CC BY
79
УДК 578.822.2:616.9-053.8
И.А. ОТМАХОВА1, В.В. КРАСНОВ1, Б.Я. ГАДИРОВА1, Ж.Э. ЗУЕВА1, Л.Г. ШАРОВА2
1Приволжский исследовательский медицинский университет МЗ РФ, г. Нижний Новгород 2Клиника «Александрия», г. Нижний Новгород
Парвовирусная инфекция у взрослых: клинические проявления и значение бессимптомных форм (клиническое наблюдение)
Контактная информация:
Отмахова Ирина Андреевна — кандидат медицинский наук, доцент кафедры инфекционных болезней
Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел. +7-906-360-49-48, e-mail: inf.bol@pimunn.ru
Цель работы — представить краткий обзор литературы и клинический случай бессимптомного наблюдения парвови-русной инфекции В19 у беременной с внутриутробным поражением плода.
Материал и методы. Изучены литературные источники, медицинская документация (амбулаторные карты и карты стационарных больных).
Результаты. Представлен краткий обзор литературы по парвовирусной инфекции. Изучены особенности клинического течения парвовирусной инфекции у взрослых. Приведен клинический пример бессимптомного течения парвовирусной инфекции у беременной с внутриутробным поражением плода (с развитием неиммунной водянки).
Вывод. Основные клинические проявления заболевания у взрослых не специфичны и затрудняют диагностику данного заболевания. В связи с возможностью трансплацентарной передачи инфекции от матери плоду с развитием неиммунной водянки плода даже при бессимптомном течении заболевания, необходимо повысить информированность врачей о возможных последствиях данной инфекции, и обследовать беременных женщин, бывших в контакте с больными парвовирусной инфекцией В19 для своевременной этиологической диагностики патологического процесса. Ключевые слова: парвовирус В19, экзантема, беременность, неиммунная водянка плода.
(Для цитирования: Отмахова И.А., Краснов В.В., Гадирова Б.Я., Зуева Ж.Э., Шарова Л.Г. Парвовирусная инфекция у взрослых: клинические проявления и значение бессимптомных форм (клиническое наблюдение). Практическая медицина. 2019. Том 17, №8, P. 121-124)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-121-124
I.A. OTMAKHOVA1, V.V. KRASNOV1, B.Ya. GADIROVA1, Zh.E. ZUEVA1, L.G. SHAROVA2
1Volga Region Research Medical University of the MH of RF, Nizhny Novgorod 2«Aleksandriya» Clinic, Nizhny Novgorod
Parvovirus infection in adults: clinical manifestations and the importance of asymptomatic forms (clinical observation)
Contact:
Otmakhova IA — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases
Address: 10/1 Minin and Pozharsky sqr., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603950, tel. +7-906-360-49-48, e-mail: inf.bol@pimunn.ru
Objective — to present a brief literature review and a clinical case of asymptomatic course of parvovirus B19 infection in a pregnant woman with intrauterine fetal damage.
Material and methods. Literary sources were studied, medical documents were analyzed (ambulatory observation cards and medical histories of in-patients).
Results. A brief literature review on parvovirus infection is presented. Peculiarities of the clinical course of parvovirus infection in adults are investigated. A clinical case of asymptomatic course of parvovirus infection in a pregnant woman with intrauterine fetal damage is presented (development of non-immune hydrops).
Conclusion. The main clinical manifestations of the disease in adults are not specific and this disease is difficult to diagnose. As transplacental transmission from mother to fetus with the development of non-immune fetal hydrops is possible, even under asymptomatic course, it is necessary to raise awareness among doctors about the possible consequences of this infection, and
122^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 8. 2019
to examine pregnant women who contacted parvovirus B19 infection patients for the early etiological diagnosis of the pathological process.
Key words: parvovirus B19, rash, pregnancy, non-immune hydrops of the fetus.
