CC BY
5
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Abdelghany M., Massoud S. Eruptive xanthoma. Cleve. Clin. J. Med. 2015; 82 (4): 209-210. DOI: 10.3949/ ccjm.82a.14081.
2. Ohtaki S., Ashida K., Matsuo Y. Eruptive xanthomas as a marker for metabolic disorders: a specific form of xanthoma that reflects hypertriglyceridemia. Clin. Case Rep. 2022; 10 (4): e05671. DOI: 10.1002/ccr3.5671.
3. Marogi E. P., Ohiomoba R. O., Stone N. J. Eruptive xanthomas: importance of recognition to reduce delay of effective triglyceride reduction. Am. J. Med. 2022; 135 (4): 444-447. DOI: 10.1016/j.amjmed.2021.09.026.
4. Stark M., Stuart J. Eruptive xanthoma in the setting of hypertriglyceridemia and pancreatitis. Am. J. Emerg. Med. 2018; 36 (8): 1524.e5-1524.e7. DOI: 10.1016/j.ajem.2018.04.056.
5. Santos M. A., Foulke G. Koebnerization and eruptive xanthomas. J. Gen. Intern. Med. 2019; 34 (9): 1947-1948. DOI: 10.1007/s11606-019-05178-1.
6. Lee S. Y., Sheth C. A. Eruptive xanthoma associated with severe hypertriglyceridemia and poorly controlled type 1 diabetes mellitus. J. Community Hosp. Intern. Med. Perspect. 2019; 9 (4): 344-346. DOI: 10.1080/ 20009666.2019.1650591.
7. Xu M., Liu Y. Eruptive xanthomas. N. Engl. J. Med. 2022; 386 (22): e58. DOI: 10.1056/ NEJMicm2112562.
8. Pierce J., Patel T., Scott C. Eruptive xanthomas. Mayo. Clin. Proc. 2021; 6 (12): 3097-3098. DOI: 10.1016/j.mayocp.2021.09.019.
УДК 617.713-002.44:617.77-002 DOI 10.24412/2220-7880-2024-1-100-104
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ВИРУСНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕК У ПАЦИЕНТА В ПОСТКОВИДНОМ ПЕРИОДЕ
12Плотникова Ю. А., 12Белых Л. В., 12Кудрявцева Ю. В.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112), e-mail: kf21@kirovgma.ru
2КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница», Киров, Россия (610011, г. Киров, Октябрьский пр-т, 10а)
Глазная симптоматика коронавируса различна и колеблется в пределах 0,8%-11,03%. В статье представлен клинический случай атипичного поражения переднего отрезка глаза и век у пациента в постковидном периоде. За месяц до обращения к офтальмологу пациент лечился по поводу COVID-ассоциированной двусторонней пневмонии с объемом поражения 80% легких. Жалобы со стороны глаз начали появляться еще на высоте пневмонии. Объективный статус: эрозия роговицы с формированием дисковидного инфильтрата и периферической неоваскуляризацией роговицы; многочисленные новообразования нижнего века слева и подбровной области и области брови справа. На фоне консервативного лечения отмечалась отрицательная динамика переднего отрезка глаза и увеличение новообразований кожи. Проведено гистологическое исследование биопсии новообразований, по результатам выявлен контагиозный моллюск. После обширного иссечения новообразований, вызванных контагиозным моллюском, и на фоне противовирусной терапии стала быстро нарастать положительная динамика состояния роговицы. Вызванные COVID-19 изменения иммунного статуса у представленного пациента привели к активизации условно-патогенных микроорганизмов с развитием оппортунистической инфекции и к возникновению микст-инфекции век и роговицы. Нехарактерный внешний вид фокусов контагиозного моллюска на веках и коже лица обусловлен присоединением вторичной инфекции.
Ключевые слова: язвы роговицы, вирусное поражение век, COVID-19.
