CC BY
0
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ■
Клиническое наблюдение эхинококкоза сердца
Шейшенов Ж.О., Кенбаев А.Б., Джошибаев С., Нарбаев Д.А., Азимжанова А.У., Капусиди К.Г.
Товарищество с ограниченной ответственностью «Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии», 080000, г. Тараз, Республика Казахстан
Резюме
Эхинококкоз относится к паразитарным заболеваниям и поражает все органы человека. Наиболее часто обнаруживается в печени, легких и головном мозге. Нами представлено описание клинического наблюдения успешного удаления эхинококковой кисты сердца у пациента с множественным поражением головного мозга, печени и почек. Больной имел длительный анамнез заболевания, наблюдался у невропатолога в связи с потерей сознания, однако прогрессировали эпилептические приступы. После комплексного обследования (эхокардиография, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансная томография головного мозга) был выставлен окончательный диагноз «мультифокальный эхинококкоз». Учитывая размер кисты левого желудочка, опасность разрыва и неэффективность медикаментозной терапии, проведено хирургическое вмешательство - эхинококкэктомия сердца в условиях искусственного кровообращения. Интра- и послеоперационный периоды протекали без особенностей, через 1 мес больному проведена операция по удалению кист головного мозга, пациент был выписан с улучшением. Следует отметить, что успех лечения эхинококкоза сердца в равной мере зависит как от своевременной диагностики, так и от успешно проведенной операции. Последняя обязательно должна дополняться приемом антипаразитарных препаратов под наблюдением инфекциониста.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Шейшенов Жалил Орозобекович -кандидат медицинских наук, главный врач
ТОО «Научно-клинический
центр кардиохирургии
и трансплантологии»
(Тараз, Республика Казахстан)
E-mail: zhalil.sheyshenov@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-
0243-9482
Ключевые слова:
эхинококкоз сердца; гидативные кисты; эхинококковая киста
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Шейшенов Ж.О., Кенбаев А.Б., Джошибаев С., Нарбаев Д.А., Азимжанова А.У., Капусиди К.Г. Клиническое наблюдение эхинококкоза сердца // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 1. С. 113-117. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-1-113-117 Статья поступила в редакцию 02.11.2021. Принята в печать 25.12.2023.
Clinical case of cardiac echinococcosis
Sheyshenov Zh.O., Kenbayev A.B., Joshibaev S., Narbaev D.A., Azimzhanova A.U., Kapusidi K.G.
Scientific and Clinical Center for Cardiac Surgery and Transplantology, 080000, Taraz, Republic of Kazakhstan
Abstract
Echinococcosis is a parasitic disease and affects all human organs. It is most commonly found in the liver, lungs and brain. We have presented a description of a clinical case of successful removal of an echinococcal cyst of the heart in a patient with multiple lesions of the brain, liver and kidneys. The patient had a long history of the disease, was observed by a neurologist in connection with loss of consciousness, but epileptic seizures progressed. After a comprehensive examination (echocardiography, CT scan of the chest and abdominal cavity, MRI of the brain), the final diagnosis was made: multifocal echinococcosis. Considering the size of the left ventricular cyst, the risk of rupture and the ineffectiveness of drug therapy, a surgical intervention was performed - echinococcectomy of the heart under artificial circulation. Intra- and postoperative periods were uneventful, a month
OORRESPONDENCE
Zhalil O. Sheyshenov -MD, Chief Physirian, Srientific and Clinical Center for Cardiac Surgery and Transplantology (Taraz, Republic of Kazakhstan) E-mail: zhalil.sheyshenov@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-0243-9482
Keywords:
echinococcosis of the heart; hydative cysts; echinococcal cyst
later the patient underwent surgery to remove brain cysts and was discharged with improvement. It should be noted that the success of the treatment of cardiac echinococcosis equally depends on both timely diagnosis and a successful operation. The latter must necessarily be supplemented by taking antiparasitic drugs under the supervision of an infectious disease specialist.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Sheyshenov Zh.O., Kenbayev A.B., Joshibaev S., Narbaev D.A., Azimzhanova A.U., Kapusidi.K.G. Clinical case of cardiac echinococcosis. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2024; 12 (1): 113-7. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2024-12-1-113-117 (in Russian) Received 02.11.2021. Accepted 25.12.2023.
