CC BY
25
© Коллектив авторов, 2014
И.Г. Михеева1, О.Ю. Соколов2, A.A. Яковлева1, Н.Н. Золотов3, К.Н. Колясникова3, Н.В. Кост2, Т.Г. Верещагина1, В.В. Анисимов4
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
1ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 2ФГБУ Научный центр психического здоровья РАМН, 3ФГБУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН, 4ГБУЗ Измайловская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения
г. Москвы
Цель исследования — определение активности дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) в сыворотке крови новорожденных детей с церебральной ишемией (ЦИ) I—II степени. Обследованы 114 детей на 4—5-й день жизни, из них 79 с ЦИ и 35 здоровых. Обнаружено повышение активности ДПП-4 у доношенных и недоношенных детей с ЦИ при сравнении со здоровыми. Отмечается снижение активности ДПП-4 у доношенных с ЦИ в сочетании с внутриутробной гипотрофией, при этом абсолютные значения превышали показатели здоровых. У доношенных с ЦИ при синдроме возбуждения активность ДПП-4 повышается, при синдроме угнетения — снижается. Таким образом, установлено влияние острой и хронической гипоксии на активность ДПП-4 и выявлена взаимосвязь ее активности с функциональным состоянием ЦНС. Ключевые слова: дипептидилпептидаза-4, новорожденные дети, церебральная ишемия.
The aim of the study was the activity assessment of dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) in blood serum of newborns with cerebral ischemia I-II (CI). 114 infants (79 with CI and 35 healthy infants) were examined in their 4-5th day of life. The activity of DPP-4 was increased in premature and mature infants with CI comparing to healthy group. The study has shown the decrease of DPP-4 activity in mature infants with CI on the background of antenatal hypotrophy, while the absolute value have been higher than in healthy infants. The DPP-4 activity increases in excitement syndrome, decreases in suppression syndrome. Thus, acute and chronic hypoxia has a significant influence on the DPP-4 activity, which is correlated with the functional status of CNS. Key words: dipeptidyl peptidase-4, newborns, cerebral ischemia.
Одним из наиболее актуальных вопросов неонатологии является гипоксически-ише-мическое поражение ЦНС. В настоящее время гипоксия рассматривается как основной патогенетический фактор повреждения мозга плода и новорожденного [1]. При гипоксически-ишемическом поражении развивается воспалительная реакция, связанная с выделением медиаторов воспаления, провоспалительных цитокинов и свободных радикалов кислорода [2, 3]. Это приводит к запуску патобиохимических реакций, которые протекают во всех основных клеточных пулах нервной ткани и вызывают нейрональные нарушения, астроцитоз, микро-глиальную активацию, а также сочетанные с ними изменения нейтрофилов, макрофагов и эндотелиальных клеток. Реактивные изменения нейтрофилов появляются уже через 6-8 ч
после развития ишемии, они вызваны активацией микроглии с резким повышением синтеза провоспалительных факторов и молекул клеточной адгезии [1]. Таким образом, возникает каскад патологических процессов, инициированных гипоксией и ишемией, что способствует дальнейшему повреждению паренхимы мозга в очагах поражения.
Наименее изученным вопросом современной перинатальной неврологии остается прижизненная оценка тех процессов, которые происходят в клетках нервной ткани при гипоксии в постнатальном периоде [1]. Поэтому изучение патогенеза гипоксических повреждений ЦНС и поиск возможных новых подходов в их коррекции - важная практическая задача. В этой связи представляет интерес изучение регуляторных пептидов и ферментов их деградации, задейство-
Контактная информация:
Михеева Инна Григорьевна - д.м.н., проф. каф. пропедевтики детских болезней
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
Адрес: Россия, 117997 г. Москва, ул. Островитянова, 1
Тел.: (495) 465-46-53, E-mail: inna_mikheeva@rambler.ru
Статья поступила 17.01.14, принята к печати 24.09.14.
ванных в патофизиологических процессах церебральных повреждений при гипоксии.
