CC BY
280
Сохранялась чувствительность к нистатину и каспо-фунгину у всех изучаемых видов дрожжевых грибов.
Обсуждение результатов
Выявленная частота вегетации грибов рода Candida в желудке при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта является высокой (43,59 -82,46%). Большинство штаммов (87%), выделенных от представителей опытной группы, способны к образованию «ростовых трубок» и развитию канди-дозной инфекции. В контрольной группе наиболее характерным вариантом существования Candida spp. являлось кандидоносительство.
Повышенная концентрация грибов Candida spp. служит индикатором, свидетельствующим о наличии дисбиотических процессов. Причиной повышенных титров дрожжевых грибов в опытной группе могут служить ассоциативные взаимодействия с бактериями с Hp при хроническом гастрите и язвенной болезни.
Заключение
Этиология заболеваний ЖКТ устанавливается при проведении комплексного клинико-микробио-логического обследования, включающего эндоскопическое исследование, микроскопию и культуральный анализ биоптатов слизистых оболочек.
Обнаружение Candida spp. на слизистых оболочках ЖКТ не является основанием для постановки диагноза «кандидоз». Для подтверждения наличия кандидозной инфекции необходима не только качественная, но и количественная оценка дрожжевых грибов, проводимая в сопоставлении с клинической симптоматикой, с учетом наличия фоновых заболеваний, микст-инфекции. Перед назначением этиотроп-ной противогрибковой терапии необходимо оценить чувствительность обнаруженных возбудителей к антимикотическим препаратам in vitro.
Список литературы
1. АвалуеваЕ.Б., АлимоваИ.С., ГоршковВ.А. Отдаленные результаты эрадикации Н. pylori у больных с дуоденальной язвой// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. № 2-3. С.10.
2. Бурова С.А. Современные представления о грибковой патологии пищеварительного тракта// Лечащий врач - медицинский научно-практический журнал. 2003. № 12. С. 24-25.
3. Баженов Л.Г. Роль грибов рода Candida в микробиоценозе желудка при хеликобактериозе// Успехи медицинской микологии. 2003. № 1. С. 8-9.
4. Levine J., Dycoski R.D., Janoff E.N. Candida -associated diarrhea: a syndrome in search of credibility// Clin. Inf. Dis. 1995. № 21. P. 881-886.
References
1. Avalueva E.B., Alimova I.S., Gorshkov V.A. Gastrojenterologija Sankt-Peterburga, 2003, N 2-3, p.10.
2. Burova S.A. Lechashhij vrach - medicinskij nauchno-prakticheskij zhurnal, 2003, N 12, pp. 24-25.
3. Bazhenov L.G. Uspehi medicinskoj mikologii, 2003, N 1, pp. 8-9.
4. Levine J., Dycoski R.D., Janoff E.N. Clin. Inf. Dis., 1995, N 21, pp. 881-886.
УДК 616.61-076-08
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕФРОБИОПСИИ
Постникова Г.А., Попова Л.В.
ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К Маркса, 112), e-mail: postnikovakirov@yaindex.ru
В статье представлены результаты ретроспективного анализа медицинской документации 30 больных, которым была выполнена чрескожная пункцион-ная нефробиопсия в условиях нефрологического отделения Кировской ОКБ в 2014-2015 гг. Исследованы клинические особенности нефропатий, цели назначения биопсии почки. Выявлены корреляции между клиническими особенностями нефропатий и определенными морфологическими изменениями. Подтверждена высокая диагностическая ценность нефробиопсии и значительное влияние на изменение лечебной тактики после получения результатов морфологического исследования.
Ключевые слова: нефробиопсия, гломерулонеф-рит, нефротический синдром, острое почечное повреждение.
Список сокращений:
АНЦА - антитела к цитоплазме лейкоцитов. БПГН - быстропрогрессирующий гломерулонефрит. МПГН - мембранопролиферативный гломерулонефрит. НС - нефротический синдром.
ОПП - острое повреждение почек (острая почечная недостаточность).
ХПН - хроническая почечная недостаточность.
CLINICAL SIGNIFICANCE OF NEFROBIOPSY
Postnikova G.A., Popova L.V.