Эхинококкоз относится к паразитарным заболеваниям, обусловленным поражением органов и тканей человека личинками ленточного гельминта эхинококка. Наиболее часто эхинококкоз встречается в странах, где доминирует сельскохозяйственная деятельность, однако в последние годы наблюдается тенденция к распространению эхинококкоза среди городского населения [1].
Среди органов человека эхинококковые поражения наиболее часто обнаруживаются в печени, легких и головном мозге [2]. По данным литературы, эхинококкоз сердца считается редкой формой и встречается в 0,5-3,0% случаев [3, 4]. При эхино-коккозе сердца встречаются солитарные гидатидные кисты с преимущественным поражением миокарда желудочков. При этом левый желудочек (ЛЖ) поражается в 2-3 раза чаще, чем правый, и киста локализуется в большинстве своем субэпикарди-ально. Чаще болеют мужчины и очевидным фактом является встречаемость эхинококкоза у молодых, т.е. составляет до 70% всех больных [2].
Эпидемиология в Республике Казахстан
Как и в других странах, в Республике Казахстан (РК) эхинококкоз является большой медико-социальной проблемой. По встречаемости эхинокок-коза территория РК условно разделена на 3 зоны. Первая зона с высоким уровнем заболеваемости, от 6 до 11 случаев на 100 тыс. населения. Это Туркестанская, Жамбылская и Алматинская области. Вторая зона со средним уровнем, от 2 до 6 случаев на 100 тыс. населения: Мангистауская, Атырауская, Актюбинская, Карагандинская и Кызылординская области. Третья зона - с низким уровнем, где встречается до 2 случаев на 100 тыс. населения, в нее включены такие области, как Западно-Казахстанская, Павлодарская, Акмолинская и Восточно-Казахстанская [5].
Внедрение в медицинскую практику современных высокоинформативных методов диагностики [эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)]
позволили лучше выявлять при жизни эхинококковые поражения органов, в том числе сердца. Свидетельством тому являются публикации последних двух десятилетий, посвященные успешному хирургическому лечению таких больных [6-8].
Лабораторные иммунологические тесты в диагностике эхинококкоза сердца имеют низкую специфичность, в связи с этим требуются дополнительные инструментальные методы исследования. Визуализация гидативных кист сердца осуществляется с помощью трансторакальной и транспищеводной ЭхоКГ [5, 9]. На сегодняшний день ключевыми методами диагностики являются КТ с контрастированием и МРТ, поскольку они дают воспроизводимые результаты, позволяющие составить план операции с учетом анатомии сердца и локализации кист.
Представленный нами клиническое наблюдение относится к эхинококкозу с одновременным поражением нескольких органов.
Клиническое наблюдение
Больной, 24 года, поступил в «Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии» (НКЦКТ) г.Тараз с жалобами на постоянные головные боли в лобной, височной и затылочной областях, чувство нехватки воздуха, периодические судороги с головокружениями и беспричинную общую слабость.
Из анамнеза: считает себя больным с 2015 г., когда впервые стали беспокоить выраженные головные боли. Самостоятельно принимал цитрамон. В последующем отмечался судорожный приступ, купировался врачами бригадой скорой медицинской помощи. В 2020 г. проведено МРТ головного мозга без и с контрастированием, заключение: МР-признаки множественных лакунарных очагов ишемического инсульта лобно-теменно-затылоч-ной долей правого полушария и затылочной доли левого полушария, кистозно-очагового поражения теменно-височно-затылочной области правого полушария.
