CC BY
27
of the Forensic Medical Experts in Them. Vestnik sudebnoi meditsiny. 2014; 3 (1): 5-10. (In Russ.)]
8. Челноков В.С., Ильина Е.В. Судебно-медицинские аспекты оценки деятельности медицинских работников // Верхневолжский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 36-38. [Chelnokov V.S., Il'ina E.V. Medico-legal aspects of evaluation of activity of health workers. Upper Volga Medical Magazine. 2014; 4: 36-38. (In Russ.)]
9. Кузнецов С.В., Селиванов Е.А., Пучков А.А., Лаврентьев В.П., Плотникова Т.А. Трехлетний опыт производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи собственными экспертными силами Главного следственного управления СК РФ по городу Санкт-Петербургу // Вестник Академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. № 1 (11).
С. 81-83. [Kuznetsov S.V., Selivanov E.A., Puchkov A.A., Lavrent'ev V.P., Plotnikova T. A. Three years of experience in the production of forensic medical examinations, the provision of medical care by the own expert forces of the Main Investigative Department of the RF IC in the city of St. Petersburg. Vestnik akademii sledstvennogo komiteta Rossiiskoi Federatsii. 2017;
1 (11): 81-83. (In Russ.)]
10. Никишцев И.Н., Морозов Ю.Е., Гусева С.В. Об отдельных аспектах проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз оценки качества оказания медицинской помощи // Судебная медицина. 2016. Т. 2. № 2. С. 100-101. [Nikishtsev I.N., Morozov Yu.E., Guseva S.V. On certain aspects of conducting commission forensic examinations of the quality of medical care. Sudebnaya meditsina. 2016;
2 (2): 100-101. (In Russ.)]
УДК 617-089.844 DOI 10.24412/2220-7880-2022-4-117-120
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ИШЕМИЧЕСКОГО КОЛИТА
Сухаруков А.С., Нарезкин Д.В., БезалтынныхА.А., Якубова Д.Д.
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет», Смоленск, Россия (214019, ул. Крупской, 28), е-mail: aleks170994@yandex.ru
Нарушения мезентериального кровообращения - одна из актуальнейших проблем ургентной абдоминальной хирургии, сосудистой хирургии, гастроэнтерологии, колопроктологии. К сожалению, количество больных с каждым годом растет, а летальность не снижается. Синдром хронической мезентериаль-ной ишемии, а именно его морфологическое проявление - ишемический колит, является потенциально опасным осложнением. Диагностика ишемического колита затруднена ввиду неспецифической клинической картины, в связи с чем потеря времени может привести к «абдоминальной катастрофе». В данной статье приведено описание клинического случая успешного лечения осложненного ишемического колита у пациентки, которая отмечала у себя клиническую симптоматику задолго до госпитализации в общехирургический стационар. Однако заболевание не было вовремя диагностировано, в результате чего больная была оперирована по экстренным показаниям. При исключении острой хирургической, в том числе и онкологической, патологии внимание должно акцентироваться на возможном наличии нарушения мезентериального кровотока.
Ключевые слова: мезентериальный тромбоз, ишемический колит, хирургическое лечение, профилактика.
A CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT FOR COMPLICATED CHRONIC ISCHEMIC COLITIS
Sukharukov A.S., Narezkin D.V., Bezaltynnykh A.A., Yakubova D.D.
Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia (214019, Krupskaya St., 28), е-mail: aleks170994@yandex.ru
Disorders of mesenteric circulation are some of the most challenging problems of urgent abdominal surgery, vascular surgery, gastroenterology, coloproctology. Unfortunately, the number of patients with this condition is growing every year, and the mortality rate is not decreasing. The syndrome of chronic mesenteric ischemia, namely its morphological manifestation - ischemic colitis, is a potentially dangerous complication. Diagnosis of ischemic colitis is difficult due to the nonspecific clinical features, and therefore time loss can lead to an «abdominal catastrophe». This article describes a clinical case of successful treatment for complicated ischemic colitis in a patient who found out clinical symptoms long before hospitalization in a general surgical unit. However, the disease had not been diagnosed on time. As a result, the patient was operated due to emergency indications. With the exception of acute surgical, including oncological pathologies, one should focus on possible presence of mesenteric blood flow disturbance.
Keywords: mesenteric thrombosis, ischemic colitis, surgical treatment, prevention.
Введение доминальной хирургии, терапии, гастроэнтерологии.
