CC BY
124
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
Клиническое наблюдение тяжелой метгемоглобинемии у недоношенного новорожденного
Модель Г. ЮЛ 2, Токовая И.А.1, Еремина О.В.1, Савв А.П.1, Шабанова Н.Е.1' 2, Бойков С.А.3
ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края, обособленное подразделение Перинатального центра, Краснодар, Россия
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
В статье представлено клиническое наблюдение недоношенного ребенка с вторичной метгемоглобине-мией, диагноз которой был подтвержден специфическим лабораторным исследованием образцов крови, а также проведен обзор актуальных данных литературы о патогенезе, классификации и особенностях клинических проявлений, диагностике и возможностях медикаментозного лечения метгемоглобинемий.
Ключевые слова:
метгемоглобинемия новорожденных, приобретенная метгемоглобинемия
Для цитирования: Модель Г.Ю., Токовая И.А., Еремина О.В., Савв А.П., Шабанова Н.Е., Бойков С.А. Клиническое наблюдение тяжелой метгемоглобинемии у недоношенного новорожденного // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. № 2. С. 52-58. 10.24411/2308-2402-2019-12004.
Статья поступила в редакцию 20.03.2019. Принята в печать 08.05.2019.
Clinic case of severe methemoglobinemia in premature infant
Model G.Yu12, TokovayaI.A.1, Eremina O.V.1, SavvA.P.1, Shabanova N.E.12, Boikov S.A.3
1 Region Clinic Hospital # 2, Krasnodar, Russia
2 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia
3 Region Children Clinic Hospital, Krasnodar, Russia
There is a case report of methemoglobinemia in preterm infant. The diagnosis was proved by specific laboratory test of blood samples. The review of actual literature data about pathogenesis, classification and peculiarities of clinical features, diagnostics and therapy of methemoglobinemia was carried out.
Keywords:
neonatal methemoglobinemia, acquired methemoglobinemia
For citation: Model G.Yu., Tokovaya I.A., Eremina O.V., Savv A.P., Shabanova N.E., Boikov S.A. Clinic case of severe methemoglobinemia in premature infant. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (2): 52-8. doi: 10.24411/2308-2402-2019-12004. (in Russian) Received 20.03.2019. Accepted 08.05.2019.
2
3
Метгемоглобинемии (МКБ-10: 074) - гетерогенная группа заболеваний, обусловленных различными этиологическими и патогенетическими факторами, возникающими в результате недостаточности восстанавли-
вающих систем в эритроцитах, а именно метгемоглобинре-дуктаз, при которых содержание метгемоглобина в крови превышает физиологическую норму (>1-2% общего количества гемоглобина) [1].
Классификация
I. Первичные (наследственные, врожденные) метгемогло-бинемии.
1. Энзимопатические - обусловленные резким снижением или полным отсутствием в эритроцитах активности фермента НАДФ+-зависимой метгемоглобинре-дуктазы.
2. М - гемоглобинопатии (гемоглобиноз М), обусловленные наличием нестабильных или аномальных гемо-глобинов.
II. Вторичные (приобретенные) метгемоглобинемии.
1. Экзогенного происхождения.
2. Эндогенного происхождения [1, 2].
По данным литературы, в эритроцитах одновременно происходят 2 разные реакции, которые уравновешивают друг друга. В одном случае железо гемоглобина окисляется, происходит превращение железа из двухвалентного в трехвалентное и образуется метгемоглобин, который не переносит кислород. В другом - метгемоглобин восстанавливается обратно в функционально активный гемоглобин. Таким образом, у здоровых людей метгемоглобин находится в пределах до 1-1,5%. Восстановление метгемоглобина в активный гемоглобин происходит с помощью фермента эритроцитов НАДН-цитохром-Ь5-редуктаза и варьирует от 67 до 73% [1, 3, 4].
