CC BY
108
Том 17, № 8. 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 125
УДК 616.9-053.3
Л.Ф. ВАХИТОВА1, Ф.М. КАЗАКОВА2, Г.Ф. АБДУЛЬМЯНОВА2, Ф.А. ИШКИНА2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань 2Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Клинический случай врожденной парвовирусной инфекции у новорожденного ребенка
Контактная информация:
Вахитова Лилия Фаукатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной педиатрии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-903-342-03-97, e-mail: vlilija@mail.ru
В последние годы растет число случаев антенатального инфицирования плода из-за высокой инфицированности взрослого населения. При этом все чаще встречаются внутриутробные инфекции, вызванные редкими возбудителями, в т.ч. парвовирусом. В результате отсутствия настороженности докторов к таким заболеваниям и отсутствия адекватных диагностических и терапевтических мероприятий допускается развитие тяжелых осложнений у новорожденных детей, часто не совместимых с жизнью ребенка. Поэтому актуальным представляется информирование врачей-неонатологов о клинических особенностях течения врожденной парвовирусной инфекции. В статье приводятся результаты клинического наблюдения подобного случая.
Ключевые слова: внутриутробные инфекции, парвовирусная инфекция, новорожденный, клиника, диагностика.
(Для цитирования: Вахитова Л.Ф., Казакова Ф.М., Абдульмянова Г.Ф., Ишкина Ф.А. Клинический случай врожденной парвовирусной инфекции у новорожденного ребенка. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 8, С. 125-128) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-125-128
L.F. VAKHITOVA1, F.M. KAZAKOVA2, G.F. ABDULMYANOVA2, F.A. ISHKINA2
1Kazan State Medical University of the MH of RF, Kazan Children's Republic Clinical Hospital of the MH of RF, Kazan
Clinical case of congenital parvovirus infection in a newborn baby
Contact:
Vakhitova L.F. — PhD (medicine), Assistant of the Department of Hospital Pediatrics
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-903-342-03-97, e-mail: vlilija@mail.ru
In recent years, the number of antenatal infection of fetus is increasing due to the high infection rate of the adult population. Intrauterine infections caused by rare pathogens, including parvovirus, are increasingly common. As a result of the lack of alertness of doctors to such diseases and the lack of adequate diagnostic and therapeutic measures, severe complications develop in newborn children, often incompatible with the life of the child. Therefore, it is very important to inform neonatologists about the clinical features of the course of congenital parvovirus infection. The article presents a clinical observation of such a case. Key words: intrauterine infections, parvovirus infection, newborn, clinic, diagnosis.
(For citation: Vakhitova L.F., Kazakova F.M., Abdulmyanova G.F., Ishkina F.A. Clinical case of congenital parvovirus infection in a newborn baby. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 8, P. 125-128)
Врожденная парвовирусная инфекция
(ПВИ) — тяжелое инфекционное заболевание плода/новорожденного, развивающееся вследствие антенатальной трансплацентарной передачи возбудителя. Характеризуется анемией, миокардитом, застойной сердечной недостаточностью, гепатитом с гемосидерозом, возможно развитие задержки психомоторного развития. Является широко распространенным вирусным заболеванием [2]. Часто-
та встречаемости серологических маркеров зависит от возраста и возрастает от 2-10% в возрастной категории до 5 лет, до 40-60% — у лиц молодого и среднего возраста и до 85% — в старшей возрастной группе. Среди женщин репродуктивного возраста около 40% серонегативны и составляют группу риска по инфицированию во время беременности. Частота заражения значительно повышается в случае постоянного контакта беременной
126^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 8. 2019
