CC BY
1929
УДК 616.34-008.6-053.2-07-079.4-08
СЕНАТОРОВА A.C., УРЫВАЕВА М.К.
Харьковский национальный медицинский университет
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ
Часть I
Резюме. В статье освещены этиология, патофизиологические изменения, клинические проявления, дифференциальный диагноз синдрома мальабсорбции у детей. Изложены современные взгляды на вопросы лечения. Ключевые слова: синдром мальабсорбции, дети, диагностика, лечение.
Распространенность заболеваний кишечника у детей чрезвычайно велика, причем частота их продолжает нарастать. Структура хронических заболеваний кишечника включает как функциональные, так и воспалительные и деструктивные процессы, кроме того, весьма существенное место, особенно у детей раннего возраста, занимают как наследственные, так и приобретенные заболевания кишечника, протекающие с синдромом кишечной пищеварительной недостаточности.
Синдром мальабсорбции (СМА) — клинический сим-птомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам. Основными клиническими проявлениями синдрома являются: диарея, стеаторея, снижение веса, признаки поливитаминной недостаточности (Ю.В. Белоусов, 2005; О.С. Третьякова, Г.В. Бекетова, 2006).
Кишечная пищеварительная недостаточность связана с нарушением одного из трех процессов: мальди-гестии — нарушение переваривания пищевых веществ в просвете кишки (полостная мальдигестия) или щеточной кайме слизистой оболочки (мембранная мальдигестия), мальабсорбции — нарушение всасывания через кишечную стенку одного или нескольких основных пищевых компонентов вследствие врожденного или приобретенного снижения или полного отсутствия одного из них, мальассимиляции — термин, объединяющий мальабсорбцию и мальдигестию, что и определяет его использование в международной терминологии для характеристики как нарушений процессов расщепления основных компонентов пищи, так и всасывания кишечных продуктов их гидролиза.
Среди всех алиментарнозависимых болезней у детей синдром мальабсорбции занимает особое место из-за распространенности, полиэтиологичности и тяжести.
Синдром мальабсорбции — это комплекс клинических проявлений, обусловленных нарушениями полостного, пристеночного, мембранного пищеварения и транспорта в тонкой кишке, приводящими к сдвигам обмена веществ. У детей наиболее частыми формами СМА являются дисахаридазная недостаточность (в частности, непереносимость лактозы) и целиакия (непереносимость глютена).
Синдром мальабсорбции может быть врожденным и приобретенным.
Термин «синдром мальабсорбции» в настоящее время объединяет свыше 70 заболеваний и синдромов, что создает существенные классификационные трудности [24].
Наиболее удачная классификация синдрома мальабсорбции, согласно которой СМА подразделяют на наследственный и приобретенный, а среди них выделяют первичный и вторичный, предложена М.Л. Слободяк (2001) [23] (табл. 1).
Наследственный синдром мальабсорбции встречается в 10 % случаев. Как правило, это дети с целиакией, муковисцидозом, синдромом Швахмана — Даймон-да, дисахаридазной недостаточностью, недостаточностью лактазы, сукразы и изомальтазы, цистинурией (наследственным заболеванием, характеризующимся нарушением транспорта ряда аминокислот в эпителиальных клетках кишечного тракта), болезнью Хартнупа (мальабсорбцией триптофана в результате нарушения транспортной функции клеток слизистой оболочки кишечника).
Приобретенный синдром мальабсорбции наблюдается у детей с энтеритами, болезнью Уиппла, кишечной лимфангиэктазией, тропической спру, синдромом короткой кишки, злокачественными опухолями тонкого кишечника, хроническим панкреатитом, циррозом печени. У 3 % больных с приобретенным синдромом
5(26) • 2010
На допомогу nediampy
мальабсорбции обнаруживается аллергия к белку коровьего молока.
По данным Ю.Г. Мухиной, П.В. Шумилова (2009 г.), по степени тяжести синдром мальабсорбции делится на легкий, среднетяжелый и тяжелый [22].
I степень тяжести
У детей уменьшается масса тела (не более чем на 10 %), имеются признаки астеноневротического синдрома, дисгармоничности физического развития, имеются признаки поливитаминной недостаточности.
II степень тяжести
У детей наблюдаются дефицит массы тела (более 10 — до 20 %), отставание в физическом развитии, выраженные признаки поливитаминной недостаточности и дефицита электролитов (калия, кальция), анемия.
