CC BY
26
001: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-92-102
клиническое наблюдение: плановое чрескожное коронарное вмешательство у больного
с фибрилляцией предсердий
А.Л. Комаров
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 121552, г. Москва, 3-я Черепковская, 15А
Информация об авторе
Комаров Андрей Леонидович - д.м.н., ведущий научный сотрудник Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: (495) 414-72-77; е-тай: andrkomarov@mail.ru
Резюме
Представлен клинический разбор больного с фибрилляцией предсердий, подвергнутого плановому чрескожному коронарному вмешательству. Даны рекомендации по современным принципам диагностики, выбору оптимальной антитромботической терапии при данной патологии.
Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, фибрилляция предсердий, многокомпонентная антитромботическая терапии
Для цитирования: Комаров А.Л. Клиническое наблюдение: плановое чрескожное коронарное вмешательство у больного с фибрилляцией предсердий. Атеротромбоз. 2018; 2: 92-102. 001: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-92-102
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.
clinical impression: planned percutaneous
coronary intervention in a patient with atrial fibrillation
Andrei L. Komarov
Myasnikov Clinical Cardiology Institute, Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Cardiology" of the Ministry of Health of the Russian Federation: 15А 3rd Cherepkovskaya ul., Moscow, 121552
Author credentials
Andrei Leonidovich komarov - Dr. of Sci. (Med.), Leading Researcher, Myasnikov Cardiology Institute, Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center of Cardiology» of the Ministry of Health of the Russian Federation; Tel.: (495) 414-72-77; e-mail: andrkomarov@mail.ru
Abstract
The paper presents the clinical discussion of a patient with atrial fibrillation, who underwent a planned percutaneous coronary intervention. it also provides the recommendations for modern principles in diagnosis, the choice of optimal antithrombotic therapy in this pathology.
Keywords: percutaneous coronary intervention, atrial fibrillation, multicomponent antithrombotic therapy
For citing: Komarov A.L. Clinical impression: Planned percutaneous coronary intervention in a patient with atrial fibrillation. . Atherothrombosis. 2018; 2: 92-102. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-92-102
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest regarding the publication of this article.
АнтитромвотичЕскля терапия
Назначение многокомпонентной анти-тромботической терапии (АТТ), включающей антиагрегантные и антитромбоци-тарные препараты, является одной из наиболее сложных задач в практике кардиолога и терапевта. Актуальность проблемы определяется относительно высокой потребностью в одновременном приеме данных лекарств. Так, около 15-20% больных, перенесших острый коронарный синдром и/или подвергнутых ЧКВ (и получающих в связи с этим стандартную антиа-грегантную терапию), имеют сопутствующие показания для назначения антикоагулянтов (например, фибрилляцию предсердий - ФП) [1-3]. Известно также, что четверть больных, получающих постоянное лечение антикоагулянтами в связи с ФП, протезами клапанов сердца или венозными тромбоэмболическими осложнениями, имеют сопутствующую ИБС, наличие которой делает потенциально необходимым прием антитромбоцитарных лекарств
[1-3].
Доказано, что аспирин и даже двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) не могут быть адекватной альтернативой антикоагулянтам у больных ФП с факторами риска развития артериальных тромбоэмбо-лий. С другой стороны, в относительно «старых» исследованиях (ISAR, STARS) сочетание антагонистов витамина К (АВК) и аспирина (при отсутствии клопидогрела) недостаточно эффективно предотвращало случаи тромбоза стентов после ЧКВ. Все эти данные послужили причиной тому, что около 15 лет назад эксперты ведущих экспертных организаций стали рекомендовать «тройную» антитромботиче-скую терапию (аспирином, клопидогрелом и АВК) для больных ФП, подвергаемых ЧКВ [4]. Основная проблема такого лечения заключалась в существенном увеличении крупных кровотечений, развитие которых оказывало очевидное негативное влияние на показатели смертности.
Все дальнейшие попытки обеспечить лучшую безопасность были связаны с уменьшением интенсивности антикоагуляции АВК за счет поддержания МНО в нижней границе целевого диапазона, назначением минимально эффективных доз аспирина, а также уменьшением продолжительности и даже отказом от тройной терапии. Одним из первых исследований в этой области стало WOEST-2013, продемонстрировавшее потенциальную возможность отказа от аспирина в составе многокомпонентной АТТ после ЧКВ [5]. Действительно, комбинация клопидогрела и АВК в сравнении с тройной АТТ ассоциировалась с меньшим риском кровотечений (ОР = 0,36; 95% ДИ = 0,260,50), меньшим риском всех ишемических событий (ОР = 0,60; 95% ДИ = 0,38-0,94) и достоверным снижением смертности (ОР = 0,39; 95% ДИ = 0,16-0,93). Еще одно исследование - ISAR-TRIPLE [6], опубликованное два года спустя, показало, что сокращение периода тройной АТТ с 6 месяцев до 6 недель приводило к уменьшению всех случаев кровотечений, не сказываясь при этом на развитии ишемиче-ских событий.
Таким образом, очевидной тенденцией последних лет стало сокращение срока назначения трех антитромботических препаратов после эпизода ОКС/ЧКВ. В последних рекомендациях по лечению больных ФП 2016 г. оптимальная продолжительность тройной АТТ после плановых и экстренных процедур ЧКВ была установлена на срок соответственно 1 и 6 месяцев [7]. При этом допускалось как удлинение, так и укорочение сроков тройной АТТ исходя из риска коронарных событий и кровотечений. Среди всех пероральных антикоагулянтов, назначаемых больным ИБС, наилучшая доказательная база до недавнего времени имелась для АВК. Она включала как упомянутые выше «инва-зивные» исследования WOEST и ISAR-TRIPLE, так и относительно старые исследования, например WARIS II [8], продемонстрировавшие
эффективность АВК в эпоху консервативного лечения ОКС.
