Клиническое наблюдение особенностей течения кишечного иерсиниоза

Калинина Эльвира Николаевна; Емельянова Альвина Николаевна; Кижло Людмила Борисовна; Чупрова Галина Александровна; Нахапетян Нарине Арамовна

Novosibirsk: Nauka, Siberian Branch, 1992. - Vol. 5 - 312 p. (in Russian)

8. Chuparina E.V., Martynov A.M. Application of non-

destructive x-ray fluorescence analysis to determine element composition of medicinal plants // Zhurnal analiticheskoj khimii. - 2011. - Vol. 66. №4. - P.389-395. (in Russian)

Информация об авторах:

Мартынов Альберт Михайлович - к.ф.н., доцент кафедры, 664079, г. Иркутск, м/р-н Юбилейный, 100. ГБОУ ДПО ИГМАПО, тел. (3952) 465386; e-mail: martinov_irk@mail.ru; Чупарина Елена Владимировна - к.х.н., старший научный сотрудник Лаборатории спектральных методов анализа, 664033, г. Иркутск, ул. Фаворского, 1А, ФГБУН ИГХ СО РАН,

тел. (3952) 429579; e-mail: lchup@igc.irk.ru.

Information About the Authors:

Martynov Albert Mikhaylovich - PhD, Associate Professor, 664079, Russia, Irkutsk, Yubileiny District, 100. Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Department of Pharmacy, ph. (3952) 465386; e-mail: martinov_irk@mail.ru; Chuparina Elena Vladimirovna - PhD, senior researcher; 664033, Russia, Irkutsk, Favorsky Str., 1A, Vinogradov Geochemistry Institute, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences; ph. (3952) 429579; e-mail: lchup@igc.irk.ru.

случаи из практики

клиническое наблюдение особенностей течения кишечного иерсиниоза

Эльвира Николаевна Калинина1, Альвина Николаевна Емельянова1, Людмила Борисовна Кижло1, Галина Александровна Чупрова1, Нарине Арамовна Нахапетян2 ('Читинская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.В. Говорин, кафедра инфекционных болезней, зав - к.м.н., доц. А.Н. Емельянова; 2Краевая клиническая инфекционная больница,

Чита, гл. врач - к.м.н. С.В. Юрчук)

Резюме. Кишечный иерсиниоз - инфекционное заболевание, вызываемое патогенными для человека Yersinia enterocolitica, с фекально-оральным механизмом передачи относится к широко распространенным в мире острым кишечным заболеваниям. Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений: интоксикацией, лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов, обладает склонностью к обострениям, рецидивам и хронизации процесса. Выявление, диагностика и лечение иерсиниозов, безусловно, является серьезной проблемой, прежде всего, для врачей-инфекционистов, эпидемиологов, бактериологов. Однако полиморфизм клинической симптоматики, нередко стертая картина начальных проявлений, сходство клиники с другими заболеваниями кишечника (воспалительной, инфекционной, опухолевой природы), вовлечение в патологический процесс многих органов и систем, преимущественная спорадичность возникновения болезни, возможность хронизации приводят к тому, что, будучи изначально инфекционным, кишечный иерсиниоз остается нераспознанным, скрываясь под маской различных заболеваний органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, соединительной ткани, нервной системы, кожи и др. Это должно быть хорошо известно терапевтам, гастроэнтерологам, еще и потому, что врачи именно этих профессий осуществляют первичный медицинский осмотр и должны иметь настороженность в отношении данного заболевания. В статье представлены особенности клинического течения кишечного иерсиниоза. Приводится описание клинического случая, сложность ранней постановки правильного диагноза, этапность дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: кишечный иерсиниоз, диагноз, клиническое течение, клинический случай, дифференциальный диагноз.

CLINICAL FOLLOW-Up OF THE FEATURES OF CLINICAL COURSE OF INTESTINAL YERSINIOSIS

E.N. Kalinina1, A.N. Emelyanova1, L.B. Kizhlo1, G.A. Chuprova1, N.A. Nakhatakyan2 ('Chita State Medical Academy; 2Zabaykalski Territory Clinical Infectious Hospital, Chita, Russia)