(For citation: Otmakhova I.A., Krasnov V.V., Gadirova B.Ya., Zueva Zh.E., Sharova L.G. Parvovirus infection in adults: clinical manifestations and the importance of asymptomatic forms (clinical observation). Practical medicine. 2019. Vol. 17, №8, P. 121-124)
Парвовирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое парвовирусом В19, характеризующееся многообразными клиническими проявлениями. Заболевание имеет широкое распространение по всему миру. Для парвовирусной инфекции характерны сезонные колебания, проявляющиеся подъемом заболеваемости в зимне-весенний период с цикличностью спорадических и эпидемических вспышек от 3 до 6 лет [1-3]. Парвовирусной инфекцией чаще болеют дети и реже — взрослые. После перенесенной инфекции формируется пожизненный иммунитет, однако описаны случаи повторного заражения и персистенции инфекции у лиц с иммуносупрессией [4]. Частота встречаемости серологических маркеров инфекции зависит от возраста и увеличивается от 2-10% в возрастной категории до 5 лет, до 40-60% у лиц молодого и среднего возраста и до 85% в старшей возрастной группе. Среди женщин репродуктивного возраста около 40% серонегативны и составляют группу риска по инфицированию во время беременности [1, 5]. По другим данным, во время беременности к парвовирусной инфекции восприимчивы только 1-5% женщин [3]. При инфицировании беременных женщин возможно внутриутробное поражение плода с развитием неиммунной водянки, которая может служить причиной его гибели или летального исхода в неонатальном периоде [6].
Парвовирус В19 относится к роду Erythrovirus, семейству Parvoviridae [7], состоит из одноцепочечной ДНК, окруженной протеиновой оболочкой [8]. Вирус передается преимущественно воздушно-капельным путем, а также при гемо-трансфузиях, трансплантации органов и транс-плацентарно от матери плоду. Для репликации парвовирус В19 встраивается в геном активно делящихся клеток хозяина. Клетками-мишенями являются клетки-предшественники гемопоэза, находящиеся в красном костном мозге и селезенке, клетки печени, миокарда, почек, синовиальной оболочки, а так же клетки эндотелия, трофобласта. Тропность обусловлена присутствием на поверхности этих клеток Р-антигена, благодаря которому вирус способен проникать внутрь них. При отсутствии Р-антигена имеет место невосприимчивость к парвовирусной инфекции [9]. Частота передачи вируса плоду при острой инфекции может достигать 33%. При заражении беременной парвовирусом В19 во втором триместре риск трансплацентарной передачи возбудителя с неблагоприятными последствиями значительно выше, чем в третьем триместре. Это обусловлено высоким содержанием Р-антигена на поверхности клеток трофобласта во втором триместре беременности. В третьем же триместре Р-антиген практически отсутствует. При возникновении инфекции во втором триместре беременности гибель плода наблюдается в 5-20% случаев [1, 10, 11].
Различают парвовирусную инфекцию врожденную и приобретенную, типичную (инфекционная эритема)и атипичную (артралгическая,гепатитная,
бессимптомная). По степени тяжести инфекция может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах болезни. По длительности течения выделяют острую (до 1 месяца), затяжную (до 3 месяцев), хроническую (свыше 3 месяцев) инфекцию. Хроническая инфекция может иметь непрерывное или рецидивирующее течение [12]. Врожденная парвови-русная инфекция протекает в виде водянки плода и врожденной хронической анемии. В большинстве случаев парвовирусная инфекция у беременных не приводит к инфицированию плода и вредного воздействия на него не оказывает. Однако почти у 10% беременных, перенесших парвовирусную инфекцию, плод погибает от неиммунной водянки. Плод, перенесший водянку, может родиться здоровым или с врожденной анемией и гипогаммаглобу-линемией. Общий риск неблагоприятных исходов у плода колеблется от 3 до 12% [13]. Клинические проявления приобретенной парвовирусной инфекции разнообразны и зависят от возраста, гематологического и иммунологического статуса. Достаточно часто встречается бессимтомное течение парвови-русной инфекции (у 25% взрослых и