CC BY
86
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-12-031.74-008
ГОЛЯНОВСКИЙ О.В., ЖЕЖЕР А.А., КУЛАКОВСКИЙ М.М.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра акушерства и гинекологии № 1, кафедра анестезиологии Киевский областной центр охраны здоровья матери и ребенка
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ/КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ У РОДИЛЬНИЦ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ
Резюме. В статье проведено сравнение эффективности комбинированного применения гипертонического раствора натрия хлорида и гидроксиэтилированного крахмала II поколения с обычным режимом инфузионно-трансфузионной терапии при акушерском геморрагическом шоке П—1У степени тяжести. Установлена эффективность комбинированного гипертонического/коллоидного плазмозамещающего раствора для быстрого восстановления гемодинамических показателей, уменьшения клинических проявлений шока и полиорганных нарушений в основной группе.
Ключевые слова: геморрагический шок, инфузионно-трансфузионная терапия, гипертонический раствор, гидроксиэтилированный крахмал, ГиперХАЕС.
Введение
По данным статистики, массивные акушерские кровотечения (МАК) являются одной из трех основных причин развития полиорганной недостаточности и смерти женщин в послеродовом периоде. В структуре причин материнской смертности (МС) кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде на протяжении последнего десятилетия в Украине составляли 20— 25 % и занимали второе место после тяжелой экс-трагенитальной патологии.
К сожалению, в 2012 году МАК вышли на первое место в структуре причин МС в Украине, опередив тяжелую соматическую патологию (данные представлены на рис. 1), что подтверждает необходимость научного поиска и практического применения инновационных подходов к данной проблеме.
Массивные акушерские кровотечения приводят к развитию тяжелого геморрагического шока, ДВС-синдрома с последующим развитием по-лиорганной недостаточности, которая довольно часто приводит к инвалидности женщины, а в некоторых случаях заканчивается летально. В связи с этим актуальными являются, с одной стороны, мероприятия по остановке кровотечения, а с другой — быстрое восполнение объема циркулирующей плазмы [1—3].
При проведении интенсивной терапии (ИТ) кровопотери основной упор делают на использование коллоидных препаратов, что способствует увеличению объема циркулирующей крови в основном за счет ее плазматического компонента [2—4]. Основной задачей интенсивной терапии ге-
моррагического шока является быстрое восполнение объема кровопотери с целью ликвидации нарушений микроциркуляции, что позволяет избежать развития ишемии, нарушений перфузии органов и
Материнская смертность 2012 г. (данные МЗ Украины) — 12,5 на 100 000
□ ЭГП □ Эмболия околоплодными водами
□ МАК ИГестозы
□ Сепсис □ Анестезиологические осложнения
□ Тромбоэмболия ЛА
Рисунок 1. Структура причин материнской смертности в Украине в 2012 г.
© Голяновский О.В., Жежер А.А., Кулаковский М.М., 2013 © «Медицина неотложных состояний», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
тканей женского организма. Длительная ишемия органов и тканей в конечном итоге может привести к развитию полиорганной недостаточности и вероятности возникновения таких грозных осложнений, как «шоковое» легкое, почки и т.д.
При возникновении артериальной гипотензии, обусловленной геморрагией, весьма перспективным представляется использование комбинированных растворов: гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидного раствора гидрок-сиэтилированного крахмала (6% раствор ГЭК 200/0,5) — ГиперХАЕС.
Для быстрого возмещения части объема циркулирующей плазмы требуется значительно меньшее количество этого препарата по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида. Также необходимо отметить, что применение гипертонических растворов позволяет быстро достичь «безопасного» уровня АД. Но в силу возникающих изменений в проницаемости сосудистой стенки, осмотической резистентности форменных элементов крови, вероятности возникновения электролитных нарушений использование гипертонического раствора в чистом виде нежелательно.
ГиперХАЕС является гипертоническим изо-онкотическим раствором, который содержит 7,2% натрия хлорид и 6% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). Вследствие высокой осмолярности препарата ГиперХАЕС (2464 мосмоль/л) жидкость из внутриклеточного пространства быстро перемещается в сосудистое русло. Гемодинамические показатели (Р8, АД) и сердечная деятельность быстро улучшаются в зависимости от дозы и способа введения препарата.
Повышение внутрисосудистого объема длится короткий промежуток времени, а затем стабилизируется путем применения соответствующей стандартной инфузионной терапии (например, введение электролитных или коллоидных растворов) после инфузии комбинированного раствора.
