CC BY
3
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ ■
Клиническое наблюдение консервативного лечения венозной трофическом язвы
I V V
на фоне множественной лекарственной непереносимости
Лызко И.А., Комкова Т.Б., Цхай В.Ф., Петров Л.Ю.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 634050, г. Томск, Российская Федерация
Трофические язвы - наиболее частое осложнение хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которые встречаются примерно у 2% трудоспособного населения. Зачастую приводят к социальной дезадаптации пациентов, увеличивают сроки нетрудоспособности и снижают качество жизни больных. Представлено клиническое наблюдение эффективного комплексного консервативного лечения венозной трофической язвы у пациентки с множественной лекарственной непереносимостью. Пациентке проведено стандартное клиническое обследование, выполнено дуплексное УЗИ вен нижних конечностей. Проводилась компрессионная терапия противоязвенными гольфами стандарта RAL-GZ 387 и нейромышечная стимуляция голени. Лекарственная терапия не использовалась ввиду непереносимости препаратов. Отмечено полное заживление трофической язвы за 2,5 мес данного лечения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Лызко И.А., Комкова Т.Б., Цхай В.Ф., Петров Л.Ю. Клиническое наблюдение консервативного лечения венозной трофической язвы на фоне множественной лекарственной непереносимости // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С. 141-144. 001: ИИрз:// doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-141-144
Статья поступила в редакцию 13.06.2023. Принята в печать 17.10.2023.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Лызко Илья Анатольевич -доцент кафедры хирургических болезней с курсом травматологии и ортопедии педиатрического факультета ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (Томск, Российская Федерация) E-mail: ilya50@yandex.ru https://orcid.org/0009-0000-0151-8029
Ключевые слова:
трофическая язва; хроническая венозная недостаточность; варикозная болезнь
Clinical case of conservative treatment of venous trophic ulcer against the background of multiple drug intolerance
Lyzko I.A., Komkova T.B., Tskhai V.F., Petrov L.Y.
Siberian State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 634050, Tomsk, Russian Federation
Trophic ulcers are the most common complication of chronic venous insufficiency of the lower extremities, occurring in about 2% of the working population. It often leads to social exclusion of patients, increases the period of disability and reduces the quality of life. A case of effective complex conservative treatment of a venous trophic ulcer in a patient with multiple drug intolerance is presented. The patient underwent a standard clinical examination, duplex ultrasound of the veins of the lower extremities was performed. Compression therapy was carried out with anti-ulcer stockings of RAL-GZ 387 standard and neuromuscular stimulation of the lower leg. Drug therapy was not used due to drug intolerance. Complete healing of the trophic ulcer was noted in 2.5 months of this treatment.
CORRESPONDENCE
Ilya A. Lyzko - Assoriate Professor of the Department of Surgical Diseases with a course in traumatology and orthopedics, Faculty of Pediatrics, Siberian State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Tomsk, Russian Federation) E-mail: ilya50@yandex.ru https://orcid.org/0009-0000-0151-8029
Keywords:
trophic ulcer; chronic venous insufficiency; varicose disease
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Lyzko I.A., Komkova T.B., Tskhai V.F., Petrov L.Y. Clinical case of conservative treatment of venous trophic ulcer against the background of multiple drug intolerance. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (4): 141-4. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-141-144 (in Russian) Received 13.06.2023. Accepted 17.10.2023.
Трофические язвы - наиболее частое осложнение хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Они встречаются примерно у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У пожилых людей частота трофических язв достигает 4-5% [1, 5, 6, 8, 9].
Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей представляет собой одну из актуальных и сложных проблем. Медицинская и социальная значимость проблемы связана с широким распространением данной патологии, с заболеванием пациентов трудоспособного возраста, высоким уровнем инвалидизации, длительным сроком лечения, склонностью к рецидивам трофических язв и значительными экономическими затратами.
Лечение венозных трофических язв (ВТЯ) трудный и не всегда эффективный процесс. Большинство специалистов указывают на необходимость проведения патогенетически обоснованного лечения, направленного на устранение основной причины развития ХВН - венозного застоя [2, 6], сто включает в себя фармакотерапию, местное лечение, компрессионную терапию.