III степень тяжести
У детей отмечаются дефицит массы тела (более 20 %), резкое отставание в физическом развитии, в некоторых случаях — задержка психомоторного развития, выраженные признаки поливитаминной недостаточности и дефицита электролитов (калия, кальция), анемия.
Этиология и патогенез
СМА вызывается множеством причин, которые можно разделить на три основные группы:
— преэнтеральные (болезни желудка, печени и желчных путей, поджелудочной железы (ПЖ), муковисци-
доз);
— энтеральные (например, дисахаридазная недостаточность, целиакия, герпетиформный дерматит, нарушение всасывания фолиевой кислоты и витаминов, лямблиоз);
— постэнтеральные (например, экссудативная энте-ропатия, нарушения кровообращения и лимфообращения в тонкой кишке, лимфогранулематоз, лимфосарко-ма).
Полостное пищеварение нарушается при снижении активности ферментов тонкой кишки, например эн-теропептидазы и дуоденазы. Изменения гиперфазно-сти в просвете тонкой кишки, моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, количества и качества пищи и активности ряда регуляторных пептидов — все это факторы, которые могут нарушать полостное пищеварение.
Таблица 1. Классификация синдрома
Так, например, некоторые гормонально-активные опухоли (гастринома, ВИПома, соматостатинома и др.), продуцирующие регуляторные пептиды, протекают с выраженными нарушениями пищеварения. При муко-висцидозе причинами СМА являются снижение активности ферментов поджелудочной железы и нарушение вязкости секретов. К СМА приводит и целый ряд инфекционных и паразитарных заболеваний: лямблиоз, аскаридоз, тениоз и другие.
Процессы пристеночного и мембранного гидролиза пищи и всасывания также зависят от ряда факторов, среди которых можно упомянуть активность ферментных и транспортных систем, состояние слизистой оболочки, состав микрофлоры и др. Функциональная активность энтероцитов зависит от их положения на ворсинках, дифференцировки, скорости обновления и миграции, состояния гликокаликса и пристеночного слоя слизи.
Повреждения тонкой кишки и уменьшение площади всасывания сопровождаются формированием СМА. Поэтому при синдроме короткой кишки (врожденном или пострезекционном) и атрофии ворсинок, возникающей при целиакии, микробных инфекциях, лямблио-зе, воздействии некоторых лекарственных средств и облучении, развиваются очень тяжелые изменения многих видов обмена, страдает физическое, а иногда и психическое развитие ребенка.
Аномалии кровеносной и лимфатической систем тонкой кишки тоже ведут к СМА. Например, идиопати-ческая кишечная лимфангиэктазия характеризуется тяжелой потерей белков, липидов, кальция в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
СМА наблюдается при многих наследственных и врожденных болезнях, при которых нарушено всасывание аминокислот, моносахаридов, микроэлементов, электролитов, липидов, желчных кислот.
Клиника синдрома мальабсорбции
Анамнез и жалобы
Возраст дебюта заболевания и связь манифестации с теми или иными событиями в жизни пациента, в первую очередь с изменением питания на 1-м году жизни, являются важными дифференциально-диагностическими критериями.
альабсорбции (М.Л. Слободяк, 2001)
СМА наследственный СМА приобретенный
Первичный Вторичный Первичный Вторичный
С нарушением всасывания углеводов Панкреатогенный С нарушением всасывания углеводов Панкреатогенный
С нарушением всасывания белков Гепатогенный С нарушением всасывания белков Гепатогенный
С нарушением всасывания жиров Гастрогенный С нарушением всасывания жиров Гастрогенный
С нарушением всасывания витаминов Нейроэндокринный С нарушением всасывания витаминов Нейроэндокринный
С нарушением всасывания минеральных веществ Иммунодефицитный С нарушением всасывания минеральных веществ Иммунодефицитный
С нарушением всасывания полисубстратного характера Другой С нарушением всасывания полисубстратного характера Другой
Связь синдрома мальабсорбции с особенностями питания ребенка представлена в табл. 2.
Отчетливое ухудшение состояния в ближайшие 30 мин после приема молока (после кормления грудного ребенка или после употребления молочных продуктов, особенно цельного молока, детьми старшего возраста) с урчанием в животе, вздутием живота, беспокойством, болями в животе, появлением разжиженного стула (возможно появление одного симптома или их комбинации) характерно для лактазной недостаточности. Аналогичная картина после употребления продуктов, содержащих сахар (в т.ч. подслащенное питье или соки у грудных детей) наблюдается при сахаразной недостаточности, а также при употреблении продуктов, содержащих глюкозу и галактозу (в том числе после молока, сахара и т.п.), но не фруктозы, — при глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Связь с введением в питание глиадиносодержащих продуктов (манная, геркулесовая, овсяная каши, смеси «Малыш» и др.), возможно, с латентным периодом 1— 2 мес., характерна для целиакии.
