CC BY
8Клиническое описание редкого случая злокачественного новообразования
Кабисова Алина Черменовна,
студент бакалавриата, стоматологический факультет, Северо-Осетинская государственная академия E-mail: alinakabisova@bk.ru
Ковалев Кирилл Игоревич,
магистрант, ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет»
Магомедов Раджаб Магомедович,
магистрант, Дагестанский государственный медицинский университет
E-mail: rajab.mago@yandex.ru
Янгульбиева Зухра Сулимановна,
магистрант, СГМУ им. В.И. Разумовского
Пономарева Олеся Аркадьевна,
магистрант, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
В настоящее время применение современных методов лечения больных с запущенным раком полового члена не позволяет оказывать им эффективную медицинскую помощь с минимальным риском развития осложнений и фатального исхода. В статье описан случай рака полового члена с глубиной инвазии 2-й степени. Проведено хирургическое удаление новообразования в пределах здоровых тканей, что позволило сохранить акт мочеиспускания, но не предотвратило раннего метастази-рования опухоли. Три курса химиотерапии эффекта не дали. В терминальной стадии заболевания для облегчения состояния пациента назначена комбинация противоболевых препаратов 1,2,3 ступеней противоболевой терапии. Необходима повышенная онкологическая настороженность медицинских специалистов при проведении медицинских осмотров и диспансеризации мужчин пожилого и преклонного возраста.
Ключевые слова: рак полового члена, хирургическое удаление, химиотерапия, метастазирование, поддерживающая терапия.
Введение
В данном сообщение речь пойдёт о злокачественном новообразовании редкой локализации-раке полового члена (РПЧ).
Рак полового члена (РПЧ) - онкологическое заболевание, связанное с развитием злокачественного новообразования в тканях полового члена. Заболевание характеризуется появлением опухолевого образования (узла, язвы, бляшки), развитием фимоза, патологическими выделениями, локальным изменением цвета кожи. Диагностика базируется на данных наружного осмотра, биопсии измененного участка, Ультразвуковое исследование (УЗИ) полового члена, МРТ. Лечение патологии может включать циркумцизио или пенэктомию с лимфо-диссекцией; лучевую терапию, брахитерапию, химиотерапию. [2, Электронный ресурс].
Данная форма рака относится к достаточно редко встречающимся онкозаболеваниям в современной онкоурологии и андрологии. Согласно американской и европейской статистике, ежегодно рак пениса диагностируется у одного из 100 000 мужчин, он составляет 1% от всех онкологических заболеваний у мужчин.
Чаще всего рак пениса диагностируют у мужчин в возрасте 50-60 лет, однако заболевание может встречаться и среди детей.
Для опухоли характерно агрессивное течение и склонность к быстрому появлению метастазов. Почти у 30% больных обнаруживается вовлеченность регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов.
Развитию РПЧ способствуют фимоз, расстройства мочеиспускания и, как следствие - плохое соблюдение правил личной гигиены. Доказана взаимосвязь риска заболевания с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов, который выявляется у 50% больных; при базалиоидном и веррукозном вариантах рака полового члена этот показатель достигает 90%. [1, Электронный ресурс].
Цель работы: дать подробное клиническое описание редкого случая злокачественного новообразования-рака полового члена(РПЧ).
Материалы и методы. Материалом для сообщения послужила история болезни пациента N, кура-цию которого проводил автор сообщения. С целью сохранения личной тайны данные о пациенте и места лечения обезличены. Проводилась экспертная оценка диагностики и хода лечения заболевания.
сз о
о Л о
о сз о в
Описание клинического случая
Начало заболевания
Больной возраст свыше 70 лет, поступил в клинику в сентябре 2021 г. с жалобами на боли в го-
ловке полового члена. При сборе анамнеза выявлено, что в течение 3 месяцев его беспокоит отек головки полового члена, рези при мочеиспускании, кровь в моче, наличие образования на головке полового члена, затруднение открытия головки, повышение артериального давления. На осмотре урологом наружных половых органов было выявлено: отечность головки полового члена, на внутреннем листке крайней плоти в области уздечки бугристое образование с изъявлением, с незначительным кровотечением, размерами до 1х1,5 см. Больной был госпитализирован для проведения биопсии полового члена.
