Алгоритм диагностики заболеваний органов пищеварения у детей
у
(П
а
со
.а
3
о
S
о
с
са
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. — М.; Медпрактика, 2003. — С. 450.
2. Вейман П.А., Пальцев А.И., Ефремов А.В. и др. К вопросу диагностики и патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 150.
проводится дополнительное эндоскопическое исследование (ВКЭ, двухбаллонная энтероскопия) для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении. Если патология не выявлена, но жалобы сохраняются, необходимо проведение ЭГДС или колоноскопического исследования (в зависимости от того, какое из этих исследований еще не проводилось), и, в последствии видеокапсульной эндоскопии. Если патология не выявлена, а симптомы не возобновляются, показано динамическое наблюдение. При выявлении патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, требующих хирургических манипуляций, необходимо проведение двухбалонной энтероскопии и выполнение полипэктомии, остановки кровотечения или взятия биопсийного материала.
Таким образом, проведенное исследование доказало высокую информативность ЭГДС в качестве метода диагностики заболеваний ВОПТ, тогда как двухбаллонная эндоскопия, ВКЭ и колоноскопическое исследование — заболеваний нижних отделов ЖКТ. Проведение обследования с помощью этих методов параллельно с гистологическим исследованием показало возросшую за последние десятилетия в связи с появлением новой, высокотехнологичной аппаратуры, диагностическую ценность эндоскопических методик, что, в комплексе с клиническим обследованием, позволяет верифицировать локализацию патологического процесса, его распространенность и глубину поражения.
3. Григорьев П.Я. и др. Стандарт диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. — М., 2002. — С. 97.
4. Климанская Е.В., Щербаков П.Л. Эндоскопия в гастроэнтерологии В кн: Детская гастроэнтерология / Под ред. Баранова А.А., Климанской Е.В., Римарчук Г.В. — М., 2002. С. 102-121.
Знаменательные и юбилейные даты истории медицины 2008 года*
350 лет
I выпуск отечественных лекарей, подготовка которых была организована при Аптекарском приказе и которые направлялись в полки (1658).
Обнаружение «красных шариков» (эритроцитов) в крови лягушки (J. Swammerdam, 1658).
***
250 лет
Введение термометрии в клиническую практику (A. De Haen, 1758).
***
200 лет
Перевод и переиздание Ж. Корвизаром сочинения Ауэнбруггера о перкуссии, начало ее широкого применения (J. Corvisart, 1808)).
Привлечение женщин-сиделок для ухода за больными (Москва, Павловская больница, 1808).
***
150 лет
Открытие сосудосуживающих и сосудорасширяющих нервных волокон (C. Bernard, 1858-1859).
«Die Cellularpathologie» («Целлюлярная патология», R. Virchow, 1858).
125 лет
Первое указание на принадлежность катаральной желтухи к инфекционным заболеваниям («болезнь Боткина») (С.П. Боткин, 1883). Введение в бактериологическую практику автоклава (Л.Л. (ейденрейх, 1883-1885) — начало эры асептики.
Первое описание полиомиелита как самостоятельной формы инфекционного заболевания (А.Я. Кожевников, 1883). Создание фагоцитарной теории иммунитета (И.И. Мечников, 1883). Сформулированы принципы медико-педагогического обслуживания детей с нервно-психическими расстройствами
(K.L. Kahlbaum, 1883).
Обнаружение и выделение в чистом виде возбудителя дифтерии (впоследствии этот возбудитель получил название «дифтерийная бацилла Клебса-Леффлера») (E. Klebs, F. Loffler, 1883-1884).
Получено болеутоляющее средство «антипирин», которое впоследствии стало использоваться для производства пирамидона (амидопирина) и анальгина (L. Knorr, 1883). Выделение холерного вибриона в чистой культуре и изучение его свойств (R. Koch, 1883-1884).
Описание нефрогенной остеопатии — рахитоподобных изменений костей у детей и подростков, страдающих заболеваниями почек (R.C. Lucas, 1883).
100 лет
Присуждение Нобелевской премии И.И. Мечникову и П. Эрлиху за исследования в области иммунитета (1908).
Впервые предложен аускультативный способ измерения как систолического, так и диастолического артериального давления (Н.В. Коротков, 1908).
Предложена иагностическая подкожная туберкулиновая реакция Манту (C. Mantoux, 1908).
***
90 лет
Декрет СНК РСФСР «Об учреждении Народного Комиссариата здравоохранения» (1918, 11 июля). День рождения советской (государственной) системы здравоохранения — системы Семашко.
***
50 лет
Создание в СССР живой вакцины против полиомиелита (М.П. Чумаков, А.А. Сморо-динцев, 1958-1960).
* Составители: Н.П. Воскресенская. Под редакцией профессора М.Б. Мирского // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Тематический выпуск. — М., 2007.
