CC BY
55
УДК 616.24-002-06:615.5-002.155-08
0.и. Г0ЛУБЦ0ВА1, н.п. АНДРЕЕВА2, Т.И. ПЕТРОВА2, Л.А. ГЕРАСИМОВА1, И.А. СКВОРЦОВА1, О.Н. СЕРГЕЕВА1, Л.А. КОЦУРАК1, Л.А. НИКОЛАЕВА2
1Республиканская детская клиническая больница МЗ ЧР, 428020, г. Чебоксары, ул. Гладкова, д. 27 2Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15
Клиническое наблюдение синдрома Стивенса — Джонсона на фоне тяжелой пневмонии
Голубцова Ольга Игоревна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением пульмонологии и аллергологии, тел. (8352) 55-02-53, e-mail: vakcina2007@mail.ru
Андреева Наталия Петровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и детской хирургии, тел. (8352) 56-31-72, e-mail: NataliUTT@ya.ru
Петрова Тамара Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и детской хирургии, тел. (8352) 56-31-72, e-mail: ptiprop@mail.ru
Герасимова Луиза Александровна — врач-пульмонолог отделения пульмонологии и аллергологии, тел. (8352) 55-01-26, e-mail: rdkb@med.cap.ru
Скворцова Ирина Александровна — врач аллерголог-иммунолог отделения пульмонологии и аллергологии, тел. (8352) 55-01-26, e-mail: rdkb@med.cap.ru
Сергеева Ольга Николаевна — врач аллерголог-иммунолог, тел. (8352) 55-01-26, e-mail: rdkb@med.cap.ru Коцурак Людмила Анатольевна — врач-пульмонолог отделения пульмонологии и аллергологии, тел. (8352) 55-01-26, e-mail: rdkb@med.cap.ru
Николаева Лариса Анатольевна — ассистент кафедры детских болезней, тел. (8352) 56-31-72, e-mail: doctornicolaeva@ya.ru
В статье представлен клинический случай формирования синдрома Стивенса — Джонсона на фоне лечения внебольничной пневмонии тяжелого течения. Дана характеристика анамнестических, клинических, лабораторных данных у пациентки. Рассмотрены причины формирования тяжелой токсико-аллергической реакции на фоне лечения внебольничной пневмонии. Приведена схема лечения, включавшая интенсивную инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, противовоспалительную местную терапию, обеспечение гипоаллергенного питания. Наблюдаемый случай наглядно иллюстрирует возможность развития редкого, относительно других побочных реакций, осложнения антибиотикотерапии. Обращает внимание наличие недостаточной осведомленности врачей в отношении этиопатогенеза и клинических симптомов редких проявлений лекарственной аллергии. Ключевые слова: внебольничная пневмония, синдром Стивенса — Джонсона, аллергия.
0.1. G0LUBTS0VA1, N.P. ANDREEVA2, T.I. PETROVA2, L.A. GERASIM0VA1, I.A. SKV0RTS0VA1, O.N. SERGEEVA1, L.A. K0TSURAK1, L.A. NIKOLAEVA2
1Republican Children's Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Chuvash Republic, 27 Gladkov Str., Cheboksary, Russian Federation, 428020
2Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovsky Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428015
Clinical observation of the Stevens — Johnson syndrome in the background of severe pneumonia
Golubtsova O.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Pulmonology and Allergology, tel. (8352) 55-02-53, e-mail: vakcina2007@mail.ru Andreeva N.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatrics and Pediatric Surgery, tel. (8352) 56-31-72, e-mail: NataliUTT@ya.ru
Petrova T.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatrics and Pediatric Surgery, tel. (8352) 56-31-72, e-mail: ptiprop@mail.ru
аллергология. иммунология. пульмонологи
'3 (95) май 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 93
Gerasimova LA — pulmonologist of the Department of Pulmonology and Allergology, tel. (8352) 55-01-26, e-mail: rdkb@med.cap.ru Skvortsova IA — allergist-immunologist of the Department of Pulmonology and Allergology, tel. (8352) 55-01-26, e-mail: rdkb@med.cap.ru Sergeeva O.N. — allergist-immunologist, tel. (8352) 55-01-26, e-mail: rdkb@med.cap.ru
Kotsurak L.A. — pulmonologist of the Department of Pulmonology and Allergology, tel. (8352) 55-01-26, e-mail: rdkb@med.cap.ru Nikolaeva LA — Assistant of the Department of Childhood Diseases, tel. (8352) 56-31-72, e-mail: doctornicolaeva@ya.ru
The article presents a clinical case of the Stevens — Johnson syndrome formation on the background of the treatment of severe community-acquired pneumonia. The characteristic of anamnestic, clinical, laboratory data of the patient is given. The reasons for the formation of severe toxic-allergic reactions on the background of the treatment of community-acquired pneumonia are considered. The article presents treatment regimen that included an intense infusion, disintoxication, antibacterial therapy, anti-inflammatory local therapy, provision of a hypoallergenic diet. The observed case illustrates the possibility of developing a rare, in relation to other adverse reactions, complication of antibiotic therapy. The attention is paid to the existence of a low awareness of physicians with regard to etiopathogenesis and clinical symptoms of the rare manifestations of drug allergy.
