Клиническое исследование: биоэтика и технология Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

ШКОЛА

МОЛОДОГО

ИССЛЕДОВАТЕЛЯ

УДК616-071+614.253.002 М д ЛИВЗАН

A.B. КОНОНОВ

Омская государственная медицинская академия

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: БИОЭТИКА И ТЕХНОЛОГИЯ

В работе отражены требования, предъявляемые к исследованиям в области медицины с участием человека: этические аспекты проведения клинических испытаний и принципы медицины, основанной на доказательствах. Представлена информация о локальном этическом комитете Омской государственной медицинской академий, процедуре оформления заключения комитета.

Необходимость следования единым этическим нормам во всех областях, где человек является объектом познания и деятельности, сейчас признается всеми. Обострение извечного йротиворечия между техницизмом и гуманизмом, законами рыночной экономики и нравственными нормами жизни общества привело к формированию целого свода законодательных актов, регламентирующих проведение исследования с участием человека [3,4).

Для обеспечения соблюдения в соответствии с международным и российским законодательством этических норм в Омской государственной медицинской академии функционирует Этический комитет, состав которого утвержден Ученым советом вуза.

Создание Этического комитета совпало с публикацией в марте 2002 года решения экспертного совета ВАК по медицине о необходимости при принятии к рассмотрению и защите диссертаций, тематика ко-

торых связана с использованием лекарственных средств (как зарегистрированных, так и новых, находящихся на рассмотрении), методов диагностики и лечения человека, проверять их соответствие юридическим и этическим принципам медико-биологических исследований. При отсутствии разрешения Минздрава РФ, данных об информированном согласии пациентов и заключения локального этического комитета работы, в которых имеются элементы клинических испытаний (лекарственных средств, других методов лечения, а также диагностики) запрещено принимать к рассмотрению в диссертационные советы.

Заседания Этического комитета Омской государственной »медицинской академии проходят ежемесячно. Для получения заключения исследователь не позднее, чем за 3 дня до проведения заседания Этического комитета с заявкой-представлением от проблемной комиссии по соответствующей специальности,

должен представить брошюру исследователя, протокол исследования, индивидуальную регистрационную карту, информацию для пациента, форму информированного согласия пациента на участие в исследовании.

При вынесении заключения члены Этического комитета руководствуются нормативными и законодательными документами:

• Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей»;

• Конституцией Российской Федерации (12.12.93 г.);

• Федеральным законом «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г.;

• Федеральным законом «О лекарственных средствах» от 22.06.98 г.;

• Стандартом отрасли ОСТ42-511-99 «Правилапроведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» от 29.12.98 г.;

• Приказом Минздрава России «О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств» № 103 от 24.03.2000 г.

Заключение локального этического комитета выдается исследователю и представляется в диссертационный совет в письменной форме в течение 15 дней с даты проведения заседания.

Одним из принципов качественных клинических испытаний (GCP) является научная обоснованность исследования. Важно понимать, что исследование никогда не будет оправдано с этических позиций без соответствия требованиям медицины, основанной на доказательствах, так как его результаты не будут заслуживать доверия и не смогут быть полезными для медицины и общества [5]. В протоколе исследования должны быть четко отражены цель исследования, феномен и переменные интереса. Необходимо установить, измерение каких показателей (переменных) позволит адекватно проанализировать феномен интереса, при этом количество регистрируемых показателей должно быть минимально достаточным для того, чтобы ответить на исследовательский вопрос и подтвердить или опровергнуть выдвинутую гипотезу. Врачу-исследователю крайне важно применять наиболее объективные методы оценки эффективности лечения, используя не только,суррогатные (например, уровень артериального давления, гемоглобина и т.п.), но и прямые критерии (длительность терапии, длительность ремиссии, количество осложнений, качество жизни). Суррогатные (косвенные) критерии проще, и, на первый взгляд, являются более объективными. К сожалению, злоупотребление суррогатными критериями приводит к забвению главного предназначения медицины — увеличения потенциала здоровья. В отечественной медицине до сих пор крайне редко используется такой критерий эффективности, как качество жизни, хотя этот критерий имеетчеткое определение и может быть выражен количественно [2].