Манифестация заболевания после окончания грудного вскармливания со снижением прироста массы тела, диареей со стеатореей, алопецией и поражением кожи отмечается при энтеропатическом дерматите. В последнем случае в крови наблюдается снижение концентрации цинка.
Сохранение неустойчивого стула после перенесенной кишечной инфекции, верифицированной бактериологически, возможно при развившемся так называемом постинфекционном энтерите (энтероколите), вторичной лактазной недостаточности, вторичной сахаразно-изомальтазной недостаточности, глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Манифестация антибиотикоассоциированной диареи возможна также после перенесенного некишечного инфекционного заболевания и применения антибиотиков, особенно у детей первого месяца жизни. Анти-биотикоассоциированная диарея также может быть как идиопатической (80 % случаев), так и обусловленной Clostridium difficile (10—15 % случаев). Так, частота бессимптомного носительства Clostridium difficile у новорожденных достигает 50 %, а среди взрослых — 3—15 %. Она существенно возрастает (до 15—40 % случаев) при приеме антибиотиков (А.С. Сенаторова, 2010).
Ухудшение состояния стула на фоне стрессовой ситуации характерно для дискинезии ЖКТ (так называемый «синдром раздраженной кишки» у детей старше 1 года и у взрослых).
Для патологии центральной нервной системы (ЦНС) характерны также немотивированные «срывы» при на-
Таблица 2. Сроки манифеста
личии соответствующих неврологических клинических проявлений.
СМА может проявляться иммунодефицитными состояниями, что требует углубленного иммунологического обследования.
Клинические проявления
Несмотря на многообразие этиопатогенетических факторов, в генезе СМА ведущим клиническим синдромом является диспептический, который включает нарушение аппетита, тошноту, рвоту, метеоризм, нарушение стула, чаще с преобладанием поноса или смену запора поносом.
Среди перечисленных клинических симптомов наибольшего внимания заслуживает диарея, степень проявления которой зависит от возраста ребенка, тяжести и длительности течения патологического процесса в кишечнике, сопутствующей патологии, а также своевременности диагностики и проводимого лечения.
Известно, что в патогенезе диареи участвуют четыре основных механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого, а также кишечная гиперэкссудация, в соответствии с которыми и выделяют преимущественно секреторную (гипоосмо-лярную — чрезмерная деконъюгация желчных кислот с их поступлением в просвет толстой кишки и стимуляцией секреции хлоридов и воды), осмотическую (гиперос-молярную — нарушение всасывания водорастворимых веществ в кишечнике с задержкой воды), экссудатив-ную (выпотевание в просвет ЖКТ воды, плазмы, сывороточных белков, крови и слизи с увеличением объема фекальных масс и их жидкостной фазы) и моторную (нарушение продвижения кишечного содержимого по кишечнику) диарею. Все перечисленные механизмы взаимосвязаны и могут в той или иной мере преобладать при синдроме мальабсорбции. Знание ведущего механизма позволяет практическому врачу устанавливать возможную причину имеющегося патологического состояния [6].
Так, например, при целиакии имеет место осмотическая диарея, связанная с уменьшением общей всасывательной поверхности слизистой оболочки тонкой кишки, а в основе дисахаридной недостаточности лежит секреторная диарея, связанная с изменениями осмотического давления кишечного содержимого вследствие нарушения всасывания в кишечнике электролитов и воды.
Характер диарейного синдрома может также сузить круг дифференциально-диагностического поиска.
1и синдрома мальабсорбции
Манифестация после введения: Заболевания
Глиадиносодержащих продуктов Целиакия
Коровьего молока, молочных смесей Непереносимость белков коровьего молока, лактазная недостаточность
Сахаросодержащих продуктов Сахаразно-изомальтазная недостаточность
Различных продуктов Пищевая аллергия и псевдоаллергия
Манифестация после отмены грудного вскармливания Нерациональное питание, энтеропатический акродерматит
(^ъкюоЬье
^¿Г/ребёнка
5(26) • 2010
На допомогу пед!атру
— Разжиженный пенистый с кислым запахом стул наблюдается при дисахаридазной недостаточности и глюкозо-галактозной мальабсорбции.