Key words: community-acquired pneumonia, Stevens — Johnson syndrome, allergy.
В настоящее время тяжелые проявления токси-ко-аллергической формы экссудативной эритемы со значительными нарушениями общего состояния больных в виде явлений общей интоксикации расцениваются как синдром Стивенса — Джонсона [1, 2]. Патологический процесс при синдроме Стивенса
— Джонсона локализуется на коже лица, туловища и слизистых оболочках (конъюнктиве глаз, ротовой полости, половых органах, перианальной области). В патологический процесс нередко вовлекается желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути, ме-нингеальные оболочки и собственно головной мозг [6]. Патологический процесс обычно захватывает не более 10% поверхности тела при явном преобладании поражения слизистых оболочек над кожными поражениями. При синдроме Стивенса — Джонсона в отличие от буллезной формы многоформной экссудативной эритемы слизистая оболочка поражается не менее чем в двух различных органах [3-5]. Поражения глаз характеризуются блефароконъюн-ктивитом, иридоциклитом, кератитом, помутнением роговицы. Симптомы Никольского и Асбо-Хансена отрицательные. Смертность при синдроме Стивенса
— Джонсона составляет от 3 до 30%. При крайне тяжелом течении патологического процесса отмечается выпадение волос, паронихии с нередким отторжением ногтевых пластинок.
Природа синдрома Стивенса — Джонсона до сих пор неясна. К факторам, способствующим развитию этого тяжелейшего варианта многоформной эритемы, причисляют медикаментозную гиперчувствительность, герпетическую и микоплазменную инфекции и их ассоциации, переохлаждение, очаги фокальной инфекции. Однако наиболее частыми причинными факторами являются различные лекарственные препараты. Описаны случаи возникновения синдрома Стивенса — Джонсона после приема различных антибиотиков, сульфаниламидов, анальгетиков, контрацептивных препаратов, барбитуратов, производных фенотиазина, пиразо-лона, витаминов группы В, С, интерферонов, ме-тотрексата [1, 3]. Повышенная чувствительность к медикаментозным препаратам во многих наблюдениях была подтверждена лабораторными тестами: реакцией агломерации лейкоцитов, тестом дегра-нуляции базофилов, кожными пробами, реакцией Уанье.
Приводим собственное клиническое наблюдение синдрома Стивенса — Джонсона на фоне лечения внебольничной пневмонии тяжелого течения.
Больная Г., 1994 г.р., поступила в пульмонологическое отделение РДКб МЗ Чувашии. На момент
поступления на фоне общей слабости, повышения температуры тела до фебрильных цифр, влажного кашля, боли в грудной клетке при дыхании, одышки, пациентка предъявляла жалобы на наличие болезненных буллезных высыпаний по всем кожным покровам, эрозивные поражения слизистых, включая слизистую полости рта и глаз, зуд кожи, боль в глазах.
Диагноз клинический: Пневмония, внебольнич-ная, вирусно-бактериальная, двухсторонняя, полисегментарная, тяжелое течение, ДН 1-2. Сопутствующий диагноз: Острая токсико-аллергическая реакция (синдром Стивенсона — Джонсона).
