CC BY
186
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616.899.65:616.341-008.13:612.322.72
КОЖЕМЯКА А.И., ЗАЫБСКАЯ Е.П., СИРЕНКО Т.В., ПЛАХОТНАЯ О.Н., ВЬЮН Н.Р.
Харьковский национальный медицинский университет, кафедра пропедевтики педиатрии № 2,
кафедра медицинской генетики
КУЗ «Харьковская областная детская клиническая больница № 1»
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РЕБЕНКА С СИНДРОМОМ ДАУНА И СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ
ГЛЮКОЗЫ И ГАЛАКТОЗЫ
Резюме. Приведен клинический случай первичного синдрома мальабсорбции глюкозы и галактозы у ребенка с синдромом Дауна. Сложность диагностики синдрома мальабсорбции в данном наблюдении связана с сочетанием заболевания с другой генетической патологией. Статья ознакомит врачей-педиатров и семейных врачей с возможными сочетаниями разных врожденных нозоформ.
Ключевые слова: синдром Дауна, синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, новорожденный, диагностика.
Ребенок М., мальчик, 3 дней, переведен в Харьковскую ОДКБ № 1, в отделение патологии новорожденных из родильного отделения Лозовской ЦРБ с диагнозом «синдром Дауна (?), недоношенность, срок гестации 37 недель».
Сведения о родителях: мать — 33 года, страдала бесплодием в течение 6 лет, отец — 44 года, здоров. Родители от ребенка отказались.
Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с угрозой преждевременных родов в сроке 16 недель, фетоплацентарной недостаточностью, бактериурией. Роды в сроке 37 недель, стремительные. Оценка по шкале Апгар 7—8 баллов. Масса тела 2730 г, длина тела 49 см, окружность головы 34 см, груди — 32 см.
При поступлении в отделение патологии новорожденных состояние ребенка оценено как средней тяжести за счет неврологических нарушений, функциональной незрелости. Выражены фенотипические признаки синдрома Дауна: широкое плоское лицо, раскосые глаза, эпикант, маленькое арковидное небо, короткие и широкие кисти, двухсторонняя поперечная складка на ладонях. Ребенок вял, гиподинамичен. Диффузная мышечная гипотония. Рефлексы орального, спинального автоматизма и миелоэнцефальные снижены. Не сосет. Кожные покровы бледные, выражена «мраморность» сосудистого рисунка.
Подкожная клетчатка развита недостаточно, отсутствует на животе, тургор тканей снижен. Границы сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, систолический шум в 4-й точке. Частота сердечных сокращений 142/мин. В легких перкуторно ясный легочный звук, при ау-скультации пуэрильное дыхание. Живот мягкий. Культя пуповины сухая. Печень пальпируется на 1,0 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул переходной. Мочеиспускание свободное. Масса тела при поступлении 2632 г. Физическое развитие ребенка соответствует гестационному возрасту (от 50-го до 75-го перцентиля).
В течение первых 7 суток ребенок вскармливался смесью «Беллакт» через зонд в возрастном объеме, однако в весе не прибавлял. На 9-й день жизни появились проявления диспептического
Адреса для переписки с авторами:
Здыбская Елена Петровна E-mail: lenazdb@mail.ru, Плахотная Ольга Николаевна E-mail: plahotna@mail.ru
© Кожемяка А.И., Здыбская Е.П., Сиренко Т.В.,
Плахотная О.Н., Вьюн Н.Р., 2015 © «Здоровье ребенка», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
синдрома — срыгивание, жидкий частый стул, которые трактовались как транзиторное состояние — диспепсия, обусловленная адаптацией к искусственному вскармливанию. Дифференциальная диагностика проводилась с кишечной инфекцией, однако результаты исследования крови, копрограммы и бактериологического анализа кала позволили исключить кишечную инфекцию.
Состояние ребенка ухудшалось, несмотря на проводимую терапию (вскармливание адаптированной смесью с добавлением КРС, инфу-зионная терапия 5% раствором глюкозы, 0,9% раствором натрия хлорида). У ребенка нарастала интенсивность диспептического синдрома: частота стула увеличилась до 12—15 раз в сутки, стул был желтый, обводненный, без примеси слизи и непереваренной пищи. Сохранялось срыгивание. Ребенок не прибавлял в весе, при вскармливании адаптированной молочной смесью наблюдалось резкое вздутие живота, учащалась кратность стула, происходила дальнейшая потеря массы тела.