В последнее время важную роль в механизмах воспаления отводят протеолитическим ферментам, таким как дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4, СБ26, Е.С.3.4.14.5) [4-7]. ДПП-4 представляет собой мембраносвязанную сериновую протеа-зу, которая локализуется в тканях кишечника, печени, легких, почек, а также на Т-лимфоцитах крови, где фермент известен как СБ26. ДПП-4 (СБ26) - активационный антиген Т-лимфоцитов, экспрессия которого увеличивается при активации клеток [8]. ДПП-4 в определенных условиях отщепляется от мембран клеток и появляется в кровотоке в свободной растворимой форме. По данным литературы, ДПП-4 и ДПП-4-подобные пептидазы гидролизуют целый ряд хемо- и цито-кинов, нейропептидов, иммунопептидов и пептидных гормонов, таких как субстанция Р, ней-ропептид У, пептид УУ, энтеростатин, глюкозо-зависимый инсулинотропный полипептид (01Р) и глюкагоноподобный пептид-1 (ОЬР-1) [9-11]. Предполагается, что эта группа пептидаз может быть вовлечена в нейродегенеративные процессы, связанные с различными поражениями ЦНС, в т.ч. гипоксически-ишемического генеза. Так, в экспериментах на животных показано участие этой пептидазы в процессах воспаления и нейродегенерации при ишемическом поражении ЦНС [12]. Однако активность ДПП-4 при церебральной ишемии (ЦИ) у новорожденных детей ранее не изучалась. Поэтому целью нашей работы было определение активности ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных и сопоставление ферментативной активности с клинико-лабораторными показателями доношенных и недоношенных детей с ЦИ 1-11 степени.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей Измайловской ДГКБ и в родильном доме № 20 г. Москвы. Под наблюдением находились 114 новорожденных детей, из них 79 с ЦИ 1-11 степени. Дети с ЦИ были распределены на 2 группы в зависимости от гестационного возраста. 1-ю группу составили 39 доношенных, 2-ю - 40 недоношенных 32-37 недель гестации. Среди детей
1-й группы мальчиков было 19, девочек - 20; во
2-й группе - 18 и 22 соответственно. Оценка по шкале Апгар в 1-й и 2-й группах составила на 1-й минуте 5-6 баллов, на 5-й минуте - 7 баллов. У доношенных детей средняя масса тела при рождении составила 3104±117 г, длина 50,7±0,6 см, у недоношенных детей - 2191±55 г и 45,5±0,4 см соответственно. В 1-й группе 18 детей родились с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), во 2-й группе - 23 ребенка. Группу сравнения (контрольная группа) составили 35 здоровых новорожденных детей.
Были проанализированы данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза матерей, особенности течения беременности и родов. В группе матерей недоношенных детей оказалась выше частота осложнений течения беременности и родов по сравнению с группой матерей доношенных новорожденных (см. таблицу).
Всем детям проводили оценку клинической симптоматики, лабораторное (биохимический и клинический анализы крови в динамике), инструментальное обследование (нейросонография в динамике, рентгенография грудной клетки по показаниям), осмотр специалистов (окулист, невролог, оториноларинголог).
Критериями исключения явились дети с инфек-ционно-воспалительными заболеваниями, с наличием врожденных пороков развития, дети с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС, сроком гестации менее 32 недель.
Активность ДПП-4 определяли в сыворотке крови флуоресцентным методом. Забор крови проводили параллельно со взятием биохимического анализа крови на 4-5-е сутки жизни. Инкубационная смесь содержала: 20 мкл сыворотки крови, 760 мкл 0,02 М трис-HCl (pH 7,8), 1 мМ ЭДТА и 0,1 мМ дитиотреи-тола. Реакцию запускали 20 мкл субстрата Gly-Pro-7-amido-4-methyl-coumarine (1 мг/мл в диметилсуль-фоксиде). Инкубировали 20 мин при 37 0C. Реакцию останавливали добавлением 200 мкл 20% уксусной кислоты. Измерение флуоресценции в пробах проводили на спектрофлуориметре LS-5B (Perkin-Elmer) при 380/460 нм.
