CC BY
48
вследствие преходящего характера ТИА, что способствует саногенетическому восстановлению кровотока в ишемизи-рованном участке головного мозга на фоне ранней антиагрегантной терапии.
Заключение
Полученные результаты демонстрируют компенсаторное снижение тромбо-генного потенциала крови у пациентов в первые-вторые сутки после развития ТИА, что потенцирует эффективность ранней антиагрегантной терапии и проявляется статистически значимым снижением параметров сосудисто-тром-боцитарного гемостаза и удлинением протромбинового времени у пациентов в сравнении с данными здоровых добровольцев.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белявский Н.Н., Лихачев С.А. // Журн. неврол. и психиатр. - 2009. - №10. - С.26-33.
2. Гемостазиология в клинической и лабораторной практике: учеб. пособие / В.С. Камышников [и др.]. - Минск, 2011. - 320 с.
3. Глотова Н.А. Гематовазальные взаимодействия у больных со стенозирующим поражением внутренней сонной артерии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009.
4. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю. Тромбоциты: физиология, морфология, возрастные и патологические особенности, антитромбоцитарная терапия. - М., 2011. - 140 с.
5. Мирджураев Э.М., Бахадирова М.А., Эргаше-ва Н.О. // Неврол. и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2009. - №4. - С.66-71.
6. Очерки ангионеврологии / Под. ред. З.А. Сусли-ной. - М., 2005. - 368 с.
7. Парфенов В.А. // Рус. мед. журн. - 2011. -№3. - С.5-12.
8. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиций доказательной медицины, 2-е изд. - М., 2009. - 224 с.
9. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack // Точка доступа: www:http://stroke.ahajournals.org. -Дата доступа: 12.02.2018
10. Amarenco P., Lavallee P., Labreuche J., et al. // N. Engl. J. - 2016. - Vol.374. - P.1533-1542.
11. Easton J.D., Saver J.L., Albers G.W., et al. // Stroke. - 2009. - Vol.40. - P.2276-2293.
12. Giles M.F, Rothwell P.M. // Lancet Neurol. -2007. - Vol.6. - Р.1063-1072.
13. Hoffman M., Monroe D.M. // Thromb. Haemost. -2001. - Vol.85. - P.958-965.
14. Michael D.H., Coutts S.B. // CMAJ. - 2011. -Vol.183, N10. - P.1127-1128.
15. Sacco R.L., Dong C. // JAMA. - 2014. - Vol.312, N3. - P.237-238.
Поступила 15.02.2018 г.
Клиническое обследование и ведение беременных при раке шейки матки
Шириналиев Н.М., Андреева Н.Л.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Shirinaliev N.M., Andreyeva N.L.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Clinical examination and management of pregnant women with cervical cancer
Резюме. Изучено течение беременности при раке шейки матки, определены оптимальные сроки родоразрешения беременных с раком шейки матки.
Ключевые слова: беременность, осложнения беременности, злокачественные заболевания шейки матки.
Медицинские новости. — 2018. — №6. — С. 65-68. Summary. Studied the management of pregnant women wtth cervical cancer, determined the optimal timing of delivery for women wtth cervical cancer. Keywords: pregnancy complications of pregnancy, malignant disease of the cervix. Meditsinskie novosti. - 2018. - N6. - P. 65-68.
В настоящее время рак шейки матки (РШМ) в большинстве стран мира продолжает оставаться наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью среди женского населения. Отмечается тенденция роста числа онкологических заболеваний во время беременности, что, возможно, связано с формированием семьи и планированием беременности в старшем возрасте, а также с более ранней диагностикой онкологических заболеваний и появлением мотивации посещения гинеколога во время наступившей беременности. Диагностика рака шейки матки во время беременности несколько улучшается, так как наступившая беременность служит поводом для обращения к врачу и обследования в общем числе и тех женщин, которые не наблюдались у гинеколога.