На 15-й день жизни на коже появились стойкие, не поддающиеся лечению опрелости в естественных складках, на ягодицах, наружных поверхностях бедер. На открытых частях тела — лице, голове отмечались эрозии и отторжение эпителия в местах наложения пластыря, фиксирующего зонд, катетер Venflon.
Высказано предположение, что эти кожные изменения стали проявлением энтеропатическо-го акродерматита (синдром Данболта — Клосса), однако исследование содержания цинка и щелочной фосфатазы в крови показало, что оно в норме. На этом основании данное предположение отвергнуто.
В динамике наблюдения отмечена сохраняющаяся тяжесть состояния, обусловленная проявлениями выраженного диспептического синдрома, прогрессирующей гипотрофией, неврологическими расстройствами.
С учетом клинических симптомов заболевания дифференциальная диагностика проводилась с муковисцидозом, врожденной гипоплазией поджелудочной железы (синдром Швахмана — Дай-монда), экссудативной энтеропатией. Результаты клинического наблюдения и лабораторно-инстру-ментальных исследований позволили исключить наличие перечисленных заболеваний у нашего больного.
Ребенок представлен на консультацию врачу-генетику из Харьковского МГЦ, затем доценту кафедры генетики ХНМУ. В МГЦ проведены исследования: цитогенетическое — методом культивирования лимфоцитов периферической крови с применением С- и О-окрашивания, жидкостная хроматография аминокислот крови, тонкослойная хроматография аминокислот мочи, тонкослойная хроматография углеводов мочи,
скрининг-тесты мочи. Установлен кариотип 47, ХY+21; первичного нарушения аминокислотного обмена не выявлено. Обнаружена повышенная экскреция с мочой и калом галактозы, глюкозы. На основании времени манифестации и течения заболевания, особенностей клинической картины, данных дополнительного исследования был установлен диагноз: трисомия 21 (синдром Дауна), регулярная форма. Врожденная кишечная мальабсорбция глюкозы и галактозы.
В течение 3,5 месяца состояние ребенка резко ухудшалось 3 раза: в первый раз в возрасте 1 месяца в связи с кожными поражениями, во второй раз — в возрасте 2 месяцев в связи с присоединением пневмонии, в третий раз в возрасте 3 месяцев — в связи с наросшими обменными нарушениями в виде ацидоза (рН — 7,103), проявлениями ката-болической направленности обменных процессов, преренальной азотемии (повышение уровня мочевины до 14,4 ммоль/л (К 2,0—6,0 ммоль/л), креатинина — до 0,152 ммоль/л (К 0,018— 0,035 ммоль/л)).
Приводим наиболее значимые данные лабора-торно-инструментальных исследований в течение времени наблюдения.
Клинические анализы крови: периодически анемия (НЬ 87—102 г/л), признаков воспалительных изменений не отмечено. Общий белок крови 37—48 г/л. Клинические анализы мочи: незначительная протеинурия. Копрограмма — качественная реакция на сахар (глюкотест) — положительная, реакция с реактивом бромтимоловый синий на кислотность — кислая, рН кала 6,1, воспалительные изменения не наблюдались. Кал на дис-бактериоз без особенностей. Кровь стерильна. Моча стерильна. УЗИ внутренних органов: дефект межпредсердной перегородки, остальные органы без патологии. Содержание № в крови 158,6— 131,8 ммоль/л, содержание К — 3,78-4,47 ммоль/л, рН крови 7,130-7,350, ВЕ — 21 ± 2 ммоль/л, гормоны щитовидной железы и потовый тест на му-ковисцидоз без отклонений от нормы, иммуно-грамма в норме.