Для прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) подобных доказательств не было. Тем не менее начиная с 2014 г. применение этих лекарств в обсуждаемых клинических ситуациях было официально допущено европейскими экспертами [9]. При этом, учитывая отсутствие достаточной доказательной базы, оставались открытыми вопросы выбора доз, продолжительности лечения и, наконец, самих препаратов, которые могли бы быть наиболее оптимальными в составе АТТ.
Последние годы ознаменовались завершением ряда крупных рандомизированных исследований, а также обновлением рекомендаций, посвященных проблеме ЧКВ у больных, имеющих потребность в приеме ОАК. В настоящей статье мы сочли возможным продемонстрировать современные подходы к выбору
оптимальной антитромботической терапии на примере больного с ФП, подвергаемого ЧКВ.
Больной А. 76 лет с ИБС и перенесенным в прошлом ИМ передней локализации (2010 г.) был госпитализирован в связи со снижением толерантности к нагрузке из-за стабильной стенокардии на уровне III ФК. В анамнезе - постоянная форма ФП (с 2010 г.) с высоким баллом CHA2DS2VASc (8 баллов), обусловленным пожилым возрастом, наличием артериальной гипертонии, сопутствующей ИБС и периферическим атеросклерозом, сахарным диабетом II типа, сердечной недостаточностью 2 ФК (по NYHA, ФВ - 45%), а также перенесенным ишемическим инсультом в области базальных ядер справа в 2014 г. (см. данные МРТ - рис. 1). Оценка по шкале HASBLEED равнялась 3 баллам (пожилой возраст, перенесенный инсульт, а также прием аспирина).
рисунок 1. Клиническая характеристика больного figure 1. clinical characteristics of the patient
Фибрилляция предсердий CHA2DS2VASc = 8 баллов
• Постоянная форма фибрилляции предсердий (нормо-, брадисистолия)
• Возраст 76 лет
• Гипертоническая болезнь 3-й ст., степень АГ 1, риск 4
• Сопутствующий атеросклероз (ИБС, сонные артерии, нижние конечности)
• ХСН 2 ФК (по NYHA), ФВ » 45%
• Сахарный диабет II типа, компенсация
• С1 Сг > 50 мл/мин
• НМК по ишемическому типу в области базальных ядер справа в 2014 г.
HASBLEED = 3 балла
(пожилой возраст, перенесенный инсульт, прием аспирина)
ИБС
• ИМ в анамнезе (передняя локализация)
• Стенокардия напряжения III ФК, снижение переносимости нагрузок в течение последних месяцев
- Монотерапия ОАК достаточна
- На старте НОАК лучше АВК
- При консервативной тактике лечения антиагреганты не нужны
антитромботическая терапия
рисунок 2А. Данные коронарографии figure 2A. coronary angiography data
КАГ
Многососудистое поражение: стеноз передней нисходящей коронарной артерии - 95-99%, 1 диагональной артерии - 99%, артерии тупого края (крупная ветвь) - 90%, правой коронарной артерии -50-70%
рисунок 2Б. Результат ЧКВ figure 2В. Results of HT
КАГ + ЧКВ ПНА (2 стента нового поколения)
Многососудистое поражение: стеноз передней нисходящей коронарной артерии - 95-99%, 1 диагональной артерии - 99%, артерии тупого края (крупная ветвь) - 90%, правой коронарной артерии -50-70%
На момент госпитализации получал терапию бета-блокаторами, статинами, ингибиторами АПФ, дозы которых в целом соответствовали «целевым». Значимого нарушения функции почек не было, клиренс креатинина 55 мл/мин. Из антитромботических препаратов, начиная с момента инфаркта миокарда, принимал только аспирин. Несмотря на длительный анамнез ФП и перенесенный инсульт (наиболее вероятно, кардиоэмболической природы), антикоагулянты не назначались.
Существующие рекомендации однозначно указывают на достаточность монотерапии любым пероральным антикоагулянтом и отсутствие пользы от дополнительного приема анти-агреганта при консервативном лечении больного с ФП и сопутствующей стабильной ИБС. При этом на старте терапии у больных с ФП, ранее не принимавших антикоагулянты, следует предпочесть любой препарат ПОАК вместо АВК. Назначая антитромботическое лечение, нам пришлось принимать во внимание потребность в реваскуляризации миокарда, обусловленной наличием тяжелой стенокардии на фоне многососудистого поражения коронарного русла (рис. 2А) (два стеноза передней
нисходящей коронарной артерии - 95-99%, артерии тупого края (крупная ветвь) - 90%, правой коронарной артерии - 50-70%, оценка по SYNTAX = 21 балл). Наиболее целесообразным представлялось выполнение коронарного шунтирования, принимая во внимание многососудистое поражение коронарного русла и сопутствующий сахарный диабет. Пациент, однако, не рассматривал для себя возможность операции, альтернативой которой, учитывая отсутствие поражения ствола левой коронарной артерии и относительно невысокий балл SYNTAX, могла служить ЧКВ. Принято решение о вмешательстве на передней нисходящей артерии, поражение которой в первую очередь определяло прогноз. Было имплантировано два стента нового поколения в проксимальную и среднюю треть артерии (рис. 2Б). Процедура выполнялась на фоне внутривенного введения гепарина и терапии аспирином в комбинации с клопидогрелом.
После ЧКВ следовало решить вопрос о дальнейшей антитромботической терапии. На момент представления настоящего клинического случая уже были опубликованы два исследования с ПОАК у больных ФП, подвергаемых
экстренным и плановым процедурам ЧКВ: PIONEER AF-PCI c ривароксабаном и RE-DUAL PCI с дабигатраном [10, 11]. Контролем во всех этих исследованиях служила комбинированная антитромботическая терапия, включающая в себя АВК, блокатором P2Y12-рецепторов тромбоцитов (в подавляющем большинстве случаев использовали клопидогрел) и аспирин, продолжительность терапии которым в указанных исследованиях была различной. При выборе оптимального режима лечения мы совершенно естественно сочли необходимыми ориентироваться на результаты данных испытаний.