Для статистической обработки результатов использовали пакет программ SPSS Statistics 17.0. Обработку полученных данных проводили с применением параметрических (t-критерий Стьюдента) и
Таблица
Характеристика матерей новорожденных детей наблюдаемых групп
Показатели 1-я группа (n=39) 2-я группа (n=40)
Возраст матери, годы 33±6 30±1
Первая беременность 20 (51,3%) 16 (40%)
Повторная беременность 19 (48,7%) 24 (60%)
Осложнения течения беременности анемия 11 (28,2%) 15 (37,5%)
гестоз 8 (20,5%) 13 (32,5%)
угроза прерывания 17 (43,6%) 30 (75%)
Кесарево сечение 14 (35,9%) 21 (52,5%)
Самостоятельные роды 25 (64,1%) 19 (47,5%)
непараметрических (критерий Манна-Уитни) методов. Для оценки непараметрических данных использовали коэффициент корреляции Спирмена.
Результаты и их обсуждение
Активность ДПП-4 в крови здоровых новорожденных детей 4-5 дней жизни составила 3,17±0,14 нмоль/мин/мл и статистически значимо не отличалась от показателя пуповинной крови (3,32±0,39 нмоль/мин/мл), определенного нами ранее [13].
Активность ДПП-4 у доношенных новорожденных с ЦИ составила 5,84±0,4 нмоль/мин/ мл, она превышала (р<0,001) показатели здоровых детей контрольной группы. Активность ДПП-4 у недоношенных детей с ЦИ была равна 5,77±0,26 нмоль/мин/мл, что также статистически значимо выше (р<0,001) величины этого показателя у здоровых новорожденных. При этом достоверных различий в активности ДПП-4 у доношенных и недоношенных детей, перенесших гипоксию, выявлено не было. Известно, что ДПП-4 (СБ26) принимает участие в передаче на Т-лимфоцит активационного сигнала, который в конечном итоге приводит к пролиферации определенного клона клеток и продукции ими соответствующих цитокинов [8]. Таким образом, выявленное нами повышение активности ДПП-4 в ранний неонатальный период у детей с ЦИ отражает воздействие гипоксии, запускающей подобный процесс.
Известно, что хроническая гипоксия является одним из основных факторов ЗВУР плода. У 46% доношенных детей ЦИ сочеталась со ЗВУР, а уровень ДПП-4 в этой группе составил 4,82±0,53 нмоль/мин/мл, что было достоверно ниже показателей доношенных детей с ЦИ без ЗВУР (6,71±0,53 нмоль/мин/мл, р<0,05). При этом активность ДПП-4 как у детей без ЗВУР, так и со ЗВУР достоверно превышала показатели здоровых новорожденных детей (р<0,001 и р<0,05 соответственно) (рис. 1). Выявленное снижение активности ДПП-4 у доношенных детей со ЗВУР при длительной гипоксии, по-видимому, является одним из механизмов долговременной адаптации. Большинство авторов указывают на существенные различия в воздействии острой и хронической гипоксии на состояние иммунной системы и неспецифических факторов защиты плода и новорожденного, отмечая при этом их зависимость, как от тяжести острой кислородной недостаточности, так и от длительности хронической гипоксии [14, 15]. Наиболее выраженные и длительно сохраняющиеся изменения иммунитета у новорожденных развиваются в условиях пролонгированной внутриутробной гипоксии [16].
Также исследовано влияние внутриутробной гипотрофии в сочетании с ЦИ на активность ДПП-4 у недоношенных детей, в группе которых ЗВУР была у 57,5%. Обнаружено, что у недоношенных детей со ЗВУР активность фермента
8-
7-
5-
- 3-
Е С
И
2-
1-
6,71±0,53**,#
6,02±0,36** 5,43±0,37** 4,82±0,53*
3,17±0,14
п=35
п=21
п=18
=17
п=23
здоровые дети
доношенные дети
недоношенные дети
Рис. 1. Активность ДПП-4 у новорожденных детей с ЦИ в сочетании со ЗВУР.
*р<0,05, **р<0,001 при сравнении со здоровыми детьми; #р<0,05 при сравнении с доношенными детьми со ЗВУР и недоношенными детьми без ЗВУР, 1-й столбик - без ЗВУР, 2-й столбик - со ЗВУР.