— Водная диарея может быть при инфекциях и инвазиях, постинфекционном энтерите (энтероколите), дисахаридазной недостаточности, глюкозо-галактозной мальабсорбции, пищевой аллергии и непереносимости белка коровьего молока, дискинезии ЖКТ на фоне патологии ЦНС, при некоторых гормонопродуцирующих опухолях, мастоцитозе, врожденной хлоридной диарее, врожденной натриевой диарее, идиопатической семейной диарее, врожденной гиперплазии надпочечников, дизавтономии семейной.
— Жирный стул появляется при экзокринной недостаточности ПЖ (хронический панкреатит, муковисци-доз, изолированная недостаточность липазы, синдром Швахмана — Даймонда) и при патологии кишечника, в том числе целиакии, герпетиформном дерматите, постинфекционном энтерите (энтероколите), экссуда-тивной энтеропатии, дисбактериозе кишечника, абета-липопротеидемии, синдроме Пирсона, короткой тонкой кишке, а также может быть при холепатиях.
— Очень жирный стул (жирные капли вытекают из анального отверстия, жирное белье трудно отстирывается, горшок плохо отмывается), нередко сочетающийся с эпизодами выпадения слизистой оболочки прямой кишки, с характерным запахом при выраженной экзокринной недостаточности ПЖ наблюдается при муковисцидозе и врожденной липазной недостаточности.
— Выраженная полифекалия, нередко серый, жирный стул бывают при целиакии, герпетиформном дерматите, энтеропатическом акродерматите.
— Чередование запоров и кашицеобразного стула или эпизоды кашицеобразного стула на фоне стрессовых ситуаций, нередко со схваткообразными болями в животе, возникают при синдроме раздраженной кишки (дискинезия ЖКТ на фоне дисфункции ЦНС).
Диарея может сочетаться с болями в животе, в первую очередь при кишечных инфекциях и инвазиях, но также и в других ситуациях.
Схваткообразные боли, чередование запоров и поносов, выраженные вегетативные расстройства характерны для синдрома раздраженной кишки (дискинезия ЖКТ на фоне дисфункции ЦНС).
Болевой синдром может возникать после употребления молочных продуктов, возможно, в сочетании с меторизмом и обильным пенистым стулом с кислым запахом при лактазной недостаточности.
Почечная колика или ноющие боли в поясничной области с иррадиацией вниз (явления дисметаболиче-ской нефропатии с оксалурией, возможно, мочекаменной болезнью) наблюдаются при синдроме Лепера.
Язвенный тип болей, обильные рвоты возникают при синдроме Золлингера — Эллисона (гастринома).
Также боли в животе при СМА могут сопровождать:
— аномалии кишечника;
— пищевую аллергию и непереносимость белка коровьего молока;
— неспецифический язвенный колит;
— болезнь Крона;
— болезнь Уиппла.
Диарея в сочетании с повторной рвотой может отмечаться при следующих заболеваниях:
— пищевая аллергия и непереносимость белка коровьего молока;
— синдром Золлингера — Эллисона (гастринома);
— аномалии кишечника;
— абеталипопротеидемия;
— дефицит транскобаламина II.
Диарея в сочетании с кожными проявлениями:
— пищевая аллергия и непереносимость белка коровьего молока;
— характерные кожный синдром и алопеция — при энтеропатическом акродерматите;
— герпетиформные высыпания — при герпетиформном дерматите.
Диарея с множественными аномалиями, глухотой и нанизмом характерна для синдрома Иохансон — Бица-рель, который сопровождается панкреатической недостаточностью.
Диарея с костными аномалиями может быть при синдроме Швахмана, который характеризуется панкреатической недостаточностью и нейтропенией.
Грубые черты лица, паховая грыжа, врожденный вывих бедра, увеличение печени наблюдаются при муко-липидозе II, который сопровождается повышенной экскрецией сиалополисахаридов с мочой.
В клинической картине синдрома мальабсорбции выделяют неспецифические и специфические симптомы.
Среди неспецифических симптомов — слабость, утомляемость, анорексия, вздутие живота, флатуленция, урчание и боли в животе.
Слабость и утомляемость могут быть связаны с дисбалансом электролитов, анемией и гиперфосфатемией.
Флатуленция вызывается избыточным бактериальным ростом в кишечнике (вследствие скопления там непереваренной пищи).
Перистальтика может быть видимой на глаз; при пальпации живота возникает ощущение наполненности, «тестоватости» из-за снижения тонуса кишечной стенки.