Основываясь на жалобах, осмотре и результатах проведенной операции биопсии поставлен клинический диагноз: плоскоклеточный ороговевающий рак полового члена.
Данные лабораторного и инструментального обследования
Общий анализ мочи (ОАМ): белок - 0,3 г/л, лейкоциты - много в поле зрения, эритроциты - 15-20 в поле зрения.;
Биохимический анализ крови: креатинин-151 мкм/л, мочевина-14 ммоль/л; общий анализ крови (ОАК): HB - 122 г/л, WBC - 11,6*10л9, Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 10 мм/ч.
Судя по результатам анализов можно сделать вывод что у пациента почечная недостаточность, а так же возникновение острого заболевания мочеполовой системы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) Почек: Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) и мочеточники не расширены. Перипельвикальная киста левой почки.
Простатический специфический антиген (ПСА) общий - 8,6 нг/мл, свободный 2,19 соотношение 25%.
Госпитализация и хирургическое лечение
В связи с ухудшающемся состоянием пациента в ноябре 2021 г. (т.е через 2 месяца после обращения в клинику) было решено провести операцию. В ходе операции был ампутированн участок полового члена 6 см. Край ампутации, в головке дряблая опухоль серого цвета 4*4*3,5см, визуально прорастает в головку и крайнюю плоть во всю толщину.
Патологогистологическое заключение (диагноз): плоскоклеточный неороговевающий рак Grade 2 головки полового члена с прорастанием в ткани головки полового члена до 0,7 см, прорастанием в крайнюю плоть, выраженным перифокальным воспалением. В крае ампутации опухолевых структур не выявлено, в сосудах артериального типа атеросклеротические изменения в стадии липоме склероза, кальциноза, с формированием бляшки, s сужением просвета сосудов.
Пациент N был выписан в удовлетворительном еЗ состоянии под наблюдение уролога и онкоуролога ]| по месту жительства.
В послеоперационном периоде были назначены повторные анализы
Общий анализ крови, Общий анализ мочи, кре-атинин, Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Алани-наминотрансфераза (АЛТ), билирубин; Простатический специфический антиген (ПСА) общ., свободный; Ультразвуковое исследование (УЗИ): брюшной полости, лимфатических узлов.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность - 1,02, прозрачность -полная, PH - 5,0, белок - 0 г/л, сахар - 0%, ацетон -0 мкмоль/л, уробилин - 3,4 мкмоль/л, лейкоциты -3-4 в п. зр., эритроциты - 0-1 в п.зр.;
Общий анализ крови: Лейкоциты -10,3*10л9/ л, эритроциты - 4,24*108Л12/л, гемоглобин - 145 г/л, гематокрит - 41,2%, тромбоциты - 366*10Л9/л, Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 8 мм/ч, лимфоциты - 44%, моноциты - 5,5%.; Биохимический анализ крови: глюкоза - 6,66 ммоль/л, общ. белок - 65,91 г/л, мочевина - 9,16 ммоль/л, креа-тинин - 109,6 мкмоль/л, Аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 18,2 кЕд/л, Аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 12,9 кЕд/л..; Простатический специфический антиген (ПСА): общий 9,4 нг/мл, свободный 1,4 соотношение 14%.
Учитывая уровень простатического специфического антигена (ПСА), результат которого равен 9,4нг/мл, при норме до 4нг/мл, а так же основываясь на результатах патологогистологического исследования, можно сделать вывод что злокачественное образование полностью не удалено.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ): Печень: Размер долей: увеличены; Передне-задний размер правой доли: 15,5 см; Передне-задний размер левой доли: 8,7 см; Паренхима: гиперэхогенная, неоднородная; Визуализируемые фрагменты вну-трипеченочных сосудов и желчных протоков: не ди-лятированы; Стенки их: не изменены; V. portae: 1,2 м; Холедох: 0,6 см;
Желчный пузырь: Форма: деформирован S-образно в теле; Размеры: 8,7*2,8 см; Толщина стенок: уплотнены 2 мм; Содержимое: осадок рыхлый на 1/3 объема; Общий желчный проток: не расширен;
Поджелудочная железа: Размеры сегментов в пределах средневозрастных параметров: да; Головка: 2,5 см; Тело: 1,4 см; Хвост: 1,9 см; Контуры: неровные, четкие; Эхогенность: гиперехогенная, неоднородная; Визуализируемые фрагменты вир-сунгова протока не дилятированы;
Селезенка: Размеры в пределах средневозрастных параметров; Контуры органа ровные, сохранены; паренхима однородная;
Почки: перипельвикальная киста левой почки.
