CC BY
85
© СТАРОДУБЦЕВ А.В., ЕРМОЛАЕВ Ю.Ф. — 2010
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОЧАГОВОЙ (ВИСОЧНОЙ) ФОРМОЙ ЭПИЛЕПСИИ, ПРОЯВЛЯЮЩЕЙСЯ СЛОЖНЫМИ ПАРЦИАЛЬНЫМИ (ГЕЛАСТИЧЕСКИМИ) ПРИСТУПАМИ
А.В. Стародубцев, Ю.Ф. Ермолаев (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра неврологии и нейрохирургии, зав. — д.м.н., проф. В.В. Шпрах)
Резюме. В статье приводится случай фокальной эпилепсии со сложными парциальными (геластическими) приступами, сочетающиеся с парциальной эпилептиформной активностью на ЭЭГ, склерозом гиппокампов, нарушением внимания, памяти, интеллекта, личностными расстройствами. Показана возможность коррекции карбамазе-пином, кортексином и церебрамином.
Ключевые слова: Геластические приступы, спайковая активность на ЭЭГ, высокопольная МРТ, склероз гиппокампа, психофизиологические нарушения, противоэпилептическая терапия.
CLINICAL OBSERVATION OF PATIENT WITH FOCAL (TEMPORAL) FORM OF EPILEPSY,
SHOWN AS COMPLEX PARTIAL (GELASTIC) SEIZURES
A.V Starodubtsev, Y.F. Ermolaev (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. The article describes a case of focal epilepsy with complex partial (gelastic) seizures combining with the epileptiform activity in EEG, the sclerosis of hippocampus, disorder of attention, memory, intellect, personality disorders. The possibility of the correction with carbamazepine, cortexinum and cerebramin is shown.
Keywords: Gelastic seizures, spike-wave activity in EEG, high-resolution MRI, sclerosis of hippocampus, psychophysiologic disturbances, antiepileptic therapy.
Приступы смеха (геластические) среди сложных парциальных приступов у больных симптоматической эпилепсией встречаются сравнительно редко. Такие наблюдения представлены в работах [2,3,4,5]. Геластические приступы могут либо сочетаться с другими сложными парциальными приступами, либо развиваться самостоятельно. Последние нередко связаны с опухолью гипоталамуса (гамартомой)[7], кроме того они могут быть стимулозависимыми [1,3]. Особенностью представленного клинического случая является наличие в начале развития заболевания абсансов, а в последующем, не смотря на их исчезновение, отмечено продолженное развитие эпилептического процесса, появление нового типа (ге-ластических) приступов, их учащение, сочетающееся с эпилептиформными пароксизмальными изменениями на ЭЭГ, патологией при психофизиологическом и психологическом исследованиях.
Больной Е., 26 лет, предъявляет жалобы на приступы, сопровождающиеся смехом, которые возникают преимущественно ночью, реже — днем. Во время подобного психомоторного припадка отмечается переворачивание больного с боку на бок, а затем в течение нескольких секунд — смех. Длительность приступа не более 1 минуты, после приступа больной продолжает
V ... ' • * * * . . . ^ * ’ • . * •
У Томография выбранного интервала.
Ф]Спектр! Таблица]
р<0.1 Функциональный срез р>0
Рис. 1. Фоновая регистрация ЭЭГ (бодрствование). Слева повсеместно отмечается эпилептиформная активность в виде гиперсинхронной и заостренной тета-активности. Справа — картирование основных частотных поддиапазонов
спать (имеется видеозапись приступа). Иногда в течение ночи бывает до 5-6 приступов. Учащение приступов до 10-15 отмечает после приема алкоголя.
Анамнез заболевания. Первые приступы по типу аб-сансов возникли в 9 лет. С 1998 года наблюдался в неврологическом центре Иркутского ГИУВа. Ранее принимал финлепсин и бензонал, в течение 5 лет приступов не было. Приступы возникли вновь в 2004 году. Вначале бессвязно разговаривал во сне, а затем стал приподниматься в постели. Приступы стали сопровождаться смехом 2 года назад, за это же время они участились. Сам больной о приступах ничего не помнит. В момент последнего обращения противоэпилептические препараты не принимал.