Приобретенная метгемоглобинемия эндогенная развивается при нарушениях, связанных с продукцией и всасыванием нитратов при энтероколитах (так называемый энте-рогенный цианоз). Точный механизм развития такой формы неизвестен, но, возможно, он связан с повышенной эндогенной продукцией нитритов [3].
Приобретенная метгемоглобинемия экзогенная возникает при воздействии химических агентов: нитроэтан (жидкость для снятия лака с ногтей), анилин (некоторые средства дезинфекции, маркеры, фурациллин), нафталин, окись азота, нитриты (феррил, амил, К, N8, изобутил), нитраты (превращаемые бактериями в нитриты); при приеме внутрь некоторых лекарственных средств (как в рекомендованных, так и в повышенных дозах): производное нитробензола (ацетаминофен), анальгетики (ацетанилид, фенацетин), нитробензолы/нитробензоаты, нитроглицерин, нитрофура-гин, тринитротолуол, гидроксиламин, диметиламин, местные анестетики (лидокаин, прилокаин, бензокаин), дапсон, флю-тамид, метоклопрамид (церукал), сульфаметоксазол, сульфаниламиды, менадион (витамин К3), нафтоквинон, феназо-пуридин (пуридиум), антибиотики (ампициллин, амикацин, гентамицин, карбенициллин) [1].
В 1986 г. Е. предложил биохимическую классификацию врожденных энзимопенических метгемоглобинемий, согласно которой выделено 4 типа заболевания в зависимости от характера нарушения активности фермента НАДН-цитохром-Ь5-редуктазы в тканях: I тип - доброкачественная энзимопеническая метгемоглобинемия, связанная с дефицитом цитоплазматической фракции фермента только в эритроцитах; II тип - летальный, помимо метгемоглобинемии, клинически проявляется прогрессирующим неврологическим дефицитом и является следствием генерализованного дефи-
цита цитоплазматической и мембраносвязанной форм фермента во всех тканях; III тип - клинически сходный с I типом, вызван нарушением активности цитоплазматической формы фермента во всех гемопоэтических клетках; IV тип - доброкачественный, вызван дефицитом кофактора фермента [2].
На этом изучение метгемоглобинемии не завершилось, и в 1993 г. T. Nagai опубликовал данные, которые позволили приравнять III тип метгемоглобинемии к I типу [5, 6]. Таким образом, был сделан вывод, что все типы врожденной энзи-мопенической метгемоглобинемии клинически протекают только в 2 вариантах: доброкачественном и прогрессирующем летальном. Клиническая классификация врожденных энзимопенических метгемоглобинемий стала выглядеть следующим образом:
■ врожденная энзимопеническая метгемоглобинемия
I типа - доброкачественная;
■ врожденная энзимопеническая метгемоглобинемия
II типа - летальная.
Впервые метгемоглобинемия I типа доброкачественной формы была описана в 1845 г. французским врачом J. Francois [7]. При обследовании больного со стойким врожденным цианозом у него не были установлены заболевания сердца и легких. И только в 1932 г. появляется первая документальная публикация по данной форме заболевания [8]. Клиническая картина характеризуется синюшностью кожи и слизистых оболочек, которая связана с дефицитом фермента НАДН-цитохром-Ь5-редуктазы, расположенного в эритроцитах. После рождения ребенка сразу появляются признаки заболевания, которые сохраняются в течение всей жизни. У больных клиническая картина проявляется периодическими головными болями, головокружением, одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью, сонливостью, возможно отставание в физическом и психическом развитии. Однако преимущественно беспокоит цианоз кожных покровов как косметический дефект. E. Jaffe и D. HuLtquist в 1995 г. определили, что «пациенты больше синие, нежели больные». По данным лабораторных исследований выявляют повышение содержания метгемоглобина (15-40%) и количества эритроцитов (компенсаторный эритроцитоз).