CLINICAL CASE OF CORNEAL ULCER ASSOCIATED WITH VIRAL EYELID INFECTION IN A PATIENT IN THE POST-COVID PERIOD
12Plotnikova Yu.A., 12Belykh L. V., 1,2Kudryavtseva Yu. V.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: kf21@kirovgma.ru 2Kirov State Ophthalmology Hospital, Kirov, Russia (610011, Kirov, Oktouber Ave., 10а)
The ocular symptoms of coronavirus are different, ranging from 0.8% to 11.03%. A clinical case of atypical lesions in the anterior segment of the eye and eyelids in a patient in the post-Covid period is presented. A month before visiting an ophthalmologist, the patient was treated for COVID-associated bilateral pneumonia with 80% of the lungs affected. Complaints from the eyes began to appear even at the height of pneumonia. Objective status: corneal erosion with the formation of a disc-shaped infiltrate and peripheral neovascularization of the cornea; numerous neoplasms of the lower eyelid on the left and sub-eyebrow and eyebrow area on the right. In the background of conservative treatment, negative dynamics of the anterior segment of the eye
and an increase in skin tumors were noted. A histological examination of the biopsy of the neoplasm was carried out, and according to the results, molluscum contagiosum was identified. After extensive excision of neoplasms caused by molluscum contagiosum, and in the presence of antiviral therapy, the positive dynamics of the cornea status began to rapidly increase. Changes in the immune status of the presented patient caused by COVID-19 led to the activation of opportunistic microorganisms with the development of an opportunistic infection and the emergence of a mixed infection of the eyelids and cornea. The uncharacteristic appearance of molluscum contagiosum foci on the eyelids and facial skin is due to the addition of a secondary infection.
Keywords: corneal ulcers, viral eyelid lesions, COVID-19. Введение
Многочисленные исследования, посвященные проявлениям COVID-19, постулировали, что глазная симптоматика коронавируса колеблется в пределах 0,8%—11,03% [1], при этом наиболее частым глазным заболеванием являлся конъюнктивит (88,8%) [2].
Глазные проявления возникают на высоте распространенной клиники заболевания COVID-19, через определенное время после перенесенной респираторной инфекции, зарегистрированы также случаи изолированного поражения органа зрения [3].
Начиная с середины 2020 года мы наблюдали пациентов с различной офтальмопатологией, ассоциированной с ранее перенесенной коронавирусной инфекцией [4].
Представляем клинический случай атипичного поражения переднего отрезка глаза и век у пациента в постковидном периоде.
Клиническое наблюдение
В нашу клинику в конце декабря 2020 года обратился мужчина 50 лет с жалобами на снижение зрения, боль и покраснение левого глаза. За месяц до визита лечился по поводу COVID-ассоциированной двусторонней пневмонии с объемом поражения 80% легких. Жалобы со стороны глаз начали появляться еще во время лечения в инфекционном госпитале, где был выставлен диагноз: «Конъюнктивит неуточненной этиологии».
На момент осмотра острота зрения левого глаза составляла 0,005, не корригировалась. Объективно выявлены инфильтрат с центральной эрозией роговицы и единичные преципитаты на эндотелии роговицы левого глаза. Кроме этого, на нижнем веке отмечены новообразования кожи и интермаргинального пространства, новообразования спинки носа (рис. 1). Появление новообразований пациент заметил на высоте течения ковидной пневмонии, в медицинской документации они описаны как «герпес-вирусная инфекция кожи
Рис. 1. Объективный статус пациента С., 50лет, при первом обращении в декабре 2020 г. Темными
стрелками указаны новообразования кожи; светлой стрелкой указано поражение роговицы
лица». Местного лечения по поводу «герпес-вирусной инфекции кожи лица» пациент не получал, лишь системную терапию по поводу пневмонии.
Пациенту выставлен диагноз: «Кератоувеит с эрозией роговицы OS. Новообразование нижнего века OS».