Kirov State Medical Academy, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: postnikovakirov@yandex.ru
The article presents the results of retrospective analysis of 30 medical histories. The patients underwent nefrobiopsy in the Nephrology Department of Kirov Regional Hospital in 2014-2015. Clinical features of nephropathy and purposes of nefrobiopsy indication were studied. Correlation between clinical features of nephropathy and certain morphological changes were found. High diagnostic value of nefrobiopsy and its great impact on treatment strategies were confirmed.
Key words: nefrobiopsy, glomerulonephritis, nephrotic syndrome, acute kidney injury (AKI).
Введение
Чрескожная биопсия почки позволяет провести прижизненное морфологическое исследование почечной ткани и уточнить характер нефропатии, степень вовлеченности в патологический процесс клубочков, канальцев, сосудов и интерстиция, а также выраженность воспалительных или склеротических изменений [2]. Нефробиопсию проводят с целью уточнения диагноза,
прогноза заболевания, определения наличия или отсутствия показаний к назначению иммуносупрессивных препаратов [5]. Биопсия почки выполняется под контролем УЗИ специальной пункционной иглой, позволяющей получить фрагмент ткани почки, содержащий корковое и мозговое вещество для морфологического исследования. Для проведения комплексного морфологического исследования, включающего световую микроскопию и иммуногистохимическое исследование, должно быть представлено 2 столбика ткани почки, содержащих не менее чем по 8 клубочков [7]. Противопоказаниями к нефробиопсии являются нарушения свертывания крови, наличие единственной функционирующей почки, отказ больного. Учитывая возможность возникновения тяжелых осложнений (паранефральная гематома, артериовенозная фистула, перфорация кишечника и др.), нефробиопсию выполняют только в специализированных нефрологических отделениях [3, 4].
Целью нашего исследования явилось изучение влияния результатов прижизненного морфологического исследования нефробиоптатов на изменение диагноза и подходов к лечению пациентов нефроло-гического отделения Кировской ОКБ.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 30 больных, которым была проведена чрескожная пункционная нефробиопсия в условиях нефрологического отделения Кировской ОКБ в 20142015 гг. Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 51,8±10,9 лет (М±т). Мужчин было 17 (57%), женщин - 13 (43%). Большинству больных до проведения нефробиопсии ставился предварительный диагноз хронического гломерулонефрита; в 4 случаях подозревался амилоидоз, в 4 - малоиммунный АНЦА-ассоциированный быстропрогрессирующий гломеру-лонефрит. Нефротический синдром имели 26 пациентов (87%), артериальную гипертензию - 17 (57%), снижение азотвыделительной функции почек от умеренного до терминального уровня - 11 (37%). У всех больных с повышенным уровнем креатинина сыворотки крови размеры почек при УЗИ-исследовании были нормальными, острое повышение азотемии наблюдалось в пределах 1 месяца, что позволяло сделать заключение об остром почечном повреждении (ОПП). Целью проведения нефробиопсии было уточнение этиологии: нефротического синдрома (НС) при нормальной функции почек - у 19 больных, нефротического синдрома в сочетании с острым почечным повреждением (ОПП) I-III степени - у 7 больных, ОПП III степени с умеренной протеинурией - у 4 больных (рис. 1).