Таким образом, анализ данных литературы показывает, что метгемоглобинемия является малоизученным заболеванием и диагноз выставляется достаточно редко, особенно у новорожденных. Представленное ниже клиническое наблюдение вторичной метгемоглобинемии у недоношенного новорожденного - первый случай установленного диагноза в Краснодарском крае.
Клиническое наблюдение
Основной диагноз: недоношенность 30 нед. Постконцептуальный возраст 39 нед. Врожденная пневмония, тяжелое течение, реконвалесцент.
Осложнения: бронхолегочная дисплазия, новая форма, тяжелое течение. Полиорганные дисфункции в анамнезе. Перси-стирующая легочная гипертензия в анамнезе. Гипергликемия на фоне приема контринсулярных препаратов (в анамнезе). Некротический энтероколит II стадии по BeLL, реконвалесцент. Гипоксически-геморрагическое поражение центральной нерв-
ной системы (ЦНС) в форме периинтравентрикулярных кровоизлияний II степени, ранний восстановительный период, синдром угнетения. Кандидоз, кожные проявления (в анамнезе). Анемия недоношенного смешанного генеза. Ретинопатия недоношенных. Вторичная метгемоглобинемия.
Сопутствующий диагноз: функционирующее овальное окно. Внутриутробная гипотрофия I степени (ИМТ 12%).
Анамнез
Недоношенный мальчик от первой беременности матери 20 лет, протекавшей на фоне угрозы самопроизвольного выкидыша на 20-й неделе беременности, потребовавшей стационарного лечения. В сроке гестации 24-25 нед беременности диагностирована угроза преждевременных родов на фоне истмико-цервикальной недостаточности, много-водия, установлен акушерский пессарий. Роды первые, оперативные (кесарево сечение с применением обезболивания методом эпидуральной анестезии по общепринятой методике местным анестетиком ропивакаином 0,75%), в сроке гестации 30 нед. Околоплодные воды светлые. Масса тела ребенка при рождении - 1140 г, длина - 34 см, окружность головы - 26 см, окружность груди - 25 см. Оценка по шкале Апгар: 3-4 балла. Масса тела при переводе - 1180 г (+40 г массы тела при рождении).
Развитие заболевания во время нахождения в роддоме: в родильном зале проведена первичная и реанимационная помощь новорожденному - лучистое тепло, продленный вдох, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через лицевую маску в течение 30 с (Peep +5, 21% O2), интубация трахеи, введен порактант альфа в дозе 200 мг/кг, перевод на традиционную ИВЛ.
Ребенок поступил в отделение в тяжелом состоянии, в транспортном инкубаторе на традиционной ИВЛ. Тяжесть состояния была обусловлена дыхательными расстройствами, кислородной зависимостью, неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения ЦНС, морфофункциональной незрелостью на фоне недоношенности.
В условиях родильного дома проводилась терапия: респираторная, антибактериальная - ампициллин/суль-бактам 100 мг/кг в сутки, амикацин 15 мг/кг в сутки; энте-ральное питание через орогастральный зонд и инфузионная терапия с дотацией частичного парентерального питания и электролитов по физиологической потребности.
На 5-е сутки жизни состояние ребенка оставалось без отчетливой динамики. Недоношенный новорожденный был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных № 2 обособленного подразделения Пери-
натального центра ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» г. Краснодара для расширения объема диагностического поиска, лечения и выхаживания. Основной диагноз: недоношенность 30 нед. Врожденная пневмония на фоне респираторного дистресс-синдрома новорожденного.
Сопутствующий диагноз: церебральная ишемия II степени, острый период в форме синдрома угнетения ЦНС. Внутриутробная гипотрофия I степени (дефицит массы тела 12%). Функционирующее овальное окно. Открытый артериальный проток.