Заключение: диффузные изменения печени по смешанному типу (паренхиматозно-гепатозному), гепатомегалия. Деформация ж/пузыря. В парааортальной зоне л/узлы не выявлены.
Учитывая уровень простатического специфического антигена (ПСА), результат которого равен 9,4нг/мл, при норме до 4нг/мл, а так же основыва-
ясь на результатах патологогистологического исследования, был сделан вывод что злокачественное образование полностью удалено. Имеются сопутствующие заболевания.
Пациент N был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога и онколога по месту жительства.
Повторное обращение на консультации врача уролога от марта 2022г, (т.е через 7 мес. после первичного обращении и 4-х месяцев после операции)
Пациент предъявляет жалобы на ослабление струи мочеиспускания, учащение мочеиспускания. Рекомендовано медикаментозное лечение: омни-кокас 1к перед сном в течение 2 месяцев; свечи простатилен форте по 1св. перед сном в течение 1 мес.; левофлоксацин по 500 мг - 1 р/д в течение 14 дн.; аципол по 1к 3 р/д в течение 14 дней.
Обращение в связи с ухудшением состояния здоровья в апреле 2022 г. (т.е через 8 мес после первичного обращении и 5-тих месяцев после операции)
Больной N. госпитализирован в клинику с жалобами на головокружение, шум в голове, слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8. Поставлен диагноз: «Хроническая ишемия головного мозга 3 степени. Хронический пиелонефрит обострение».
Состояние при поступлении: Средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Лабораторные исследования
Биохимический анализ крови: билирубин прямой 3,07 мкмоль/л; билирубин общий 11,75 мкмоль/л; общий белок 65,7 г/л; мочевина 12,01 ммоль/л; креатинин 179,67 мкмоль/л; ACT 69,3 кЕд/л; Ала-нинаминотрансфераза (АЛТ) 47,4 кЕд/л;, общий холестерин 4,25 ммоль/л; глюкоза (сыв. крови) 7,35 ммоль/л;
Общий анализ мочи: Количество 100 мл. Цвет соломенный. Плотность относительная 1022 без-разм. ед. Прозрачность - слабо-мутная. Реакция (РН) 8,5. Белок количество 6,0 г/л, Сахар количество нет%. Билирубин Нет мкмоль/л, Уробилин Норма мкмоль\л, Ацетон (кетон) 1+ мкмоль\л, Лейкоциты 2-4 1/поле зр., Эритроциты 7-8 кл. в поле зр., Эпителий плоский 0-1 1/мкл, Соли трипель-фосфаты++;
Общий анализ крови: Лейкоциты 12.66 10л9/л, Эритроциты 4,45 10л12/л, Средний объем эритроцитов 90,2 фл, Гемоглобин 143 г/л, Гематокрит 40,1%, СО3 29 мм/час, Ширина распределения эритроцитов по объему 13,5%, Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 356 г/л, Среднее содерж. гемоглобина в эритроцитах 32,1 пг..
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП): Заключение Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Гепатоме-галия. Деформация желчного пузыря
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Заключение уплотнение Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) почек
Ренг.граф.Обзорная ренгенография грудной клетки(ОГК): Заключение Диффузный пневмо-склероз.
Электрокардиография (ЭКГ): Ритм правильный ЧСС-68. Признаки ГЛЖ.
Эхокардиография (ЭХОКГ): Заключение Аорта не расширена, стенки уплотнены. Уплотнены створки АК, регургитация 1степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Расширены полости левого предсердия, правого желудочка. При цветном до-плеровском картирование брахиоцефальных сосудов (ЦДК) регургитация на трехстворчатом клапане 2 степени, на митральном клапане 1 степени. Миокард структурно неоднородный. Нормокинез стенок. Сократительная функция удовлетворительная. диа-столическая функция нарушена по 1 типу. Легочная гипертензия 1 ст. Выпота в полости перикарда нет.