более чем у 50% детей). Наиболее распространенным клиническим проявлением инфекции является картина аналогичная острой респираторной вирусной инфекции: лихорадка, недомогание, озноб, боли в горле, миалгии и артралгии, которые продолжаются в течение 2-5 дней. Затем возникает яркая экзантема. Сыпь может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, или носить сливной характер. Для детей характерна эритема по типу кружевных или сетчатых элементов на коже туловища и разгибательных поверхностях конечностей, не зудящая, часто сливающаяся на лице («симптом пощечины») [7]. Поражение суставов чаще наблюдаются у взрослых. Больных беспокоят боли в мелких суставах кистей и стоп. Описаны случаи парвовирусной инфекции с развитием вирусного гепатита, системной красной волчанки, гломерулонефрита, острого артрита, васкули-та, гемофагоцитарного синдрома, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, болезни Кавасаки, миокардита (кардита), поражений центральной и периферической нервной системы, включающих энцефалиты, менингоэнцефалиты, менингиты, хорею, церебральную атаксию, периферические невропатии и паралич [14, 15]. В общем анализе крови у больных можно выявить анемию, ретикуло-цитопению или полное их отсутствие, нейтропению, эозинофилию, моноцитоз, тромбоцитопению. В биохимическом анализе крови возможно повышение печеночных трансфераз [16]. Для подтверждения диагноза используют серологическую диагностику, основанную на определении специфических антител класса 1дМ и IgG, а также обнаружение вирусной ДНК в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [13, 16-18].
Цель исследования — изучить клинические особенности течения парвовирусной инфекции у взрослых.
Материал и методы
Под наблюдением находился 41 больной парво-вирусной инфекцией В19 (15 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 18 до 48 лет. Лабораторное обследование включало общие анализы крови и мочи, определение уровня трансфераз и билирубина в сыворотке крови. Диагноз подтверждался обнаружением в крови ДНК парвовируса В19 методом ПЦР.
Результаты и обсуждение
Большую часть наблюдаемых составили пациенты в возрасте 18-29 лет — 73,2% (30 человек), в возрасте от 30 до 39 лет — 19,5% (8 человек) и от 40 до 49 лет — 7,3% (3 человека), что согласуется с данными литературы о наибольшей заболеваемости парвовирусной инфекцией среди молодого населения [7]. У большинства исследуемых пациентов было диагностировано легкое течение болезни — у 58,5% (24 человека), среднетяжелое — у 36,6% (15 человек), тяжелое — у 4,9% (2 человека). Повышение температуры тела имело место у 85,4% (35 человек), (у 27 — до 38°С, у 6 — 38-39°С, у 2 — выше 39°С), у 2 пациентов наблюдалась вторая волна лихорадки. Интоксикационный синдром был выражен у 58,5% (24 человек) и проявлялся слабостью, недомоганием, снижением аппетита. Головная боль отмечалась у 19,5% (8 человек). Боли или першение, дискомфорт в горле отмечены у 21,9% (9 больных). Боли в животе и диарея наблюдались у 9,8% (4 человека), а артралгии — у 39,0% (16 пациентов, причем у 11 больных имели место боли в мелких суставах кистей и стоп, а у 5 — в коленных суставах), миалгии присутствовали у 26,8% (11 человек). Увеличение периферических лимфоузлов было выявлено у 34,1% (14 человек). Гепатомега-лия определялась у 19,5% (8 человек), а спленоме-галия — у 21,9% (9 человек). Экзантема являлась наиболее характерным признаком и имела место у 95,1% (39 человек), что в большинстве случаев и явилось поводом обращения к врачу. Сыпь носила пятнистый или пятнисто-папулезный характер и, как правило, локализовалась на конечностях (у 23 из 39 человек). Двухволновое появление высыпаний отмечено у 7 из 39 больных. Астеновеге-тативный синдром сохранялся после исчезновения лихорадки и высыпаний в течение месяца и более у 12,2% (5 больных). В общем анализе крови лим-фомоноцитоз выявлялся у 73,2% (30 больных), анемия легкой степени отмечена у 4,8% (2 больных). В биохимическом анализе крови повышение активности АлАТ было зарегистрировано у 14,6% (6 пациентов). Изменений в уровне билирубина выявлено не было.