Из анамнестических данных было установлено, что аллергоанамнез пациентки отягощен в виде лекарственной аллергии (крапивница, отек Квинке) на препараты пенициллинового ряда. С 30 декабря девочка госпитализируется в терапевтическое отделение МБУЗ ГБ №5 с жалобами на кашель, повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышки, боли в грудной клетке при дыхании. Диагностирована внебольничная двухсторонняя пневмония, средней степени тяжести. Учитывая проведенные амбулаторно в течение 10 дней два курса антибактериальной терапии (ампициллин, цефалексин), пациентке была назначена комбинированная терапия — амписид и ципрофлоксацин. 30 декабря на фоне внутривенного, капельного введения препаратов у пациентки отмечено ухудшение состояния, проявившееся в виде зуда, жжения в месте введения, отека губ, сыпи по телу. Внутривенно введен дексаметазон в дозе 8 мг. Состояние купировалось. 31 декабря в лечении отменен ципрофлоксацин, лечение амписидом продолжено. На фоне проводимого лечения отмечено усиление сыпи по телу, зуд. Лечащим врачом назначено однократное введение дексазона 4 мг, замена амписида на эртапенем. В клинической картине наступило усиление сыпи, появились буллезные высыпания с поражением глаз и слизистой оболочки полости рта, в связи с чем с направляющим диагнозом «синдром Стивенса — Джонсона», пациентка была госпитализирован в пульмонологическое отделение БУ «РДКБ».
Локальный статус при поступлении. Кожный процесс носил островоспалительный, распространенный, симметричный характер. Локализовался на коже лица, слизистых глаз, ротовой полости, коже туловища, верхних и нижних конечностей, на коже кистей, стоп и наружных половых органов. Патологический процесс был представлен многоформной сыпью в виде булл, пятен, папул, везикул на
"Н
алогия. пульмонологи
фоне гиперемии, разной величины, сопровождающиеся выраженным зудом. Диаметр элементов варьировал от 1 до 5 см. На поверхности многих очагов поражения выявлялись пузыри с серозным и серозно-геморрагическим содержимым. После вскрытия крупных буллезных элементов на коже и слизистых оболочках образовывались кровоточащие болезненные ярко-красные эрозии, покрытые рыхлыми серозно-гнойными корковыми массами. При этом губы и десны были отечны с наличием геморрагических корочек на их поверхности. Во время осмотра — состояние тяжелое за счет кожного синдрома, симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности. Определялось ослабление дыхания с двух сторон, большое количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов, симметричное увеличение периферических лимфатических узлов с обеих сторон (подчелюстных, надключичных, подключичных, подмышечных, паховых), гепато-спленомегалия, ЧД 22-25 в минуту, ЧСС 89 в минуту, SpO2 87-96%.
В клиническом анализе крови: лейкоциты — 7,2х109, палочкоядерные нейтрофилы — 17%, повышение СОЭ — до 20 мм/ч. На рентгенограмме легких в прямой проекции — признаки двухстороннего воспаления в легочной ткани. При проведении УЗИ плевральных полостей выявлено расщепление листков плевры в заднем реберно-диафрагмальном синусе до 6 мм, в передне-боковом — до 2,5 мм. В посеве мокроты выделен массивный рост Streptococcus haemolyticus, чувствительный к амок-сициллину с клавулановой кислотой, пенициллину, норфлоксацину, цефотаксиму, азитромицину.
В пульмонологическом отделении со 2 по 24 января 2012 года больной проведена интенсивная инфу-зионная, дезинтоксикационная,антибактериальная терапия, противовоспалительная, местная терапия, обеспечено гипоаллергенное питание. Проводимые медикаментозные мероприятия включали антибактериальную терапию с исключением препаратов, содержащих ß-лактамное кольцо-амикацин в комбинации с азитромицином, затем зивоксом и последующим курсом таваника, противогрибковую терапию форканом, внутривенное и пероральное введение глюкокортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон) в стартовой терапии 2,5 мг/кг по преднизолону, муколитическую терапию амброксо-лом, бронхолитическую терапию сальгимом, беро-дуалом, антикоагуляционную терапию гепарином. Местная терапия включала обработку кожи и слизистых раствором бриллиантового зеленого, фу-карцином, облепиховым маслом, комбинированным кремом «Тридерм», лечебной косметикой. При обработке слизистой глаз использовалась гидрокор-тизоновая и тетрациклиновая глазные мази.