Консультации специалистов
Кардиолог: О Атеросклеротическая болезнь сердца. Артериальная гипертония 3 ст 3 ст риск 4. Осложнение диагноза: недостаточность кровообращения 0 (НК0), Блокада правой ножки пучка Гиса, Блокада левой передней ветви пучка Гиса.
Консультация уролога. Состояние после ампутации полового члена. Аденома простаты 2 степени, хронический цистопиелонефрит обострение. Реко-мендавано: Наблюдение уролога, Омник по 1т вечер, Фурамаг 50мг по 1т3р/д 10 дней, ципрофлак-сацин 500 мг 2р/д 10 дней.
Проведенное лечение: в/в капельно мексидол, в/м цефтриоксон, дротаверин, внутрь метформин, кардиомагнил, омез, лазортан, нитроксалин.
Состояние при выписке: удовлетворительное, на фоне проводимого лечения - положительная динамика, жалобы купированы. SpO2 96% температура тела 36,6., А/Д 130/80 мм.рт.ст.
Рекомендации:
1. Наблюдение участкового терапевта, невролога КДЦ;
2. Ограничение жидкости до 1.5 л и соли до 5 г в сутки.;
3. Контроль АД 2 раза в день;
4. Лозартан 50мг утро и 25мг вечер;
5. Амлодипин 5мг вечер;
6. Аторис 20мг вечер;
7. Кардиомагнил 75мг вечер;
8. Омник 1т утро.
Простатический специфический антиген (ПСА) общ. 5,99 нг/мл, креатинин 215 мкмоль/л, УЗИ почек - данных за прогрессирование нет.
В октябре 2022 г. (т.е. через 1 год и 1 мес. после первичного обращения) в связи с ухудшением общего состояния, а также появлением затруднения и болей при мочеиспускании был госпитализирован в клинику.
Обследование пациента. УЗИ: паховые лимфоузлы - справа гипоэхогенный, неоднородный л/у с неровным контуром 40*32 мм, кровоток усилен, рядом аналогичный 20*20 мм, слева л/у до 12*7 мм с неровномерно утолщенноым корковым слоем до 3,5 мм. Биопсия под контролем Ультразвуковое
сз о
о Л о
о сз о в
исследование (УЗИ). В результате цитологического исследования плоскоклеточный с-ч.
Клинический диагноз. Рак головки полового члена рт2NoMo 2ст. (в соответствии с классификацией ТЫМ 2009 года, где Т указывает на распространённость первичной опухоли, а N - на процесс метастазирования в лимфоузлах). См. таблица 1. См. Рисунок 1. [4, 5, 6].
Таблица 1. Классификации TNM
Категория Клиническая картина Патоморфологическая картина
Tis Преинвазивный рак - начальная стадия развития рака
Ta Неинвазивная веррукозная карцинома - опухоль без инвазии с деструкцией
Т1 Инвазия субэпителиальной соединительной ткани - без проникновения раковых клеток в сосуды и лимфоток - T1G1-2 - с лимфо-сосудистой инвазией - T1G 3-4
Т2 Инвазия кавернозных и/или спонгиозного тела уретры
Т3 Инвазия уретры
Т4 Инвазия простаты и других органов
N1 Пальпируемые подвижные односторонние паховые лимфоузлы Внутриузловой метастаз в один паховый лимфатический узел
N2 Пальпируемые подвижные множественные или двусторонние паховые лимфоузлы Более одного или двусторонние метастазы в паховые лимфоузлы
N3 Фиксированные паховые или тазовые лимфоузлы, односторонние или двусторонние Метастазы в тазовые лимфоузлы или экстракапсулярная экстензия
Прогрессированное прорастание в паховые лимфоузлы справа. Назначен курс противоопухолевой химиотерапии (ПХТ). Лечение: паклитаксел 350 мг в 1ый день, дексаметазон 12 мг в/в, дексаметазон 8 мг внутрь, ранитидин 50 мг в/в, супрастин 20 мг в/в, инфузионная терапия. Рекомендована госпитализация в стационар и планирование введения курса ПХТ на ноябрь 2022.