Получал лечение в инсультном отделении с диагнозом «инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий. Лакунарный инсульт средней степени тяжести в проекции лобно-теменно-затылочной долей правого полушария и затылочной доли левого полушария с судорожным синдромом, этиология неизвестно». На дому выписана терапия: кардиомагнил, препарат гинкго билоба. Однако головные боли сохранялись. Неоднократно осмотрен неврологом, получал лечение с диагнозами: 1. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), лакунарного ишемического инсульта средней степени тяжести лобно-теменно-заты-лочной долей правого полушария и затылочной доли левого полушария с судорожным синдромом. 2. Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы.
Далее консультирован эпилептологом, выставлен диагноз: симптоматическая эпилепсия со сложными фокальными приступами с вторичной генерализацией. Проведена электроэнцефалограмма (ЭЭГ), где регистрируется эпилептиформная активность в правых лобных отведениях. Рекомендовано: диспансерный учет по месту жительства, карбамазепин с медленным титрованием дозы.
Из-за повторных судорожных приступов и рецидивирующих краниалгий больной самостоятельно в 2020 г. поехал в г. Нур-Султан на дообследование.
27 сентября 2020 г. проведена МРТ головного мозга с контрастом, заключение: множественные паразитарные кисты головного мозга. По сравнению с предыдущими МРТ-сканами от 6 и 7 апреля 2020 г. отмечается отрицательная динамика, увеличение размеров и количества паразитарных кист. Выставлен диагноз: паразитарная инфекция мозга, грудного отдела, симптоматическая фокальная теменно-затылочная эпилепсия справа. Рекомендовано: КТ грудной клетки с контрастом, сдать анализы на антитела шистосомоз, эхинококкоз, альвеолококкоз (IgG), анализ цереброспинальной жидкости (лейкоцитоз, эозинофилы), плазмо-ферез крови, анализ кала, проконсультироваться и получать лечение у инфекциониста (начать терапию албендазолом).
На КТ грудного сегмента картина хронического бронхита. Проведено УЗИ органов брюшной полости, выставлен диагноз: хронический холецистит.
1 октября 2020 г. проведено КТ торакоабдо-минального сегмента с контрастом, где выявились КТ-признаки солитарной гидативной кисты ЛЖ с поражением миокарда, небольшой кальцинированный участок и мелкие кальцинаты в печени с большой вероятностью паразитарной этиологии, кисты в почках, контрастное усиление однородное без признаков кальцинации, дифференцировано с кистами паразитарной этиологии.
После этого проведена ЭхоКГ: эхинококковая киста (в зоне заднемедиальной с переходом на переднюю поверхность ЛЖ визуализируется кистообразное образование размером 4,8x5,2 см, «вколоченное» в миокард, интимно связанное с эпикардом и миокардом, имеющее «сотовую» структуру). Осмотрен кардиохирургом, дана рекомендация проконсультироваться с инфекционистом и наблюдаться по месту жительства.
Консультирован инфекционистом, выставлен диагноз: эхинококкоз печени с сочетанными поражениями других органов (мозг, сердце, почки). Рекомендованы консультации кардиохирурга, торакального и абдоминального хирурга по месту жительства для решения вопроса об оперативном лечении. Рекомендован прием албендазола по схеме и гепатопротектора.
7 октября 2020 г. обратился Национальный центр нейрохирургии (г. Нур-Султан), где выставлен диагноз: эхинококковая киста ЛЖ, печени, почек, паразитарное заболевание головного мозга. Симптоматическая эпилепсия. Дано заключение: пациент в экстренном нейрохирургическом лечении не нуждается, рекомендовано наблюдение и лечение у инфекциониста, кардиолога, невролога по месту жительства. Рекомендован прием карбамазепина, витамин D, глицина, кеторолака, Цитрамона, Темпалгина, аскорбиновой кислоты.