составила 6,02±0,36 нмоль/мин/мл, что статистически не отличается от показателя у недоношенных детей без ЗВУР (5,43±0,37 нмоль/мин/ мл). Т.е. у недоношенных детей такой закономерности, как у доношенных, выявлено не было, что, видимо, связано с морфофункциональной незрелостью и быстрой истощаемостью адаптивных реакций. При этом так же как и у доношенных детей, оба значения ДПП-4 достоверно превышали показатель здоровых детей (р<0,001) (рис. 1).
Сопоставляя активность ДПП-4 у доношенных и недоношенных детей без ЗВУР, выявлено, что при отсутствии ЗВУР активность ДПП-4 у доношенных детей достоверно выше, чем у недоношенных (р<0,05) (рис. 1). По-видимому, более низкий показатель активности ДПП-4 у недоношенных детей с ЦИ свидетельствует о низкой функциональной зрелости и быстрой исто-щаемости иммунокомпетентных клеток у этих детей в ответ на ишемию. Известно, что у недоношенных детей снижены сывороточные концентрации 1Ь10, а также уровни пролиферации Т-лимфоцитов и цитотоксичности естественных киллерных клеток, понижена стимулированная фитогемагглютинином продукция 1Ь4. Причем степень снижения данных показателей прямо пропорциональна гестационному возрасту [17].
Клиническая неврологическая симптоматика у доношенных детей с ЦИ позволила выделить группу детей с синдромом возбуждения ЦНС, синдромом угнетения ЦНС и группу с синдромом угнетения с элементами возбуждения. Максимальная активность ДПП-4 обнаружена в группе детей с синдромом возбуждения. В этой группе она составила 7,27±0,49 нмоль/мин/ мл, что статистически значимо выше активности ДПП-4 у детей с синдромом угнетения -5,24±0,58 нмоль/мин/мл (р<0,05). Показатель группы с синдромом угнетения с элементами возбуждения составил 6,16±0,89 нмоль/мин/мл
6
4
5,24+0,58*
6,16+0,89* 5,65+0,38**^5,92+0,46**
7,27±0,49**,#
6,28+0,57**
3,17+0,14
п=35
17п=21
п=
п=12
1п=7
здоровые синдром синдром синдром дети угнетения угнетения возбуждения
с элеменами возбуждения
Рис. 2. Активность ДПП-4 у новорожденных детей с ЦИ в зависимости от функционального состояния нервной системы.
*р<0,01, **р<0,001 при сравнении со здоровыми детьми; #р<0,05 при сравнении в группах доношенных детей с синдромом угнетения и возбуждения; 1-й столбик -доношенные, 2-й столбик - недоношенные.
и занимает промежуточное положение (рис. 2).
В группе недоношенных детей с ЦИ статистически значимых различий между функциональной активностью нервной системы (синдром угнетения, синдром возбуждения) и активностью ДПП-4 в сыворотке крови выявлено не было. Средние значения активности фермента были достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,001) (рис. 2).
Таким образом, у доношенных детей с церебральной ишемией ДПП-4, по-видимому, оказывает регулирующее влияние на функциональную активность ЦНС. У недоношенных детей, возможно, эти регуляторные механизмы находятся в стадии созревания.
На следующем этапе изучали взаимосвязь исследуемой ферментативной активности ДПП-4 с показателями клинического и биохимического анализов крови. Показатели клинического анализа крови не выходили за рамки референтного диапазона нормы. Каких-либо корреляционных взаимосвязей с количеством иммунокомпетент-ных клеток, таких как лимфоциты, выявлено не было. Это говорит о том, что показатели ДПП-4 связаны не с количеством, а с функциональной активностью клеток. При этом выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между активностью ДПП-4 и уровнем эозинофилов в крови доношенных новорожденных с ЦИ (г=0,4; р<0,05).
В группе доношенных и недоношенных детей с ЦИ выявлена прямая корреляционная зависимость активности ДПП-4 с концентрацией натрия в сыворотке крови (г=0,38, р<0,05 и г=0,53, р<0,01 соответственно). Обнаруженная закономерность не случайна. Известно, что гипоксия и ишемия вызывают нарушение метаболизма макроэргических соединений, в частности дефицит АТФ и креатинфосфата. Эти изменения закономерно приводят к деполяризации мембраны нейрона с накоплением ионов К+ во внеклеточном пространстве, а №+ и Са++ - в внутриклеточном, что приводит к накоплению воды с последующим отеком и набуханием нейрона [18].