Период полувыведения ГЭК (200/0,5) из плазмы крови составляет приблизительно 4 ч; выводится преимущественно почками, а 50 % введенной дозы выводится с мочой менее чем за 24 ч. Небольшие количества временно задерживаются в тканях, а остальная часть препарата выводится путем диафильтрации. Внутрисосудистый период полувыведения ГЭК и время его задержания в русле соотносятся с тяжестью почечной недостаточности.
Основным показанием к клиническому применению данного препарата (как препарата для «малообъемной реанимации») в акушерской практике является острая гиповолемия, связанная с возникновением послеродового кровотечения и развитием геморрагического шока II—IV степени тяжести.
Такая, рестриктивная по объему, терапия данным препаратом должна немедленно сопровождаться адекватной волемической терапией (например, введением кристаллоидных или кол-
1
лоидных растворов), дозированной в соответствии с потребностями пациента. С учетом влияния на систему гемостаза препаратов ГЭК предпочтение отдают второму или третьему поколению этой группы препаратов (рефортан, волювен). Благодаря своим фармакологическим особенностям сочетание ГЭК и гипертонического раствора натрия хлорида (7,2%) позволяет достичь волемического эффекта до 450 %, поддерживая онкотическое давление плазмы и удлиняя время действия препарата [4, 6].
Не рекомендуют повторное введение препарата. Согласно данным литературы, рекомендуемый объем введения препарата составляет до 4 мл/кг, а клинический эффект проявляется через 2—3 минуты после начала инфузии (при скорости инфузии 100—150 мл в минуту). При этом необходимо продолжить инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) другими плазмоэспандерами и препаратами крови с целью повышения уровня волемии и коррекции нарушений системы гемостаза, метаболических нарушений путем мобилизации второй вены катетером большого диаметра ^16^18) [2, 3].
Материалы и методы исследования
Нами было проведено сравнение эффективности использования комбинированного гипертонического/коллоидного раствора №С1 и ГЭК с целью экстренного восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при геморрагическом шоке II—IV степени тяжести у родильниц в раннем послеродовом периоде на фоне атонических кровотечений с профузным темпом кровопотери.
В основную группу вошли 27 родильниц, роды у которых произошли на клинических базах кафедр акушерства и гинекологии № 1 и анестезиологии НМАПО имени П.Л. Шупика и в акушерских отделениях ЦРБ Киевской области (ургентные выезды в районы областных специалистов).
В основной группе интенсивная терапия начиналась с инфузии комбинированного раствора, состоящего из 7,2% №С1 и раствора гидрокси-этилкрахмала II поколения 6% (ГиперХАЕС), из расчета до 4 мл/кг. Инфузия проводилась в периферическую вену со скоростью 100 мл/мин. Параллельно проводилась инфузионно-трансфузионная терапия во вторую катетеризированную вену согласно акушерским протоколам. Группу контроля составили 20 родильниц, интенсивная терапия которым проводилась без использования данного комбинированного препарата. Из исследования были исключены родильницы с признаками пре-эклампсии средней и тяжелой степени, с патологией сердечно-сосудистой системы и нарушениями функции почек в анамнезе.
Основные данные о пациентках основной и контрольной групп представлены в табл. 1.
В основной и контрольной группах возраст пациенток колебался в пределах 19—36 лет. Масса тела родильниц в основной и контрольной группе не имела достоверных различий (р > 0,0 5). Группы
Таблица 1. Показатели возраста и массы тела в группах сравнения
Группа исследования Возраст (лет) Масса тела (кг)
Основная 19-35 68-94
Контрольная 21-36 65-97
при проведении интенсивной терапии геморрагического шока
были репрезентативными по соматической и гинекологической патологии. В двух группах отсутствовали пациентки с тяжелыми экстрагениталь-ными заболеваниями, поздним гестозом.
Клинически у всех родильниц на фоне атонического кровотечения были проявления тяжелого геморрагического шока, что подтверждалось тахикардией и падением АД. Пульс у пациенток обеих групп находился в пределах 130—160 ударов в минуту, при этом АД составляло 60/30 — 70/40 мм рт.ст. Индекс Альговера до начала терапии составлял 2,0—2,5. Через каждые 3 минуты проводили динамический мониторинг АДс, АДд, пульса, 8аЮ2, центрального венозного давления (ЦВД), почасового диуреза, температуры кожных покровов.
Результаты исследования
Как известно, наиболее ранними признаками геморрагического шока являются тахикардия и тахипноэ. Динамика изменений частоты пульса в 2 группах исследования на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии и мероприятий по остановке кровотечения (в основном хирургические методы гемостаза) представлена на рис. 2.