Анамнез жизни. В семье и у родственников эпилепсии не отмечалось. Родился в срок 3 по счету ребенком, роды протекали нормально, закричал сразу, рос очень подвижным. Черепно-мозговых травм не было. Закончил 10 классов, учился удовлетворительно. Женат, имеет ребенка.
Объективные данные: Рост — 170 см, масса тела 114 кг. АД 136/74 мм рт ст, пульс — 73 в мин. В неврологическом статусе: Зрачки одинаковой величины, слабее левая носогубная складка, позиционный нистагм в обе стороны, повышен тонус в мышцах левых конечностей, рефлексы с рук повышены — S=D; коленные и ахилловы рефлексы — S=D. Патологических рефлексов нет. Чувствительность и координация движений не нарушены. В позе Ромберга устойчив. Верхний симптом Нойка умеренно выражен слева.
Дополнительные исследования. ЭЭГ. (Рис. 1, 1а). Регистрируется среднеамплитудная электроэнцефалограмма.
Полиритмичная активность с составляющими Delta 45%, Theta 2%, Alpha 48%, Beta1 2%, Beta2 3%. Правосторонняя асимметрия в Delta-поддиапазоне составила 1%, максимально проявляясь в отведениях (T3 — T4 23%). Правосторонняя асимметрия в Theta-поддиапазоне составила 4%, максимально проявляясь в отведениях (F7 — F8 19%). Правосторонняя асимметрия в Alpha- поддиапазоне составила 6%, максимально проявляясь в отведениях (F7 — F8 25%) и носила не регулярный характер. Правосторонняя асим-
Рис. 1а. Картирование спайковой активности. Количество спайков но преобладает слева в височной и теменной областях
метрия в Beta1- поддиапазоне составила 6%, максимально проявляясь в отведениях ^7 — F8 9%), также носила не регулярный характер. Правосторонняя асимметрия в Beta2 — поддиапазоне составила 4%, максимально проявляясь в отведениях ^1 — Fp2 — 1%). При функциональной пробе с открытыми глазами амплитуда альфа-активности составила 83% уровня фона. Под влиянием трехминутной гипервентиляции уровень электроактивности стал равен 95% уровня фона. Доминирующим в конце гипервентиляции был дельта ритм.
значитель-
ID:6496 *27.11.1982 Study 1 23.04.2010 15:12:49
Computed Tomography Center Avanto HFS
t T :
' <
Distance: 6.9 myi
|
Ш
SP A22.3 jЩ FoV 208*230
325*512
*&r>Tra(-22.0)>Sag(0.5) W: 1407 C: 670
Рис. 2. Высокопольная (1.5Т) МРТ 2010 г. Коронарные срезы. Гиппокамп слева имеет меньшие размеры, а височный рог бокового желудочка расширен
Заключение: Регистрируются умеренные диф-
фузные изменения без четко локализованного очага. Отмечаются единичные островолновые комплексы до 150 мкВ с очагом, определяющимся преимущественно справа в височных отведениях. Отмечаются умеренные ирритативные изменения без четкого преобладания сторон. Зарегистрированы признаки дисфункции стволовых структур.
МРТ. (Рис. 2) На базе Центра компьютерной томографии г. Иркутска произведено нативное высокоразрешающее (1.5Т) МРТ-исследование головного мозга (Т1-ВИ, Т2-ВИ) в сагиттальной и аксиальной проекциях, с прицельным исследованием височных долей (косоаксиальные и косокоронарные Т2-ВИ и Т1-ВИ с толщиной среза 3,0 мм).