С конца декабря 2020 года в течение двух месяцев, до февраля 2021 года, пациент находился на амбулаторном лечении в нашей клинике, где ему были назначены противовирусные, противовоспалительные, антибактериальные препараты местно (ацикловир, диклофенак, офтальмоферон, моксифлоксацин, мидримакс) и системно (ацикловир, нимесил, ципрофлоксацин).
Пациенту были рекомендованы консультации ЛОР, стоматолога, по результатам осмотра которых патологии с их стороны выявлено не было. По назначению инфекциониста выявлены клинически значимые концентрации антител (АТ) класса G к ци-томегаловирусу (СМУ) - 6,02 (при референсе менее 0,25 МЕ/мл) и АТ класса G к вирусу Эпштейн - Барра (ВЭБ) - 14,4 КП (при референсе менее 1,0 КП); клинически незначимые концентрации АТ к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го, 2-го типов - 0,4 у.е. при референсе менее 1,0 у.е. С учетом результатов исследования лечение было скорректировано, но состояние роговицы оставалось на прежнем уровне, несмотря на массивную терапию.
При очередном осмотре в феврале 2021 года отмечена отрицательная динамика состояния роговицы. В частности, при осмотре зафиксировано увеличение размеров эрозии роговицы, прорастание на периферии роговицы новообразованных сосудов. Кроме этого, было отмечено увеличение новообразований нижнего века OS и появление новообразований подбровной области и области брови справа (рис. 2). Пациент был госпитализирован с диагнозом: «Кератоувеит с эрозией роговицы OS. Подозрение на ЗНО кожи нижнего века 08. Множественные новообразования подбровной области справа».
В условиях стационара проведено закрытие эрозии роговицы левого глаза аллоплантом конъюнктивы.
7щт
Рис. 2. Объективный статус пациента С., 50 лет, через 2 месяца после дебюта заболевания на фоне консервативной терапии при амбулаторном ведении в феврале 2021 г. Темными стрелками указаны новообразования кожи; светлой стрелкой указано поражение роговицы
Местное и системное противовирусное, противовоспалительное лечение скорректировано и продолжено. В период госпитализации проводили клинический анализ крови, патологических изменений не выявлено. В анализе мочи обнаружены бактерии. В связи со столь быстрым ростом новообразований кожи век возникло подозрение о злокачественности процесса, пациенту была рекомендована консультация онколога.
После выписки из стационара пациент наблюдался в нашей клинике в течение двух месяцев, находясь на поддерживающей терапии. В эти же сроки была произведена биопсия новообразований кожи. При этом жалобы на боли и покраснение глаза не исчезали, острота зрения не улучшалась. А в апреле 2021 года ухудшение состояния переднего отрезка левого глаза опять послужило поводом к обращению в клинику, в связи с чем пациент был госпитализирован в круглосуточный стационар.
При осмотре острота зрения составила свето-ощущение с правильной светопроекцией. Объективно отмечено появление дисковидного инфильтрата в центре роговицы с изъязвлением, гипопиона высотой 2 мм. Множественные новообразования век еще более увеличились в размерах (рис. 3).
I
Рис. 3. Объективный статус пациента С., 50 лет, через 4 месяца после дебюта заболевания на фоне консервативной терапии в апреле 2021 г. Темными стрелками указаны новообразования кожи; светлой стрелкой указано поражение роговицы
В эти же сроки были получены результаты гистологического исследования биопсии новообразований. Согласно результатам установлена их неожиданная этиология, природа которых оказалась инфекционной, а именно - контагиозным моллюском, данных за онко-патологию кожи выявлено не было.
Пациенту в стационаре проведено исследование посева отделяемого из глаза, выделен эпидермаль-ный стафилококк с множественной устойчивостью к антибиотикам, рост анаэробной флоры не обнаружен. В крови выделены антитела классов М и G к ВЭБ, антитела класса О к CMV и к ВПГ 1, 2-го типов. В клиническом анализе крови и анализе мочи патологических изменений не обнаружено.