Обращение в связи с ухудшением состояния здоровья в ноябре 2022 г. (т.е через 1 год и 2 мес после первичного обращении и 1 года после операции)
УЗИ лимфатических узлов от ноября 2022: справа визуализируется гипоэхогенный неоднородный конгломерат размером 57*47 мм с анэхогенным участком размером 21*20, при цветном доплеров-ском картировании брахиоцефальных сосудов кровоток усилен. Слева осмотренные лимфоузлы име-е ют обычное строение и размеры. s Perrectum: простата: безболезненная увеличена S3 плотно эластичная бороздка определяется патоло-° гические очаги не определяются; testis: нормальных sS размеров, безболезненны.
Рис. 1. Перекрёстное метастазирование по классификации TNM
Консилиум от ноября 2022 г. с учетом отрицательной динамики на фоне неэффективности противоопухолевой химиотерапии (ПХТ) показано рассмотреть вопрос о паховой лимфоаденоэкто-мии, имеющей преимущества в улучшении прогноза жизни пациента. Операция от декабря 2022 г.: паллиативная паховая лимфаденэктомия справа. (1 год 4 мес после обращения)
Status lokalis: п/о рана чистая, без признаков воспаления, швы состоятельны, лимфорея в дренаж.
По просьбе пациента выписан с дренажом (по нему поступает до 80-100мл/сутки). Рекомендации: перевязки у хирурга по месту жительства, поэтапное снятие швов не ранее января 2023 г., после снижения лимфореи менее 50 мл в сутки убрать дренаж, после уменьшения лимфореи явка к онкологу для представления на мультидисципли-нарный консилиум.
По сравнению с данными компьютерной томографии от ноября 2022 г. - прогрессирование заболевания.
Обращение за медпомощью в клинику февраль 2023 г.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) паховых л/у от февраля 2023 г. МТС в правые пахово-подвздошные лимфоузлы.
Perrectum: Простата: безболезненная увеличена плотно эластичная бороздка определяется патологические очаги не определяются; testis: нормальных размеров, безболезненны. Жалобами на общую слабость, боли в паховых областях.
Диагноз: Диагноз МКБ: (С60.1). Злокачественное новообразование головки полового члена. 3 курса химиотерапии. Паховая лимфаденэктомия от декадря 2022 г.. Прогрессирование роста
пахово-подвздошных лимфоузлов от 02.2023 г. Осложнение диагноза: болевой синдром.
Рекомендации: 1. Консилиум с участием химиотерапевта; 2. Адекватное обезболивание включая опиоидные анальгетики (инъекционные) выписать у терапевта по месту жительства. Конец февраля 2022 г.
Решение консилиума: учитывая тяжесть состояния пациента, распространенность опухолевого процесса, высокий индекс коморбидности, паллиативная противоопухолевая лекарственная терапия противопоказаны, т.к. ожидаемый эффект значительно уступает риску витальных осложнений. Паллиативный уход. Симптоматическая терапия по месту жительства: комбинация противоболевых препаратов 1,2,3 ступеней противоболевой терапии, включая НПВС, трамадол, с фентанилом, препараты морфина.
Диагноз (по результатам онкологического консилиума): с60.1 - злокачественное новообразование головки полового члена.
С момента обращения к врачу от сентября 2021 года по март 2023 года, пациент находился на лечении. В ноябре 2021 года была сделана ампутация участка полового члена размером 6 см. В дальнейшем пациент N. отмечал постепенное ухудшение своего самочувствия, прошел несколько курсов химиотерапии. В декабре 2022 года была проведена паховая лимфаденктомия с целью продления жизни больного. По истечению 18 месяцев с начала заболевания пациент N. скончался дома.
Заключение
В рассмотренном нами случае, при лечении опухоли с глубиной инвазии 2-й степени использовалась методика удаления новообразования в пределах здоровых тканей, позволяющая сохранить акт мочеиспускания, что однако не предотвратило ранее метастазирование опухоли. В результате проведенных 3-х курсов химиотерапии паклитакселом эффекта не наступило.