Кроме того, при беременности зона трансформации открывается полностью, что способствует визуализации ранее скрытых повреждений и увеличивает чувствительность как кольпоскопического, так и цитологического исследования. В силу этих обстоятельств выявление CIN или микрокарциномы шейки матки при беременности - закономерное и частое явление. С другой стороны, сегодня мы можем отметить, что зачастую причиной запущенности РШМ беременных является отсутствие необходимого гинекологического осмотра шейки матки в зеркалах и цитологического исследования во время постановки на диспансерный учет женщины. РШМ, выявленный во время беременности, является истинным, ма-лигнизированные внутриэпителиальные изменения не связаны с пролифератив-
ными процессами, возникающими во время беременности. Проблема РШМ при беременности представляет собой весьма актуальную и спорную тему, поскольку порождает не только клинические трудноразрешимые вопросы, но и вопросы этики и деонтологии. Участились случаи регистрации заболевания у первородящих и случаи выявления инвазивного РШМ во время желанной беременности, когда больные настаивают на сохранении плода, несмотря на риски прогрессирования заболевания.
Цель исследования - оптимизировать ведение пациентов с новообразованиями шейки матки при беременности, изучение исходов заболевания и беременности, оценка прогноза рака шейки матки. Определить средний возраст беременных с РШМ и структуру
заболеваний шейки матки у беременных, определить оптимальные сроки и методы родоразрешения беременных при наличии у них онкологических заболеваний, оценить течение и исходы беременности у женщин при РШМ, оценить осложнения беременности у женщин при РШМ.
Для решения поставленных задач в экспериментально-клиническом исследовании приняло участие всего 88 беременных женщин в возрасте от 18 до 40 лет из отделений патологии беременности №1 и №2 РНПЦ «Мать и дитя» и РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова за 2011-2017 годы.
Всем беременным, принявшим участие в исследовании, проводилась оценка частоты основных осложнений гестационного процесса (угрозы прерывания беременности в разные гестационные периоды, маловодия, многоводия, хронической фетоплацен-тарной недостаточности, преэклампсии, эклампсии, хронической гипоксии плода, недостаточного роста плода); родов (патологический прелиминарный период, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности, преждевременный разрыв плодных оболочек, острая гипоксия плода, кесарево сечение, задержка частей плаценты или плодных оболочек, кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде); перинатальных исходов и морфогистологическое исследование последов родильниц.
Для пациенток исследуемых групп (основная и сравнения) дополнительно проводились клиническое и гистологическое исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография, с помощью которых устанавливали заключительный клинический диагноз с учетом шифра рака шейки матки по системе TNM.
Частота возникновения основных акушерских осложнений сравнивалась между тремя группами беременных (таблица): группа А (основная группа), группа В (группа сравнения), группа С (группа контроля).
Средний возраст всех пациенток составил 30,57±0,5 года.
Таким образом, превалирующее количество обследуемых приходилось на возрастную группу от 31 до 35 лет, именно на этот возрастной период приходилось максимальное число пациентов.
Более подробная характеристика групп представлена далее.
1руппа А (основная группа) - беременные женщины, у которых верифицирован РШМ во время беременности (дополнительный критерий, помимо вышеперечисленных, для формирования пациенток в эту группу). Численность этой группы составила 11 человек (12,5% от всех участниц исследования). Родо-разрешение проводилось путем кесарева сечения, за исключением 5 пациенток с РШМ in situ, которые первоначально были допущены к самостоятельным родам, но потом возникла необходимость проведения кесарева сечения. В итоге все пациентки этой группы родоразреша-лись операцией путем кесарева сечения.
1руппа В (группа сравнения) - беременные женщины, у которых обнаружен РШМ в анамнезе. Численность этой группы составила 33 человека (37,5% от всей численности пациенток в исследовании). Родоразрешение путем планового кесарева сечения.
1руппа С - родоразрешение пациенток в этой группе путем кесарева сечения проводилось в 13 случаях (29,55% среди всех пациенток данной группы). Следовательно, в группе С (РШМ не выявлен, контроль) процент оперативного родоразрешения меньше в связи с тем, что РШМ является причиной отказа от естественных родов с целью предотвращения попадания раковых клеток в кровоток в виду возможных разрывов шейки матки, а в группе В - из-за рубцовой деформации шейки матки после оперативного лечения шейки матки.