с детьми дошкольного возраста. Парвовирус B19V является ДНК-содержащим вирусом, патогененным только для человека, обладает высоким сродством к клеткам-предшественникам эритроцитов, которое обусловлено присутствием на их поверхности Р-антигена, благодаря которому вирус способен проникать внутрь клетки. Р-антиген обнаружен также на поверхности эритробластов, клеток эндотелия, трофобласта, печени плода и миокарда. Люди, у которых этот антиген отсутствует, не чувствительны к ПВ, а инфицирование не приводит к развитию аплазии эритроидного ростка. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, гемоконтактный (реализуется чаще при переливании гемоконцен-тратов), при трансплантации органов; от матери плоду вирус передается трансплацентарно [1, 6]. Для ПВИ характерны сезонные колебания с подъемом заболеваемости в зимне-весенний период. Цикличность эпидемических вспышек составляет 3-6 лет [1]. После перенесенной инфекции сохраняется длительный иммунитет, однако описаны случаи повторного заражения и персистенции инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом. Риск инфицирования беременных парвовирусом В19V с развитием водянки плода во втором триместре значительно выше, чем в третьем триместре. Это обусловлено высоким содержанием Р-антигена на поверхности клеток трофобласта во втором триместре беременности (этот рецептор используется вирусом для проникновения в ткани плаценты) и его практически отсутствием в третьем триместре. Поражение плода развивается через 1-3 недели после заражения матери, для появления признаков водянки плода требуется еще примерно 4 недели [3]. Тяжелые проявления при внутриутробном инфицировании ПВ являются, в основном, результатом анемии, вызванной поражением эритроидного ростка кроветворения, но также могут быть вызваны гипоальбу-минемией, миокардитом и плацентитом. В конечном итоге развивается сердечная недостаточность с последующей неиммунной водянкой и гибелью плода.
Развитие сердечной недостаточности у плода может быть как результатом тяжелой анемии, так и непосредственного воздействия ПВ на миокардио-циты с последующим развитием миокардита. Имеются отдельные сообщения о связи этого заболевания плода с пороками ЦНС, лицевой части черепа, глаз [3, 4].
Внедрение вируса вызывает активацию гуморального звена иммунитета. Вирусемия, как правило, развивается приблизительно через 7 дней после инокуляции вируса и сохраняется на высоком уровне в большинстве случаев менее 7 дней. На 10-12 день после заражения (2-3 день после начала клинических проявлений острой инфекции), в сыворотке крови регистрируются специфические иммуноглобулины 1д М, достигая максимального уровня к 21-24 дню. Персистенция 1д М продолжается 2-3 месяца, в отдельных случаях до 6 месяцев. Иммуноглобулины класса G определяются в крови на 24-28 день инфицирования (или спустя 7 дней после появления первых клинических проявлений). 1д G сохраняются в сыворотке крови в течение нескольких лет или пожизненно, реагируя повышением титра на повторное внедрение вируса [1, 6].
Клиническая классификация врожденной парвовирусной инфекции:
— врожденная ПВИ-инфекция, манифестная форма (с указанием степени тяжести — легкая, средней
степени тяжести, тяжелая, крайне тяжелая, и доминирующих клинических проявлений);
— врожденная ПВИ-инфекция, субклиническая форма.
Клиническая картина врожденной парвови-русной инфекции
Инкубационный период составляет 4-14 дней.
Клиническими проявлениями манифестной формы врожденной ПВИ являются:
— неиммунная водянка плода и новорожденного,
— анемия,
— миокардит,
— застойная сердечная недостаточность,
— нейтропения, тромбоцитопения или панцито-пения.
Большинство зарубежных источников отрицают связь между инфицированием В19 и развитием «истинных», связанных с повреждением генома, врожденных уродств. Однако, отдельные исследователи сообщают о связи этого заболевания плода с пороками ЦНС, лицевой части черепа, глаз [7, 8].
К неонатальным последствиям врожденной ПВИ относятся:
— печеночная недостаточность,
— миокардит,
— посттрансфузионная анемия (если применялась внутриутробная гемотрансфузия),
— отставание в психомоторном развитии,
— патология ЦНС.
Тяжелая длительная ПВ-ассоциированная анемия может являться причиной неврологических нарушений у новорожденных.
Субклиническая форма врожденной ПВИ характеризуется отсутствием значимых клинико-лабора-торных проявлений и диагностируется по результатам лабораторных исследований [1, 6].
