CC BY
26
III. КЛИНИЧЕСКИЙСЛУЧАЙ
УДК 616.351-006-071.3-08
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
об авторах
Даулетбаев Дамир Абайдылдаевич - Главный врач ГКБ № 1 г. Алматы, д.м.н., врач высшей категории, e-mail: gkp_gkb_ 1@mail.ru.
Даулетбаев Д.А.
Городская клиническая больница №1, г. Алматы, Казахстан
Ключевые слова
юлоректальный рак, передняя резекция, лапароскопические операции, брюшная полость, злокачественное поражение.
Аннотация
Пациенту со злокачественной опухолью прямой кишки выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с лимфодиссекцией. В раннем послеоперационном периоде у пациента наблюдается менее выраженный болевой синдром, более раннее восстановление функции органов и систем, сокращается продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре и срок реабилитации, а также лапароскопическое вмешательство не ухудшает отдаленные результаты, полностью соответствуя требованиям, предъявляемым к онкологическим операциям.
Tík ¡шектщ катерл1 iciriH емдеуде жаца технологияны TMiMfli колданудьщ клиникалыкжаедайы
авторлартуралы
Даулетбаев Дамир Абайдылдаулы -Алматы к,. №1 %КЕ-ныц Bacflapirepi, м.р.д, жогарт санатты дэркер, e-mail: gkp_gkb_ 1@mail.ru.
Даулетбаев Д.А.
№1 Кдлалык.клиникалык.емханасы, Алматы к,., К,азак,стан
Туйш сездер
колоректалды рагы, алдыцпы резекциясы, лапароскопиялык, операция, курсам цуысы, кдтерл1 бузылу.
Ацдатпа
TiK ¡шекгщ кдтерл1 iciriMeH ауыратын наукаска TiK ¡шектщ лапароскопиялык; алдыцгы резекциясы лимфодиссек-циямен крса жасалды. Операциядан кейшп ерте кезецде пациентте ауру сез1м1нщ кдтты болмагандыгы, жуйелер мен агзалар кызметтертщ ерте цалпына келу1, стационарда жатужэне сауыкгыру мерз1м1нщ кыскдруы, сонымен катар лапароскопиялык операция алшак нэтижелерд1 темендетпейд1, онкологиялык, операцияларга койылатын талаптарга толык, сэйкес келедг
Clinical case of successful application of new technologies in a rectum cancer therapy
about the authors
Damir A. Dauletbayev - Chief Doctor of Almaty CCH N.1, dr. med., a high level certificate physician, e-mail: gkp_gkb_ 1@mail.ru.
Dauletbayev D.A.
City clinical hospital N.1, Almaty, Kazakhstan
Keywords
colorectal cancer, anterior resection, laparoscopic surgery, abdominal cavity, malignant lesions.
Abstract
Patient with a malignant tumor of a rectum was executed the laparoscopic forward resection of a rectum with a lymph node dissection. In the early postoperative period in the patient there were observed less expressed pain syndrome, earlier restoration of function of bodies and systems, reduce of duration of postoperative stay in a hospital and rehabilitation, and also laparoscopic intervention does not worsen the remote results, completely conforming to requirements imposed to oncological operations
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 4-2015
70
За последние десятилетия в нашей стране/1/ и за рубежом сохраняется устойчивая тенденция к росту колоректального рака /2-5/. В этой связи большое значение имеет разработка новых подходов к хирургическому лечению проктологиче-ских заболеваний.
Одной из наиболее распространенных и функционально выгодных операций при раке прямой кишки является передняя резекция /6/. Достижению хороших результатов во многом способствует совершенствование техники оперативных вмешательств. В последние годы пристальное внимание хирургов уделяется использованию малоинвазивных технологий при хирургическом лечении колоректального рака. Вместе с тем, внедрение лапароскопических операций при лечении рака прямой кишки происходит крайне осмотрительно. На наш взгляд, это связано не только со сложностью самих операций, но и, прежде всего, с сомнениями в их онкологической эффективности, отсутствием отдаленных результатов, сообщениями о возможности отрицательного влияния технологии на перенос опухолевых клеток по брюшной полости, приводящих к развитию «троакарных» метастазов, продолжительностью оперативных вмешательств и т.д. В связи с этим, до сегодняшнего дня вопрос о целесообразности выполнения лапароскопических передних резекций по поводу рака прямой кишки и их эффективности остается открытым.