Представляет интерес анализ связи функциональных показателей печени и активности ДПП-4. Согласно данным литературы, активность ДПП-4 в сыворотке крови взрослых может быть клинически значимым, ранним и более точным маркером холестаза [19]. У недоношенных детей незрелость системы глюкуронилтрансфе-разы, ее угнетение в условиях гипоксии, незрелость всех этапов печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот, высокая концентрация желчных кислот в печеночной желчи приводят к более раннему и выраженному подъему свободного билирубина [20] и предрасполагают к развитию конъюгационной желтухи и холестаза. В группе недоношенных детей с ЦИ частота встречаемости желтухи и нарастания уровня билирубина была статистически значимо (р<0,001) выше, чем у доношенных. Мы проверили наличие корреляционной зависимости между активностью ДПП-4 и показателями функционального состояния печени, такими как желтуха, уровень билирубина, активность ами-нотрансфераз и щелочной фосфатазы. В группе доношенных детей с ЦИ корреляционной зависимости функциональных показателей печени и активности ДПП-4 не выявлено. У недоношенных детей с ЦИ обнаружена отрицательная корреляционная взаимосвязь активности ДПП-4 с активностью аминотрансфераз: АЛТ (г=-0,39, р<0,05) и АСТ (г=-0,38, р<0,05). Этот вопрос требует дальнейшего изучения, чтобы сделать окончательные выводы.
У доношенных и у недоношенных детей с ЦИ была выявлена отрицательная корреляционная зависимость между активностью ДПП-4 и содержанием альбумина в сыворотке крови (г=-0,4, р<0,05, г=-0,33, р<0,05 соответственно). Механизм такой взаимосвязи остается нераспознанным. Однако хорошо известно, что альбумин синтезируется в печени и составляет до 60% всех белков плазмы крови. У новорожденных, в большей степени недоношенных, синтез альбуминов снижен за счет морфофункцио-нальной незрелости печеночных клеток и снижения белково-синтетической функции печени. Уровень альбумина в сыворотке крови отражает состояния питания организма человека в целом. В работах последних лет [21] обнаружена взаимосвязь между состоянием питания и активностью ДПП-4. Было показано снижение уровня ДПП-4 сыворотки крови у взрослых больных с нервной анорексией и булемией. Таким образом, выявленная нами взаимосвязь между активностью ДПП-4 у новорожденных с ЦИ и содержанием альбумина в сыворотке крови, по-видимому, не случайна, однако механизм данной зависимости требует дальнейшего изучения.
Заключение
Впервые у доношенных и недоношенных новорожденных с ЦИ изучена активность ДПП-4 в сыворотке крови и обнаружено ее повышение.
Рост активности ДПП-4 (СБ26) у детей с ЦИ связан, по-видимому, с активацией их иммунной системы в ответ на гипоксический стресс.
У доношенных детей с ЦИ в сочетании с внутриутробной гипотрофией выявлено снижение активности ДПП-4, при этом абсолютные показатели активности фермента оставались выше значений здоровых новорожденных. Предполагается, что снижение активности ДПП-4 может быть связано с адекватной компенсаторной реакцией организма доношенного ребенка в ответ на затянувшуюся хроническую внутриутробную гипоксию. Интересно, что у недоношенных детей с ЦИ подобная реакция не прослеживается в связи с морфофункциональ-ной незрелостью.
У доношенных детей нами впервые обнаружена взаимосвязь между активностью ДПП-4 и функциональным состоянием ЦНС при гипок-
сии. При синдроме возбуждения активность ДПП-4 повышается, а при синдроме угнетения - снижается. Данная зависимость отсутствовала у недоношенных детей с ЦИ. Таким образом, у доношенных детей с ЦИ ДПП-4, по-видимому, оказывает регулирующее влияние на функциональную активность ЦНС. У недоношенных детей, возможно, эти регуляторные механизмы находятся в стадии созревания.