У детей с СМА вследствие большой потери макро-и микронутриентов через желудочно-кишечный тракт могут формироваться дефицитные синдромы. Кроме того, потеря плазменных белков, аминокислот, липид-ных компонентов, электролитов создает дополнительные предпосылки для нарушения нутритивного статуса больного, что приводит к нарушению физического развития, проявляющегося в первую очередь в виде снижения массы тела и развития гипотрофии. Снижение массы тела наиболее выражено у пациентов с целиакией и болезнью Уиппла. Кроме того, у детей и подростков с целиакией синдром мальабсорбции приводит к задержке роста.
У детей с СМА нарушение линейного роста связывают с изменением чувствительности к гормону роста в связи со снижением в крови инсулиноподобного фактора роста, что также является результатом воздействия цитокинов, особенно интерлейкина-6.
Также при синдроме мальабсорбции могут появляться отеки в результате гипопротеинемии. Они локализуются преимущественно в области голеней и стоп. При тяжелом течении синдрома возникает асцит, связанный с нарушением всасывания белка, потерей эндогенного белка, гипоальбуминемией.
Дефицит витаминов, возникающий при синдроме мальабсорбции, может сопровождаться различными проявлениями.
Признаки гиповитаминозов проявляются изменениями кожи, ее придатков, языка и слизистых оболочек. Обнаруживаются сухость и шелушение кожных покровов, хейлит, глосситы, стоматиты. Могут появляться пигментные пятна на лице, шее, кистях, голенях и стопах. Ногти становятся тусклыми, расслаиваются. Наблюдаются истончение и выпадение волос, петехи-альные или подкожные кровоизлияния, повышенная кровоточивость десен (вследствие дефицита витамина К). При недостаточности витамина А у больных возникают расстройства сумеречного зрения. Для пациентов с дефицитом витамина D характерны боли в костях. Недостаточность витаминов В1 и Е приводит к парестезиям и нейропатиям. Дефицит витамина В12 приводит к мега-лобластной анемии (у пациентов с болезнью Крона или с синдромом короткой кишки).
Так, например, в настоящее время доказано, что обеспеченность витамином А определяет реакцию на инфекционное заболевание, в то же время следует учитывать, что любой инфекционный процесс у ребенка,
страдающего мальабсорбцией, способствует нарастанию дефицита витамина А. Известно, что дефицит железа и цинка способствует снижению иммунитета, формированию Т-клеточного дефицита, уменьшению числа лимфоцитов, особенно хелперов, что приводит к формированию вторичного иммунодефицитного синдрома [22].
Минеральный обмен нарушен у всех пациентов с синдромом мальабсорбции.
Дефицит кальция является причиной возникновения парестезий, судорог, болей в мышцах и костях. При тяжелом течении синдрома мальабсорбции дефицит кальция (наряду с недостаточностью витамина D) может способствовать возникновению остеопороза трубчатых костей, позвоночника и таза.
Вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости, характерной для гипокалиемии, обнаруживается симптом «мышечного валика»; пациентов также беспокоит вялость, мышечная слабость.
У пациентов с дефицитом цинка, меди и железа появляется кожная сыпь, развивается железодефицитная анемия, повышается температура тела.
При длительном и тяжелом течении синдрома мальабсорбции выявляются симптомы полигландуляр-ной недостаточности. Мальабсорбция кальция может приводить к вторичному гиперпаратиреоидизму.
Продолжение в следующем номере Получено 28.09.10 □
Сенаторова A.C., Уриваева М.К. Харк!вський нацюнальний медичний ун!верситет
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИ У ДЛЕЙ. Д1АГНОСТИКА, ДИФЕРЕНШАЛЬНИЙ Д1АГНОЗ, ЛкУВАННЯ ЧастинаI
Резюме. У статп висвгглеш етюлог1я, патс^зюлопчш змши, клшчш прояви, диференщальний дiагноз синдрому мальабсорбци у дггей. Викладеш сучасш погляди на питання лшування.
Kro40Bi слова: синдром мальабсорбци, дни, дiагностика, лшування.
Senatorova A.S., Uryvayeva M.K. Kharkiv National Medical University, Ukraine
MALABSORPTION SYNDROME IN CHILDREN. DIAGNOSTICS, DIFFERENTIATED DIAGNOSIS, TREATMENT Chapter 1
Summary. The article presents the data on etiology, pathophysiological changes, clinical presentations, differentiated diagnosis of malabsorption syndrome in children. The current view on treatment is recounted.
Key words: malabsorption syndrome, children, diagnostics, treatment.
(^ъкюоЬье
^¿Г/ребёнка