В исследовании PIONEER AF-PCI было два варианта лечения ривароксабаном: 15 мг в 1 раз сутки (у больных с ХБП дозу снижали до 10 мг/ сут) и 2,5 мг 2 раза в сутки. В первом случае вместе с ривароксабаном назначали только клопидогрел, а во втором - клопидогрел и аспирин. Частота клинически значимых кровотечений оказалась на треть меньше в любой из групп ривароксабана в сравнении со «стандартным» лечением АВК, соответственно, 16,8 и 18,0% против 26,7%. Частота коронарных осложнений, в т. ч. сосудистой смерти, ОКС и тромбозов стента оказалась сопоставима во всех группах лечения. Не было существенных различий и по случаям инсульта, которых в целом было немного - < 1,5%. Мощность исследования не позволила установить наиболее оптимальную с позиций эффективности группу лечения. Тем не менее в рамках рандомизированного исследования было впервые продемонстрировано, что при инвазивном лечении больных ИБС с сопутствующей ФП прямые пероральные антикоагулянты, и в частности ривароксабан, не уступают в АВК в отношении профилактики тромботических осложнений и при этом, вероятно, более безопасны.
Обсуждая результаты PIONEER, стоит учитывать и ряд важных ограничений. Так, в исследовании, по сути, сопоставлялись не только разные антикоагулянты, но и два варианта лечения,
а именно «двойная» терапия, включающая 15 мг ривароксабана, и «комбинированная» терапия, включающая АВК с целевым MHO от 2,0 до 3,0. Следует заметить, что продолжительность терапии аспирином составила 12 месяцев у 49% пациентов, 6 месяцев - у 35% пациентов, 1 месяц - у 16%. Таким образом, подавляющее большинство пациентов контрольной группы получали стандартную тройную терапию с АВК в течение 6 и более месяцев. Нельзя исключить, что последний фактор во многом и определял большую безопасность группы ривароксабана в сравнении с группой «традиционной» АТТ.
Опасения вызывает также применимость «сниженных» доз ривароксабана для профилактики кардиоэмболий у больных ФП. Напомним, что в исследовании ROCKET, послужившем основанием для регистрации ривароксабана по данному показанию, дозу лекарства снижали до 15 мг только при сопутствующем снижении клиренса креатинина 30-49 мл/мин. Логично представить, что при сохраненной функции почек концентрация лекарства в крови может оказаться ниже терапевтической и не обеспечить должного защитного эффекта. Как уже было отмечено, в исследовании PIONEER не обнаружено каких-либо негативных тенденций, связанных с инсультом, при использовании 15 мг ривароксабана. Возможно, это было обусловлено дизайном, не допускавшим включения больных высокого риска - с инсультами или транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. В группе 2,5 мг ривароксабана имелась тенденция к увеличению случаев инсульта к 6 месяцам лечения, однако такой вариант «сосудистого» дозирования препарата использовался ранее только для профилактики обострений атеротромбоза (исследования ATLAS TIMI 51 [12] и COMPASS [13]) и вряд ли может быть экстраполирован на больных с ФП. Важно отметить, что доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки не имеет доказательной базы в отношении эффективности профилактики инсульта
Прадаксы! Праксбайнд
дабигатрана этексилат / /у идаруцизумаб ^
ВАШ ВЫБОР -ЕЕ БУДУЩЕЕ!
ПРАДАКСА® — ниже риск больших кровотечений1-2*
ПРАДАКСА® — единственный НОАК, имеющий свой специфический
* У патентов с фиВрилпщаав градсардий по сравианно с мрфармниа if а выборе дезы в соответствии с нкфухциай. " Ргаряботанный специально для кон крепит НОАК и действующей только ■ отношении нога, ■чм mikWH мляявнв щшикл пит Пидааа^ пшм^ Wt деЛтоляее free
- ;JTI: СЯТТМТСТГу : ИГ, llQir FVH 19) V ДК1ПТР1Н1ЭПЯЖтЖ. ШШНС 1 рсфтшги :ш ННШЫ1 тро^шммияяяд и.п^ч—,
угинянтаа сфчбшллвшв) шдшЬпня кгапшОга ш|№ш мн СТГЗ) irtnnpMitoMtMimiWTrw* шк (ША) ■ тфофнтютпсанрталньааоедоа, miimii шиш цюНхиНхЛ« лвпчнй цйфии (ВД > яаршыЬк асяадоа, ашыших ш аяйймииим^маааяами иаалта пиир-^аиятоноет. к данаграку, диидтра)
атмнбалааааояи; «ддма атваииту и» клг