4
щр
в ж
НС НС + ОПП ОПП
Рис. 1. Причины назначения биопсии почки. *НС-группа из 19 больных с НС с нормальной функцией почек; давность НС у 15 больных - не более 1,5 месяца; у 4 - от 2 до 8 лет
Всем 30 больным проводилось физикальное, лабораторное и инструментальное обследование: общий анализ мочи, контроль суточной потери белка, общий анализ крови; определение уровня креатинина, мочевины, электролитов, общего белка и альбумина в динамике; по показаниям - определение в крови антител к цитоплазме лейкоцитов (АНЦА); рентгенография органов грудной клетки, ФГДС, УЗИ почек, органов брюшной полости и органов малого таза, ЭКГ, ЭХО-КС. Биопсия почки проводилась урологом под местной анестезией автоматической иглой под УЗИ-контролем с взятием двух образцов. Биоптаты доставлялись в патологогистологическую лабораторию городской больницы № 52 города Москвы, где проводилось световое и иммунофлюоресцентное исследование; заключения по итогам морфологического исследования высылались на электронную почту лечащего врача. Из морфологических особенностей обращалось внимание на выраженность гломерулоскле-роза, площадь фиброза интерстиция в процентах, наличие признаков склероза артерий и/или арте-риол в баллах (от 0 до 2). По историям болезней анализировалось лечение больных до и после неф-робиопсии. Эффективность лечения оценивалась через 3 месяца после проведения нефробиопсии следующим образом: улучшение - в случае уменьшения протеинурии в 2 раза или снижения уровня азотемии не менее чем в 2 раза, или исчезновения потребности в проведении гемодиализа; отсутствие эффекта - при сохранении нефротического синдрома (НС) или почечной недостаточности на прежнем уровне; ухудшение - при наличии отрицательной динамики протеинурии или азотемии; неблагоприятный исход. Количественные признаки описывались с помощью средней арифметической и стандартной ошибки (M±m). Качественные признаки представлены в виде относительных величин (%). Оценка характера распределения количественных данных проводилась с помощью теста Шапиро-Вилк. Поскольку распределение было нормальным, количественные данные представлены средним арифметическим и стандартной ошибкой (M±m). Статистическая значимость различий выборочных относительных величин оценивалась с помощью х2. В качестве критического уровня статистической значимости различий (p) выбрано значение р<0,05. Изучение корреляционных взаимосвязей осуществляли посредством коэффициента ранговой корреляции Пирсона (в случае нормального распределения признака). Корреляционную зависимость считали статистически значимой при р<0,05. Для статистической обработки полученных данных использовали программу BioStat 2009 Professional 5.8.4.
Результаты исследования
При светооптическом и иммуногистохимиче-ском исследовании нефробиоптатов обнаружены следующие морфологические изменения: различные варианты гломерулонефрита - у 25 больных, системный амилоидоз - у 3 больных, лимфоидная инфильтрация почек - у 2 больных (рис. 2).
И Гломерулонефрит
□ Системный амилоидоз
Ш лимфоидная
инфильтрация почек
Рис. 2. Нефропатии, выявленные при морфологическом исследовании нефробиоптатов
Гломерулонефриты были представлены следующими морфологическими вариантами: мембра-нозная нефропатия - у 9, фокально-сегментарный гломерулосклероз - у 4, мезангиопролиферативный (^А-нефропатия) - у 4, мембранопролифератив-ный - у 3 пациентов; гломерулонефрит с минимальными изменениями - у 1 больного. У 4 пациентов с клиникой быстропрогрессирующего гломерулонеф-рита, имеющих в крови АНЦА-антитела к миелопе-роксидазе, обнаружены морфологические признаки экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуния-ми в 66-100% клубочков (табл. 1).
Из 3 пациентов с системным амилоидозом у двоих обнаружен ЛЬ, у одного - АА-амилоидоз. У двух больных с ОПП морфологическая картина плотной инфильтрации почечной паренхимы лимфоидными клетками явилась основанием для расширения диагностического поиска, в результате чего у обоих была обнаружена лимфома забрюшинного пространства. В целом в 9 случаях по данным нефробиопсии был установлен диагноз, отличный от предварительного; в остальных случаях уточнена степень выраженности воспалительных и склеротических изменений в почечной паренхиме. Нами обнаружено отсутствие связи между определенным морфологическим вариантом нефропатии и возрастом, а также длительностью заболевания. Наиболее массивная протеину-рия 25,8±17,4 г/сутки (7,5; 54) отмечена у больных с мембранозной нефропатией, что достоверно отличало ее от других вариантов нефропатий с неф-ротическим синдромом (р<0,005). Соответственно, больные с мембранозной нефропатией имели и наиболее выраженную гипопротеинемию (р<0,05). Среди больных с гломерулонефритами проводилось исследование наличия зависимости таких клинических
признаков, как артериальная гипертензия и снижение азотвыделительной функции почек, от следующих морфологических особенностей: морфологического варианта гломерулонефрита, площади фиброза ин-терстиция и склероза артерий и/или артериол. Установлено, что снижение азотвыделительной функции почек с повышением креатинина более 100 мкмоль/л достоверно ассоциировалось с наличием экстракапиллярного и мембранопролиферативного вариантов гломерулонефритов. Выявлены сильная прямая корреляция между площадью фиброза интерстиция в нефробиоптате и уровнем креатинина сыворотки крови (г=0,657; t=4,1; р<0,005), а также слабая прямая корреляция между площадью фиброза интерсти-ция и величиной систолического АД (г=0,459; t=2,42; р=0,024). Обнаружена сильная прямая корреляция между наличием в биоптате признаков гиалиноза и/или склероза артерий и артериол и величиной систолического АД (г=0,654; t=4,05; р<0,005). Наличие артериальной гипертензии достоверно ассоциировалось с площадью фиброза интерстиция более 15% (х2 =4,052; р=0,044) и наличием склероза артерий/арте-риол в нефробиоптате (х2 =5,584; р=0,018).