При поступлении в отделение общее состояние ребенка оставалось тяжелым за счет дыхательной недостаточности, кислородной зависимости, требующей респираторной поддержки, интоксикационного синдрома, неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения ЦНС, недоношенности, внутриутробной гипотрофии I степени. Ребенок находился на традиционной ИВЛ (аппаратом «Puritan Bennett» с параметрами: режим А/С; 35 циклов в минуту; Pip +18; Peep +5; Tins - 0,32; FiO2 - 40%).
С момента поступления в отделение в состоянии ребенка обращали на себя внимание бледно-розовые кожные покровы с наличием «серого колорита» с легким цианотич-ным оттенком, венозный рисунок на коже грудной клетки, акроцианоз, периоральный цианоз, что было расценено как проявление интоксикационного синдрома. В неврологическом статусе отмечались мышечная гипотония, гиподинамия, синдром угнетения. Судорог не зафиксировано. Аускульта-тивно в легких, на фоне аппаратного дыхания, выслушивалось ослабленное дыхание, проводящееся во все отделы, и множественные крепитирующие хрипы во всех точках аускультации. Гемодинамические показатели оставались стабильными. Аускультативно на верхушке сердца систолический шум. Печень +1,5 см ниже края правой реберной дуги, селезенка не пальпировалась.
С целью уточнения диагноза проведен комплекс лабораторных и инструментальных исследований.
1. По данным рентгенографии органов грудной клетки определялись усиление легочного рисунка в прикорневых отделах нижних долей справа и слева и инфильтрация, отсутствовала дифференцировка хвостовой части корней. Отмечалось диффузное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Корни легких были малоструктурны, с нечеткими контурами. Диафрагма расположена обычно. Купол диафрагмы четкий. Сердце не расширено. Аорта без особенностей. Средостение не расширено. Ребра не изменены, межреберья одинаковы с обеих сторон. Заключение: двусторонняя пневмония.
Таблица 1. Результаты иммуноферментного анализа крови у ребенка
I Тест I Результат 1 Референсный интервал 1
Вирус простого герпеса 1, 2 IgG, КП 0,441 0,1-0,9
Вирус простого герпеса 1, 2 IgM, КП Отрицательный <1,0
Токсоплазмоз IgG, МЕ/мл 3,9 (положительный) 0-1,6
Токсоплазмоз ^М, КП 0,04 (отрицательный) <1,0
Цитомегаловирус IgG, ЕА/мл 121,4 (положительный) 0-6
Авидность IgG к цитомегаловирусу, % 88 (высокоавидные антитела) 60-100
Цитомегаловирус ^М, S/CO 0,19 (отрицательный) 0-0,85
Таблица 2. Результаты иммуноферментного анализа крови у матери
I Тест I Результат 1 Референсный интервал 1
Вирус простого герпеса 1, 2 IgG, КП 0,821 0,1-0,9
Вирус простого герпеса 1, 2 IgM, КП Отрицательный <1,0
Токсоплазмоз IgG, МЕ/мл 25,4 (положительный) 0-1,6
Токсоплазмоз ^М, КП 0,07 (отрицательный) <1,0
Цитомегаловирус IgG, ЕА/мл 1118,4 (положительный) 0-6
Авидность IgG к цитомегаловирусу, % 90,8 (высокоавидные антитела) 60-100
Цитомегаловирус ^М, S/CO 0,15 (отрицательный) 0-0,85
2. Эхо-кардиография: функционирующее овальное окно.
3. Нейросонография: периинтравентрикулярные кровоизлияния II степени. Формирующаяся субэпендимальная киста справа. Диффузное повышение эхогенности перивен-трикулярных зон. Асимметричная дилатация боковых желудочков. Индекс резистентности передней мозговой артерии при допплерографии - 0,73.
4. Ультразвуковое исследование почек: диффузное повышение паренхимы обеих почек. Расширение собирательной системы правой почки. Эхопризнаки пиелоэктазии слева. Индекс резистентности почечных артерий при допплерографии - 0,72.