а; i mrja;a аш ы ч ваодса и; чаш.пи Tpacaataaj '.aiSIajaaa». а ам 1.1Г в! S хешу и ашааЯяКяи аа и»ст»; гажалаа сшжь жпАнм 8
■пик шнин» этарацм w таган» яинжж ¡ад о «ли офилииичсвиогщщ««, киркн аиутртявпшаржмолшан, нилмиа я" лиловт w shubsw днищ««* ««личакжл, вроаднам iinicraiwwinNmurmwwrMuiBiHw ют § •тип тупаапанюаыват»1)прякоггозь »«юихякзпэдшя га:ао иаегжя» мнения яЛвивптншви»!«!!!««, •Tim'cxiciicsirciuascinsuiiiarsrroq^n. ммаимчтамхгелцш и ШШчшаапракшаиапрамло,!, гршазшзьяппчгаа Т ЦЯШЧ» «(»¡, пчвдвт-и* Ьтавдоптяв (ааЮе.ци, 0яар«№&», 5шда&я а ».1, М «ятЮскэ Мякя «Чсада тмт emu фавел ПМДОККА ют ■ Случаи аряааня аафря yorajuHaio™ WW«« • янац амбигезш« jvm подщрдии S явт|а«ж»аз иаиияиия>01»и81шг^я|1.-ишотю1аи?шяататевтдйм1кшвтисзиятi—ti,,iii,шi,i,и'шгипифти^ждажввш»н^шпиини■«■»■вэтзияпаамящшвиугаааяинамават; -±
anqw «рм фольгу. ниим яааИя ____________________
драу риито трала» щбаяа он (Щя^ятшяпбябо^ягз^^кщшСУУ^ я тафкяяю днатамцгювдоа. лаимаввнцудттвв! з*6итшюм;дтатпоф1/штярк/ув)пта№тр(ябоя пубоахавПТЪ) шЬеа (ТЭШм и т лммуяшаЬбавшштлп. Чша fcl7IBl~<Ио муяИДймц номма»р«тачи1Я,»а|<иа'««|-даив'««1 тамгам«. »жмдА яшм, Виталии, тшша,н»' гт1вдялтроё1 дащин. дипннт1»а*в яивотинаа. пмагуриа. Ifcai яа —i nf ш я ■ |^|твматяа«|аняр1мяввямо«в|1д1вн|«то.11ва1и1^^ *----------------
ШШ ГИМН, КОТОрЫ иогуггоалиатъ навшимаиостк , Ш»1«т«11г^1|чп|И1»«п|1ди,»»»вМС1—«иО№1Д1» О I IJ MCTt ' ГШ! JJJHI jg
L UH визита!, Tim i-trraj iiH^^i : t
tWDptlinHIOgrtgWJHfc^HOnHKTi^ilMiyOBOTW««^ ШМИТУРМ.ЦИИЫЬ HHIlfcHH \
ляпН, рншпппвемпротоапо пю| omm, «qnuaqiajMi^a» ikuhhw ряЛз фмя*1 арнятмиш пммргШвВДИЙ наши рАалм щоыпмм ршичии лнашЬин. оеоазо шарирщца «шмлйш will гаигацмп i фом. дгоовтмшвдя иди— щ дпяпя нтнши пина кточдм |двмтчм.Лиа§и гмияитм fTTJHiKA щ тийдт шлродци—муляший шшности Iter шя НИР тачняткя w дидан. гвоанмуасть jbh*ii о jkhhow
тиш^и иТ][Гшя ■юшшгт'^ «¿«rtr^iM см^/emjiaStfTVTKTU а m тро4*йи hга m маренго sow»* caipnmjwi i сяучм, itorxi imiT«^ м ао^ш. сла^уг исгсл^мтъгасг/гя
ияЛМТВ.В ига11д»мнНЕЧ^[щишп]всф^0а«1ли|М[пппм
пихта*шмпиииц|шшщшт»кшва'йШяигшлпвцп tnssnr«»i■ фШЬщищтмщт,ш1Лиш к,и-»Iмриигатугамюи»*»т«ыпЭ)»ш1»аlUanpfrqianv■ ■------ ------- ----- ------
в годи Нвиспиысыть ппн ист я« фогапивст Ibf---"------------------
■ 1эдюумяГ ди дзтеП юда. epai пи веч:
жвяга 4нирю жпигаи #»uim^cT4ii>fj;nini|iwfliiiiuiir( потини нвдмшийоогь. ■ «пчмри^чшлкйывпсг^-------
. шлушоцт ЛВЧвШв ЧЖЛЧШ» ГИДАКСА, ■ ТИ СНТШШ, Ш7Н ■он шонлним. IWihwhhim Вмркт но К ют Тпншпкпн '1гтсщ;Г1:со5:.за>М1'й;йн(нн|ин&г^ н период rpfflism кар ин яиц
нлапшпяшшх wxb*roe «авипггоня. t амиио та: негдиииоа nmmrewna iMuancTWunmai««* apouamx: niawrponiouw ала HimmiaiDni
Tint. Е ГПЯттуйИ П1^'П':Пр^уНППГт.1ГГ[--'^П'-|ТкГГ-.!Р-.г-.| Ш!.тГ|1!Д1ПМ1 К R^Trni——I Г.ЧТЯП^ЛНIM lilПШ1ГТ1. д^.^П^Д!-.! .'Д-гГ"^1"^ ГрУгП
■ Я1ЙИ1ЯнЬтт1|агщ11Шгтлр :: : v нжтнтг :|м: киг» П1ЧИЖ«*Ш!|6«И1И1»01ЖЖД|И orwrariyin. Hxnwnalifnnoi
__________________о омццп ампосам прашитуацшммашчн, шцницаи. щаммиаалм йрЯнааст кшшов гаяГ---------------------------------------
¡штщггтйш t ipk'-^д мотмн. CjxwoO и д»*- Рагсиид—иил* пднщни сгхтшат Д i lytt; inj i.^B
Я! шн nagpi ала i nua ими». Улгйиннип'нви шрнлов ■ 1»иняЯча«а1 поаи чаина аАЮчтаЯнайяшаакь и*___________________________________________________________ -Г______________________________________________
агорой мча а С г npanlifi« ГИЩБАЙНД а ЧЦЮОФ« агунапс «ПО»«и»1И| «лит«" ивиоге i:5.niwan ИКЛК )«а<НН сиппш-тш ШКЦИМТ хужмагоа ао чооса шзтояни «TIWnWW-iOl ЦП JWH4HW" «вин»
сирпааааа. Сопмтпцпоки параштры maymiai - ——и......мня ■апачнптраабилатною «н® (аЧШ. иаацщнн триабннок» iihi fbTBl и зппмжж араи Енртиишя isao. Лакарсппнио цянави«л« ларонпрныюга аааоаная парае
даанин ЦЦЛ' премии иаклиинашшиасшиадюин»! и динти w». пиаааат1МИДздч<|«ЦиЬям«ьад||1ии ими* ah яДрйии ямими пямр»д»а»бцтьос1М>сга»»«1 ■нфацакаусиняп-ш*чиншА mm Kararap необходим лроинп трнлшш растнрои жтжя в uri'im (MS) да и пост «фума ципарап. Ддяаамана» мадам яуд цдшана —и ж» аяаманачти я раринагаа До мла аачаммиш млашаим фмая ими!