Лечение ВТЯ нижних конечностей, особенно при снижении репаративных процессов и склонности к рецидивированию, как правило, длительно, что приводит к дополнительным экономическим затратам. При этом имеет место утрата трудоспособности пациента и исключение из производства ухаживающих за больными [4-7]. Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что лечение трофических язв представляет не только актуальную медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему общества [3, 10-12].
Клиническое наблюдение
Пациентка Г., 55 лет, обратилась к сердечнососудистому хирургу амбулаторно с жалобами на наличие длительно незаживающего дефекта кожных покровов на левой нижней конечности, боли в области указанной раны, усиливающейся при движении.
Из анамнеза выяснено, что данная язва беспокоит пациентку в течение 6 лет. С течением времени размер дефекта кожи увеличился. Все эти
годы пациентка неоднократно консультировалась у хирургов амбулаторно. Был выставлен диагноз: варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность (ХВН), декомпенсация (ХВН 3). С 2,3,6,Б, Ер, аб, р, Рг, 2,3,18,
по СЕАР. Венозная трофическая язва левой голени.
Неоднократно проходила стационарное лечение в отделении гнойной хирургии городской больницы, где выполнялись санации язвенного дефекта антисептиками, консервативная фармакотерапия. Пациентке выполнено общеклиническое обследование, консультирована терапевтом. Из сопутствующих заболеваний пациентка страдала гипертонической болезнью II степени.
В ходе лечения выявилась непереносимость лекарственных препаратов, в числе которых вено-тоники, многие мази для местного применения. Аллергическая реакция на препараты проявлялась клинической картиной дерматита - зудом и покраснением кожи, отечностью и экссудацией в месте применения препарата, проходящей через некоторое время после его отмены.
В одну из госпитализаций в отделение гнойной хирургии, после подготовки и санации язвы пациентке выполнили кожную пластику язвенного дефекта нижней конечности свободным перфорированным лоскутом под местной инфильтрацион-ной анестезией. Однако наблюдалось отторжение большей части кожного лоскута и эпителизации не наступило.
В течение 6-летнего периода лечения пациентка не отметила значительного улучшения своего состояния и сокращения площади язвенного дефекта. На момент обращения к сердечно-сосудистому хирургу находилась в подавленном моральном состоянии.
Локально: определяется пастозность обеих нижних конечностей, варикозное расширение подкожных вен обеих голеней. Визуально и пальпаторно признаков тромбофлебита нет. Пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная на всех уровнях. На медиальной поверхности нижней трети левой голени язвенный дефект неправильной формы, до 13x6 см. Вокруг умеренная гиперемия кожи (дерматит). Дно язвы частично представлено грануляциями, частично фибрином (рис. 1).
Лызко И.А., Комкова Т.Б., Цхай В.Ф., Петров Л.Ю. ■ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ НА ФОНЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ
При ультразвуковом дуплексном сканировании артерий и вен нижних конечностей: поверхностные и глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы, тромботические массы не определяются. Отмечается расширение большой подкожной вены (БПВ) с обеих сторон до 0,7 см, с несостоятельностью клапанов, субтотальным рефлюксом на левой нижней конечности и распространенным рефлюксом на правой нижней конечности в расширенные подкожные притоки голеней. Выявляется несостоятельность перфорантных вен обеих голеней, более выраженная в нижней трети левой голени, где определяется отечность мягких тканей. Несостоятельность клапанов малой подкожной вены не выявлена с обеих сторон.
Пациентка использовала трикотаж 2-го класса компрессии, чулки до паха одного из широко представленных на рынке производителей. Однако трикотаж не соответствовал стандарту RAL-GZ 387.
Учитывая боли в пораженной нижней конечности, пациентка была гиподинамична, что усугубляло явления ХВН.
На амбулаторном приеме пациентке была предложена следующая тактика лечения.
1. Адекватная круглосуточная компрессионная терапия противоязвенным гольфом стандарта RAL-GZ 387 - Sigvaris Ulcer X.