Summary. Intestinal yersiniosis is an infectious disease caused by a human pathogenic Yersinia enterocolitica with fecal-oral mechanism of transmission. It is widespread in the world of acute intestinal diseases and characterized by polymorphism of clinical manifestations: intoxication, fever, involvement of gastro-intestinal tract, skin, musculoskeletal and other organs. It has a propensity to relapse, recurrence and chronicity of the process. Detection, diagnosis and treatment of yersiniosis, of course, is a serious problem primarily for physicians, infectious disease specialists, epidemiologists, microbiologists. However, the polymorphism of clinical symptoms is often the erased picture of initial manifestations, the similarity of the clinical picture with other bowel diseases (inflammatory, infectious, neoplastic nature), involvement in the pathological process of many organs and systems, the sporadic predominant onset, the possibility of chronicity leads to the fact, that originally being infectious, intestinal yersiniosis remains unrecognized, hiding under the guise of various diseases of the digestive system, musculoskeletal system, connective tissue, nervous system, skin and others. This should be well known to physicians, gastroenterologists, because namely the doctors in these professions perform an initial medical examination and must have suspicions about this disease. The article is devoted to the feature of clinical course of intestinal yersiniosis. The description of clinical case, complexity of making early diagnosis, stages of differential diagnostics is given in the article.

Key words: intestinal yersiniosis, early diagnosis, clinical course, clinical case, differential diagnostics.

Актуальность изучения кишечного иерсиниоза обусловлена повсеместным распространением возбудителя, сохраняющейся высокой заболеваемостью. Многообразие клинических проявлений, отсутствие четких патогномоничных признаков определяют трудности в дифференциальной диагностике и ранней постановке диагноза. Помимо полиморфизма клинических проявлений, как любое инфекционное заболевание кишечный иерсиниоз может протекать не только классически, но и иметь особенности течения, что также затрудняет этап ранней диагностики [1-3].

Опираясь на собственный опыт, в качестве иллюстрации приводим случай клинического наблюдения с описанием дифференциально-диагностических критериев и тактики, определяя позицию врача - от синдромов к нозологической форме [4-7].

Больной О., 28 лет, служащий, заболел 24.11. Жалобы на повышение температуры тела до 37,80С, с ознобом, головную боль, слабость, першение в ротоглотке, заложенность носа. Аппетит ухудшился к вечеру. Стул 1 раз, оформленный, нормальной окраски. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался. Чувствовал себя удовлетворительно, при сохраняющихся катаральных проявлениях, субфебрильной лихорадке, продолжал работать. 31.11. потемнела моча, появилась иктеричность склер, наросла слабость. Обратился за медицинской помощью, госпитализирован с диагнозом «Вирусный гепатит А желтушная форма период разгара средней степени тяжести». При осмотре в приемном отделении состояние средней тяжести, температура тела 37,20С. Кожа, видимые слизистые желтушные, сыпи нет. Лицо гиперемировано. В ротоглотке - умеренная гиперемия без четкой границы, язык обложен белым налетом у корня. Пульс 82 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 113/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Над лёгкими перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Верхняя граница печени на уровне V ребра, нижний край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, поверхность гладкая, эластичная.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной 24 ноября выезжал в область по работе, питался в придорожных кафе, контактов с больными желтухой не имел, никаких инъекций за последние 6 месяцев не получал, операциям не подвергался. Питается в основном дома, но обедает в различных кафе. Отмечает факт постоянного употребления некипяченой воды. Все члены семьи здоровы.

Однако, в истории болезни больного О. есть предпосылки, позволяющие диагноз вирусного гепатита А поставить под сомнение. Больной заметил желтуху кожных покровов, видимых слизистых и потемнение мочи в тот день, когда температура тела сохранялась на субфебрильных цифрах, а самочувствие его оставалось плохим, наросла слабость. При вирусном гепатите А, в подавляющем большинстве случаев, с появлением желтухи температура тела нормализуется, самочувствие заметно улучшается.

Учитывая, отсутствие четкого продромального периода, полиморфизм клинической картины в период разгара вирусного гепатита А, больной, помимо обследования на вирусные гепатиты, обследован на кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез.

Если предпринять попытку найти на данном этапе обследования больного О. какие-либо изолированные симптомы, которые однозначно свидетельствовали в пользу кишечного иерсиниоза (заключительного диагноза), то она неизбежно закончилась бы неудачей. Хорошо известно, что вирусный гепатит обычно начинается постепенно, исподволь, а продолжительность продромального периода составляет, как правило 3-7 дней при вирусном гепатите А, 7-14 дней - при вирусном гепатите В. Постепенное начало заболевания, катаральные проявления в течение 7 дней (гриппоподобный вариант продромального периода) у больного О. свидетельствуют в пользу вирусного гепатита, что и определило диагноз, выставленный на догоспитальном этапе, - вирусный гепатит А. Считается также, что для вирусного гепатита в продромальном периоде повышение температуры тела больных держится обычно на субфебрильном уровне. Этот факт также указывает в пользу диагноза вирусный гепатит. Данные