Как видно на рис. 2, на фоне применения в программе ИТТ комбинированного препарата ГиперХАЕС в основной группе более быстро происходило восстановление частоты пульса, снижение тахикардии, что в последующем позволяло быстро купировать проявления геморрагического шока. В основной группе снижение тахикардии происходило в течение первых 3—4 минут от начала интенсивной терапии. В контрольной группе
при интенсивной терапии геморрагического шока
снижение тахикардии отмечалось к 12-й минуте от начала интенсивной терапии (ИТ). Тахикардия в основной группе снижалась до 100—110 уд/мин уже к 9-й минуте от начала ИТ.
Изменения среднего АД представлены на рис. 3. В основной группе, в отличие от контрольной, отмечено более быстрое повышение АД в течение 3—4 минут после начала инфузии комбинированного гипертонического/коллоидного раствора до 80/40 — 90/50 мм рт.ст., что также в последующем профилактировало развитие тяжелых полиорган-ных нарушений, «шоковых» органов. При измерении ЦВД отмечалось положительное значение (до 20 мм водного столба). Почасовой диурез составлял 30—40 мл/ч в основной группе и до 20 мл/ч в группе контроля.
В последующем ни в одном случае в основной группе нами не было отмечено развитие «шоковых» органов. В группе контроля подъем АД до 80/40 мм рт.ст. отмечался значительно позднее (на 8—10-й минуте) после начала интенсивной терапии, а тахикардия сохранялась на цифрах 120—125 ударов в минуту более длительное время.
В основной группе отмечено повышение среднего АД до 53—63 мм рт.ст. в течение 3—4 минут после начала инфузии комбинированного раствора. В группе контроля подъем среднего АД отмечен через 10—12 минут после начала инфузионно-транс-фузионной терапии.
В более позднем периоде (через 6—8 часов от начала лечения) в 25 % случаев в контрольной группе развилась острая почечная недостаточность,
терапию которой проводили с помощью острого гемодиализа, а в 7 % случаев — синдром острого поражения легкого, в связи с чем родильницам проводилась пролонгированная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в течение 3—5 суток. Такие осложнения в контрольной группе мы связывали с более медленным восполнением волемического объема кровеносного русла и менее рациональной программой ИТТ без применения комбинированных плазмозамещающих препаратов.
Обсуждение результатов
Полученные данные подтверждают золотое правило интенсивной терапии — каждая секунда промедления с началом терапии может привести к развитию тяжелых осложнений, в первую очередь к полиорганной недостаточности, инвалидизации пациенток, а в некоторых случаях и к летальному исходу. Необходимость достижения безопасных показателей пульса, АД в кратчайшие сроки на фоне тяжелого геморрагического шока диктует необходимость включения в программу проведения интенсивной терапии комбинированных плазмозамещающих растворов.
С учетом организационных возможностей стационара необходимо время для восполнения кровеносного русла. Но, с другой стороны, желательно быстро ликвидировать артериальную гипотонию, чтобы не развилась ишемия органов и систем, которая, в свою очередь, приводит к переключению на менее энергетически выгодный путь метаболизма глюкозы — анаэробный. В результате развивается метаболический ацидоз, с возрастанием степени выраженности которого буферные системы организма переходят в стадию декомпенсации, что еще больше ухудшает течение и прогноз этих критических состояний.
Поэтому оптимальным является использование высокоосмолярных растворов в сочетании с препаратами гидроксиэтилкрахмала для достижения быстрого волемического эффекта и пролонгации действия препарата. Быстрое восстановление микроциркуляции позволяет избежать развития ишемии органов и систем и способствует улучшению перфузии тканей, что предотвращает последующую декомпенсацию функций жизненно важных органов. Применение комбинированного гипертонического раствора натрия хлорида и гидрок-сиэтилкрахмала 200/0,5 (ГиперХАЕС) позволяет быстро достичь удовлетворительного гемодинами-ческого эффекта.
В результате такого быстрого волемического эффекта препарата у персонала появляется возможность проведения интенсивной терапии геморрагического шока с наибольшим эффектом. Наиболее оптимально применение официнально-го плазмозамещающего препарата ГиперХАЕС, что позволит в последующем исключить электролитные нарушения на органном уровне.