Отмечается расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робина в области базальных ядер
и белого вещества больших полушарий. Амигдало-гиппокампальные комплек-
сы, парагиппокампальные извилины отчетливо визуализируются с обеих сторон. Гиппокампальный комплекс слева преимущественно в латеральных отделах неоднородной структуры, с мелкими гиперинтенсивными включениями, увеличен в размере по сравнению с правым. Справа в задне-лобных отделах парасагиттально имеется расширенная субарахноидальная лакуна, внедряющаяся в костную структуру. Срединные структуры не смещены. Гипофиз обычной формы, размеров, параселлярные структуры не изменены. Боковые желудочки асимметричны, не расширены (ширина передних рогов — справа 6 мм, слева — 9 мм), третий желудочек шириной до 2 мм, четвёртый желудочек обычной формы, расположены по средней линии. Субарахноидальные пространства отчетливо прослеживаются, не расширены, сильвиевы щели асимметричны. Краниовертебральный переход не изменён. Миндалики мозжечка расположены на уровне края затылочного отверстия.
Заключение: Изменения в области гиппокам-
пов со значительным преобладанием слева могут быть обусловлены наличием мезиального склероза. Субрарахноидальная киста в задне-лобных отделах правого полушария. Асимметрия боковых желудочков.
Нейропсихологическое исследование. Тест Леонгарда-Шмишека (Акцент). Доминируют пики ги-пертимности, эмоциональности, циклотимии, демонстративности и возбудимости.
Тест Сонди. Максимально выражены подклассы : Р hy+ (подкласс услужливых и душевных людей)^Л р+ (подкласс непризнанных гениев), Cm+ (подкласс вечносудорожно привязывающихся).
Интегративный профиль по тестам ММИЛ, Сонди и Люшера (рис. 3). Высокий уровень эмоциональной напряженности, личностная дезинтеграция. Нарушение конформности, своеобразие восприятия и логики. Значительные трудности адаптации в окружающей обстановке. Драматизация существующей обстановки. Снижение контроля над проявлением эмоций. Склонность к авантюризму и безответственное отношение к своим обещаниям. Импульсивность, болтливость, опрометчивость поступков, раздражительность, психический инфантилизм, неустойчивость мотивов и установок. Определяется непродуктивность мышления с резонерством, которое способствует маскировке интеллектуальной несостоятельности. Отсутствие логичной системы в анализе явлений, подменяется паралогическими умозаключениями. Медленное накапливание аффекта перерастает в периодические вспышки агрессии на фоне вязкого конкретного мышления, педантичной аккуратности, выраженной тенденции к системе и правилам в больших и малых делах. Фанатизм, основанный на сверхценной
Рис. 3. Профиль по ММИЛ. Отмечено значительное увеличение показателей по шкалам (8, 10) ригидности и индивидуалистич-ности
Рис. 4. Корректурная проба. Отмечается стабилизация функции внимания при исследовании в динамике (2009-2010 гг.)
или бредовой идее или группе идей. Диссонанс между огромными усилиями и жертвами, на которые идет индивид, и мизерностью и неадекватностью самой цели, ради которой затрачиваются усилия. Ощущение враждебности окружения. Нетерпимость к инакомыслию, болезненно ранимое чувство собственного достоинства. Неудобства и дискомфорта окружающих в расчет не принимаются. Выраженный эгоцентризм. Неадекватная общительность, отсутствие застенчивости, бесцеремонность.
Расчет приближений к стандартным профилям (при р=0.05):
Паранойальный синдром: 0.76 (сильное) Шизоидный синдром с формальностью контактов: 0.74 (сильное) Параноидный синдром: 0.60 (сильное).
Психофизиологическое исследование. При проведении психофизиологических тестов (таблицы Шульте,
красно-черные таблицы, корректурная проба, тест Равена и др.) отмечается умеренное снижение концентрации и переключения внимания, снижение слуховой и зрительной памяти при проведении теста 10 слов; уровень интеллектуального развития по тесту Равена умеренно снижен, что особенно отчетливо проявилось при выборе более сложных матриц серий B,C,D,E. Тест Спилбергера-Ханина выявил существенно повышение показателей агрессивности и ригидности, что соотносится с соответствующими показателями других психологических тестов (рис. 4).