Следует отметить, что в нашем исследовании еще было 2 пациента (среди них 1 беременная) с обнаруженной в крови ДНК парвовируса В19, обследованных по контакту с больными парвовирусной инфекцией, при этом не имеющих клинико-лабора-торных отклонений в состоянии здоровья, что подтверждает возможность бессимптомного течения инфекции [19].
Клиническое наблюдение
Беременная С., 35 лет, была взята на учет по беременности на сроке в 11 недель. На момент постановки на учет жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Отеков нет. Матка спокойная. Необходимые лабораторные анализы без патологии. Сердцебиение плода ясное, ритмичное (эхоскопически). Обследо-
вания на ТОЯСН-комплекс проведено [20]. Диагноз: беременность 3, роды 3. На сроке 12 недель беременности проведено УЗИ: в полости матки плодное яйцо с 1 плодом. Копчико-теменной размер плода 54 мм, длина бедра — 6 мм. Бипариетальный размер головы 15 мм. ЧСС плода 165 ударов в минуту. Толщина воротникового пространства 1,0 мм. КСК в венозном протоке без патологии. Анатомия плода (кости черепа, «бабочка», позвоночник, конечности осмотрены, длина костей носа +, желудок, мочевой пузырь в типичном месте, брюшная стенка без особенностей). Желточный мешок визуализируется. Структура хориона не изменена. Заключение: Беременность 12 недель. Рекомендации: УЗИ контроль в 20 недель.
На сроке беременности 16 недель, женщина находилась в контакте с ребенком, больным парво-вирусной инфекцией. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура тела не повышалась. Кожа чистая. Сыпи нет. Суставы не беспокоят. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс и АД в пределах нормы. Отеков нет. Матка спокойная. Анализы без патологии. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 152 удара в минуту. Не смотря на отсутствие клинических проявлений, беременная обследовалась на парвовирусную инфекцию. Выявлена ДНК парвовирусной инфекции В19 1,2-106 МЕ/мл, в связи с чем, была направлена к инфекционисту. Ввиду хорошего самочувствия и отсутствия клинических проявлений, беременная визит к инфекционисту проигнорировала.
Проведено УЗИ в 2-3 триместре беременности: в полости матки 1 живой плод в головном предле-жании. По результатам фетометрии размеры плода соответствуют 19-20 неделям, предполагаемый вес 340 грамм. ЧСС плода 147 ударов в минуту. Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке. Анатомия плода осмотрена. Плацента расположена по передней стенке матки. Структура плаценты однородная, толщина нормальная. Степень зрелости 0, что соответствует сроку беременности. Количество околоплодных вод нормальное. Пуповина имеет 3 сосуда. Врожденных пороков развития не обнаружено. УЗДГ: норма. Заключение: беременность 19-20 недель. Нарушений МППК не выявлено.
На сроке беременности 26-27 недель жалоб нет, состояние удовлетворительное. Отмечена прибавка в весе на 4,4 кг за месяц. АД 130/90 мм рт. ст., ЧСС 96 ударов в минуту. Голени отечны. Окружность живота 98 см. Высота стояния дна матки 27 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Матка спокойная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Шевеление плода активное. Анализ крови и мочи в норме. Диагноз: беременность 27 недель. Скрытые отеки.