Фенотип ребенка, время манифестации дисфункции кишечника, характер диареи, прогрессирующее течение заболевания с развитием гипотрофии, результаты обследования больного в МГЦ: особенности кариотипа, данные скрининга мочи, тонкослойной хроматографии углеводов мочи, свидетельствующие о повышенной экскреции глюкозы, галактозы, гипернатриемия, ацидоз; данные лабораторных исследований в течение наблюдения в больнице: положительная качественная реакция на глюкозу в кале, рН кала позволили сформулировать клинический диагноз следующим образом:
— основной: синдром Дауна, регулярная форма. Врожденный порок сердца — дефект межпред-сердной перегородки. Синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы;
— осложнения: гипотрофия 3-й степени, дефицитная анемия 1-й степени, преренальная азотемия.
Лечение. Диетотерапия (смесь «Беллакт», «Нутрилон безлактозный», «Нутрилон мальаб-сорбция», КРС). Парентеральное питание: 10% глюкоза, 15—20 мл в час, инфезол. Переливание отмытых эритроцитов, тромбоцитарной массы 2 раза по показаниям. Антибактериальная терапия при лечении пневмонии: цефтриаксон, амицил, метронидозол. Креон, глутаргин, вит. Bt и В6, ло-перамид.
Ребенок продолжает находиться в отделении патологии новорожденных, дефицит массы тела составляет 42 %, физическое развитие ребенка не соответствует возрасту (> 10-го перцентиля).
Краткая литературная справка
Ферментопатии желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста очень многообразны, они вызывают нарушение метаболизма белков, углеводов, жиров, витаминов, минеральных веществ и электролитов.
Основные для обмена веществ человека ди-сахариды гидролизуются в слизистой тонкого кишечника, в виде моносахаридов поступают в кровь и с мочой практически не выделяются. Снижение или отсутствие активности дисахаридаз возникает либо вследствие генной мутации, приводящей к нарушению их всасывания или транспорта (алактазия, сахарозо-изомальтозная, глюкозо-га-лактозная недостаточность), либо вследствие деструктивных изменений слизистой кишечника наследственной и ненаследственной этиологии (муковисцидоз, целиакия, гастроэнтериты, инте-стинальная лимфангиэктазия и т.д.). Всасывание дисахаридов в кровь и выделение их с мочой наблюдается только при нарушении целостности слизистой тонкого кишечника, осложняющей перечисленные выше состояния. Поэтому увеличение уровня дисахаридов и моносахаридов в моче позволяет думать о нарушении их всасывания или транспорта.
Мальабсорбция глюкозы и галактозы — заболевание, которое наследуется аутосомно-рецес-сивно и связано с мутацией структурного гена, который контролирует транспортный белок и осуществляет транспорт глюкозы, галактозы и ионов натрия в эпителии тонкого кишечника и проксимальных канальцах почек. Ген картирован на длинном плече 22-й хромосомы (22q13.1). В норме в тонком кишечнике лактоза молока расщепляется на глюкозу и галактозу с помощью лактазы. D-глюкоза и D-галактоза транспортируются через мембрану эпителиальных клеток тонкого кишечника и проксимальных почечных канальцев с помощью Na-независимых и Na-зависимых транспортных систем. Нарушение этого механизма приводит к мальабсорбции глюкозы и галактозы. Заболевание характеризуется нару-
шением всасывания простых Сахаров глюкозы и галактозы, всасывание фруктозы не нарушается. Поражается также эпителий почечных канальцев. Симптомы заболевания обнаруживаются с начала энтерального питания. Это осмотическая диарея, которая приводит к обезвоживанию; учащенный стул, имеющий водянистый вид и кислый запах; метеоризм, который объясняется активностью в кишечнике бактерий, ферментирующих простые сахара. Возможно появление глюкозурии, которое связано с нарушением почечной реабсорбции глюкозы.
Вторичное нарушение всасывания данных сахаров возможно после острого вирусного энтерита или тяжелого хронического диффузного поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Если поражение слизистой оболочки настолько выражено, что нарушено всасывание глюкозы, то абсорбция других питательных веществ также страдает.
Клинические проявления нарушения всасывания глюкозы и галактозы одинаковы при врожденном и приобретенном дефекте. При длительной диарее возможно развитие дистрофии, дегидратации и ацидоза. Каловые массы имеют кислую реакцию и содержат сахар. Кривые переносимости глюкозы и галактозы уплощены. Больные с врожденной формой заболевания хорошо переносят фруктозу.