5. Осмотр врачом-неврологом. Диагноз: гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, острый период в форме периинтравентрикулярного кровоизлияния II степени, синдром угнетения.
6. Группа крови и резус ребенка: B (III) Rh (+) положительная. Группа крови и резус матери: O (I) Rh (-) отрицательная.
7. По кислотно-щелочному составу (КЩС): компенсированный метаболический ацидоз, глюкоза - 4,4 ммоль/л, лак-тат - 2,8 ммоль/л, метгемоглобин - 1,9%.
8. Общий анализ крови без провоспалительных изменений: уровень лейкоцитов 16,7х109/л, палочкоядерные нейтрофилы 9%, сегментоядерные нейтрофилы 33%, гемоглобин - 166 г/л, эритроциты - 4,7х1012/л, тромбоциты -261х109/л. Уровень капиллярной глюкозы 3,8 ммоль/л.
9. По результатам биохимического анализа крови уровень общего билирубина 81,4 мкмоль/л, прямая фракция составила 7,9 мкмоль/л, С-реактивный белок - 0,73 мг/л, трансаминазы в норме, электролитных нарушений не отмечено.
10. Результаты микробиологического исследования крови, трахеи и ануса без роста.
В условиях отделения: продолжена антибактериальная терапия ампициллином + сульбактамом 75 мг/кг в сутки, амикацин 15 мг/кг в сутки; респираторная терапия под контролем газового состава крови; энтеральное питание и частичное парентеральное питание с дотацией белка, жира, электролитов по физиологической потребности; охранительный режим, выхаживание в условиях кувеза, серво-контроль.
На 8-е сутки жизни состояние ребенка прогрессивно ухудшилась в клинической картине за счет присоединения полиорганных дисфункций в виде нарастания дыхательных расстройств и кислородной зависимости на фоне прогрес-сирования гипоксии (Sat 86-84%), потребовавших перевода на высокочастотную осцилляторную ИВЛ (ВЧО ИВЛ) со 100%
кислородом (по КЩС декомпенсированный метаболический ацидоз, критическая гипоксемия, гиперкапния, уровень мет-гемоглобина составил 50%), присоединения гемодинами-ческих расстройств, потребовавших подбора доз кардиото-нической поддержки со стабилизацией гемодинамики 4% дофамином в дозе максимально 10 мкг/кг в минуту, адреналина 1% 1,0 мкг/кг в минуту, клиническая картина некротического энтероколита II стадии по Ве11, выраженного угнетения ЦНС в неврологическом статусе, мышечной гипотонии, анемии тяжелой степени (гемоглобин 111 г/л). Проведена гемотрансфузия эритроцитной массой, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) 0 (I) № отрицательной. На этом фоне цвет кожных покровов с прогрессивно нарастающим выраженным «серым колоритом», появлением центрального цианоза, акроцианоза, цианоза ушных раковин в результате развившейся тяжелой гемической гипоксии. В ОАК: лейкоциты - 14,7х109 /л, гемоглобин - 111 г/л, гемато-крит - 35, тромбоциты 274х109 /л, метамиелоциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 46%, лимфоциты - 32%, моноциты - 13%, эозино-филы - 2%, базофилы - 2%.
Учитывая тяжесть состояния в виде присоединения полиорганных дисфункций для исключения реализации внутриутробной инфекции в форме позднего неонатального сепсиса расширен диагностический поиск. Проведено дополнительное обследование ребенка и матери методом парных сывороток для выявления ТОЮ-комплекса: исследование крови методом иммуноферментного анализа (табл. 1, 2).
У матери и ребенка выявлены положительные иммуноглобулины класса G токсоплазменной инфекции и цито-мегаловируса. При анализе полученных результатов титр материнских антител гораздо выше, чем у ребенка, что свидетельствует о трансплацентарной передаче иммуноглобулинов от матери к плоду (ПЦР-диагностику не проводили).