В настоящее время новая операционная технология распространяется на все большее число хирургических вмешательств, не изменяя принципиально их традиционных задач /7/. Сегодня уже совершенно ясно, что этот процесс будет продолжаться по мере создания новых технологий. В этой связи хотелось бы отметить, что наравне с другими эндовидеохирургическими операциями, в практику нашей клиники внедрена лапароскопически-ассистированная передняя резекция прямой кишки при злокачественном её поражении. Решение о возможности и целесообразности применения лапароскопической методики оперативного вмешательства всегда решается в строго индивидуальном порядке, после получения результатов обследований, проведенных пациенту на догоспитальном этапе. Иллюстрацией к сказанному является приведенное ниже наблюдение.
Пациент В., 66 лет (№ мед. карты 03156) поступил 20.04.2015г. в отделение многопрофильной хирургии ГКБ №1 с жалобами на общую слабость, снижение веса и аппетита, частые запоры, периодическое вздутие живота. Считает себя больным в течение 2-3 месяцев. В связи с ухудшением состояния обратился к хирургу по-
ликлиники по месту жительства и после амбулаторного обследования был направлен на оперативное лечение.
При поступлении состояние пациента относительно удовлетворительное. Пациент правильного телосложения, пониженного питания. Язык чистый, влажный. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела-36,40С. Костно-суставная система без деформации, движения во всех суставах в полном объеме. Грудная клетка активно и симметрично участвует в акте дыхания, экскурсия легких в пределах нормы. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 раз в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД-130/90 мм.рт.ст., пульс-80 уд. в 1 мин. Область поясницы без видимых изменений, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Локальный статус: Живот правильной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, умеренно болезненный внизу живота. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны, перистальтика кишечника выслушивается.
Per rectum: Перианальная область и анус без видимых изменений, сфинктер тоничен. Ампула прямой кишки пустая. На высоте пальца патологические образования не определяются, на перчатке - кал обычного цвета.
Лабораторные показатели были в пределах нормы, наЭКГ- возрастные изменения.
УЗИ органов брюшной полости: Гепатоспле-номегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.
МРТ органов малого таза: MP-признаки более характерны для с-r прямой кишки с признаками прорастания в параректальную клетчатку.
Колоноскопия с биопсией: С-r прямой кишки?
Результат биопсии №9555: аденокарционома умеренной степени дифференцировки с прорастанием в серозный слой.
22.04.2015г. пациент в плановом порядке взят на операцию. По вскрытии брюшной полости выпота нет. При ревизии обнаружена опухоль надампулярного отдела прямой кишки, размерами 4,5x4,0 см. Видимые лимфоузлы корня брыжейки, парааортальной области, ворот печени не увеличены, а при экспресс-биопсии из этих лимфоузлов атипические клетки не выявлены. После лигирования нижней брыжеечной артерии у места отхождения её от брюшной аорты и лимфодиссекции парааортальных лимфоузлов произведена лапароскопически-ассисти-
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 4-2015
71
рованная передняя резекция прямой кишки с отступлением от границы опухоли проксимально 15 см и дистально 10 см, с формированием ректосигмоидного анастомоза циркулярным аппаратом 29 мм фирмы «Джонсон-Джонсон». Резецированный участок прямой кишки вместе с лимфоузлами удалены единым блоком через ми-нилапаротомный поперечный разрез над лоном. Операция закончилась дренированием полости малого таза.
Макропрепарат: участок прямой кишки с опухолью плотно-эластической консистенции, бугристой поверхностью, размерами 4,5x4,0 см, частично обтурирующая просвет кишки.
Гистологический анализ удаленного препарата - аденокарцинома прямой кишки.