Критерии диагностики врожденной ПВИ
[3-5]
Диагноз «Врожденная ПВИ, манифестная форма» устанавливается новорожденному при наличии клинических проявлений заболевания, и этиологической верификации одним из следующих способов:
— наличие положительной ПЦР в крови, ликво-ре (В) или выявление антигенов ПВ методом ИЦХ в мазках-отпечатках, в заведомо стерильных субстратах (кровь, ликвор);
— обнаружение специфических 1д М в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности реакции (выявленных дважды с интервалом между исследованиями 5-7 суток методами ИФА или ХЛИА);
— идентификации ПВ вирусологическим методом в заведомо стерильных образцах в первые две недели жизни.
Степень тяжести манифестной формы врожденной ПВИ определяется на основании комплексной оценки клинико-лабораторных проявлений (степень анемии, наличие миокардита, сердечной недостаточности и их выраженность).
Диагноз субклинической формы врожденной ПВИ устанавливается в случае отсутствия у ребенка первого года жизни клинико-лабораторных и инструментальных признаков заболевания при выявлении сероконверсии (в первые 3 месяца жизни), либо положительной ПЦР, либо персистенции специфических 1д G в течение первых 12 месяцев жизни. При формулировке диагноза указывается
Том 17, № В. 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 127
Рисунок. Внешний вид ребенка в парвовирусной инфекцией Figure. Appearance of a baby with parvovirus infection
нозологическая форма с указанием способа этиологической верификации диагноза («врожденная парвовирусная B19V инфекция (ПЦР положительна от..., кровь))», клиническая форма (манифестная, субклиническая), степень тяжести, основные проявления (анемия ... степени, миокардит от ..., и т.д.).
Лечение врожденной ПВИ [1, 3, 6]
Лечение новорожденных с врожденной ПВИ проводится в стационарных условиях и должно быть начато сразу же после постановки предварительного диагноза, не дожидаясь результатов этиологической верификации заболевания.
В условиях родильного дома применяются патогенетические, включая трансфузии компонентов крови, и симптоматические средства, при необходимости проводятся реанимационные мероприятия.
Ребенок должен быть переведен в отделение патологии новорожденных в максимально возможные ранние сроки. Лечение должно быть полностью закончено в период пребывания ребенка в стационаре.
Этиотропная терапия не разработана. Применяется патогенетическая терапия (заместительная
трансфузия компонентов крови), симптоматическая и, при необходимости,интенсивная.
Описание клинического случая
Девочка Р., 14.03.19 г.р., госпитализирована в ОПН ДРКБ г. Казани на 20-й день жизни из дома с диагнозом «Токсическая эритема, генерализованная форма? ВУИ неясной формы?» в тяжелом состоянии за счет интоксикации, обменных и микро-циркуляторных нарушений, кожного синдрома. За 2 дня до поступления у ребенка появилась сыпь на лице, кожных складках. Решили поменять смесь на гипоаллергенный Nan. Несмотря на лечение, высыпания усилились — обратились к участковому педиатру (назначены полисорб, фенистил). Ночью у ребенка поднялась температура тела, вызвали скорую помощь.
При поступлении у ребенка выявлены гипер-тензионный синдром, синдром общего угнетения, обильные пятнисто-розеолезные элементы сыпи по всей поверхности тела, склонные к слиянию (см. рис.).
Девочка от 1 беременности, протекавшей на фоне кольпита во II триместре, протеинурии — в
128 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 8. 2019
III триместре. Роды 1 на сроке 39 недель, через естественные родовые пути. Оценка состояния при рождении по шкале Апгар 8-9 б., родилась с весом 3720 г., ростом 53 см, о. гол — 35 см. Вакцинация: БЦЖ, ВГВ — в роддоме. Неонатальный скрининг на наследственные заболевания взят в роддоме. Из роддома выписана домой на 4 сутки в удовлетворительном состоянии.