Больной вернулся в г. Тараз и 18 ноября 2020 г. обратился в НКЦКТ с диагнозом «эхино-коккоз сердца и других органов (печени, почек, головного мозга)»; рекомендовано оперативное лечение - удаление эхинококковой кисты во избежание разрыва.
Данные инструментальных исследований:
• ЭКГ: ритм синусовый, умеренная тахикардия, частота сердечных сокращений 96 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца;
• ЭхоКГ: по задней стенке ЛЖ определяется неоднородное гиперэхогенное образование размером 3,8x3,9 см;
• рентгенография органов грудной клетки: синусы свободны. Сердце обычных размеров. Кардиоторакальный индекс 40%;
• КТ сердца с контрастированием: КТА-приз-наки новообразования (susp: echinococcosis) ЛЖ (рис. 1).
На основании жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, данных физикального осмотра и инструментальных обследований выставлен диагноз: эхинококкоз сердца с субэндокардиальной локализацией и с поражением других органов (головной мозг, печень, почки). Относительная недостаточность митрального клапана I степени. Сердечная недостаточность (СН) функционального класса (ФК) II (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, The New York Heart Association - NYHA).
Рис. 1. Компьютерная томография сердца
Fig. 1. Computed tomography of the heart
* 4
3,75 см
Ш. \
4,35 см 4
P 0
На клинической конференции, с учетом возможного осложнения эхинококковой кисты ЛЖ и низкой эффективности медикаментозной терапии решено провести оперативное лечение - эхино-коккэктомию сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Эхинококкэктомия сердца в условиях искусственного кровообращения
Срединная продольная стернотомия. Перикар-диотомия. Подключение ИК = аорта + правое предсердие (ПП). Кровяная кардиоплегия (ККП) в корень аорты. При ревизии на заднемедиальной стенке ЛЖ отмечается образование белесоватого цвета округленной формы размерами 5,0x5,0 см, выпирающее на поверхность сердца в плотной капсуле, плотной фиксацией к миокарду в аваскуляр-ной зоне. На ощупь напряжена. Держалка из нити этибонд 2/0 на верхушку ЛЖ. Для профилактики распространения дочерних кист сердце обложено вокруг салфетками. С целью декомпрессии кисты выполнена пункция эхинококковой кисты, для чего пункционная игла соединена с наружным аспира-
тором на большом наконечнике; отделяемого нет. Затем сделан маленький разрез кисты в наиболее выступающей части, активная аспирация, отделяемого нет. Решено выполнить эхинококкэктомию (энуклеация кисты), однако твердая структура фиброзной оболочки, плотная адгезия с миокардом не дали результата. Вскрыта фиброзная оболочка, содержимое кисты - множество сколексов с деструкцией и сохранные деликатно удалены путем выскабливания ложкой, оставшиеся фиксированные сколексы убрали пинцетом (рис. 2). Хитиновая оболочка местами рыхлая, разрушенная, удаление фрагментами. Полость фиброзной капсулы неоднократно обработана бетадином, перекисью водорода, 96% этанолом, промыта и осушена. Перикард не вовлечен в процесс. Капитонаж капсулы трехрядным швом нитью пролен 4/0. Гемостаз. Отпущена аорта. Спонтанное восстановление сердечной деятельности. Конец И К. Часть макропрепарата (сколексы с хитиновой оболочкой) отправлена на гистологию.
Время ИК: 177 мин, cross clamp Ao 154 мин и длительность операции 4 ч 30 мин. Течение послеоперационого периода - спокойное. Через 10 дней после операции больной выписан домой с продолжением приема препарата албендозол 400 мг 2 раза в день и с визитом к инфекционисту для дальнейшего наблюдения. Также рекомендована консультация нейрохирурга для решения вопроса удаления кисты головного мозга.
Через 1 мес больной перенес операцию по удалению кист головного мозга, выписан с улучшением. При повторном обследовании кисты не выявлены, свидетельством тому являются данные УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ. Головные боли не беспокоят.