Проанализировано лечение больных до и после нефробиопсии. 20 пациентов до проведения неф-робиопсии уже получали глюкокортикостероиды в высоких дозах по жизненным показаниям, 9 больных получали и цитостатики, в основном циклофосфан в режиме пульсового введения. После получения результатов морфологического исследования нефробио-птатов тактика лечения была полностью изменена в четырех случаях: двум больным первичным амило-идозом и двум больным с лимфомой была назначена химиотерапия. В 20 случаях больным была усилена патогенетическая терапия: назначена или изменена цитостатическая терапия, увеличены дозы глюко-кортикостероидов. В 10 случаях назначены антикоагулянты. Четверым пациентам в связи с выраженностью склеротических изменений в нефробиоптате патогенетическая терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками была постепенно отменена.
Через 3 месяца после проведения нефробиопсии результатом проводимой терапии явилось: улучшение - в 19 случаях (уменьшение протеину-рии - в 19, снижение уровня азотемии - в 5 случаях, у 2 больных исчезла потребность в проведении программного гемодиализа); отсутствие эффекта - у 7 (сохранение нефротического синдрома на прежнем уровне); ухудшение - у 3 больных (спрогрессировала почечная недостаточность до ХБП 4 ст.); в 1 случае
Таблица
Морфологические варианты поражения почек, выявленные при световом и иммуногистохимическом
исследовании нефробиоптатов
Морфологический вариант нефропатии Число больных п=30
Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) 9
Фокально-сегментарный гломерулосклероз 4
Мезангиопролиферативный ГН (^Л-нефропатия) 4
Мембранопролиферативный ГН 3
ГН с минимальными изменениями 1
Экстракапиллярный ГН с полулуниями (АНЦА-ассоциированный БПГН) 4
ЛЬ-амилоидоз 2
АА-амилоидоз 1
Плотная инфильтрация ткани почки лимфоидными клетками в рамках лимфопро-лиферативного заболевания 2
наблюдался неблагоприятный исход, обусловленный тяжестью гломерулонефрита.
Обсуждение результатов
У всех 30 больных, включенных в наше исследование, при нефробиопсии были получены столбики почечной ткани, содержащие не менее 8 клубочков, что позволило выполнить полноценное патологогистологическое исследование. Тяжелые осложнения после проведения нефробиопсии отсутствовали. 26 пациентам нефробиопсия была выполнена в течение 2-6 недель от первого обращения к нефрологу, то есть в оптимальные сроки [3]. У четырех больных длительность персистирующего НС, резистентного к патогенетической терапии, до проведения нефробиопсии составила от 2 до 6 лет, что было связано с отсутствием технической возможности ее выполнения. Самой часто встречающейся причиной НС в нашем исследовании оказались такие морфологические варианты хронического гломерулонефрита, как мембранозная нефропатия - у 9 и фокально-сегментарный гломерулосклероз - у 4 пациентов, что в целом составило 51% и согласуется с данными других авторов [3, 4]. Морфологической основой четырех длительно персистирующих НС, резистентных к базисной терапии кортикосте-роидами и цитостатиками, в двух случаях оказался фокально-сегментарный гломерулосклероз и еще в двух - поздние (3-4) стадии мембранозной нефропа-тии. Характерной особенностью данных морфологических форм является отсутствие ответа на терапию обычными дозами глюкокортикостероидов и цито-статиков, что и наблюдалось в данных случаях. У больных мембранозной нефропатией нами выявлен достоверно наиболее тяжелый НС, с наиболее высокой протеинурией и глубокой гипопротеинемией. Возможно, именно тяжесть НС обуславливает общеизвестную высокую частоту сосудистых тромбозов у больных с этим вариантом гломерулонефрита [3, 4]. Из 26 больных с НС, включенных в наше исследование, у 4 имели место тромбозы вен нижних конечностей и нижней полой вены; и у всех четверых при нефробиопсии диагностирована именно мембраноз-ная нефропатия. IgA-нефропатия как причина НС у взрослых европейцев встречается нечасто [3, 4]. Однако среди наших больных с НС IgA-нефропатия диагностирована у 4 (15%), причем в половине случаев сопровождалась ОПП I—II степени. МПГН считается одним из самых неблагоприятно протекающих вариантов хронического