В до- и послеоперационном периодах проводилось коррегирующее лечение. По большей части подготовка к лапароскопическому вмешательству и послеоперационное ведение пациентов такие же, как и при других операциях на органах брюшной полости. На следующий день после операции пациент переведен из ОАРИТ в хирургическое отделение, а на 10-ые сутки был выписан в удовлетворительном состоянии, послеоперационные раны зажили первичным натяжением.
Заключительный клинический диагноз: С-г прямой кишки. Still. T3N0M0. На контрольных осмотрах через 3 и 6 месяцев пациент жалоб не
Литература
1. Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 гг. / - Астана, 2012.
2. Галуев Р.Э., Шелякина Т.В., Мхитарьян О.В. Скри-нинговая диагностика рака и предраковых заболеваний ободочной кишки / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том II. - М., 2005. - С. 187-188.
3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 году / Вестник российского онкологического научного центра имени H.H. Блохина РАМН. - М., 2008. №2. - Т. 19. - С. 52-57.
4. Jemal A. Cancer statistics, 2002 / Jemal A., Thomas A., Murray Т., Thun M. // CA Cancer Clin.-2002. - Vol. 52. - P.23-47.
5. Modan B. Epidemiology of breast cancer. Preventive aspect / Isr. J.Med.Sci. - 2002. - V. 17. -№9-10. - P. 804-809.
6. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология (учебник) / -M., 2010. - 920 с.
7. Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А., Лощи-нин КВ., Сушков О.И. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки / Практическая онкология: избранные лекции. Санкт-Петербург, 2004, с. 181-195.
предъявлял, состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Субъективно отмечает значительное улучшение общего состояния, восстановление аппетита и увеличение веса на 3,5-4 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, безболезненный, послеоперационные рубцы без особенностей. На контрольных МРТ брюшной полости рецидива заболевания и метастазов не выявлено.
Данное наблюдение позволяет утверждать о меньшей выраженности хирургического стресса у больных в раннем послеоперационном периоде: менее выражен послеоперационный болевой синдром, более раннее восстановление функции органов и систем, а также сокращается продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре и реабилитации. Кроме этого, лапароскопическое вмешательство при раке прямой кишки не ухудшает отдаленные результаты, полностью соответствуя требованиям, предъявляемым к онкологическим операциям.
Таким образом, вопрос о радикальном способе хирургического лечения и возможности применения эндовидеохирургических технологий представляется актуальным, а дальнейшие поиски путей повышения эффективности лечения больных раком прямой кишки - оправданными.
References
1. The program of cancer care in the Republic of Kazakhstan for 2012-2016. / - Astana, 2012. (in Russ.).
2. Galuev R.E., Shelyakina T.V., Mhitaryan O.V. Screening diagnosis of cancer and precancerous conditions of the colon / Modern technologies in oncology: the VI All-Russian Congress of Oncologists. Volume II. - M., 2005. - p. 187-188. (in Russ.).
3. Davydov M.I., Aksel E.M. The incidence of malignant neoplasms of the population of Russia and the CIS countries in 2006 / Bulletin of the Russian Cancer Research Center named H.H. Blokhin. - M., 2008. №2. - V. 19. - P. 52-57. (in Russ.).
4. Jemal A. Cancer statistics, 2002 / Jemal A., Thomas A., Murray T., Thun M. // CA Cancer Clin.-2002. - Vol. 52. - P.23-47.
5. Modan B. Epidemiology of breast cancer. Preventive aspect / Isr. J.Med.Sci. - 2002. - V. 17. -№9-10. - P. 804-809.
6. Davydov M.I., Gantsev Sh.Kh. Oncology (textbook) / -M., 2010. - 920 p. (in Russ.).
7. Shelygin Yu.A., Vorobyov G.I., Frolov S.A., Losh-chinin K.V., Sushkov O.I. Laparoscopic surgery in patients with colorectal cancer / Practical oncology: Selected lectures. St. Petersburg, 2004, p. 181-195. (in Russ.).
72
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 4-2015