Рис. 2. Сердце обложено вокруг влажной салфеткой, видна выступающая часть кисты. Справа на рисунке удаление сколексов, в большей части разрушенных
Fig. 2. The heart is wrapped around a wet wipe, the protruding part of the cyst is visible. On the right in the picture is the removal of scolex, most of it destroyed
Обсуждение
В целом диагностика эхинококкоза затруднительна, что связано с отсутствием патогномичных симптомов. Свидетельством этого является длительный анамнез заболевания нашего пациента, т.е. от появления первых симптомов до верификации диагноза прошло несколько лет.
В диагностике эхинококкоза важен комплексный подход. Специфичность и чувствительность каждого из инструментальных методов исследования выражены в разной степени, роль в детализации патологического процесса не вызывает сомнений. Мы предлагаем наравне с трансторакальной ЭхоКГ рутинно проводить КТ или МРТ. Полноценный подход в плане дооперационного обследования позволяет проводить хирургическое вмешательство с максимальной эффективностью и минимальным риском для пациента. Тем более данные всех инструментальных обследований до операции необходимы для оценки результата операции в отдаленном послеоперационном периоде.
Одним из частых и опасных осложнений эхинококка сердца является разрыв кисты. По данным патологоанатомической секции причиной смерти 3/4 умерших стал именно разрыв кисты [10].
Назначение химиопрепаратов при диссеминиро-ванной форме эхинококкоза является обязательным
до и после хирургического вмешательства, причем послеоперационный прием должен контролироваться уровнем антител к эхинококкозу IgG. Длительный прием специальных препаратов до хирургического удаления кист, особенно при локализации в сердце, может привести к разрыву с массивной эмболией и развитием анафилактического шока. Причиной является гибель и деструкция стенки кисты, что наблюдалось у нашего пациента. Мы поддерживаем высказывания М.С. Маликовой и коллег [11] относительно приема химиопрепаратов лишь после удаления кисты из сердца во избежание ее разрыва [12].
Заключение
В обеспечении полной верификации диагноза эхинококкоза одновременно с ЭхоКГ необходимо проведение сканирования на КТ или МРТ. Для радикальности лечения в послеоперационном периоде рекомендуется пролонгированный прием препаратов под наблюдением инфекциониста. При диссе-минированной форме в первый год после хирургического вмешательства больной ежемесячно должен проходить обследования, такие как УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, спустя 3 мес -КТ-сканирование.
Литература
1. Перельман М.И., Платов И.И., Моисеев В.С. Эхинококкоз сердца и перикарда // Хирургия. 1996. № 9. С. 62-71.
2. Bakkali A., Jaabari I., Bouhdadi H. et al. Cardiac hydatid cyst about 17 operated cases // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). 2018. Vol. 67, N 2. Р. 67-73.
3. Dougenis D., Stavropoulos M., Patsalos C. et al. One stage surgical treatment of lung and liver hydatidosis // XVII International Congress of Hydatidology. Limassol, Cyprus, 1995.
4. Miralles A., Bracamonte L., Pavie A. et al. Cardiac echinococcosis: surgical treatment and results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107, N 1. Р. 184-190.
5. Дуйсенова А.К., Шопаева Г.А., Байекеева К.Т., Шапие-ва Ж.Ж. Цистный эхинококкоз печени: инновации в диагностике и лечении // Medicine (Almaty). 2017. № 9. С. 173-176.
6. Bouraoui H., Trimeche B., Mahdhaoui A., Majdoub A., Za-araoui J., Hajri Ernez S. et al. Echinococcosis of the heart: clinical and echocardiographic features in 12 patients // Acta Cardiol. 2005. Vol. 60, N 1. Р. 39-41.