За период госпитализации в ДРКБ ребенок проконсультирован гематологом, аллергологом, неврологом, инфекционистом. Аллергическая и гематологическая причины исключены. Предварительный диагноз: «ВУИ предположительно герпетической или парвовирусной этиологии?» Проведено обследование: ОАК (умеренный лейкоцитоз с нейтрофи-лезом, тромбоцитоз), биохимический анализ крови (повышение СРБ), ПЦР (обнаружены ДНК герпеса человека 6 типа), ИФА (умеренно повышены IgM к парвовирусу В19, IgG отр.), коагулограмма (умеренное повышение АЧТВ), ОАМ (лейкоцитурия), копрологический анализ (без патологических изменений), БАК-посев кала — отр., НСГ (ГИП ЦНС), УЗИ ГЛС и почек (без патологии), ЭХО-КГ (два ДМПП вторичных, периферический стеноз левой ветви ЛА легкой степени), ЭКГ (синусовый ритм, отклонение ЭОС, удлинение QT-интервала), рентгенография ОГК и ОБП («единичные участки газа в кишечнике»), осмотр глазного дна (без патологии).
В ОПН ДРКБ ребенок получал следующее лечение: антибактериальная терапия (цефтриаксон), противовирусные препараты (ацикловир), противогрибковые (флуконазол), ГКС (преднизолон), ин-фузионная терапия (глюкоза, физ. раствор, электролиты).
После проведенной терапии состояние девочки нормализовалось, кожный синдром практически купировался и, на 14-й день госпитализации, ребенок выписался домой с диагнозом «Врожденная парво-вирусная инфекция, манифестная форма, средне-тяжелая форма, период реконвалесценции» под последующее наблюдение участковым педиатром и кардиологом.
Таким образом, как видно из приведенного клинического случая, диагностика парвовирусной инфекции у новорожденных детей не представляет затруднений при наличии настороженности в отношении данной инфекции и знаний принципов ее диагностики и, соответственно, терапии.
Профилактика данного вида внутриутробной инфекции представляет собой ограничение контакта беременных женщин с больными, работающими с детьми дошкольного возраста, или имеющие детей дошкольного возраста, особенно посещающих дошкольные учреждения. А также контроль за состоянием инфицированности детей и сотрудников в дошкольных учреждениях [1].
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев В.В. Парвовирусная (B19V) инфекция у беременных и детей раннего возраста / В.В. Васильев, Е.А. Мурина, С.В. Сидоренко, А.Л. Мукомолова и соавт. // Журнал инфектоло-гии. - 2011. - Т. 3, №4. - С. 26-33.
2. Дудина К.Р. Парвовирусная 19 инфекция и ее клинические проявления / К.Р. Дудина, О.О. Знойко, Н.Д. Ющук // Тер. архив. - 2007. - Т. 79, №11. - С. 75-78.
3. Курцер М.А. Неиммунная водянка плода: диагностика и тактика / М.А. Курцер, В.А. Гнетецкая, О.Л. Мальмберг, и соавт. // Акушерство и гинекология. — 2009. — №2. — С. 37-40.
4. Матвеев В.А. Клинико-лабораторная характеристика В19 парвовирусной инфекции / В.А. Матвеев, Н.В. Прощаева, Е.О. Са-мойлович, М.А. Ермолович // Инфекционные болезни. — 2008. — Т. 6, №3. — С. 33-37.
5. Филатова Е.В. Определение маркеров парвовируса В 19 в крови доноров / Е.В. Филатова, Н.В. Зубкова, Н.А. Новикова, и др. // Журн. микробиологии. — 2010. — №5. — С. 67-70.
6. Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем. — М.: Медицина, 2003. — 424 с.
7. Crane J. Parvovirus B 19 infection in pregnancy / J. Crane, W. Mundle, I. Boucoiran; Maternal Fetal Medicine Committee, R. Gagnon, E. Bujold, M. Basso et al. // J. Obstet. Gynaecol. Can. —2014. — Vol. 36, №12. — Р. 1107-16.
8. Lassen J. Parvovirus B19 infection in pregnancy and subsequent morbidity and mortality in offspring / J. Lassen, P. Bager, J. Wohlfahrt, et al. // Int. J. Epidemiol. —2013. — Vol.42, №4. — Р. 1070-1076.
9.Lindenburg I.T. Long-term neurodevelopmental and cardiovascular outcome after intrauterine transfusions for feyalanaemia: a review / I.T. Lindenburg, J.M. van Klink, V.E. Smits-Wintjens, et al. // Prenat. Diagn. — 2013. — Vol. 33, №9. — Р. 815-822.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