Для улучшения состояния роговицы проведены массивная противовирусная, противовоспалительная и антибактериальная терапия. Местно было назначено в OS окомистин, ацикловир, диклофенак, офтальмо-ферон, атропин; системно - ацикловир, цефтриаксон, ингавирин, аскорбиновая кислота.
На фоне консервативной терапии после относительной стабилизации воспалительного процесса роговицы запланировано удаление новообразований век, с учетом их этиологии. Учитывая множествен-
ность и большую величину новообразований, встал вопрос об объеме хирургии (рис. 4) и методах пластики тканей. В итоге справа проведено иссечение новообразований с пластикой местными тканями. Слева выполнено удаление новообразований с пластикой свободным кожным лоскутом, выкроенным с верхнего века этого же глаза. Также были убраны все фокусы КМ на интермаргинальном пространстве методом выскабливания.
Рис. 4. Объективный статус пациента С., 50 лет. Выделены участки удаленных тканей, для замещения которых потребовалась пластика
После удаления новообразований, вызванных контагиозным моллюском, и на фоне противовирусной терапии стала быстро нарастать положительная динамика состояния роговицы. В частности, стало формироваться центральное помутнение роговицы, ги-попион рассосался. Положение век было правильным.
Рис. 5. Фото роговицы пациента С. в динамике после консервативного и оперативного лечения в конце апреля 2021 г.
С момента выписки из стационара пациент находился под динамическим наблюдением врачей нашей клиники, отмечены полная эпителизация роговицы и формирование помутнения по типу «пятна» с вас-куляризацией. Через полгода от момента последней госпитализации был зафиксирован рецидив контагиозного моллюска верхних век обоих глаз, по поводу чего выполнено удаление данных новообразований.
На сегодняшний день воспаление левого глаза полностью купировано: глаз спокоен, сформировалось васкуляризированное бельмо. Положение век правильное, смыкание век полное, наблюдается полное приживление кожного лоскута нижнего века слева. Острота зрения левого глаза составляет 0,02 (рис. 6).
Пациент находится на противорецидивной терапии, включающей применение курсами местно офтальмоферона, дексаметазона, препаратов искусственной слезы и системно ацикловира и виферона.
Рис. 6. Объективный статус пациента С., 50 лет, через 1,5 года после лечения (сентябрь 2022 г.)
Обсуждение
У представленного пациента, по нашему мнению, развитие поражения органа зрения непосредственно связано с перенесенной коронавирусной инфекцией. Реализация коронавируса в тканях органа зрения могла пойти по различным механизмам:
Во-первых, это прямое повреждающее воздействие на клетки конъюнктивы при контактном пути передачи вируса. В частности, вирусный шиповид-ный белок SARS-CoV-2 тропен к родственному ему рецептору на клетках человека - рецептору ангиотен-зинпревращающего фермента 2 (АПФ-2), с которым он и связывается. Наибольшее количество рецепторов АПФ-2 сосредоточено на слизистых оболочках, в том числе конъюнктиве. Попав на слизистую, вирус проникает внутрь клеток, разрушая их [5]. Этот механизм объясняет наиболее частое глазное проявление коронавирусной инфекции в виде возникновения или усугубления имеющегося воспаления. При этом есть исследования, сообщающие об экспрессии белков SARS-CoV-2 на роговице, лимбе и, в меньшей степени, на конъюнктиве [6].
Другим механизмом развития тяжелых поражений органа зрения является активация хронических инфекций, при этом наиболее тяжелые и осложненные формы возникают при консолидации группы различных возбудителей - так называемой микст-инфекции [7].
Помимо этого, изменения иммунного статуса, обусловленные как собственно воздействием коронавируса на ткани организма, так и развившиеся в результате массивной терапии, в том числе стероидами, способствуют развитию оппортунистичеких инфекций.
Согласно нашим наблюдениям, в случае вовлечения в воспалительный процесс глаза наиболее часто патологический процесс возникает при активизации вирусов группы герпеса, СМУ, ВЭБ, контагиозного моллюска, золотистого и эпидермального стафилококка, грибов рода кандида или микст-инфекции.