□ Лейкоциты ■ Метгемоглобин, % Рис. 1. Динамика уровней лейкоцитов и метгемоглобина
Таблица 3. Динамика уровня С-реактивного белка
Показатель Возраст
1 5-е сутки 1 8-е сутки 1 10-е сутки 1 19-е сутки 1
С-реактивный белок, мг/л 0,73 0,4 0,56 1,5
В качестве пассивной иммунизации к лечению добавлен иммуноглобулин человека нормальный (^+1дМ+1дА) 5,0 мл/кг в сутки.
На преаналитическом этапе отмечено характерное изменение цвета крови, которая приобрела шоколадно-коричне-вый цвет.
Учитывая данные литературы [1], повышение фракции метгемоглобина косвенно может являться одним из предикторов септического процесса в организме. Ребенку проводили динамический контроль показателей лейкоцитарной формулы в общем анализе крови.
По результатам исследования общего анализа крови обращало на себя внимание отсутствие роста уровня лейкоцитов в динамике и отсутствие сдвига лейкоцитарной формулы влево, в то время как по данным анализа кислородного статуса, прогрессивно нарастал уровень метге-моглобина, в том числе и в момент ухудшения состояния (рис. 1).
Определяли в динамике уровень СРБ. Он оставался в пределах нормы, что соответствует течению данного заболевания (табл. 3).
При спонтанной манифестации прогрессивный рост метгемоглобина (2-9-18%) на 7-е сутки жизни достиг критического состояния (50%) на 8-е сутки, на фоне нормального уровня лактата по данным кислотно-основного состава крови, с последующим развитием полиорганных дисфункций в виде прогрессирования дыхательной недостаточности и кислородозависимости, потребовавших перевода на ВЧО ИВЛ, нарастания гемодинамических расстройств, неврологической симптоматики в виде синдрома депрессии ЦНС на фоне выраженного центрального цианоза. По линии телемедицины была проведена консультация с гематологом ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Минздрава Краснодарского края (Краснодар). Ребенку был выставлен диагноз «идиопатическая метгемо-глобинемия».
Сутки жизни
■ Метгемоглобин, % □ Лактат, ммоль/л □ Глюкоза, ммоль/л
Рис. 2. Динамика уровней метгемоглобина, лактата и капиллярной глюкозы
В рамках диагностического поиска полностью исключено наличие у ребенка маркеров системного воспалительного ответа, что подтверждается следующими показателями: отрицательными результатами при анализе уровня прокальцитонина, отсутствием роста патологической микрофлоры из всех локусов организма, нормальным уровнем СРБ (табл. 3) и отсутствием провоспалительных изменений в общем анализе крови (рис. 1). Обследование на Т(ЖН-инфекции (табл. 1, 2) также дало отрицательный результат. По результатам проведенного анализа лабораторных данных, повышение уровня метгемоглобина не коррелировало с динамическими показателями лактата, что, в свою очередь, позволило исключить неонатальный сепсис (рис. 2). При сборе семейного анамнеза не выявлены данные о проявлениях метгемоглобинемии у родителей и ближайших родственников ребенка.
Была добавлена 5% аскорбиновая кислота в дозе 500 мг/кг в сутки. В динамике на фоне проводимой интенсивной терапии с пошаговым снижением дозы 5% аскорбиновой кислоты до 50 мг/кг в сутки уровень метгемо-глобина нормализовался до 0,8% к 18-м суткам жизни (см. рис. 1, 2), что послужило поводом к повторной консультации гематолога ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Минздрава Краснодарского края для решения вопроса об отмене патогенетической терапии. При повышении уровня метгемоглобина в крови до 15-20% в терапию рекомендовано добавить 1% раствор метиленового синего в дозе 1 мг/кг в сутки внутривенно. Для уточнения формы данного заболевания ребенок был консультирован в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (Москва). В результате проведенной телемедицинской консультации на основании представленной медицинской документации пациенту рекомендовано определение активности метгемоглобинредуктазы в эритроцитах. С этой целью образцы крови ребенка в объеме 5 мл на антикоагулянте в незамороженном виде при температуре +4...+6 °С были направлены в лабораторию в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Согласно проведенному исследованию в вышеуказанной лаборатории, у ребенка выявлена мет-гемоглобинемия как состояние, связанное с повышенным содержанием метгемоглобина - 9,3%. Установлено снижение активности НАД-зависимой цитохром-Ь5-редуктазы -1,6 ед. акт. совместно с умеренным снижением коэффициентов Бетке 1,2 (табл. 4).