В 28 недель беременности: жалоб нет, состояние удовлетворительное. За 12 дней женщина прибавила в весе на 2,4 кг. АД 130/90 мм рт. ст., ЧСС 111 ударов в минуту. Голени отечны. Окружность живота 100 см. Высота стояния дна матки 30 см. Положение плода продольное. Головное предле-жание. Матка спокойная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. 142 ударов в минуту. Шевеление плода активное. Анализы крови и мочи в норме. Диагноз: беременность 28 недель. Преэклампсия. Скрытые отеки. УЗИ в 2-3 триместре беременности: срок беременности 28 недель 5 дней. В полости матки 1 живой плод в головном предлежании. По результатам фетометрии размеры плода соот-
124 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 8. 2019
ветствуют 28-29 недель, предполагаемый вес плода 1520 грамм. ЧСС плода 137 ударов в минуту. Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке. Анатомия плода осмотрена. Толщина плаценты увеличена до 55 мм, расположена по передней стенке матки, структура однородная. Степень зрелости 1, что соответствует сроку беременности. Количество околоплодных вод нормальное. Пуповина имеет 3 сосуда. Врожденные пороки развития: в брюшной полости плода лоцируется свободная жидкость (эхонегативное пространство 27 мм), гидроперикард (эхонегативное пространство 4,2 мм). Головка плода — лоцируется двойной контур (5,5 мм). Гидроцеле (эхонегативное пространство до 10 мм). Придатки, шейка и стенки матки без особенностей. УЗДГ: норма. Заключение: беременность 28-29 недель. ВПР плода: неиммунный отек плода. Гиперплазия плаценты. Нарушений МППК не выявлено. Рекомендована консультация генетика. Дано направление в ОПБ родильного дома.
В родильный дом пациентка поступила с диагнозом беременность 28 недель, преэклампсия. Эхоскопически у ребенка диагностирована ВПР: неиммунный отек плода. Женщина беременность пролонгирует. После проведенного обследования и лечения патологические изменения в состоянии беременной и плода удалось купировать. Исход беременности: преждевременные роды в 36 недель. Ребенок живой, вес 3010 грамм, рост 48 см, мальчик. Переведен в больницу на 21 день.
Выводы
• Наибольшая заболеваемость парвовирусной инфекцией В19 наблюдается среди молодого населения до 29 лет (73,2%).
• Парвовирусная инфекция В19 обычно протекает в легкой или сренетяжелой формах. Основные клинические проявления заболевания у взрослых (лихорадка, умеренная интоксикация, экзантема, артралгии, также возможно наличие гепатомега-лии, спленомегалии, периферической полилим-фоаденопатии, миалгий, двухволнового появления лихорадки и сыпи, бессимптомное течение) не специфичны и требуют от врача совокупного анализа симптоматики и настороженности в отношении данного заболевания.
• При парвовирусной инфекции В19 в общем анализе крови характерно появление не выраженного лимфомоноцитоза, в редких случаях легкой анемии. В биохимическом анализе крови возможно повышение активности АлАТ.
• С учетом многообразия клинических проявлений парвовирусной инфекции В19 с возможностью затяжного и рецидивирующего течения, больным требуется лабораторно-инструментальное обследование для выявления патологии печени, суставов, почек, сердца, нервной системы.
• В связи с возможностью бессимптомного течения заболевания и вероятностью трансплацентарной передачи от матери к плоду с развитием неиммунной водянки плода, необходимо обследовать беременных женщин, бывших в контакте с больными парвовирусной инфекцией В19 или имеющих признаки инфекционной эритемы для своевременной этиологической диагностики патологического процесса.
• Необходимо повысить информированность врачей и населения о возможных последствиях и методах профилактики данной инфекции.
Отмахова И.А
https://orcid.org/0000-0001-7493-0727 Краснов В.В.
https://orcid.org/0000-0001-5353-4960 Гадирова Б.Я.
https://orcid.org/0000-0001-6870-423X Зуева Ж.Э.
https://orcid.org/0000-0002-1377-5599 Шарова Л.Г.
https://orcid.org/0000-0003-2613-2311
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации [проект] по диагностике, лечению и профилактике врожденной инфекции, вызванной парвовирусом B19V. - 2016. - 18 с.
2. Elnifro E., Nisha A.K., Almabsoot M. et al. Seroprevalence of parvovirus B19 among pregnant women in Tripoli, Libya // Infect Developing Countries. — 2009. — Vol. 3. — P. 218-220.
3. М^тЬо M., Maliki F., Majigo M. et al. The magnitude and correlates of Parvovirus B19 infection among pregnant women attending antenatal clinics in Mwanza, Tanzania // BMC Pregnancy and Childbirth. — 2017. — Vol. 17. — P. 76.