гломерулонефрита [3, 4], что подтверждается и нашими наблюдениями: МПГН диагностирован нами у 3 больных; тяжелый НС у них сопровождался артериальной гипертен-зией, а у двоих - и ОПП I и III степени. Больной с ОПП III степени получал программный гемодиализ; у него была обнаружена также HCV-инфекция (хронический вирусный гепатит С акт. 1 ст.), вторичный васкулит с поражением кожи, суставов (несмотря на проводимую патогенетическую и заместительную почечную терапию, исход у этого пациента был неблагоприятным). Наиболее редкой причиной НС взрослых считается гломерулонефрит с минимальными изменениями; в данном исследовании он диагностирован у 1 больного. Диагноз АНЦА-ассо-циированного гломерулонефрита быстропрогресси-рующего течения был установлен четверым больным на основании типичной клиники и выявления
в крови иммунологических маркеров - АНЦА [6]. У всех четверых к моменту проведения нефробиоп-сии имелось выраженное снижение функции почек (ОПП III степени), одна из больных получала программный гемодиализ; у двоих имел место НС с АГ, у двоих - остронефротический синдром с умеренной протеинурией. Морфологически у них был выявлен экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуния-ми в 66-100% клубочков. Анализ клинико-морфоло-гических корреляций в нашем исследовании показал достоверную зависимость снижения функции почек и наличия АГ от выраженности склеротических изменений артериол и интерстиция, на что указывают данные исследований и других авторов [1, 3]. Так, Варшавский В.А. отмечает, что выраженность гло-мерулосклероза, атрофии канальцевого эпителия и склероза интерстиция являются морфологическими признаками прогрессирующей потери почечной функции и развития ХПН [1]. Снижение функции почек в нашем исследовании достоверно ассоциируется с морфологией экстракапиллярного БПГН и МПГН.
У трех пациентов с НС морфологически по-твержден диагноз системного амилоидоза; у 1 - АА-амилоидоз (вторичный, на фоне ревматоидного артрита), и у 2 - первичный AL-амилоидоз. Следует отметить, что в настоящее время в нашем регионе достоверно диагностировать AL-амилоидоз невозможно без морфологического исследования нефробиоп-тата. В последние десятилетия частота выявления AL-амилоидоза увеличивается и улучшаются результаты химиотерапии этого заболевания, что повышает диагностическую ценность нефробиопсии.
Особо следует отметить неожиданные диагностические находки в ходе морфологического исследования: у двух больных с ОПП III степени неясного генеза, получающих программный гемодиализ около месяца, в нефробиоптате была обнаружена инфильтрация паренхимы лимфоидными клетками, что позволило заподозрить лимфопролиферативное заболевание. Обе больные еще до проведения не-фробиопсии были проконсультированы гематологом, проведены стернальные пункции, и данных о заболевании крови не было выявлено. Проведенное после нефробиопсии дообследование выявило в обоих случаях лимфому, после чего лечебная тактика была кардинально изменена.
В 9 случаях по данным нефробиопсии был установлен диагноз, отличный от предварительного, в остальных случаях уточнен морфологический вариант гломерулонефрита, степень выраженности склеротических и воспалительных изменений в почечной паренхиме. У большинства пациентов после получения результатов морфологического исследования нефробиоптата была изменена лечебная тактика. Больным с лимфомой и AL-амилоидозом назначена химиотерапия. У больных с гломеруло-нефритами при наличии морфологических признаков активного воспаления значительно усиливалась патогенетическая терапия глюкокортикостероида-ми, цитостатиками, антикоагулянтами; и напротив, в случае выраженных признаков склероза и снижения функции почек принималось решение об отмене иммуносупрессивной терапии. Таким образом, неф-робиопсия помогала подобрать индивидуальную программу лечения для каждого больного в зависимости от выявленных морфологических измене-
ний. Проводимая терапия привела через 3 месяца к улучшению в большинстве случаев: к уменьшению протеинурии - в 19, снижению уровня азотемии - в 5 случаях; у 2 больных исчезла потребность в проведении программного гемодиализа.