В каждом исследовании соответственно его целям имеются критерии включения и исключения пациентов из исследовательского процесса, позволяющие сформировать выборку. При этом сформированная выборка (исследуемая популяция) должна быть репрезентативна (представительна) по отношению ко всей популяции. Для это го существует два способа: формирование случайной выборки (когда вероятность попасть в группу обследования для каждого индивидуума в популяции одинакова) и вероятностной выборки (когда каждый индивидуум имеет известную

(не обязательно равную) вероятность включения в группу обследования. При других методах формирования выборки последняя может быть существенно смещена по отношению к исходной популяции (смещенная выборка) и тогда следует четко понимать по отношению к каким больным можно применять (или не применять) полученные результаты. Размер выборки должен быть минимально достаточным для обеспечения достоверности выводов исследования и определяется формулами медицинской статистики [5].

Оптимальный путь к ответу на исследовательский вопрос, правильность и полноту получаемых данных, корректность выводов и, самое главное, безопасность субъектов исследования обеспечивает адекватный дизайн (схема, шаблон) исследования. Наиболее распространенными являются следующие его варианты [1.6]::

Наблюдение и эксперимент. В наблюдении исследователь лишь описывает процесс, в эксперименте — активно вмешивается в события.

Исследования методом "поперечногосреза" (одномоментные) и продленные исследования. В исследованиях "поперечного среза" каждого участника исследуют один раз, а в продленных исследованиях участников обследуют более одного раза, т.е. наблюдают на протяжении определенного периода времени.

Ретроспективные и проспективные исследования. В ретроспективных исследованиях оценивают прошедшие события. К сожалению, никогда нет уверенности в том, что наблюдаемая группа больных отражает общие для всех таких больных характеристики, а сведения о прошлом никогда не бывают надежными. Поэтому такие результаты обычно не рассматриваются как исчерпывающе доказательные. Тем не менее, поскольку такая организация относительно дешева и проста, а для редких заболеваний является единственно возможной, подобный дизайн находит свое применение.

В проспективных (продленных) исследованиях вначале составляется план исследования и порядок сбора и обработки данных. Большинство проводимых в последние десятилетия исследований являются проспективными. Правильное осуществление этого варианта дизайна позволяет проводить корректные исследования с получением результатов, заслуживающих доверия.:

Несравнительные и сравнительные исследования. При. несравнительном исследовании используют методы описательной статистики, при сравнительном — сравнивают две и более групп.

Несравнительные исследования и исследования "методом поперечного среза", как правило, относятся к "пилотным", или поисковым, а более крупные, серьезные, подтверждающие исследования, за редким исключением, проводятся как сравнительные продленные.

Контролируемые исследования. Контролируемое в широком смысле означает проведение исследования в соответствии с протоколом и под контролем монитора, этического комитета и официальных инстанций, в узком смысле такое исследование предполагает наличие контрольной группы пациентов. Естественно, результаты, полученные в ходе контролируемого исследования (в тех случаях, когда это возможно), заслуживают большего доверия.

Когортные исследования. Когорта — группа лиц, изначально объединенных каким-либо общим признаком и наблюдаемая в течение определенного периода времени. Когортные исследования, как правило, являются продленными. В редких случаях форми-

руют так называемую ретроспективную когорту, когда выборку формируют ретроспективно, а в настоящем повторно обследуют.

Исследования случай-контроль, Отличительная особенность этой методики состоит в том, что к моменту начала исследования все изучаемые исходы уже наступили. Это ретроспективные исследования, и потому они обладают меньшей степенью доказательности. Однако выполнение этого варианта дизайна требует меньших материальных и временных затрат, чем когортное исследование.