Таким образом, всего в исследовании приняли участие 44 женщины с верифицированным диагнозом РШМ. Для определения степени влияния главных диагностических критериев на течение и исход гестационного процесса беремен-
ные основной группы (А) и группы сравнения (В) были разделены на подгруппы (М, N L) в зависимости от сочетания главных диагностических критериев.
Подгруппа М. Беременность наступила после оперативного лечения (операция по Штрумдорфу) по причине карциномы шейки матки П situ. Численность составила 23 человека (26,14% от всех женщин, принявших участие в эксперименте).
Подгруппа N - верифицирован РШМ 1-й стадии, проведено хирургическое лечение. Количество беременных в этой подгруппе - 18 (20,45%) человек.
Подгруппа L - 3 человека, у которых был выявлен плоскоклеточный РШМ 3-4-й стадий без метастазирования и поражения региональных лимфатических узлов.
Группа С (контрольная группа) представлена 44 беременными с физиологическим течением гестационного процесса, у которых не диагностирован РШМ, и состоявшие на учете по беременности в женских консультациях №1 и №15 Минска. В группу не включали пациенток с диагностированной острой и хронической гинекологической и экс-трагенитальной патологией.
По результатам гистологического исследования биоматериала, полученного от пациенток основной группы и группы сравнения, выявлено, что в 86,4% (38) всех случаев РШМ (44) обнаруживается плоскоклеточная карцинома, в 11,4% (5) - аденокарцинома и в 2,2% (1) - ней-роэпителиальная опухоль.
Таким образом, несмотря на разнообразие групп и подгрупп в нашем исследовании, численность беременных без РШМ и женщин, имеющих этот диагноз, одинаковая.
Обследование женщин проводили комплексно с использованием утверж-
1 Дизайн исследования
Показатель Основная группа 1руппа сравнения Контрольная группа
Рабочее название группы Группа А Группа В Группа С
Краткая характеристика группы Беременные женщины, у которых обнаружен РШМ во время беременности Беременные женщины, у которых обнаружен РШМ в анамнезе Беременные женщины, у которых верифицировано отсутствие РШМ
Численность (абс.) 11 33 44
Доля от всей численности человек в исследовании 12,5% 37,5% 50%
Рисунок 1 Сопутствующий диагноз
30 ■ 25 ■ 20 ■ 15 ■ 10 ■ 5 ■ I /О // 1!
- - - - - — — — — - — - - -
- - - — — — - — - - -
- - — — — — — - - -
—| — — - - -- - - — — — — - — - - -
- - - — -
ж — — — — — = — = = = = — =
л — — — — — — — — — —
—1
Е — =6= — — =
Щ = ж л 4 =
1 § 1 1= 1
123456789 Условные обозначения: 1 - акушерско-гинекологическая патология; 2 - заболевания эндокринной системы; 3 - заболевания сердечно-сосудистой системы; 4 - патология мочевой системы; 5 - офтальмологическая патология (миопия слабой степени); 6 -патология гематологического профиля; 7 - заболевания пищеварительной системы, 8 - оториноларингологическая патология; 9 - заболевание кожи (псориаз)
Рисунок 2
Частота акушерских осложнений беременности в исследуемых группах
денных в лечебных учреждениях формах учетно-отчетной документации. Кроме того, в рамках проведенного исследования была создана специальная регистрационная карта, которая заполнялась индивидуально для каждой пациентки. Дополнительно для каждой пациентки определяли личный присваиваемый номер, в карту вносили жалобы, основные анамнестические данные, результаты клинических и специальных исследований, а также протоколы манипуляций и операций (оперативное родоразрешение путем кесарева сечения), послеоперационного наблюдения за пациенткой.
Обследование проводили комплексно, включая не только акушерско-ги-некологическое обследование, но и результаты оценки соматического статуса.