В результате проведенного лечения состояние больной значительно улучшилось: были полностью купированы явления общей интоксикации, гипертермический синдром купирован 3 января, субфебрильные цифры сохранялись до 13 января, кашель влажный с отхождением слизисто-гнойной мокроты с 9 января, улучшения аускультативной картины с 10 января, прекратилось возникновение свежих элементов на коже с 6 января, «буллы со склонностью к разрешению, спадаются, на спине вскрываются, эпителизируются» с 10 января, слизистая глаз с улучшением с 10 января, слизистая половых оргнанов восстановлена к 13 января. Пациентка выписана из стационара под наблюдение
аллерголога по месту жительства. На момент выписки сохранялась гипопигментация.
Обсуждение
Побочные эффекты лекарственной терапии наиболее часто регистрируются при применении антибиотиков, а также психотропных, сердечно-сосудистых средств, антикоагулянтов, анальгетиков, антидепрессантов, противоопухолевых и седатив-ных ЛС, что связано не только с их потенциальной токсичностью, но и с широким использованием в медицинской практике. Актуальность данной патологии в пульмонологии и аллергологии обусловлена как высоким удельным весом использования в лечебной программе антибиотиков, так и из-за схожести ряда симптомов бронхолегочного процесса и проявлений непереносимости препаратов (повышение температуры тела, бронхоспазм, кожные высыпания и др.). В связи с широким использованием в последнее десятилетие высокоэффективных антимикробных лекарственных средств с высоким профилем безопасности, таких как III и IV поколение цефалоспоринов, фторхинолонов, новых макролидов, притупилась бдительность врачей относительно возможных побочных эффектов антибиотиков. Данное обстоятельство приводит к тому, что лекарственные побочные реакции практически не предполагаются на момент сбора анамнеза, диагностируются несвоевременно, недооценивается их тяжесть, проводится неадекватное тяжести состояния терапия, создавая серьезную угрозу здоровью пациентов.
Выводы
Наблюдаемый случай иллюстрирует возможность развития редкого, относительно других побочных реакций, осложнения антибиотикотерапии. Обращает внимание недостаточная осведомленность врачей в отношении этиопатогенеза и клинических симптомов редких проявлений лекарственной аллергии, в частности, синдрома Стивенса — Джонсона, а также низкая настороженность врачей в отношении возможности развития побочных аллергических реакций при проведении фармакотерапии.
Успех диагностики, терапии и профилактики лекарственной аллергии врачами любой специальности в полной мере зависит от уровня их профессиональной подготовки в области клинической фармакологии и аллергологии. Существует объективная необходимость повышения квалификации практикующих врачей по вопросам побочных эффектов антибиотикотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Лекарственная аллергия // Аллергология. — 2000. — №3. — С. 31-40.
2. Клинические рекомендации. Аллергология / Под ред. Р.М. Ха-итова, Н.И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 240 с.
3. Латышева Т.В., Мясникова Т.Н. Особенности острых токси-ко-аллергических реакций на лекарственные средства у детей // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии.
— 2003. — Т. 2, №3. — С. 60-64.
4. Мельникова И.Ю., Шайтор В.М. Токсико-аллергический дерматит у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7, №4. — С. 68-74.
5. Czubkowska I. Erythema multiforme in children versus Stevens
— Johnson syndrome // Wiad. Lek. — 2000. — Vol. 53. — (1-2). — P. 43-48.
6. Wetter D.A., Davis M.D. Recurrent erythema multiforme: clinical characteristics, etiologic associations, and treatment in a series of 48 patients at Mayo Clinic, 2000 to 2007 // J. Am. Acad. Dermatol. — 2010. — №62 (1). — P. 45-53.