■ Д НИМ Т| laria напПД! ПГ МН I Г 'III Ml И . I If; llj|l '"'"I", I ГИИ и' I ГП in airiiai lin" Jill I] ]. • ' I M Г lll^a rirrl. Ml 1 " f ll In lafll. 1Г W I IJjUll'ITf ■ ТИД^ГТТМ ' • ll ' П|'1 I in I I ' llll I • I Г l_| ] ■!■ ijl • ' 1 IJ/|1jlHlJimfl t^TIl ' I I IN ]' 1 I
xmaimioii soicmarainai 1 часа. ПЖЕЩ- праиратдм ааюнратот гатаьаряи« а из №г;:р)«т нзнеераишж. Всаабнокпяпмютпра/ботзавй Пйкфпй-к-з nsai-rnam ПИЩАМИ мавгвн» кяобноиикочцпМч посла ишя трапяап гишьйнд гря na-ai ы-са шнаши аюпаам а ьюнагеас пмспаа. Дцпй мплршбопгаспа лрапацаш и-олаар. шшшшупфныа гарты) магу: иммапа > ш» арааа пм иьшв сгмчаанм окгамя а двпоаСам
адавжшого rwocitst. Отсуплии «тпрон Витшас ийтарал м г одарпятгжцмтов piicnipnatgotiiaiosaian кпош>мнь1кш«яу H«l«fcijlfOUtfiJtii итолагинсаиисгинрй. Почашявадкшгаояъ.Упщиа^гаснатгиимйфушщвй гочач ворвани дат i-aiptayami 1Уна.|-|-М1-ад;даш'-:-Ьет»|-аь.-ииг-ш вдуваатааа. Гсш>:та,г^дШ1бват||«-г г[.ет»дапПРЦЫМН)!.иьт lay-ai-tyii-! »л11рда-п\.таа:азт|рд,агоэауШгяг-атаа а аИр—аоЬвеасяюшз 1Гфмц
----------------------------------------—-ил» нивкгоолщчноа кроптниа или геггравоаиось тпракноа пшпппасп« жижшиспо или аиаимнна moiiiJopa.TliiioiHwo равони но ibOBiaiw. Oaalf нвн (алямстатавякп. Рая
~ n^arr^araasioat-i-iiamia В-шаракс-р, aa-naaiuaiii-aiia.it-ia р-ааарн) аадвдтйа^
------------f тхплыхаллорпгясшх pnaoaai падмиа чжвнтаяолжнобыП) напматпиын иена к слотт наатпусоопвюппин» тарапао. Нкомсл»«ш ¡торипаакхп
___________________________________... ___._______вюом ююакпгалнаге aaiiama. Ущмкю с : rnui г налюносяисшо фпкшы шраларншм ишниа очилшы аежаг оироавдаиа раавлаавлманвнм,
папфсефатвшн, ивтаболичвеяи шиопн. поаышяаиамфоаиа шуннЛ ислоты, острой почнчой иадкпшчплыо с аииннониаи акмиплнор и санталгвсюа dm щи A i очи и сваотыо. Твян обрион. pwx ibbwhhu пигартп [ТМКСЛННД шанвшн с I aiaariaraai taaa агирвнаанасояъ-ю aapjwMU далжан йпйпг.ага-ыаа ашитсуитонаошомнокпояш 01 ташге чкиногошанав. ¡¡иШшбажв. Пацавиш, гаг^шраа лочв ira iinpajou. и идет апдЬаваа а-ааагашан, [родцсли1В1йцай к мдаавр тронЛннволгвсоп собипИ Прашвшия прим дабаплинон гоаыадатрисч тронбши. Ли скнкапп рвов тронбомСопн нообюдиво аонвновшъ иптштятпю таралво. ш только по (шаг юножно с мдпмккой тр*ад ими Птпяг ¡ц^хяпяяха. Почочнаа надшптмшлу я злииагна нгиЕчцшця а<рфапаa/wwtwaada. Обан« папне f аикыикта от тонн нарушай фучгц»« птохмоавтеа аэ циананао со агароааь-ааа чга лрячап- к ycuiiHuaiAaaaiad адарушшаы. 1^ааядияи.хдн|п> прятаятар^дуг^ус а д^тиа^ге^ул шаш огсаап. На каержагат»! яржяь > нодолугаюа лпяяапамста. Срок по-шт» 3 года. На прмидтъ поп лики сроп гаоюсга.Уавсаяа шщтза Овгм'Ж-т по рашлу. irit i
Ф„ , . ОООДцмпвИаавпй!.
Bochringcr ^И^^д МСТНРП1 XII1 ■ 1У ^ 1 ыа>У■ Ikr: : : : : Jjyii 1W171. Ы|.^аза.ЛИаирЦЙЮЗШЯ»,1Ь!^.С1р.1Тап-Ч74ИЫА И3 : i-t-il.
Ingelheim . Н Fr J J fiad. Wl>.Vn)J77ffl«- 4.1 Ыиг ■ i l> J AriBtte. Jtilti
у пациентов с фибрилляцией предсердий и не зарегистрирована по данному показанию.