При выборе дизайна следует учитывать два существенных момента:

1. Ни один из всего многообразия применяемых в настоящее время видов дизайна не имеет заведомых преимуществ перед другими.

2. Выбор дизайна каждого исследования должен быть обоснованным, т.е. исследователь должен сам представлять и иметь возможность объяснить другим, почему для данного испытания был выбран именно этот, а не какой-нибудь другой дизайн.

Даже самые добросовестные исследователи не всегда могут избежать непреднамеренного влияния на результаты исследований, которые они проводят. Такое непреднамеренное влияние называют смещением, или систематической ошибкой. Для ее устранения, формирования однородных по характеристикам контрольных групп в сравнительных исследованиях и обеспечения правомерности применения статистических тестов используют методы рандомизации ("random" - означает случайный), стратификации и процедуры слепого метода. Рандомизация обеспечивает желаемую однородность пациентов в целевых группах и позволяет добиться эквивалентности — по полу, возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии, сопутствующей терапии и т.д. — групп между собой и максимально уменьшить необъективность при получении данных.

Существуют и случайные ошибки (первого и второго рода), когда отклонение результата (отдельного) наблюдения в выборке от истинного значения в популяции обусловлено исключительно случайностью. В отличие от систематической ошибки, влияние случайности нельзя устранить, но можно уменьшить с помощью правильно спланированного исследования, а оставшуюся ошибку затем оценить статистическими методами.

Исследования в области медицины во все времена носили особый характер, ведь это единственная ob-ласть познаний, где в качестве объекта исследования выступает человек. Поэтому и к исследователю, и к исследованию предъявляются самые высокие требования. Во-первых, при всех обстоятельствах исследователь должен оставаться Врачом, соблюдая принципы врачебной этики и ставя интересы пациента выше интересов исследования. Во-вторых, исследование должно быть выполнено соответственно принципам качественных клинических испытаний и медицины, основанной на доказательствах. Иначе исследование создает лишь наукообразность работы врача и его результаты не могут быть в последующем внедрены в широкую медицинскую практику.

Литература

1. Власов В.В. Введете в доказательную медицину. - М.: Медиа Сфера, 2001,- 392 с.

2. Зильбер А. Новое перо на старой шляпе? Доказательная медицина: реальная польза или исследовательская мода?, — Медицинский вестник, апрель 2002г.. -№ 12(211). - С. 8.

3. Петров В.И, Седова H.H. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. — М.: Триумф, 2002. - 192 с.

4. Правовые основы здравоохранения в России / Подредакцией акад. РАМН Ю.Л. Шевченко,- М.: Гео-тар-Мед, 2001. - 212 с.

5. СергиенкоВ.И., Бондарева И,Е. Математическая статистика в клинических исследованиях. — М.:Гэо-тар медицина, 2000. — 256 с.

6. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. -Перевод с англ. - М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 с.

ЛИВЗАН Мария Анатольевна, кандидат медицинских наук, заведующая курсом клинической патологии при кафедре патологической анатомии, заместитель проректора по последипломному образованию, КОНОНОВ Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии с курсом клинической патологии, проректор по научно-исследовательской работе.

УДК 001:517.911/.958 Л. 3. ШРАЙБЕР

Омский государственный аграрный университет

ПЛАГИАТ -

ОПАСНАЯ НАУЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Плагиат тр*6уёт аккуратности и здравого смысла: не следует переписывать бросающиеся в глаза тексты и, тем более, помещать их в сборники и журналы, посвященные совсем другой тематике.

1. «Применительно к нашей конструкций системой будем считать п-каких-либо переменных (элементов) х,, х.,.....хп, связанных дифференциальными

формами: (Ю^х^ = 0, ] = 1,2.....ш, ш<п, где О , -

дифференцируемые функции в заданной области изменения переменных.

Таким образом, наши системы являются топологическими структурами, в которых находят мате-