В конечной стадии заболевания, учитывая тяжесть состояния пациента после проводимого лечения, была назначена комбинация противоболевых препаратов 1,2,3 ступеней противоболевой терапии.
В настоящее время применение современных методов лечения больных с запущенным раком полового члена не позволяет оказывать им эффективную медицинскую помощь с минимальным риском развития осложнений и фатального исхода.
Необходима повышенная онкологическая настороженность медицинских специалистов при проведении медицинских осмотров и диспансеризации мужчин пожилого и преклонного в рамках приказа Минздрава РФ от 27.04.2021г «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения» [3, Электронный ресурс].
Литература
1. Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А., Гиоргобиа-ни М.Н., Агеев М.Н., Батмаев Д.Б. Рак полового члена. Урологические ведомости Том III No1. -2013. Электронный ресурс.Режим доступа: URL: https://roou.ru/wpcontent/uploads/2021/08/ (Дата обращения 15.04.2023).
2. Клинические рекомендации. Министерства здравоохранения России.2020 г. Рак полового члена. С.13-20.
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н.»0б утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Электронный ресурс. Режим доступа: URL: ttp://publication.pravo.gov. ru/Document/View/0001202106300043 (Дата обращения 25.05.2023).
4. Министерство здравоохранения РФ. Рак полового члена. Клинические рекомендации. -2018. - 28 с.
5. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. - М.: АБВ-пресс, 2011. - 915 с.
6. «Рак полового члена: причины, симптомы и лечение в статье уролога Лелявин К.Б.» Электронный ресурс. Режим доступа: URL: https:// probolezny.ru/rak-polovogo-chlena/ (Дата обращения 16.06.2023).
CLINICAL DESCRIPTION OF A RARE CASE OF MALIGNANCY
Kabisova A.Ch., Kovalev K.I., Magomedov R.M., Yangulbieva Z.S., Ponomareva O.A.
Tula State University; Dagestan State Medical University; SSMU named V.I. Razumovsky; Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimova; KBSU named after A.I. HM. Berbekova
Currently, the use of modern methods of treatment of patients with advanced penile cancer does not allow them to provide them with effective medical care with a minimal risk of complications and fatal outcome.
The article describes a case of penile cancer with a depth of invasion of the 2nd degree. Surgical removal of the neoplasm within healthy tissues was performed, which made it possible to preserve the act of urination, but did not prevent early metastasis of the tumor. Three cycles of chemotherapy had no effect. In the terminal stage of the disease, to alleviate the patient's condition, a combination of pain medications of 1,2,3 steps of pain therapy was prescribed. Increased oncological alertness of medical specialists is necessary during medical examinations and medical examinations of elderly and elderly men.
Keywords: penile cancer, surgical removal, chemotherapy, metastasis, maintenance therapy.
References
1. Al-Shukri S. Kh., Korneev I.A., Giorgobiani M.N., Ageev M.N., Batmaev D.B. Cancer of the penis. Urological statements Volume III No1. - 2013. Electronic resource. Access mode: URL: https://roou.ru/wpcontent/uploads/2021/08/ (Accessed 15.04.2023).
2. Clinical recommendations. Ministry of Health of Russia.2020. Cancer of the penis. pp.13-20.
3. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated April 27, 2021 No. 404n "On approval of the Procedure for conducting a preventive medical examination and medical examination of certain groups of the adult population". Electronic re-
C3
о
о Л о
о сз о в
source. Access mode: URL: ttp://publication.pravo.gov.m/Doc-ument/View/0001202106300043 (Date of access 05/25/2023).
4. Ministry of Health of the Russian Federation. Cancer of the penis. Clinical guidelines. - 2018. - 28 p.
5. Clinical oncourology / Ed. B.P. Matveev. - M.: ABV-press, 2011. - 915 p.
6. "Cancer of the penis: causes, symptoms and treatment in the article of the urologist Lelyavin K.B." Electronic resource. Access mode: URL: https://probolezny.ru/rak-polovogo-chlena/ (Accessed 06/16/2023).
e
u