Результаты PIONEER послужили основанием для разрешения к использованию у больных ФП, подвергаемых ЧКВ, дозы ривароксабана 15 мг [1, 3]. Однако класс доказанности невысок -IIb, что обусловлено обсуждавшимися выше ограничениями исследования. С формальной точки зрения представляемый нами пациент не подходил под критерии PIONEER, учитывая очень высокий риск кардиоэмболии (больных с CHA2DS2-VASc > 7 в исследовании было не более 3%), а также перенесенный ишемиче-ский инсульт, служивший в этом исследовании критерием исключения. Таким образом, применительно к ривароксабану наиболее оптимальной для больного с высоким риском инсульта и сохраненной функцией почек остается доза 20 мг, эффективность и безопасность которой в составе многокомпонентной АТТ специально не изучалась.
Создается впечатление, что в обсуждаемом нами клиническом примере было больше оснований для назначения дабигатрана. Действительно, исследование REDUAL-PCI [11], выполненное с данным препаратом у больных ФП, подвергаемых экстренным и плановым ЧКВ, было больше приближено к реальной клинической практике. Так, не вызывала вопросов возможность использования доз препарата 110 и 150 мг у включенных больных, среди которых около 10% перенесли в прошлом инсульт, а средний балл по шкале CHA2DS2-VASc превышал 3,5. Также была довольно жестко регламентирована продолжительность тройной АТТ в группе контроля, составлявшая 1 месяц после имплантации голометаллического стента и 3 месяца - после имплантации стента с лекарственным покрытием. По истечении указанных сроков пациенты контрольной группы продолжали получать антитромботическую терапию в «двойном режиме», то есть в виде комбинации варфарина и ингибитора P2Y12.
Двойная АТТ с использованием любой из доз дабигатрана - 110 и 150 мг в комбинации с бло-катором P2Y12-рецепторов тромбоцитов оказалась более безопасна, чем тройная терапия, включающая АВК: снижение риска крупных и клинически значимых кровотечений составила, соответственно, 48% (ОР = 0,52, 95% ДИ 0,42-0,63) и 28% (ОР = 0,72, 0,58-0,88). Исключение составляла лишь подгруппа старше 80 лет, в которой число кровотечений при приеме 150 мг дабигатрана оказалось выше, чем при АВК. Справедливо при этом напомнить, что данный режим дозирования препарата допускался только в Северной Америке. В Европе для лиц такого возраста предпочтительной считается доза препарата 110 мг.
Суммарная частота событий, характеризующих конечную точку эффективности (смерть, ИМ, тромбоэмболии, случаи незапланированной реваскуляризации миокарда), была одинаковой в группе двойной терапии дабигатраном (любая доза) в сравнении с комбинированной терапией АВК: 13,7% против 13,4% (ОР = 1,04; 95% ДИ = 0,84-1,29). При этом при анализе отдельных компонентов конечной точки обращает внимание статистически незначимая тенденция к большей частоте инфаркта миокарда в группе двойной терапии с дабигатраном 110 мг 2 раза в сутки в сравнении с АВК (ОР = 1,51, 95% ДИ = 0,94-2,41) и отсутствие таковой в группе двойной терапии с дабигатраном 150 мг 2 раза в сутки, что, по всей видимости, отражает более высокую эффективность даби-гатрана 150 мг 2 раза в сутки в отношении предотвращения коронарных событий.
Таким образом, имеющиеся опции двух доз дабигатрана (110 и 150 мг) сохранились для назначения и в составе многокомпонентной АТТ. Очевидно, выбор их определяется соотношением риска тромбозов и кровотечений у конкретного больного. По мнению европейских экспертов [1], в качестве наиболее предпочтительной может быть рассмотрена доза 150 мг/
сут, однако у больных с высоким геморрагическим риском оправданно ее снижение до 110 мг. Очевидно, что высказанные соображения касаются прежде всего комбинации дабигатра-на с одним антиагрегантом. При совместном назначении с аспирином и клопидогрелом следует, вероятно, придерживаться «старых» рекомендаций, предписывающих использование наименьшей дозы дабигатрана с доказанной эффективностью для профилактики инсульта, а именно 110 мг.
Резюмируя все изложенное выше, считаем нужным отметить, что ПОАК, по крайней мере ривароксабан и дабигатран (исследование с апиксабаном будет завершено в 2019 г.), являются приемлемой и даже более предпочтительной альтернативой АВК у больных ФП, подвергаемых процедурам ЧКВ [1, 2]. При выборе доз ПОАК в составе многокомпонентной антитром-ботической терапии следует ориентироваться на наименьшие дозы с доказанной эффективностью в отношении профилактики инсульта и системных эмболий. При этом для рива-роксабана, принимая во внимание результаты PIONEER, может быть рассмотрено снижение дозы до 15 мг/сут. Для дабигатрана, при сочетании с одним антиагрегантом (RE-DUAL PCI), может быть целесообразно отдавать предпочтение более высокой дозе из двух возможных -150 мг 2 раза в сутки.
Подобный подход выбора препарата и его дозы предлагается и в практическом руководстве EHRA по НОАК, обновленная версия которого вышла в марте 2018-го [14]. Согласно данному документу, на сегодняшний день дабигатран 150 мг 2 раза в сутки в составе двойной терапии представляется предпочтительным выбором в сравнении с тройной терапией для большинства пациентов. Двойная терапия дабигатраном 110 мг 2 раза в сутки или ривароксабаном 15 мг 1 раз в сутки представляется как возможная альтернатива для пациентов с высоким риском кровотечений. При этом отмечается, что неизвестно,
достаточно ли дозы ривароксабана 15 мг 1 раз в сутки для профилактики инсульта, по крайней мере в сравнении с антагонистом витамина К в подобранной дозе или в сравнении с дозой ривароксабана 20 мг 1 раз в сутки у пациентов с нормальным клиренсом креатинина.