Клиническое обследование включало:
1. выявление жалоб путем устного опроса;
2. анамнестические данные:
2.1. акушерский анамнез: число беременностей и родов, применение методов контрацепции, устанавливался срок беременности;
2.2. гинекологический анамнез: условия верификации диагноза рака шейки матки, возраст наступления менструации, сроки установления менструального цикла и его особенности; ранее перенесенные гинекологические заболевания, наличие инфекций, передающихся половым путем, и т.д.;
2.3. общетерапевтический анамнез: наличие сопутствующей соматической патологии;
2.4. наследственный анамнез, аллер-гологический анамнез;
3. физикальный осмотр (статус).
Среди сопутствующих заболеваний (рис. 1) по выборке преобладала сопутствующая акушерско-гинекологическая патология - всего 29 случаев: эрозия шейки матки и дисплазия шейки матки встречалась в 20 случаях, по одному случаю - миома матки, врожденная аномалия развития матки, общеравномерносужен-ный таз, угроза прерывания беременности, в 2 случаях - эндометриоз, в 3 случаях - урогенитальная инфекция. Патология эндокринной системы (заболевания щитовидной железы преимущественно) обнаруживалась в 14 случаях; патология сердечно-сосудистой системы - в 13 случаях, патология мочевой системы - в 10 случаях, миопия слабой степени - в 10 случаях, гематологические заболевания -в 4 случаях, заболевания пищеварительной системы (язвенная болезнь, гастрит, гепатит) - в 6 случаях, оториноларинголо-гическая патология обнаруживалась в 4 случаях, заболевания кожи (псориаз) - в 1 случае, а возрастными роженицами было признано 3 человека.
Еще одним критерием перераспределения пациенток внутри выборки стало определение временного промежутка между выявлением онкологического заболевания и текущей беременностью. У большинства пациенток с момента обнаружения онкологии и ее лечения до наступления беременности прошло более трех лет. У 11% пациенток временной интервал между постановкой
диагноза и беременностью составлял три года, а у 9% обследуемых - 2 года. Только у двух пациенток этот период длился менее года.
Для определения правильности ведения беременности, осложненной онкологическим заболеванием шейки матки или его последствиями, был проведен ряд общеклинических и специальных методов исследования.
При ведении беременности в группе обследуемых проводили диагностику заболеваний, вызвавших осложнение беременности. Основные акушерские осложнения в исследуемых группах представлены на рис. 2.
Достоверность распределения частоты акушерских осложнений при сравнении групп А и В составила р=0,011 (достоверно на уровне р<0,05); при сравнении групп А и С - р=0,079 (недостоверно на уровне р>0,05); при сравнении групп В и С - р=0,0012 (достоверно на уровне р<0,01); при сравнении групп А+В и группы С - р=0,023 (достоверно на уровне р<0,05).
Еще одним критерием оценки состояния пациенток, обусловливающим благоприятный исход родов или их осложнение, является паритет родов. Данный показатель определяет истощенность материнского организма, основанную на наличии родов в анамнезе или числе родов в прошлом.
Для выявления соматической патологии, которая может осложнять течение беременности, а также фазы обострения или ремиссии этого состояния проводили общетерапевтический осмотр, включающий сбор негинекологических
и неакушерских жалоб, длительность того или иного заболевания, физи-кальный осмотр всех органов и систем, перкутируя, пальпируя, аускультируя и измеряя основные показатели их функционирования.
Таким образом, клиническое обследование способствует более качественному ведению пациенток с РШМ, в том числе с учетом анамнестических данных.
Выводы:
1. Превалирующее количество обследуемых приходилось на возрастную группу от 31 до 35 лет. Средний возраст всех пациенток составил 30,57±0,5 года.
2. По результатам гистологического исследования биоматериала, полученного от пациенток основной группы и группы сравнения, выявлено, что в 86,4% (38) всех случаев РШМ (44) обнаруживается плоскоклеточная карцинома,
в 11,4% (5) - аденокарцинома и в 2,2% (1) - нейроэпителиальная опухоль.