Лечение состоит в строгом ограничении глюкозы и галактозы и употреблении фруктозосодер-жащей диеты (смесь «Галактамин-19», производство «Нутриция»).
Особенностью данного наблюдения является наличие у ребенка двух врожденных заболеваний: синдрома Дауна и первичного синдрома мальабсорбции глюкозы и галактозы. Прогрессирующая тяжесть состояния у больного с болезнью Дауна была обусловлена клиническими проявлениями мальабсорбции глюкозы и галактозы в виде диспептических синдромов и нарушения метаболических процессов (развитие ацидоза, проявление преренальной азотемии — повышение уровня мочевины и креатинина), прогрессирующей гипотрофии. Нет возможности организации патогенетически обоснованной диетотерапии — рационального вскармливания в связи с отсутствием регистрации в Украине смеси, рекомендуемой для вскармливания детей с данной патологией, — «Галакта-мина-19».
Список литературы
1. Abad-Sinden A. Nutrition management of congenital glucose — galactose malabsorption: a case study / A. Abad-Sinden, S. Borowitz, R. Meyers, J. Sutphen // J. Am. Diet. Assoc. — 1997. — № 97. — Р. 1417-1421.
2. Physician 's Guide to the Tretment and Follow up of Metabolic Diseases / [Nenad Blau, Georg F. Hoffman, James Leonard, Joe T.R., Charke, C.R. Scriver]; Foreword by Springer. — 2006. — Р. 181-187.
3. Tasic V. Nephrolithiasis in child with glucose — galactose malabsorption / V. Tasic, N. Slaveska, N. Blau, R. Santer // Nephrol. Dial. Transpl. — 2004. — № 19. — Р. 2394-2396.
4. Wright E.M. Glucosae galactjse malabsorption // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. — 1998. — № 275. — Р. 879882.
5. Боровик Т.Э. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей / Т.Э. Боровик, К. С. Ладо-
до. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 184 с.
6. Краснопольская К.Д. Наследственные болезни обмена веществ: Справочное пособие для врачей. — М.: РОО «Центр социальной адаптации и реабилитации детей Фокат», 2005. — 259 с.
Получено 08.01.15 ■
Кожем'яка А.1., Здибська О.П., Сренко Т.В., Плахотна О.М., В'юн Н.Р.
Хармвський нацюнальний медичний уиверситет, кафедра пропедевтики пед!атрн № 2, кафедра медичноI генетики КЗОЗ «Харювська обласна дитяча кл!н!чна л!карня № 1»
КЛМЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ДИТИНИ ¡3 СИНДРОМОМ
ДАУНА Й СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИ ГЛЮКО3И Й ГАЛАКТО3И
Резюме. Наведений клМчний випадок первинного синдрому мальабсорбци глюкози й галактози в дитини з синдромом Дауна. Складшсть дiагностики синдрому мальабсорбци в даному спостереженш пов'язана з комбшащею захворювання з шшою генетичною патолопею. Стаття ознайомить лiкарiв-педiатрiв i шмейних лiкарiв iз можли-вими комбшацшми рiзних уроджених нозоформ.
Ключовi слова: синдром Дауна, синдром мальабсорбци глюкози й галактози, новонароджений, дiагностика.
Kozhemiaka A.I., Zdybskaia Ye.P., Sirenko T.V.,
Plakhotnaia O.N., Viun N.R.
Kharkiv National Medical University, Department
of Propedeutics of Pediatrics № 2, Department of Medical
Genetics
Municipal Health Care Institution «Kharkiv Regional Pediatric Clinical Hospital № 1», Kharkiv, Ukraine
CLINICAL OBSERVATION OF A CHILD WITH DOWN SYNDROME AND GLUCOSE AND GALACTOSE MALAPSORBTION SYNDROME
Summary. The article deals with a clinical case of primary glucose and galactose malabsorption syndrome in a child with Down syndrome. Difficulty in diagnosis of glucose and galactose malabsorption syndrome in this observation is due to a combination of this disease with other genetic pathology. The article introduces pediatricians and family doctors to the possible comorbidities of various congenital nosological forms.
Key words: Down syndrome, glucose and galactose mala-psorbtion syndrome, newborn, diagnosis.