Контагиозный моллюск (КМ) - это вирусная инфекция кожи, иногда и слизистых оболочек. Вирус входит в группу поксвирусов и близок к вирусам оспы. Пути передачи - прямой контактный, половой. КМ имеет вид узелков полушаровидной формы, небольшого размера, чаще от 2 до 5 мм в диаметре, приподнятых над поверхностью кожи, по цвету совпадающих с нормальной окраской кожи или слегка розовее ее. Болевых ощущений узелки не вызывают, но иногда сопровождаются зудом. В центре имеют ямочку и сердцевину из белого, воскообразного материала. Наиболее часто инфекция возникает у детей в возрасте от одного до десяти лет. А вот среди взрослых наиболее воспри-
имчивыми к вирусу являются люди с нарушениями функционирования иммунной системы.
При контагиозном моллюске высыпания могут располагаться на любом участке кожи. В офтальмологической практике наиболее частое расположение КМ - на веках. Поражение проявляется круглыми, маленькими, твердыми папулами на веках. После того, как очаги поражения достигают 3-5 мм в диаметре, формируется центральная ямка и появляется казеозное отделяемое.
Каким же образом может произойти поражение структур глаза? Описывают 2 варианта. Наиболее часто поражение структур глаза происходит вследствие вторичной иммунной реакции на вирусные белки, выделяющиеся из очагов поражения век в слезную пленку, что может приводить к вторичному блефариту, хроническому фолликулярному конъюнктивиту, кератиту, к субэпителиальным помутнениям роговицы и паннусу. Редко возможны первичные поражения КМ, которые обнаруживаются на конъюнктиве и роговице [8].
По данным литературы, в последние годы выявлен рост заболеваемости КМ среди взрослых, который связывают с иммунодефицитом [9-12]. У здоровых иммунокомпетентных лиц КМ спонтанно разрешается в течение нескольких месяцев. В рефрактерных случаях и для ускорения процесса заживления используют иссечение, разрез и выскабливание, криотерапию, прижигание, применение местных химических агентов [9]. После устранения узелков явления блефарита, конъюнктивита и кератита исчезают [8].
Выводы
1. Вызванные COVID-19 изменения иммунного статуса у представленного пациента привели к активизации условно-патогенных микроорганизмов с развитием оппортунистической инфекции и к возникновению микст-инфекции, что проявилось в поражении век и роговицы, имевшем упорное, резистентное к консервативной терапии течение.
2. В описанном клиническом случае корреляция развития и прогрессирования язвы роговицы с вирусным поражением век выявлена не сразу, а лишь после гистологического подтверждения инфекционной этиологии новообразований век. Причиной этого явился нехарактерный внешний вид фокусов контагиозного моллюска на веках и коже лица, что обусловлено, вероятно, присоединением вторичной инфекции.
3. Воспалительный процесс роговицы удалось купировать сразу после санации век.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Guan W. J., Ni Z. Y., Hu Y., Liang W. H. et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020 Apr 30; 382 (18): 1708-1720.
2. Nasiri N., Sharifi H., Bazrafshan A. et al. Ocular Manifestations of COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis. J. Ophthalmic. Vis. Res. 2021 Jan-Mar; 16 (1): 103-112.
3. Cheema M., Aghazadeh H., Nazarali S. et al. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Canadian Journal of Ophthalmology 2020; 55 (4): e125-e129.
4. Кудрявцева Ю. В., Плотникова Ю. А., Демако-ва Л. В. и др. Особенности течения заболеваний органа зрения у пациентов, перенесших коронавирус-ную инфекцию // Саратовский научно-медицинский журнал. Приложение (Глазные болезни). 2021. Т. 17. № 2. C. 33-336. [Kudryavtseva Yu. V., Plotnikova Yu. A., Demakova L. V. et al. Features of the course of diseases of the visual organ in patients who have suffered a coronavirus infection. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal. Prilozhenie (Glaznye bolezni). 2021; 17 (2): 33-336.