4. Nakamura Y., Ohsawa I., Goto Y. et al. The Impact of Human Parvovirus B19 Infection on Heart Failure and Anemia with Reference to Iron Metabolism Markers in an Adult Woman // Internal Medicine. — 2018. — Vol. 57. — P. 403-407.
5. Crane J., Mundle W., Boucoiran I. Parvovirus B19 infection in pregnancy // Obstet. Gyneacol. Can. — 2014. — Vol. 36 (12). — P. 1107-1116.
6. Rahbar N., Valizadeh S., Ghorbani R. et al. Prevalence of Parvovirus B19 specific antibody in pregnant women with spontaneous abortion // Actamedica Iranica. — 2015. — Vol. 53 (3). — P. 168-172.
7. Zajkowska A., Garkowski A., Czupryna P. Seroprevalence of parvovirus b19 antibodies among young pregnant women or planning pregnancy, tested for toxoplasmosis // Przeglepidemiol. — 2015. — Vol. 69. — P. 479-482.
8. Maple P., Hedman L., Dhanilall P. et al. Identification of past and recent Parvovirus B19 infection in immunocompetent individuals by quantitative PCR and enzyme immunoassays: a dual-laboratory study // Clinical Microbiology. — 2014. — Vol. 52. — P. 947-956.
9. Filippone C., Zhi N., Wong S. et al. VP1u phospholipase activity is critical for infectivity of full-length parvovirus B19 genomic clones // Virology. — 2010. — 374 (2). — P. 444-452.
10. Shabani Z., Esghaei M., Keyvani H. et al. Relation between parvovirus B19 infection and fetal mortality and spontaneous abortion // Islam. — 2015. — Vol. 7 (29). — P. 197.
11. Subtil D., Garabedian C., Chauvet A. Parvovirus B19 infection and pregnancy // Presse Med. — 2015. — Vol. 44. — P. 647-653.
12. Cotmore S.F., Chiorini J.A. The family Parvoviridae // Archives of Virology. — 2014. — Vol. 159. — P. 1239-1247.
13. Bonvicini F., Puccetti C., Salfi N.C. et al. Gestational and fetal outcomes in B19 maternal infection: a problem of diagnosis // Clin. Microbiol. — 2011. — №10. — P. 3514-3518.
14. Tesapirat L., Wanlapakorn N., Chieochansin T. et al. Parvovirus b19 infection presenting as acute hepatitis and transient anemia in a previously healthy child // Trop. Med. Public Health. — 2015. — №2. — P. 226-230.
15. Valencia P.G., Nakazawa Y.E., Rodriguez D.E. et al. Serological and molecular analysis of parvovirus B19 infection in Mayan women with systemic lupus erythematosus in Mexico // Colomb Med. (Cali). — 2017. — №3. — Р. 105-112.
16. Juhl D., Gorg S., Hennig H. Persistence of parvovirus B19 (B19V) DNA and humoral immune response in B19V — infected blood donors // Vox Sang. — 2014. — №3. — P. 226-232.
17. Bonjoch X., Obispo F., Alemany C. et al. Characterization of markers of the progression of human parvovirus B19 infection in virus DNA-positive plasma samples // Transfus. Med. Hemother. — 2015. — №4. — Р. 233-238.
18. Nadimpalli S.S., Miller R.S., Kamath V.M. et al. Congenital parvovirus B19 infection: persistent viremia and red blood cell aplasia // Open Forum Infect. — 2015. — №2.
19. Никишов О.Н., Кузин А.А., Антипова А.Ю., Лаврентьева И.Н. Парвовирусная инфекция — современная проблема в эпидемиологии и клинической медицине // Эпидемиология и вакцинопрофи-лактика. — 2015. — Т. 14 (4). — С. 29-35.
20. Рюмин А.М., Соболевская О.Л., Собчак Д.М. Цитомегалови-рус как возбудитель внутриутробной инфекции // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. — 2017. — №33. — C. 89-94.
