КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МИНЕРАЛЬНОЙ ПРИРОДНОЙ ЛЕЧЕБНО-СТОЛОВОЙ ВОДЫ "БОРЖОМИ" У БОЛЬНЫХ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МИНЕРАЛЬНОЙ ПРИРОДНОЙ ЛЕЧЕБНО-СТОЛОВОЙ ВОДЫ «БОРЖОМИ» У БОЛЬНЫХ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИЕЙ

Лазебник Л. Б., Симаненков В. И., Тихонов С. В., Лищук Н. Б.

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

CLINICAL STUDY OF THE EFFICACY OF NATURAL MINERAL WATER "BORJOMI" IN PATIENTS WITH FUNCTIONAL DYSPEPSIA

Lazebnik L. B., Simanenkov V. I., Tikhonov S. V. Lishchuk, N. B. Moscow state medical dental University named A.I. Evdokimov North-Western State medical University n.a. I.I. Mechnikov

Симаненков В. И. Резюме

Simanenkov V. I.

В статье приводятся результаты оригинального исследования эффективности и безопасности применения воды «Боржоми» у пациентов с функциональной диспепсией. Проведение суточного рН-метрического исследования желудка в динамике позволило установить, что позитивное влияние минеральной воды «Боржоми» зависит от ведущей симптоматики у пациентов с функциональной диспепсией и может быть обусловлено, как антацидными, так и прокинетическими эффектами.

Ключевые слова: минеральная вода, «Боржоми», функциональная диспепсия, рН-метрия желудка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 135 (11): 26-30

Summary

The article presents the results of original research of the effectiveness and safety of natural mineral water "Borjomi" in patients with functional dyspepsia. Daily pH-metric study in dynamics showed that the positive effect of mineral water "Borjomi" depends on the leading symptom in patients with functional dyspepsia and may be connected with antacid and prokinetic effects.

Keywords: mineral water "Borjomi", functional dyspepsia, gastric pH monitoring. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 135 (11): 26-30

Введение

Симптомы диспепсии являются наиболее частыми «гастроэнтерологическими» жалобами, так общая распространенность симптомов диспепсии в популяции находится на уровне 7-41%. При этом 20-40% гастроэнтерологических жалоб связано с диспепсическими явлениями [1, 2].

В соответствии с Римскими критериями III от 2006 под функциональной диспепсией (ФД) понимают комплекс жалоб, включающих в себя боль и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. В случае преобладания боли и чувства жжения в эпигастральной области пациентам устанавливается диагноз ФД, синдром эпигастральной боли (ЭБС). При преобладании ощущения переполнения и раннего насыщения в — ФД, постпрандиальный дистресс синдром (ПДС) [2]. В вышедших в 2016 году Римских

критериях IV описание ЭБС и ПДС принципиально не изменилось.

Несмотря на высокую встречаемость данного расстройства, стандартные подходы к лечению ФД недостаточно разработаны. В ряде исследований терапия антацидами не имела преимуществ перед терапией плацебо. Для препаратов, превзошедших по эффективности плацебо — Н2-гистаминобло-каторы, ингибиторы протонной помпы (ИПП), показатель NNT находится на уровне 7-8. Терапия итопридом гидрохлоридом превосходит по эффективности терапию плацебо лишь у пациентов с ФД по типу ПДС [2, 3].

Одним из перспективных вариантов повышения эффективности терапии ФД в настоящее время является исследование эффективности и безопасности применения лечебно-столовых минеральных вод. На кафедре терапии и клинической фармакологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова было инициировано исследование по изучению эффективности и безопасности минеральной природной столо-во-лечебной воды «Боржоми» у пациентов с ФД.

Материал и методы исследования

Исследование состояло из пилотного и основного этапов. В процессе пилотного этапа 4 пациентам с различными гастроэнтерологическими заболеваниями проводилось рН-метрическое исследование в момент приема воды «Боржоми». На основном этапе в исследование было включено 30 пациентов с верифициронным диагнозом ФД — 12 мужчин и 18 женщин, средний возраст 45,4±15,1 лет с установленным диагнозом ФД: ЭБС — 12, ПДС — 5, смешанный вариант — 13 пациентов.

Всем участникам исследования проводилось эндоскопическое исследование на этапе скрининга, в динамике оценивались лабораторные показатели: развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, кре-атинин, натрий, калий, кальций, магний). Степень выраженности субъективных жалоб у участников исследования оценивалась при помощи опросника

диспепсии и определялась в баллах по следующей шкале: 0 — жалоба отсутствует, 1 — жалоба незначительная, 2 — жалоба умеренная, 3 — жалоба выраженная, 4 — жалоба нестерпимая. При помощи опросника SF-36 у пациентов оценивалось качество жизни. Всем 30 пациентам с ФД проводилась суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ дважды: в первый и в двадцать первый день исследования. Исследование проводилось аппаратом ацидогастромонитор суточный носимый АГМ-24 МП («Гастроскан-24»).