5. Bertoli F., Veritti D., Danese C. et al. Ocular Findings in COVID-19 Patients: A Review of Direct Manifestations and Indirect Effects on the Eye. Review Article. Journal of Ophthalmology. 2020 Aug 27; 2020: 4827304.
6. Zhou L., Xu Z., Castiglione G. M. et al. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface, suggesting susceptibility to SARS-CoV-2 infection. bioRxiv. 2020 May 09.
7. Шляхто Е. В. и др. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК)
в контексте пандемии COVID-19 (краткая версия). 36 с. [Shlyakhto E. V. et al. Rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu boleznei sistemy krovoobrashcheniya (BSK) v kontekste pandemii COVID-19 (kratkaya versiya). 36 p. (In Russ.)]
8. Serin §., Oflaz A. B., Karabagli P. et al. Eyelid Molluscum Contagiosum Lesions in Two Patients with Unilateral Chronic Conjunctivitis. Turk J. Ophthalmol. 2017 Aug; 47 (4): 226-230.
9. Moyes A. L., Verachtert A. J. Eyelid Infections. In: Krachmer J. H., Mannis M. J., Holland E. J., editors. Cornea. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. pp. 415-424.
10. Charteris D. G., Bonshek R. E., Tullo A. B. Ophthalmic molluscum contagiosum: clinical and immunopathological features. Br. J. Ophthalmol. 1995; 79: 476-481.
11. Chattopadhyay D. N., Basak S. K., Ghose S. HIV-positive patient presented with giant molluscum contagiosum of the eyelid. J. Indian. Med. Assoc. 1997; 95: 202.
12. Robinson M. R., Udell I. J., Garber P. F. et al. Molluscum contagiosum of the eyelids in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology. 1992; 99: 1745-1747.
УДК 617-089.844 DOI 10.24412/2220-7880-2024-1-104-108
ОСТРЫЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПАЦИЕНТОВ С ВЗРЫВНЫМИ РАНЕНИЯМИ
Трухан А. П.
ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь», Минск, Беларусь (220123, г. Минск, пр-т Машерова, 26), e-mail: aleksdoc@yandex.ru
Взрывное ранение является тяжелым видом повреждения, запускающим в организме пациента последовательность патологических изменений, которые объединяют термином «травматическая болезнь». Острый бескаменный холецистит является редким осложнением послеоперационного периода у пациентов с тяжелыми травмами, диагностика которого затруднена основным повреждением и проводимой интенсивной терапией. Приведено описание лечения двух пациентов со взрывными ранениями, у которых в третьем периоде травматической болезни был диагностирован и прооперирован острый бескаменный холецистит. Показаны результаты клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Наиболее вероятными источниками сепсиса у пациентов со взрывными ранениями являются недиагностированные повреждения, неадекватная хирургическая обработка, местные инфекционные осложнения (нагноившиеся гематомы, абсцессы, некротизирующий целлюлофасциомиозит, остеомиелит). В тех случаях, когда какая-либо явная причина генерализованного инфекционного процесса исключена, настороженность хирурга в отношении острого бескаменного холецистита требует проведения полного диагностического комплекса, включая малоинвазивные технологии.
Ключевые слова: взрывная травма, травматическая болезнь, острый бескаменный холецистит.
ACUTE ACALCULOUS CHOLECYSTITIS IN PATIENTS WITH BLAST WOUNDS
Trukhan A. P.
432 Main Military Clinical Medical Center, Minsk, Belarus (220123, Minsk, Masherov Ave., 26), e-mail: aleksdoc@yandex.ru
A blast wound is a severe type of injury that results in a number of pathological reactions in the patient's body, which are referred to as "traumatic disease". Acute acalculous cholecystitis is a rare complication of the postoperative period in patients with severe traumas, the diagnosis of which is complicated by the underlying injury and ongoing intensive care. Treatment of two patients with blast wounds, in whom acute acalculous cholecystitis was diagnosed and operated on in the third period of the traumatic disease,