Как уже было отмечено, в исследованиях последних лет попытались отказаться от назначения двойной антиагрегантной терапии после ЧКВ у больных с ФП, полагая, что комбинации антиагреганта и антикоагулянта будет вполне достаточно для профилактики тромбоза стента и других коронарных осложнений. Тем не менее в последних рекомендациях европейских экспертов сохраняются указания на тройную анти-тромботическую терапию в течение 1-6 месяцев после ЧКВ [1, 14]. При этом допускается как удлинение, так и укорочение ДАТТ исходя из риска тромбозов и кровотечений (рис. 3). Возможной альтернативой при высоком риске кровотечений может являться начальная комбинация антикоагулянта с единственным анти-агрегантом. Эксперты в Северной Америке [2] вообще считают такую тактику наиболее подходящей для большинства больных, оставляя место для тройной АТТ лишь при перипроцеду-ральной поддержке ЧКВ.
Применительно к обсуждаемому пациенту, характеризовавшемуся высоким риском кардиоэмболий (перенесенный инсульт, CHA2DS2-VASc = 7 баллов) и кровотечений (HASBLEED 3 балла), наибольшие основания были именно для назначения относительно безопасной комбинации одного антиагреганта с «высокой» дозой дабигатрана 150 мг, оптимальной как в отношении профиля безопасности, так и c позиций профилактики инсульта, а также коронарных осложнений после ЧКВ. Учитывая имплантацию стентов низкой тром-богенности, отсутствие ОКС и других критериев высокого риска, не было жестких оснований для продолжения тройной АТТ по завершении ЧКВ. Тем не менее, принимая во внимание
antithrombotic therapy
рисунок 3. Факторы, определяющие высокий ишемический риск и нежелательность многокомпонентной терапии figure 3. Factors determining high ischemic risk and undesirability of multicomponent therapy
НЕКОТОРЫЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮщИЕ
высокий ишемический риск
(ЕКО 2017 -18 [1, 3])
• Тип стента (покрытый старого поколения и биоабсорбируемый >голометаллический >= покрытый нового поколения)
• Хроническая болезнь почек, С1 Сг < 60 мл/мин
• Диффузное многососудистое поражение, особенно при СД
• Перенесенный инфаркт и атеросклероз артерий нижних конечностей
• Тромбоз стента в анамнезе на фоне адекватного лечения
• Стентирование единственной проходимой артерии
• «Комплексная» ЧКВ (э 3 стентов, э 3 сегментов, бифуркация с двумя стентами, общая длина стентов > 60 мм, лечение хронической окклюзии)
НЕКОТОРЫЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮщИЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОСТЬ МНОГОКОМПОНЕНТНОй ТЕРАПИИ (ЕКО 2017-18 [1, 3])
• Активный рак
• Низкий ментальный статус и плохая приверженность клечению
• Пожилой возраст
• Тяжелая почечная недостаточность
• Алкоголь
• Анемия
• Анамнез крупного кровотечения
• Плохая переносимость ДАТТ (кровотечения)
• Высокий риск: HASBLEED, ABC
вмешательство на передней нисходящей артерии, включая ее проксимальный сегмент, а также сопутствующий сахарный диабет, наиболее оптимальным представлялось краткосрочное продолжение терапии двумя антиагре-гантами: в течение недели либо до окончания индексной госпитализации.
В контексте обсуждения выбора режима антитромботической терапии для пациентов, подобных нашему, на сегодняшний день следует учитывать еще один фактор. В сентябре 2018 г. в РФ был зарегистрирован специфический антагонист к дабигатрану - препарат идаруцизу-маб. Он представляет собой фрагмент моно-клонального антитела, который связывается с дабигатраном с аффинностью в 300 раз выше, чем у дабигатрана с тромбином. В результате идаруцизумаб связывает как свободный, так и связанный с тромбином дабигатран и быстро нейтрализует его активность [15].
В ключевом клиническом исследовании III фазы RE-VERSE AD [16] было
продемонстрировано, что введение идару-цизумаба обеспечивает быструю нейтрализацию антикоагулянтного эффекта дабигатрана у пациентов, которым показано экстренное хирургическое вмешательство/процедура (301 пациент), и у пациентов с серьезными кровотечениями (202 пациента). Медиана времени до начала экстренной операции/процедуры составила 1,6 ч после введения ида-руцизумаба, медиана времени до остановки кровотечения - 2,5 ч.
Препарат идаруцизумаб зарегистрирован в РФ [15] для применения у пациентов, получающих дабигатрана этексилат, в тех случаях, когда требуется срочная нейтрализация анти-коагулянтного эффекта последнего, а именно:
• при экстренном хирургическом вмешательстве или неотложной процедуре,
• при жизнеугрожающем или неконтролируемом кровотечении.
Регистрация идаруцизумаба в РФ имеет важное значение в контексте обсуждения группы
пациентов с ФП, получающих комбинированную антитромботическую терапию после стен-тирования коронарных артерий, поскольку в данной группе пациентов имеет место повышенный риск возникновения клинических ситуаций, в которых пациенту может потребоваться экстренное устранение антикоагулянт-ного эффекта. Конкретно в данной группе пациентов повышен риск кровотечений за счет комбинирования нескольких антитромботических препаратов, а также присутствует вероятность клинических ситуаций, в которых пациенту может потребоваться выполнение экстренного шунтирования коронарных артерий [17].
Завершая настоящий разбор, отметим, что больной был успешно выписан
из стационара. Каких-либо проблем на фоне комбинации клопидогрела с дабигатраном больной не испытывал, за исключением минимальных кровотечений (подкожных экхимозов, кровоточивости из десен, при бритье и т. п.), которые совершенно очевидно не требовали модификации лечения [3]. Сохранялась стенокардия напряжения, обусловленная неполной коронарной реваскуляризацией, которая, однако, не приводила к существенному ограничению активности больного. По завершении года от момента ЧКВ клопидогрел был отменен и продолжена монотерапия дабига-траном, достаточная для профилактики ате-ротромботических и кардиоэмболических « осложнений.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENcEs
1. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal. 2018; 00: 1-96.