При проведении электрофореза гемоглобиновых фракций у пациента выявлены аномальные минорные фракции гемоглобина в зоне у-цепей (зона Ъ 11 и Е). На основании проведенного специфического лабораторного обследова-
Таблица 4. Дифференциальная диагностика наследственных метгемоглобинемий
I Тест I Результат 1 Норма 1
Метгемоглобин, % 9,3 <1
Активность цитохром-Ь5-редуктазы, ед. акт. 1,6 (гетерозигота?) 2,2-4,5
Коэффициент Бетке 1 1,24 >1,25
Коэффициент Бетке 2 2,78 >2,8
ния было дано заключение: врожденная энзимопеническая метгемоглобинемия не подтверждена, ввиду того что данная находка может являться следствием недоношенности ребенка.
Вероятнее всего, у данного пациента метгемоглоби-немия носила вторичный (приобретенный) характер, что подтверждают результаты дифференциальной диагностики наследственных метгемоглобинемий (см. табл. 4). С целью исключения медикаментозно вызванной причины развития метгемоглобинемии вторичного характера был проведен подробный анализ лекарственной терапии. Препаратов, содержащих нитро- и аминогруппу, применяемых в терапии у данного ребенка, не выявлено.
За время пребывания в отделении состояние ребенка стабилизировалось. На 30-е сутки жизни он переведен на неинвазивную вентиляцию легких продолжительностью 8 сут с последующим переводом на самостоятельное дыхание с дополнительной подачей увлажненного кислорода через биназальные канюли с концентрацией Fi02 30%. В 2 мес жизни в стабильном состоянии переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 в педиатрическое отделение ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Минздрава Краснодарского края с целью дальнейшего лечения и выхаживания.
На 74-е сутки жизни ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение отделения ка-тамнеза Детского консультативно-диагностического центра г. Краснодара.
Обсуждение
Метгемоглобинемия является редким заболеванием (по некоторым данным, к настоящему времени в мире описано всего около 600 случаев метгемоглобинемий), клиническая картина которого носит неспецифический характер и может протекать в комплексе с другими симптомами, что затрудняет диагностику. По совокупности ряда симптомов в комплексе с лабораторными методами обследования данный клинический случай представляет актуальную проблему с учетом малого количества информации по данному состоянию в современной неонатологии. Врачам-неонатологам следует быть настороже в отношении данной патологии и иметь возможность своевременной диагностики, направления на консультацию к смежным специалистам с целью уточнения формы данного заболевания, что, возможно, обеспечит благоприятный прогноз.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Модель Галина Юрьевна (Model Galina Yu.) - заместитель главного врача по педиатрической помощи, врач-неонатолог, реаниматолог ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» обособленного подразделения Перинатального центра, Краснодар, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6662-85lX
Токовая Инна Анатольевна (Tokovaya Inna A.) - врач-реаниматолог, неонатолог, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» обособленного подразделения Перинатального центра, Краснодар, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3774-325X
Еремина Оксана Васильевна (Eremina Oksana V.) - врач-реаниматолог, неонатолог отделения реанимации и интенсивной
терапии новорожденных ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» обособленного подразделения перинатального центра,
Краснодар, Россия
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0001-76296651
Савв Анна Павловна (Savv Anna P.) - врач-реаниматолог, неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» обособленного подразделения Перинатального центра, Краснодар, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5269-3169
Шабанова Наталья Евгеньевна (Shabanova Natalia E.) - кандидат медицинских наук, врач-клинический фармаколог отдела клинической фармакологии ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», доцент кафедры клинической фармакологии и функциональной диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6838-3616
Бойков Сергей Алексеевич (Boikov Sergey A.) - врач-педиатр, заместитель главного врача по медицинской части, заведующий педиатрическим отделением ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-1151-0869
ЛИТЕРАТУРА
1. Казанец Е.Г. Метгемоглобинемии // Детская больница. 2009. № 1. С. 38-42.