7. Shevchenko Y.L., Travin N.O., Musaev G.H., Morozov A.V. Heart echinococcosis: current problems and surgical treatment // Mul-
timed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006. Vol. 2006, N 810. DOI: https:// doi.org/10.1510/mmcts.2005.001115
8. Kahlfuß S., Flieger R.R., Roepke T.K., Yilmaz K. Diagnosis and treatment of cardiac echinococcosis // Heart. 2016. Vol. 102, N 17. Р. 1348-1353.
9. Dasbaksi K., Haldar S., Mukherjee K., Mukherjee P. A rare combination of hepatic and pericardial hydatid cyst and review of literature // Int. J. Surg. Case Rep. 2015. Vol. 10. P. 5255.
10. Гаибов А.Д., Камолов А.Н., Мирзоев С.А., Калмыков Е.Л., Аминов Р.С. Эмболия бифуркации аорты, вызванная разорвавшейся эхинококковой кистой сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 5. С. 89-92.
11. Маликова М.С., Фролова Ю.В., Раскин В.В. Внутрисердеч-ный эхинококкоз // Российский кардиологический журнал. 2015. № 9. С. 7-11.
12. Еловский Д.А., Аминов В.В. Эхинококкоз сердца // Вестник совета молодых ученых Челябинской области. 2019. № 2 (25). С. 40-42.
References
1. Perelman M.I., Platov I.I., Moiseev V.S. Echinococcosis of the heart and pericardium. Khirurgiya [Surgery]. 1996; (9): 62-71. (in Russian)
2. Bakkali A., Jaabari I., Bouhdadi H., et al. Cardiac hydatid cyst about 17 operated cases. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2018; 67 (2): 67-73.
3. Dougenis D., Stavropoulos M., Patsalos C., et al. One stage surgical treatment of lung and liver hydatidosis. In: XVII International Congress of Hydatidology. Limassol, Cyprus, 1995.
4. Miralles A., Bracamonte L., Pavie A., et al. Cardiac echinococcosis: surgical treatment and results. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107 (1): 184-90.
5. Duysenova A.K., Shopaeva G.A., Bayekeeva K.T., Shapi-eva Zh.Zh. Cystic echinococcosis of the liver: innovations in diagnosis and treatment. Medicine (Almaty). 2017; (9): 173-6. (in Russian)
6. Bouraoui H., Trimeche B., Mahdhaoui A., Majdoub A., Za-araoui J., Hajri Ernez S., et al. Echinococcosis of the heart: clinical and echocardiographic features in 12 patients. Acta Cardiol. 2005; 60 (1): 39-41.
7. Shevchenko Y.L., Travin N.O., Musaev G.H., Morozov A.V. Heart echinococcosis: current problems and surgical treatment. Mul-timed Man Cardiothorac Surg. 2006: 2006 (810). DOI: https://doi. org/10.1510/mmcts.2005.001115
8. Kahlfuß S., Flieger R.R., Roepke T.K., Yilmaz K. Diagnosis and treatment of cardiac echinococcosis. Heart. 2016; 102 (17): 1348-53.
9. Dasbaksi K., Haldar S., Mukherjee K., Mukherjee P. A rare combination of hepatic and pericardial hydatid cyst and review of literature. Int J Surg Case Rep. 2015; 10: 52-5.
10. Gaibov A.D., Kamolov A.N., Mirzoev S.A., Kalmykov E.L., Ami-nov R.S. Embolism of the aortic bifurcation caused by a ruptured hydatid cyst of the heart. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2009; (5): 89-92. (in Russian)
11. Malikova M.S., Frolova Yu.V., Raskin V.V. Intracardiac echi-nococcosis. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2015; (9): 7-11. (in Russian)
12. Elovsky D.A., Aminov V.V. Echinococcosis of the heart. Vest-nik soveta molodykh uchenykh i spetsialistov Chelyabinskoy oblasti [Bulletin of the Council of Young Scientists and Specialists of Chelyabinsk Region]. 2019; 2 (25): 40-2. (in Russian)