Итак, полученные данные свидетельствуют об участии ДПП-4 в адаптивных реакциях организма ребенка и ее регулирующем влиянии при гипоксическом поражении ЦНС, патологическими звеньями которого являются воспаление и нейродегенерация. Проведенные исследования открывают возможные перспективы поиска лекарственных средств из группы ингибиторов ДПП-4 для профилактики последствий и лечения ЦИ у новорожденных детей.
Литература
1. Голосная Г.С. Нейрохимические аспекты патогенеза гипоксических поражений мозга у новорожденных. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2009: 128 с.
2. Iadecola C, Alexander M. Cerebral ischemia and inflammation. Curr. Opin. Neurol. 2001; 14 (1): 89-94.
3. Nedergaard M, Dirnagl U. Role of glial cells in cerebral ischemia. Glia. 2005; 50 (4): 281-286.
4. Fleischer B. CD26: a surface protease involved in T-cell activation. Immunol. Today. 1994; 15 (4): 180-184.
5. De Meester I, Korom S, Van Damme J, Scharpe S. CD26, let it cut or cut it down. Immunol. Today. 1999; 20 (8): 367-375.
6. Sedo A, Malik R. Dipeptidyl peptidase IV-like molecules: homologous proteins or homologous activities? Biochim. Biophys. Acta. 2001; 1550 (2): 107-116.
7. Gorrell MD. Dipeptidyl peptidase IV and related enzymes in cell biology and liver disorders. Clin. Sci. (Lond) 2005; 108 (4): 277-292.
8. Локшина ЛА. Протеиназы плазматической мембраны лимфоидных клеток и их биологические функции. Биоорганическая химия. 1998; 24 (5): 323-331.
9. Kahne T, Lendeckel U, Wrenger S, et al. Dipeptidyl peptidase IV: a cell surface peptidase involved in regulating t cell growth. Int. J. Mol. Med. 1999; 4 (1): 3-15.
10. Lambeir M, Durinx C, Scharpe S, De Meester I. Dipeptidyl-peptidase IV from bench to bedside: an update on structural properties, functions, and clinical aspects of the enzyme DPP IV. Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 2003; 40 (3): 209-214.
11. Ansorge S, Reinhold D. Immune peptides related to dipeptidylaminopeptidase IV/CD26. In: Kastin AJ., ed. The handbook of biologically active peptides. Amsterdam: Academic Press, 2006: 567-572.
12. Rohnert P, Schmidt W, Emmerlich P, et al. Dipeptidyl peptidase IV, aminopeptidase N and DPIV/APN-like proteases
in cerebral ischemia. J. Neuroinflammation. 2012; 9: 44.
13. Михеева И.Г., Соколов О.Ю., Яковлева АА. и др. Активность биохимического маркера родового стресса -дипептидилпептидазы-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных детей и их матерей. Педиатрия. 2013; 92 (2): 6-10.
14. Сафарова А.Ф., Кулиев Н.Д. Особенности нарушений иммунного статуса новорожденных детей с перинатальной гипоксией. Медицинские новости. 2010; 12: 23-25.
15. Неделько В.П., Качалова О.С., Знаменская Т.К. Некоторые показатели системы иммунитета у новорожденных, перенесших хроническую гипоксию. Иммунология репродукции: Тезисы докладов 3-го Всесоюзного симпозиума с международным участием. Киев, 1987: 187-188.
16. Калиничева В.И. Особенности иммунитета у новорожденных в норме и патологии. Учебное пособие. СПб.: ППМИ, 1995: 58 с.
17. Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Симбирцев А.С. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в иммунной адаптации новорожденных детей. International Journal on Immunorehabilitation. 2000; 2 (1): 175-185.
18. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ише-мическая энцефалопатия новорожденных. М.: МЕДпресс-информ, 2011: 272 с.
19. Perner F, Gyuris T, Rаkоczy G, et al. Dipeptidyl peptidase activity of CD26 in serum and urine as a marker of cholestasis: experimental and clinical evidence. J. Lab. Clin. Med. 1999; 134 (1): 56-67.
20. Неонатология: национальное руководство. Н.Н. Володин, ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007: 848 с.
21. Van West D, Monteleone P, Di Lieto A, et al. Lowered serum dipeptidyl peptidase IV activity in patients with anorexia and bulimia nervosa. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2000; 250 (2): 86-92.