2. Jaffe E.R. Enzymopenic hereditary methemoglobinemia: a clinical/biochemical classification // Blood Cells. 1986. Vol. 12, N 1. P. 81-90.
3. Казанец Е.Г., Андреева А.П., Хангулов С.В., Токарев Ю.Н. Наследственные цианозы, обусловленные присутствием в крови аномальных гемоглобинов группы М: выявление, идентификация, свойства // Гематол. и трансфузиол. 1990. № 3. С. 9-13.
4. Клейменова И.С., Швырев А.П., Середняк В.Г. Сотникова Н.А. и др. Врожденная энзимопеническая метгемоглобинемия II типа // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2011. № 6. С. 80-87.
5. Nagai T., Shirabe K., Yubisui T., Takeshita M. Analysis of mutant NADH-cytochrome-b5-reductase: apparent «type III» methemoglobinemia can be explained as type I with an unstable reductase // Blood. 1993. Vol. 81. P. 808-814.
6. Tanishima K., Tanimoto K., Tomoda A. et al. Hereditary methemoglobinemia due to cytochrome-b5-reductase deficiency in blood cells without associated neurologic and mental disorders // Blood. 1985. Vol. 66. P. 1288-1291.
7. Francois J. Cas de cyanose congenitale sans cause apparente // Bull. Acad. Roy Med. Belg. 1845. Vol. 4. P. 698.
8. Hitzenberger K. Autotoxische Zyanose (intraglobulare methamoglo-binamie) // Wien. Arch. Intern. Med. 1932. Vol. 23. P. 85-96.
REFERENCES
1. Kazanets E.G. Methemoglobinemia. Detskaya bol'nitsa [Children's Hospital]. 2009; (1): 38-42 (in Russian)
2. Jaffe E.R. Enzymopenic hereditary methemoglobinemia: a clinical/ biochemical classification. Blood Cells 1986; 12 (1): 81-90.
3. Kazanets E.G., Andreeva A. P. Khagulov S.V., Tokarev Yu.N. Hereditary cyanosis caused by anomaly hemoglobin group M in blood: revealing, identification, properties. Gematologiya i transfuziologiya [Hematology and Transfusiology]. 1990; (3): 9-13. (in Russian)
4. Kleimenova I.S., Shvirev A.P. Serednyak V.G., Sotnikova N.A., et al. Congenital enzymopenic methemoglobinemia of II type. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2011; (6): 80-7. (in Russian)
5. Nagai T., Shirabe K., Yubisui T., Takeshita M. Analysis of mutant NADH-cytochrome-b5-reductase: apparent «type III» methemoglobinemia can be explained as type I with an
unstable reductase. Blood. 1993; 81: 808-14.
6. Tanishima K., Tanimoto K., Tomoda A., et al. Hereditary methemoglobinemia due to cytochrome-b5-reductase deficiency in blood cells without associated neurologic and mental disorders. Blood. 1985; 66: 1288-91.
7. Francois J. Cas de cyanose congenitale sans cause apparente. Bull Acad Roy Med Belg. 1845; 4: 698.
8. Hitzenberger K. Autotoxische Zyanose (intraglobulare methamoglo-binamie). Wien Arch Intern Med. 1932; 23: 85-96.