В некоторых случаях при проведении интенсивной терапии в основной группе, особенно в усло-
I
виях ЦРБ, не было возможности использования официнального раствора, тогда раствор готовился на месте из препаратов гидроксиэтилкрахмала второго или третьего поколения и гипертонического раствора NaCl (раствор NaCl 7,2—7,5%). Даже в таких случаях приготовления комбинированного плазмозамещающего раствора мы наблюдали его выраженный волемический эффект при острой кровопотере, отсутствие побочных действий и осложнений, связанных с его применением.
Выводы
1. Использование комбинированного плазмозамещающего раствора ГиперХАЕС быстро и эффективно улучшает гемодинамические показатели при акушерском геморрагическом шоке II—IV степени тяжести. Следует помнить, что препарат применяют внутривенно однократно, болюсно в течение 3—4 минут из расчета 4 мл/кг массы тела.
2. Использование комбинированного препарата позволило избежать развития острой почечной недостаточности и синдрома острого поражения легкого.
3. В ходе исследования не было отмечено побочных эффектов и осложнений после применения комбинированного гипертонического/коллоидного препарата. Однако следует помнить, что данный препарат противопоказан в случаях тяжелых заболеваний сердца, печени, почек, электролитных и коагулопатических нарушений.
4. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать для более широкого использования относительно новый комбинированный плазмозамещающий препарат ГиперХАЕС у родильниц в случаях геморрагического шока II—IV степени тяжести с целью достижения быстрого во-лемического эффекта и стабилизации системной гемодинамики в условиях акушерских стационаров как ЦРБ, так и родовспомогательных учреждений областного уровня.
Список литературы
1. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога //Этюды критической медицины. — Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997. — Т. 3. — 397с.
2. Лысенко С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия. — СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб». — 2004. — 600 с.
3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. — М., 1997. — 430 с.
4. Слепушкин В.Д. Опыт использования гипертонического раствора ГиперХАЕС в лечении гиповолемического шока // Вестник интенсивной терапии. Инфузионно-трансфузионная терапия. — 2008. — № 1. — С. 21-22.
5. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузи-онно-трансфузионная терапия в акушерстве. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. — 304с.
6. Cross J.S. et al. Hypertonic saline fluid therapy following surgery: a prospective study // J. Trauma. — 1989 — 29(6). — P. 817825.
7. Dorman H.R. et al. Mannitol induced acute renal failure // Medicine — 1990. — 69 (3). — P. 153-159.
Получено 24.03.13 □
52
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 4 (51) • 2013
Голяновський О.В., Жежер А.О., Кулаковський М.М. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра акушерства та гінекології № 1, кафедра анестезіології
Київський обласний центр охорони здоров'я матері та дитини
КЛІНІЧНЕ ЗАСТОСУВАННЯ КОМБІНОВАНИХ
ГІПЕРТОНІЧНИХ/КОЛОЇДНИХ РОЗЧИНІВ У ПОРОДІЛЬ ПРИ ТЯЖКОМУ ГЕМОРАГІЧНОМУ ШОЦІ
Резюме. У статті проведено порівняння ефективності комбінованого застосування гіпертонічного розчину натрію хлориду та гідроксиетилкрохмалю ІІ покоління зі звичайним режимом инфузійно-трансфузійної терапії акушерського геморагічного шоку ІІ—IV ступеня тяжкості. Встановлено ефективність комбінованого гіпертонічного/колоїдного розчину для швидкого відновлення ге-модинамічних показників, зменшення клінічних проявів геморагічного шоку та поліорганних порушень в основній групі.
Ключові слова: геморагічний шок, інфузійно-трансфу-зійна терапія, гіпертонічний розчин, гідроксиетилкрох-маль.
Golyanovsky O.V., ZhezherA.A., KulakhovskyM.M.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Department of Gynecology and Obstetrics № 1, Department of Anesthesiology Kyiv Regional Centre for Maternal and Child Healthcare, Kyiv, Ukraine
CLINICAL APPLICATION OF COMBINED HYPERTONIC/ COLLOID SOLUTIONS IN PARTURIENTS WITH SEVERE HEMORRHAGIC SHOCK
Summary. The paper compares the effectiveness of the combined use of a hypertonic solution of sodium chloride and the hydroxyethylated starch of II generation in the normal mode of infusion-transfusion therapy in obstetric hemorrhagic shock II—IV severity level. The efficiency of the combined hypertonic/colloid plasma substitutes solution for rapid recovery of hemodynamic parameters, reduction of clinical signs of shock and multiple organ disorders in the study group is established.
Key words: hemorrhagic shock, infusion-transfusion therapy, hypertonic solution, hydroxyethylated starch, HyperHAES.