Выводы
Основными показаниями для нефробиопсии являются НС и ОПП неясного генеза; противопоказаниями - нарушения свертывания крови, уменьшение размеров почек. При условии проведения комплексного светового и иммуногистохимического исследования нефробиоптата биопсия почки является высокоэффективным методом диагностики нефропатии, оценки выраженности воспаления или склероза в почечной паренхиме.
Морфологические особенности, выявленные при нефробиопсии, играют важнейшую роль в выборе лечебной тактики для данного пациента.
Индивидуальная программа лечения, составленная с учетом морфологических особенностей нефропатии, позволяет добиться наилучших результатов лечения даже при крайне тяжелых вариантах поражения почек.
Список литературы
1. Варшавский В.А., Голицына Е.П., Столяревич Е.С., ПальцеваЕ.М. Морфологические критерии про-грессирования хронических болезней почек // Нефрология. Национальное руководство / Гл. ред. Н.А. Мухин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
2. Дворяковский И.В., Цыгин А.Н., Поляев Ю.А., Скутина Л.Е., Дворяковская Г.М., Зробак О.А., Гар-бузов Р.В., Филинов И.В., Батурина Т.В. Диагностика артериовенозной фистулы в почке как осложнения после пункционной биопсии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012. № 4. С. 88-91.
3. Мухин Н.А. Нефрология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 720 с.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 384 с.
5. Пилотович B.C., Сукало A.B., Кравцова Г.И. Пункционная нефробиопсия и ее роль в клинической нефрологии. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Белорусский государственный медицинский университет, 2004. 33 с.
6. Томилина H.A., Бирюкова Л.С., Егорова Е.Т., Столяревич Е.С. и др. Быстропрогрессирующий гло-мерулонефрит при AHЦA-aссоциировaнных васку-литах: течение, эффективность лечения, прогноз // Терапевтический архив, 2008. № 6. С. 15-24.
7. Швецов М. Значение пункционной биопсии почки в нефрологии // Врач. 2002. № 6. С. 29-31.
References
1. Varshavskij V.A., Golicyna E.P., Stoljarevich E.S., Pal'ceva E.M. Morfologicheskie kriterii progressirovanija hronicheskih boleznej pochek // Nefrologija. Nacional'noe rukovodstvo / Gl. red. N.A. Muhin, Moskow, GEOTAR-Media, 2014.
2. Dvorjakovskij I.V., Cygin A.N., Poljaev Ju.A., Skutina L.E., Dvorjakovskaja G.M., Zrobak O.A., Garbuzov R.V., Filinov I.V., Baturina T.V Diagnostika arteriovenoznoj fistuly v pochke kak oslozhnenija posle punkcionnoj biopsii // Ul'trazvukovaja i funkcional'naja diagnostika, 2012, N 4, pp. 88-91.
3. Muhin N.A. Nefrologija: nacional'noe rukovodstvo. Moskow, GEOTAR-Media, 2009, 720 p.
4. Muhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M., Kozlovskaja L.V. Diagnostika i lechenie boleznej pochek. Moskow, GEOTAR-Media, 2011, 384 p.
5. Pilotovich V.S., Sukalo A.V., Kravcova G.I. Punkcionnaja nefrobiopsija i ee rol' v klinicheskoj nefrologii. Belorusskaja medicinskaja akademija poslediplomnogo obrazovanija, Belorusskij gosudarstvennyj medicinskij universitet, 2004, 33 p.
6. Tomilina N.A., Birjukova L.S., Egorova E.T., Stoljarevich E.S. i dr. Bystroprogressirujushhij glomerulonefrit pri ANCA-associirovannyh vaskulitah: techenie, jeffektivnost' lechenija, prognoz // Terapevticheskij arhiv, 2008, N 6, pp. 15-24.
7. Shvecov M. Znachenie punkcionnoj biopsii pochki v nefrologii // Vrach, 2002, N 6, pp. 29-31.