Для лечения пациентов с ФД в протоколе применялся ИПП омепразол, прокинетик итоприда гидрохлорид, минеральная лечебно-столовая вода «Боржоми». По химическому составу «Боржоми» относится к щелочной среднеминерализованной гидрокарбонатной натриевой воде, содержит фториды, кремнекислоту, борную кислоту и углекислоту.

Дизайн исследования

Целью пилотного этапа являлась оценка влияния однократного приема минеральной природной воды «Боржоми» на функциональное состояние верхних отделов ЖКТ. На данном этапе одному пациенту была проведена суточная рН-метрия и трем пациентам была проведена одночасовая рН-метрия верхних отделов ЖКТ на фоне употребления 250-500 мл минеральной воды «Боржоми».

Целью основного этапа исследования являлось изучение эффективности и безопасности минеральной природной воды «Боржоми» у 30 пациентов с ФД, получающих стандартную соматотроп-ную терапию. По дизайну исследование носило сравнительный рандомизированный открытый характер. Задачами исследования являлась оценка влияния воды «Боржоми» на выраженность жалоб; моторную и кислотообразующую функцию верхних отделов ЖКТ; оценка безопасности применения воды «Боржоми» у пациентов с ФД.

В исследование участвовали мужчины и женщины 18-65 лет с установленным диагнозом ФД, подписавшие информированное письменное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись Н.ру1оп ассоциированные гастриты, язвенная болезнь, злокачественные новообразования верхних отделов ЖКТ, печеночная

и/или почечная недостаточность; применение препаратов, способных повлиять на эффективность/ безопасность проводимого лечения.

Пациенты были рандомизированы на 2 группы. Группа «Боржоми» составила 15 человек (9 женщин и 6 мужчин, средний возраст 44,2±17,3 лет) с установленным диагнозом ФД: ЭБС — 6, ПДС — 2, смешанный вариант — 7 пациентов. Группа контроля 15 человек (9 женщин и 6 мужчин, средний возраст 46,7±12,8 лет, с установленным диагнозом ФД: ЭБС — 6, ПДС — 3, смешанный вариант — 6 пациентов.

Все пациенты получали терапию прокинетиком итоприда гидрохлоридом 50 мг 3 р/сут, омепразо-лом 20 мг 1 р/сут в течение 21 дня. В группе вмешательства 15 пациентов дополнительно принимали 150 мл минеральной лечебно-столовой воды «Боржоми» 3 раза в сутки до еды.

На 14 день лечения пациенты обследовались фи-зикально, заполняли опросники диспепсии. После окончания 21 дневного курса терапии пациенты повторно осматривались, заполняли опросники диспепсии, SF-36, проводился контрольный клинический и биохимический анализ крови, осуществлялась повторная суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ.

Результаты исследования

Пилотный этап. Первому пациенту с сочетанным вариантом ФД проводилась суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ на фоне двухкратного приема 250 мл «Боржоми» без использования базисной терапии. Результаты данного суточного рН-метри-ческого исследования представлены на рисунке 1.

Нижний график демонстрирует рН в желудка в процессе исследования (находится на уровне 1,8), стрелки на графике обозначают моменты приема 250 мл минеральной воды. Как видно на рН-грамме, прием «Боржоми» не приводил

к стойкому снижению кислотности. Факт отсутствия значимого повышения рН в желудке после приема минеральной воды при позитивных клинических результатах позволил нам предположить, что «Боржоми» обуславливает быстрое открытие пилорического сфинктера, что способствует ан-тродуоденальному переходу минеральной воды и снижению интрагастрального давления. Как известно, именно нарушение антродуоденального перехода характерно для такого клинического варианта ФД как ПДС.

Рисунок 1.

Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ пациента с сочетанным вариантом ФД на фоне двухкратного приема 250 мл минеральной воды «Боржоми».

Рисунок 2.

Часовое рН-метрического исследования верхних отделов ЖКТ пациента с НЭРБ на фоне употребления 0,5 литров минеральной воды «Боржоми».

Рисунок 3.

Часовое рН-метрического исследования верхних отделов ЖКТ у пациента с язвой луковицы 12 ПК на фоне употребления 0,5 литров минеральной воды «Боржоми».

Рисунок 4.