В течение последнего года больной постоянно получал финлепсин ретард — 600 мг; кортексин 10 мг в.м., 10 инъекций, 2 курса с интервалом в 0.5 года; церебрамин 155 мг 2 раза в день в течение 3 недель, 2 курса.
Таким образом, у больного со сложными парциальными (геластическими) приступами наряду с нейрофизиологическим изменениями и признаками поражений коры головного мозга и гиппокампальных структур, отмечен ряд психофизиологических и психологических нарушений, свидетельствующих о вовлечении в эпилептический процесс лимбических структур мозга. Назначение современных противоэпилептических препаратов (финлепсин ретард), цитаминов и цитоме-динов (кортексин и церебрамин) позволило не только получить медикаментозную ремиссию приступов, но и стабилизировать состояние психоэмоциональной и психофизиологической сферы (отсутствие отрицательной динамики основных тестов на внимание, память и интеллект в течение последнего года).
ЛИТЕРАТУРА
1. Aванцини Дж. Клинические формы и классификация эпилепсии // Журн неврол. и психиатр. — 2005. — № S. — С.59-62.
2. Карлов B.A. Абсанс // Журн. неврол. и психиатр. — 2005. — № 3. — С. 55-60.
3. Карлов B.A., Aндреева O.B. Эпилептические приступы смеха и индуцированные смехом // Журн. неврол. и психиатр. — 2003. — №1. — С.62-69.
4. Мухин К.Ю., Aйвазян С.О., Притико A.F. Геластические припадки: этиология, семиология, терапевтические аспек-
ты // Журн. неврол. и психиатр. — 2003. — №1. — С.10-19.
5. Петрухин А.С, Мухин К.Ю. и др. Особенности эпилепсии у детей и подростков // Журн. неврол. и психиатр. — 2005. — №11. — С. 65-66.
6. Темин П.А., Никанорова М.Ю. Эпилепсия и судорожные синдромы. М: Медицина. — 1999.
7. Cascino G.D., Andermann F., Berkovic S.F., et al. Gelastic seizures and hypothalamic hamartomas: evaluation of patients undergoing chronic intracranial EEG monitoring and outcome of surgical treatment // Neurology. — 199. — №43. — р.747-750.
Информация об авторах: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ, Стародубцев Анатолий Васильевич — доцент, заведующий ЦНИЛ, к.м.н.; Ермолаев Юрий Федорович — доцент, к.м.н.
© ЧЕРТОВСКИХ М.Н.,ЧЕРТОВСКИХ М.М., КУЛИНИЧ С.И. — 2010
К ВОПРОСУ О СОХРАНЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА
М.Н. Чертовских, М.М. Чертовских, С.И. Кулинич (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра акушерства и гинекологии, зав. — д.м.н., проф. С.И. Кулинич)
Резюме. Ретроспективный анализ 190 историй болезни с апоплексией яичников показал, что оптимальным методом лечения является лапароскопия, даже при минимальной кровопотере, как профилактика спайкообразова-ния и трубного бесплодия.
Ключевые слова: апоплексия яичника, лапароскопия, репродуктивная функция.
ON THE PROBLEM OF THE REPRODUCTIVE FUNCTION PRESERVATION IN YOUNG WOMEN AFTER OVARIAN APOPLEXY
M.N. Chertovskikh, M.M. Chertovskikh, S.I. Kulinich (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. The retrospective analysis of 190 case reports with an ovarian apoplexy diagnosis has shown that the optimal method of treatment is laparoscopy, even in case of minimum hemorrhage as prophylaxis of adhesion and tubal sterility. Key words: ovarian apoplexy, the laparoscopy, the reproductive function.
В структуре острых гинекологических заболеваний [2,3,8]. Отдаленные результаты исследования репродук-
апоплексия яичника (АЯ) составляет от 9,4% до 17,1% тивного здоровья у молодых женщин показали, что ча-