2. Отказ от фармакотерапии, учитывая множественную непереносимость лекарственных препаратов.
3. Местное применение мази с содержанием цинка, на который не выявлено непереносимости, на участки дерматита вокруг язвенного дефекта.
4. Физиолечение в объеме нейромышечной стимуляции голени, направленное на активацию мышечно-венозной помпы и восстановление правильного кровообращения в пораженной нижней конечности. Лечение проводилось в домашних условиях, аппаратом для нейромышечной стимуляции, с частотой 2-3 30-минутных процедуры в сутки.
Результаты
На фоне проводимого лечения пациентка начала чувствовать улучшение в виде уменьшения отека нижней конечности и уменьшение болевого синдрома уже на 2-й неделе терапии. К концу 4-й недели лечения пациентка отметила сокращение площади язвенного дефекта, повторно осмотрена сердечно-сосудистым хирургом в динамике. Локально: значительное уменьшение отечности нижних конечностей. Пастозности на момент осмотра не выявлено. Определяется варикозное расширение подкожных вен обеих голеней. Визуально и пальпаторно признаков тромбофлебита нет. Пульсация артерий нижних конечностей удов-
Рис. 1. Вид язвенного дефекта до начала лечения
Fig. 1. Type of ulcer before treatment
Рис. 2. Эпителизирую-щаяся трофическая язва к концу 1-го месяца лечения
Fig. 2. Epithelializing trophic ulcer by the end of 1 month of treatment
Рис. 3. Практически полная эпителизация трофической язвы на фоне лечения
Fig. 3. Almost complete epithelization of the trophic ulcer during treatment
Рис. 4. Полная эпителизация трофической язвы на фоне лечения
Fig. 4. Complete epithelization of a trophic ulcer during treatment
летворительная на всех уровнях. На медиальной поверхности нижней трети левой голени язвенный дефект неправильной формы, до 10хбх3 см. Явления дерматита вокруг язвы не выявлены. Дно язвы частично представлено грануляциями, частично эпителизировано (рис. 2).
Было принято решение о продолжении данной тактики лечения.
Язвенный дефект практически полностью эпи-телизировался за 2,5 мес данного лечения.
Пациентка восстановила трудоспособность, повысилась ее социализация, улучшилось морально-психологическое состояние. После проведенного лечения рекомендовано использование компрессионного трикотажа 2-го класса, стандарта 1!А1_-С7 387, гольфы до колена, дневное ношение; ежегодное наблюдение у сердечно-сосудистого хирурга (рис. 3).
Пациентка ежегодно проходит наблюдение у сосудистого хирурга. На фоне ежедневного ношения компрессионного трикотажа (гольфы до колена)
2-го класса компрессии стандарта 1!А1_-С7 387 рецидива венозной трофической язвы не выявлено в течение 4 лет. ХВН у данной пациентки не имеет прогрессирующего течения (рис. 4).
Выводы
1. Адекватная компрессионная терапия является базисной в лечении ВТЯ.
2. В сочетании с компрессионной терапией активация мышечно-венозной помпы и восстановление кровообращения в пораженной нижней конечности достаточны для заживления ВТЯ в условиях отказа от фармакотерапии и местного лечения на фоне множественной лекарственной непереносимости.
3. Применение только лишь адекватной компрессионной терапии в условиях отказа от фармакотерапии и местного лечения на фоне множественной лекарственной непереносимости позволяет исключить рецидив ВТЯ и проявлений ХВН.
Литература
1. Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на патогенез, лечение и профилактику // Флеболимфо-логия. 2008. Т. 2, № 1. С. 43-50.
2. Богданец Л.И. Венозные трофические язвы. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы // РМЖ. 2010. № 17. С. 1060.
3. Гавриленко А.В., Павлов О.В., Иванов А.А., Вахра-тьян П.Е., Дашинемаев Э.Б., Ли Р.А. Опыт использования клеточных технологий в комплексном лечении венозных трофических язв // Хирургия. 2011. № 1. С. 27-31.