Часовое рН-метрического исследования верхних отделов ЖКТ пациентки 53 лет с ЖКБ, холецистэктомией в анамнезе, на фоне употребления 0,5 литров минеральной воды «Боржоми».

Рисунок 5.

Динамика изменения интенсивности боли и/или жжения в эпигастральной области на фоне 21-дневной терапии в группе «Боржоми» и контроля.

2,5

1,5

0,5

■ Боржоми

■ Контроль

1 день

14 день

21 день

2

0

С целью проверки выдвинутой гипотезы и более четкого понимания механизма действия «Боржоми» нами были проведены дополнительные исследования у трех пациентов, не получающих ИПП и прокинетик. В процессе кратковременной 1-часовой интрагастральной рН-метрии пациенты принимали 500 мл «Боржоми. В пилотное исследование были включены пациенты, имеющие различные заболевания верхних отделов ЖКТ: неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (НЭРБ); язва луковицы 12ПК в период обострения; желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в анамнезе с явлениями умеренного дуоденостаза.

На рисунке 2 представлены результаты часового рН-метрического исследования верхних отделов ЖКТ пациента 18 лет с НЭРБ. На графике видно, что употребления 0,5 литра воды «Боржоми» (стрелка) с первой минуты приводит к кратковременному повышению рН в желудке до уровня 3 на протяжении 1-2 минут.

На рисунке 3 представлены результаты часового рН-метрического исследования верхних отделов ЖКТ пациента 23 лет с язвой луковицы 12 ПК. На втором снизу графике видно, что употребление 0,5 литров минеральной воды на 5 минуте после начала исследования (стрелка) приводит к длительному 45 минутному повышению рН в желудке до уровня 7,8.

На рисунке 4 представлены результаты часового рН-метрического исследования верхних отделов ЖКТ пациентки Л. 53 лет с ЖКБ, холецистэктомией в анамнезе, явлениями умеренного дуоденостаза. На нижнем графике видно, что употребление 0,5 литров минеральной воды на 1 минуте после начала исследования (стрелка) приводит к 30 минутному повышению рН в желудке до 7-8.

Основной этап. В течение трех недель 30 пациентов получали стандартную соматотропную терапию, соответствующую национальным и международным рекомендациями по лечению ФД: омепразол 20 мг 1 р/сут и итоприд 50 мг 3 р\сут, В группе «Боржоми» (15 пациентов) дополнительно принималась вода «Боржоми» 150 мл 3 р/сут внутрь до еды.

На фоне проведенной 3-х недельной терапии у всех 30 пациентов с ФД отмечался ряд следующих статистически достоверных изменений. У пациентов отмечалось повышение минимального рН в полости желудка (1 визит — 0,5±0,44, 2 визит — 1,0±0,6 [р<0,05]); уменьшение количества кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) (1 визит — 40±36,1; 2 визит — 16±11,3 [р<0,05]). По результатам тестирования опросником SF-36

у пациентов отмечалось улучшение показателей качества жизни по шкалам интенсивности боли: 52,9±27,0/74,06±25,6 (р<0,05) и социального функционирования: 60,1±19,9/83,0±16,6 (р<0,05). По результатам тестирования опросником диспепсии выявлялось достоверное уменьшение выраженности следующих симптомов к 14 дню терапии: боль и/или жжение в эпигастральной области (2,4±1,0/1± 0,9 баллов [р<0,05]); голодные, ночные боли в эпигастрии (1,5±1,2/0,6±0,8 баллов [р<0,05]); чувство тяжести, переполнения в эпигастрии после приема пищи, быстрое насыщение после приема пищи (1,9±1,3/0,8±0,8 баллов [р<0,05]); изжога (1,1±1,2/0,4±0,5 баллов [р<0,05]); отрыжка (1,1±1/0,5±0,8 баллов [р<0,05]). К 21 дню отмечалось дальнейшее улучшение самочувствия по вышеперечисленным симптомам: боль и/или жжение в эпигастральной области (2,4±1/0,57±0,75 баллов [р<0,05]); голодные, ночные боли в эпигастрии (1,5±1,2/0,3±0,4 баллов [р<0,05]); чувство тяжести, переполнения в эпигастрии после приема пищи, быстрое насыщение после приема пищи (1,9±1,3/0,5±0,75 баллов [р<0,05]); изжога (1,1±1,2/0,3±0,5 баллов [р<0,05]); отрыжка (1,1±1/0,3±0,5 баллов [р<0,05]).

Статистический анализ полученных данных позволил выявить дополнительное позитивное влияние потребления воды «Боржоми» на выраженность клинической симптоматики, результаты рН-метрического исследования у пациентов с ФД\

К 14 дню терапии в группе «Боржоми» была менее выражена интенсивность боли и/или жжения в эпигастральной области по сравнению с группой контроля: 1,0±0,96 против 0,35±0,6 (р<0,05), однако к 21 дню данные отличия нивелировались. Данные представлены на рисунке 5.