3. Родоразрешение в группе А проводилось путем кесарева сечения, за исключением 5 пациенток с РШМ in situ, которые первоначально были допущены к самостоятельным родам, но потом возникла необходимость проведения кесарева сечения. В итоге все пациентки группы А родоразрешались путем кесарева сечения.
4. Беременные женщины группы В, у которых обнаружен РШМ в анамнезе, родоразрешались путем планового кесарева сечения в 100%.
5. Среди сопутствующих заболеваний по выборке преобладала сопутствующая акушерско-гинекологическая патология - всего 29 случаев, патология эндокринной системы (заболевания щитовидной железы преимуществен-
но) - в 14 случаях, а также патология сердечно-сосудистой системы - в 13 случаях и патология мочевой системы -в 10 случаях.
6. У большинства пациенток группы В с момента обнаружения онкологии и ее лечения до наступления беременности прошло более трех лет.
7. Достоверность распределения частоты акушерских осложнений при сравнении групп А и В составила р=0,011 (достоверно на уровне р<0,05); при сравнении групп А и С - р=0,079 (недостоверно на уровне р>0,05); при сравнении группы В и группы С - р=0,0012 (достоверно на уровне р<0,01); при сравнении групп А+В и группы С - р=0,023 (достоверно на уровне р<0,05).
Поступила 02.03.2018 г.
Антенатальные потери в структуре преждевременных родов
Марковская Т.В.1, Михалевич С.И.1, Андреева Н.Л.1, Якутовская С.Л.1, Казанцева К.С.2
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Markovskaya TV.1, Michalevich S.I.1, Andreyeva N.L.1, Yakutovskaya S.L.1, Kazantsava K.S.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk
Antenatal losses in the structure of premature generations
Резюме. Приведены результаты ретроспективного анализа частоты и структуры преждевременных родов у женщин, поступивших в РНПЦ «Мать и дитя», за пять лет. Антенатальные потери в структуре преждевременных родов составили 3,65%. Основной причиной гибели недоношенных плодов в 63,6% случаев стала хроническая плацентарная недостаточность, развившаяся на фоне экстрагенитальной патологии женщин. Другими причинами гибели недоношенных плодов антенатально отмечены: врожденные генерализованные инфекции; гемолитическая болезнь плода; врожденные пороки развития плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 45,5% (15) женщин с антенатальными потерями имели урогенитальную инфекцию во время настоящей беременности. Ключевые слова: преждевременные роды, мертворождаемость, антенатальная гибель плода, врожденные пороки развития, фетопла-центарная недостаточность, внутриутробная инфекция.
Медицинские новости. - 2018. - №6. - С. 68-70. Summаry. This article presents the results of a retrospective analysis of the frequency and structure of preterm birth that occurred in the RSPC "Mother and child" for five years. Antenatal losses in the structure of preterm birth amounted to 3.65%. The main cause of death in preterm fetuses in 63.6% of cases was chronic placental insufficiency, which developed on the background of extragenital disease in women. Other causes of death preterm fetuses antenatal noted: congenital generalized infection; hemolytic disease of the fetus; congenital malformations of the fetus; premature detachment of normally located placenta. 45.5% (15) of women wtth antenatal losses had a urogenital infection during their actual pregnancy. Keywords: preterm birth, stillbirths, antenatal fetus death, congenital defects, fetoplacental insufficiency, intrauterine infection. Meditsinskie novosti. - 2018. - N6. - P. 68-70.
Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), «живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявля-
ет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента» [3]. Данное определение не содержит указаний ни на массу тела при рождении, ни на срок беременности. В соответствии с рекомендациями Всемирной организа-
ции здравоохранения осуществляется регистрация живорождений в Канаде, США, а также в большинстве стран Европы: Бельгии, Финляндии, Германии, Италии, Норвегии, Швеции, в том числе в Республике Беларусь и Российской Федерации. В других странах: Чехии, Франции и Нидерландах - установлены определенные ограничения, связанные