2. AngioLiLLo D.J., Goodman S.G., Bhatt D.L. et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With OraL Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2018; 138: 527 - 536. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA. 118.034722.
3. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease deveLoped in coLLaboration with EACTS. European Heart Journal. 2017; 0: 1-48.
4. RubboLi A., HaLperin J.L., Airaksinen K.E. et aL. Antithrombotic therapy in patients treated with oraL anticoaguLation undergoing coronary artery stenting. An expert consensus document with focus on atriaL fibriLLation. Ann Med. 2008; 40 (6): 428-36. doi: 10.1080/07853890802089786.
5. DewiLde W.J., Oirbans T., Verheugt F.W. et aL. Use of cLopidogreL with or without aspirin in patients taking oraL anticoaguLant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-LabeL, randomised. controLLed triaL. Lancet. 2013 Mar 30; 381 (9872): 1107-15. doi: 10.1016/S0140-6736 (12) 62177-1.
6. FiedLer K.A., Maeng M., MehiLLi J. et aL. Duration of TripLe Therapy in Patients Requiring OraL AnticoaguLation After Drug-ELuting Stent ImpLantation: The ISAR-TRIPLE TriaL. J Am Coll
Cardiol. 2015 Apr 28; 65 (16): 1619-1629. doi: 10.1016/j.jacc.2015.02.050.
7. ESC Guidelines for the management of atriaLfibriLLa-tion developed in collaboration withEACTSEuropean Heart JournaLdoi:10.1093/eurheartj/ehw210.
8. Hurlen M. Smith P. Arnesen H. Effects of warfarin, aspirin and the two combined, on mortality and thromboembolic morbidity after myocardial infarction. The WARIS-II (Warfarin-Aspirin Reinfarction Study) design. Scan d Cardiovasc J. 2000; 34 (2): 168-71.
9. Management of antithrombotic therapy in atriaLfi-briLLation patients presenting with acute coronary-syndrome and/or undergoing percutaneouscoronary or vaLve interventions: a joint consensusdocument of the European Society of CardioLogyWorking Group on Thrombosis, European HeartRhythm Association (EHRA), EuropeanAssociation of Percutaneous CardiovascuLarInterventions (EAPCI) and European Associationof Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by theHeart Rhythm Society (HRS) and Asia-PacificHeart Rhythm Society (APHRS). European Heart Journal. 2014; 35: 3155-3179doi:10.1093/ eurheartj/ehu298.
10. Gibson C.M., Mehran R., Bode C., HaLperin J., Verheugt F.W., WiLdgoose P., Birmingham M., Ianus J., Burton P., van Eickels M., Korjian S., DaabouL Y.,
Lip G.Y., Cohen M., Husted S., Peterson E.D.,
Fox K.A. Prevention of bLeedingin patients with atriaL
fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016; 375: 2423-2434.
11. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J., Lip G.Y. H.,
Ellis S.G., Kimura T., Maeng M., Merkely B., Zeymer U., Gropper S., Nordaby M., Kleine E., Harper R., Manassie J., Januzzi J.L., Ten Berg J.M., Steg P.G., Hohnloser S.H.; RE-DUAL PCI SteeringCommittee and Investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatranafter PCI in atrial fibrillation. N Engl J med. 2017; 377: 1513-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.
12. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D., Bassand J.P., Bhatt D.L., Bode C., Burton P., Cohen M., Cook-Bruns N., Fox K.A., Goto S., Murphy S.A., Plotnikov A.N., Schneider D., Sun X., Verheugt F.W., Gibson C.M.; ATLAS ACS 2 - TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J med. 2012 Jan 5; 366 (1): 9-19. doi: 10.1056/NEJMoa1112277.
13. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J., Dagenais G.R., Hart R.G., Shestakovska O., Diaz R., Alings M.,
Lonn E.M., Anand S.S., Widimsky P., Hori M., Avezum A., Piegas L.S., Branch K.R. H., Probstfield J., Bhatt D.L., Zhu J., Liang Y., Maggioni A.P., Lopez-Jaramillo P., O'Donnell M., Kakkar A.K., Fox K.A. A., Parkhomenko A.N., Ertl G., Störk S., Keltai M., Ryden L., Pogosova N., Dans A.L., Lanas F., Commerford P.J., Torp-Pedersen C., Guzik T.J., Verhamme P.B., Vinereanu D., Kim J.H., Tonkin A.M., Lewis B.S., Felix C., Yusoff K., Steg P.G., Metsarinne K.P., Cook Bruns N., Misselwitz F., Chen E., Leong D., Yusuf S.;
COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. n Engl J Med. 2017 Oct 5; 377 (14): 1319-1330. doi: 10.1056/ NEJMoa1709118.
14. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal. 2018; 00: 1-64. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136.
15. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Праксбайнд®, ЛП-005017. [Patient Information Leaflet for Praxbind®, LP-005017] (In Russ).
16. Pollack C.V., Jr., Reilly P.A., van Ryn J., et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. The New England journal of medicine. 2017; 377: 431-41. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1707278.
17. Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Замятин М.Н. с соавт. Особенности оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам, получающим прямые пероральные антикоагулянты. Согласительный документ междисциплинарной группы экспертов. вестник аритмологии. 2018; 92: 59-72. [Revishvili A.Sh., Shlyakhto E.V., Zamyatin M.N., et
al. Features of emergency and primary health care for patients receiving direct oral anticoagulants. Interdisciplinary expert consensus document. Vestnik Aritmologii. 2018; 92: 59-72.] (In Russ).
Поступила/Received 20.11.2018
^ 1 РОССИЙСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ # ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
щ ж
Реклама
VI ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС
«ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»
Тезисы принимаются до 15 октября 2018 года
МОСКВА • 10-11 декабря 2018
www.event.cardioweb.ru www.gipertonik.ru
rsh@gipertonik.ru