эпидемиологического анамнеза: молодой человек, возраст больного - 28 лет, факт употребления не кипяченой воды, отсутствие парентеральных вмешательств в течение 6 месяцев, также в пользу выставленного диагноза - вирусный гепатит А. Развернутый анализ крови на 9-й день болезни: л

- 7,15109/л; с. 55%, лимф. 34%, мон. 4%, СОЭ 2 мм/ч, (на 19-й и на 30-й день показатели примерно в тех же пределах) также можно рассматривать в пользу вирусного гепатита А, так как отсутствует лейкоцитоз и ускорение СОЭ - проявления бактериальной инфекции. Изменений в общем анализе мочи не отмечалось, кроме нарастания уровня билирубина от 9 до 17 мкмоль/л, подтверждающий синдром желтухи. Развитие паренхиматозной желтухи подтверждается изменениями в сыворотке крови: общий билирубин 161,9 мкмоль/л, прямой билирубин 85,4 мкмоль/л (9-й день болезни). Интенсивность желтухи нарастала (10-й, 11-й день болезни) 190,9 мкмоль/л, прямой билирубин 96,8 мкмоль/л, появился синдром холеста-за (кожный зуд, увеличение показателей ЩФ до 718,0 ед/л, при норме 306,0 ед/л, в липопротеидов до 85 ед, при норме 35-55 ед). Отмечался выраженный синдром цитолиза АЛТ 611,8 ед/л, АСТ 290,0 ед/л, коэффициент де Ритиса меньше 1 (9-й день болезни). Данные синдромы и их проявления также свидетельствовали в пользу вирусного гепатита А.

Дальнейшее течение заболевания у больного О. вызывало сомнения в том, что он переносит желтушную форму вирусного гепатита А. В маркерограмме (метод ИФА) выделен маркер анти НВ$+, при отрицательных маркерах HBsAg, анти ВГА ^ М, анти ВГС ^ М, анти ВГС ^О. Это можно трактовать как поствакцинальный иммунитет против вирусного гепатита В и отсутствие данных за вирусный гепатит А. В клинической картине также появились новые клинические синдромы, укладывающиеся в клинику кишечного иерсиниоза. На фоне сохраняющейся субфебрильной лихорадки, при нарастании интенсивности желтухи на 11-й день болезни появился на коже сгибов рук и ног - необильная мелкоточечная сыпь, эфимерная (то появляется, то исчезает). Появились боли в лучезапястных, локтевых суставах, проходящие самостоятельно. На 13-й день болезни появился жидкий стул до 3-4 раз в сутки без патологических примесей, урчание по ходу кишечника, при пальпации живот урчит в правой подвздошной области, умеренно болезненный в эпига-стральной области.

С 21-го дня стала угасать желтуха, купировались проявления интоксикации, катаральный синдром, исчезла сыпь, артралгии, наметилась тенденция к уменьшению активности трансаминаз.

Комплекс анамнестических, клинических и лабораторных данных, полученных при обследовании больного О., позволил с большей степенью достоверности выставить диагноз

- генерализованная форма кишечного иерсиниоза, смешанный вариант. Специфические методы обследования лишь подтвердили установленный диагноз: на 20-й день болезни титры антител в РНГА с иерсиниозным диагностикумом серологической группы О3 титр 1: 320; на 27-й день в РНГА с иерсиниозным диагностикумом серологической группы О3 титр 1: 80.

Таким образом, приведенный случай свидетельствует о сложности диагностики кишечного иерсиниоза. Появление достаточно веских для этого заболевания синдромов: мелкоточечная сыпь, артралгии, диарея, что и послужило поводом для обследования на кишечный иерсиниоз. Приведенное наблюдение убедительно показывает о необходимости обследования на кишечный иерсиниоз всех больных с полиморфизмом клинических проявлений и желтухой на фоне лихорадки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 18.02.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1991. - 336 с.

2. Емельянова А.Н., Кижло Л.Б. Клинико-эпидемиологические особенности иксодового клещевого боррелиоза в Забайкальском крае // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2012. - №5. - С.103-105.

3. Емельянова А.Н., Кижло Л.Б., Чарторижский Н.Н. и др. Случай висцеральной формы Эпштейн-Барр вирусной инфекции у подростка // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2014. - Т. 29. №1. - С.57-61.

4. Учайкин В.Ф., Гордец А.В., Бениова С.Н. Иерсиниозы у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 144 с.

5. Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. -264 с.

6. Ющенко Г.В. Современное состояние проблемы иерси-ниозов // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1998. - №6. - С.9-11.

7. Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н., Проскурина Л.Н. и др. О клинике, патогенезе и лечении иерсиниоза // Клиническая медицина. - 1989. - №5. - С.91-97.

REFERENCES

1. Zubik T.M., Ivanov KS., Kazancev А.P., et al. Differential diagnosis of infectious diseases: guide for physicians. - Leningrad: Meditsina, 1991. - 336 p. (in Russian)

2. Emelyanova A.N., Kizhlo L.B. Clinical and epidemiological features of Ixodes tick-borne borreliosis in Zabaikalsky Krai // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2012. - №5. - P.103-105. (in Russian)

3. Emelyanova A.N., Kizhlo L.B., Chartorizhskaya N.N., et al. A case of visceral forms of Epstein-Barr virus infection in adolescent // Siberian medical journal (Tomsk) - 2014. - Vol. 29. №1. - P.57-61. (in Russian)

4. Uchaikin V.F., Gordets A.V., Beniova S.N. Yersiniosis in children - Moscow: GEOTAR-Media, 2005. - 144 p. (in Russian)

5. Shuvalova E.P. Errors in the diagnosis of infectious diseases. - 4th ed., revised and added. - Moscow: Medicine, 2001. - 264 p. (in Russian)

6. Yushchenko G.V. The Modern state of yersiniosis problem // Epidemiologya I infekzionnie bolezni. - 1998. - №6. - P.9-11. (in Russian)

7. Yushchuk N.D., Karetkina G.N., Proskurina L.N., et al. Clinic, pathogenesis and treatment of yersiniosis // Klinicheskaya Meditsina. - 1989. - №5. - P.91-97. (in Russian)

Информация об авторах:

Калинина Эльвира Николаевна - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ЧГМА, 672000, г. Чита, ул. Горького 39, e-mail: kalinina.elvira@inbox.ru; Емельянова Альвина Николаевна - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии; Кижло Людмила Борисовна - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии; Чупрова Галина Александровна - ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии; Нахапетян Нарине Арамовна - врач-инфекционист, заведующий гепатологическим отделением.

Information About the Authors:

Kalinina Elvira Nikolayevna - associate Professor of the Department of infectious diseases and epidemiology, MD, PhD, Russia, 672000, Chita, Gorkogo Str., 39-а, e-mailkalinina.elvira@inbox.ru; Emelyanova Alvina Nikolayevna - associate Professor, the head

of the Department of infectious diseases and epidemiology, MD, PhD; Kizhlo Lyudmila Borisovna - associate Professor of the Department of infectious diseases and epidemiology, MD, PhD; Chuprova Galina Alexandrovna - assistant of the Department of infectious diseases and epidemiology, MD, PhD; Nakhapetyan Narine Aramovna - head of the Department of Hepatology.

значение перекисного окисления липиДов в развитии варикозной болезни вен малого таза у женщин

Александр Иосифович Гус1, Андрей Александрович Семендяев2, Дмитрий Андреевич Ступин2, Светлана Михайловна Бачурина3, Мария Андреевна Черепанова1 ('Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, директор - д.м.н., проф., акад. РАН Г.Т. Сухих; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов; 3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования,

ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах)

Резюме. Представлены результаты оценки роли перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у 26 больных женщин с варикозной болезнью вен малого таза. Делается вывод об участии перекисного окисления липидов в механизмах развития варикозной болезни вен малого таза у женщин.

Ключевые слова: варикозная болезнь вен малого таза у женщин, перекисное окисление липидов, антиоксидант-ная защита.

the value of lipid peroxidation in the development of varicose veins of small pelvis in women

A.J. Guss1, A.A. Semendyaev2, D.A. Stupin2, S.M. Bachurina3, M.A. Cherepanova1 ('Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov, Moscow; 2Irkutsk State Medical University; 3Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)

Summary. The results of the evaluation of the role of lipid peroxidation and antioxidant defense in 26 female patients with varicose veins of the pelvis. The conclusion about the participation of lipid peroxidation in the mechanisms of the development of varicose veins of small pelvis in women.

Key words: varicose veins of small pelvis in women, lipid peroxidation, antioxidant protection.

В последнее десятилетие проблема варикозной болезни что обусловлено высокой частотой ее распространения, име-вен малого таза (ВБВМТ), приобретает особую актуальность, ющейся у 10-25% женщин репродуктивного возраста, и вы-

Клиническое наблюдение особенностей течения кишечного иерсиниоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CLINICAL FOLLOW-UP OF THE FEATURES OF CLINICAL COURSE OF INTESTINAL YERSINIOSIS

Текст научной работы на тему «Клиническое наблюдение особенностей течения кишечного иерсиниоза»