На заключительном визите «21 день» в группе «Боржоми» был менее выражен симптом запора: 0,83±1,2 (контроль) против 0,35±0,49 («Боржоми») (р<0,05).

При сравнении результатов первичного и повторного рН-метрического исследования были найдены достоверные отличия между группой «Боржоми» и группой контроля по количеству ГЭР. В группе «Боржоми» количество ГЭР равнялось 5,5±6,1, в группе контроля 33,0±20,2 (р<0,05).

На фоне трехнедельной терапии минеральной водой «Боржоми» достоверных изменений ЧСС, уровня АД, показателей клинического и биохимического анализов крови не отмечалось, серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было.

Обсуждение полученных результатов

Прежде всего, можно однозначно говорить о хорошей переносимости и безопасности минеральной воды «Боржоми». Так на фоне 21-дневной терапии у пациентов не отмечалось возникновения серьезных побочных реакций. Кроме того не происходило достоверных изменений показателей клинического и биохимического анализа крови.

Данные, полученные на пилотном этапе, могут свидетельствовать о том, что механизм действия

воды «Боржоми» на уровне верхних отделов ЖКТ дифференцирован. Так у пациентов с дуоденос-тазом на фоне язвы луковицы 12ПК и после перенесенной холецистэктомии, минеральная вода длительное время находится в желудке, действуя в качестве антацида. В случае же отсутствия явлений дуоденостаза минеральная вода, по всей видимости, ускоряет антродуоденальный переход за счет снижения кислотности в антральном

отделе желудка. Тот факт, что на основном этапе исследования в группе «Боржоми» количество ГЭР было достоверно меньше, чем в группе контроля, может подтверждать факт ускорения антродуо-денального перехода, приводящего к снижению интрагастрального давления и уменьшению количества транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, снижению количества ГЭР.

На основном этапе исследования в группе «Боржоми» отмечалось более быстрое купирование симптома боли и/или жжения в эпигастральной области к 14 дню терапии. В группе «Боржоми» отмечалось более значимое уменьшение консти-пационной симптоматики к 21 дню исследования по сравнению с группой контроля. Тот факт, что на фоне употребления минеральной природной воды «Боржоми» у пациентов отмечается более быстрое купирование боли и чувства «жжения» является подтверждением того, что у ряда пациентов с ФД «Боржоми» может выступать в роли антацида. Можно предположить, что целевыми в данном случае являются пациенты со смешанным вариантом ФД, когда длительное нахождение минеральной воды в полости желудка будет приводить к повышению рН и купированию эпигастральной боли. У пациентов с эпигастральным болевым синдромом прием минеральной воды может улучшать

функционирование механизмов антродуоденаль-ного перехода. Факт положительного влияния на выраженность симптома запора может быть обусловлен тем, что в состав минеральной воды «Боржоми» входят ионы магния, способствующие возникновению послабляющего эффекта.

На основании данных, полученных на пилотном и основном этапах исследования, нами были сделаны следующие выводы: пациенты с ФД, получающие в комплексном лечении курсовую терапию водой «Боржоми», характеризуются ускоренной редукцией клинической симптоматики. Механизмы позитивного влияния воды «Боржоми» зависят от ведущей симптоматики у пациентов с ФД и могут быть обусловлены как антацидными, так и прокинетическими эффектами. Дополнительным позитивным действием воды «Боржоми» является антиконстипацион-ный эффект, что может быть востребовано у пациентов с сочетанием ФД и констипационного синдрома (overlap syndrome). Позитивная клиническая динамика, хорошие органолептические характеристики минеральной воды и ее хорошая переносимость сопровождаются высокой приверженностью больных к лечению.

Полученные данные делают оправданным включение минеральной воды «Боржоми» в терапию ФД в качестве дополнительного лечебного средства.

Литература

1. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gas-troduodenal disorders // Gastroenterology. — 2006. — Vol.130. — P. 1466-1479.

2. Talley N. J., Stanghellini V., Heading R. C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Rome II. The Functional

Gastrointestinal Disorders (Ed D. A. Drossman). — 2. Edition. — Allen Press. — 2000. — P. 299-350.

3. Feinle-Bisset C., Vozzo R., Horowitz M., Talley N. J. Diet, food intake and disturbed physiology in the pathogenesis of symptoms in functional dyspepsia // Amer.J.Gastro-enterol. — 2003. — Vol.99. — P. 170-181.