4. Гаврилов В.А., Чаббаров Р.Г., Пятницкий А.Г., Хворосту-хин В.С. Хроническая венозная недостаточность как медико-социальная проблема современности // Актуальные вопросы медицины : сборник научных трудов, посвященный 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Г.Н. Захариной. Саратов, 2003. С. 30-35.
5. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л. И. Трофические язвы // Флебология. Москва : Медицина, 2001. С. 519-551.
6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. и др. Основы клинической флебологии. Москва : Шико, 2013. 336 с.
7. Bergan J. Venous disorders: treatment with sclerosant foam // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2006. Vol. 47, N 1. P. 9-18.
8. Fowkes F.G.R. Epidemiology of venous disorders // Venous and Lymphatic Diseases / eds J.J. Bergan, C.K. Shor-tel, F.G.R. Fowkes. Elsevier, 2007. P. 15-25.
9. Garandina S., Mari C., De Palma M. et al. Varicose vein stripping vs haemodynamic correction (CHIVA): a long-term randomised trial // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008. Vol. 35. Р. 230-237.
10. Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency // Angiology. 2003. Vol. 54. P. 15-25.
11. Moffatt C.J., Franks P.J., Doherty D.C., Martin R., Ble-wett R., Ross F. Prevalence of leg ulceration in a London population // QJM. 2004. Vol. 97. P. 431-437.
12. Nelzen O. Epidemiology of venous ulcers // Venous Ulcer. Elsevier, 2007. P. 27-41.
References
1. Bogachev V.Yu., Zolotukhin I.A., Kuznetsov A.N. Chronic diseases of the veins of the lower extremities: a modern look at the pathogenesis, treatment and prevention. Flebolimfologiya [Flebolymphology). 2008; 2 (1): 43-50. (in Russian)
2. Bogdanets L.I. Venous trophic ulcers. The possibilities of modern phlebology in solving the old problem. RMZh [Russian Medical Journal]. 2010; (17): 1060. (in Russian)
3. Gavrilenko A.V., Pavlov O.V., Ivanov A.A., Vakhrat'yan P.E., Dashinemaev E.B., Li R.A. Experience in the use of cellular technologies in the complex treatment of venous trophic ulcers. Kh-irurgiya [Surgery]. 2011; (1): 27-31. (in Russian)
4. Gavrilov V.A., Chabbarov R.G., Pyatnitsky A.G., Khvoros-tukhin V.S. Chronic venous insufficiency as a medical and social problem of our time. In: Topical Issues of Medicine: Collection of Scientific Papers Dedicated to 85th Anniversary of the Birth of Honored Scientist of the RSFSR, Professor G.N. Zakharina. Saratov, 2003: 30-5. (in Russian)
5. Savel'ev V.S., Kiriyenko A.I., Bogachev V.Yu., Bogdanets L.I. Trophic ulcers. In: Phlebology. Moscow: Meditsina, 2001: 519-51. (in Russian)
6. Shevchenko Y.L., Stoyko Y.M., et al. Fundamentals of clinical phlebology. Moscow: Shiko, 2013: 336 p. (in Russian)
7. Bergan J. Venous disorders: treatment with sclerosant foam. J Cardiovasc Surg (Torino). 2006; 47 (1): 9-18.
8. Fowkes F.G.R. Epidemiology of venous disorders. In: J.J. Bergan, C.K. Shortel, F.G.R. Fowkes (eds). Venous and Lymphatic Diseases. Elsevier, 2007: 15-25.
9. Garandina S., Mari C., De Palma M., et al. Varicose vein stripping vs haemodynamic correction (CHIVA): a long-term randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 35: 230-7.
10. Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. Angiology. 2003; 54: 15-25.
11. Moffatt C.J., Franks P.J., Doherty D.C., Martin R., Ble-wett R., Ross F. Prevalence of leg ulceration in a London population. QJM. 2004; 97: 431-7.
12. Nelzen O. Epidemiology of venous ulcers. In: Venous Ulcer. Elsevier, 2007: 27-41.