Нарушения мезентериального кровообраще- Ишемический колит является потенциально леталь-ния - актуальная и сложная проблема ургентной аб- ным состоянием, верификация которого до развития
необратимых последствий значительно затруднена. Неправильная постановка диагноза, а значит и потеря времени, может привести к возникновению «абдоминальной катастрофы» [1, 2, 3]. Как правило, хроническое нарушение мезентериального кровообращения встречается у полиморбидных пациентов, имеющих многочисленные конкурирующие заболевания, в том числе мерцательную аритмию, сахарный диабет. Однако существует некоторая недооценка ситуации, так как по результатам аутопсий ишемичес-кая колопатия различных отделов толстого кишечника отмечается у 70% умерших [4].
На сегодняшний день одной из самых сложных и тяжелых патологий в ургентной абдоминальной и сосудистой хирургии остается острое нарушение ме-зентериального кровообращения. В практике хирурга данная патология встречается до 7,6% наблюдений среди больных, госпитализированных в хирургические отделения [5,6]. Тяжелая патология в брюшной полости чаще всего развивается у лиц пожилого и старческого возраста, особенно женщин. Большинство таких пациентов с атеросклеротическим поражением мезентериальных сосудов не проявляют симптомов, поскольку для компенсации сниженного кровотока может формироваться выраженная коллатеральная сеть [7, 8].
Отсутствие патогномоничных симптомов в первые часы заболевания приводит к тому, что синдром хронической мезентериальной ишемии протекает под маской других заболеваний и верный диагноз до операции устанавливается лишь в 18,6% наблюдений [9]. О чем свидетельствует и диагностика на догоспитальном этапе: значительное число больных направляется в стационар с диагнозом острой абдоминальной патологии: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, а чаще острая кишечная непроходимость [10, 11].
Стертость клинической картины, трудности ранней диагностики нарушений мезентериального кровообращения, связанные с тяжелыми фоновыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловливают позднюю госпитализацию у 22,7% больных и запоздалое хирургическое вмешательство, нередко уже в условиях некротических изменений кишечника, системной воспалительной реакции и перитонита [12]. Перечисленные выше факторы являются причиной высокой смертности (от 59% до 93%) и послеоперационной летальности, достигающей 80,7% [13, 14].
Причем на начальных стадиях, когда ишемичес-кий колит носит хронический характер, процесс повреждения стенки толстой кишки является в некоторой степени обратимым. А значит, раннее выявление ишемических поражений толстой кишки и своевременно проведенное профилактическое лечение, по нашему мнению, смогут препятствовать возникновению острого нарушения мезентериального кровотока в толстой кишке.
С хирургических позиций, по материалам медицинской карты (№ 20980/21), изучено течение осложненного хронического ишемического колита у пациента старшей возрастной группы (80 лет), находившейся на лечении с 24.10.2021 по 19.11.2021 (26 койко-дней) в клинике госпитальной хирургии -в отделении колопроктологии ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смолен-
ска. Пациентка является городским жителем, пенсионером. Сопутствующая патология свидетельствовала о неблагоприятном коморбидном фоне со стороны сердечно-сосудистой системы - диагностированы: артериальная гипертензия, III стадия, риск 4; недостаточность кровообращения, IIA стадия, II функциональный класс, а также синусовая тахикардия.
Клиническое наблюдение
Пациентка О., 80 лет, поступила по экстренным показаниям в клинику госпитальной хирургии Смоленского государственного медицинского университета с клиникой кишечного кровотечения. При сборе анамнеза заболевания известно, что с момента поступления больной себя считает на протяжении суток, когда впервые отметила у себя незначительные боли в животе, выделение крови из заднего прохода. Самостоятельно принимала антисекреторные препараты (омепразол 20 мг x 2 раза в сутки). Однако положительного эффекта достигнуто не было. В связи с неэффективностью лечения бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в приемное отделение - госпитализирована по экстренным показаниям. При поступлении пациентка предъявляет жалобы на незначительный абдоминальный болевой синдром (преимущественно в мезогастрии слева), общую слабость. При оценке по шкале ВАШ болевой синдром составил 3 балла. Per rectum: тонус сфинктера снижен, патологических образований не достигается. На перчатке неизмененная кровь. При поступлении показатели общего анализа крови: Er -4,54 x 1012, Hb-139 г/л, Ht-41,6. В приемном отделении для исключения источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнено ФГДС - недостаточность кардии с вероятностью формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, поверхностный антральный гастрит. На УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы. У пациентки заподозрено толстокишечное кровотечение, а малая эффективность консервативного лечения послужила показанием к выполнению видеоколоно-скопии с целью выявления источника кровотечения. На момент исследования: слизистая в области купола слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки незначительно отечна, сосудистый рисунок немного сглажен. В области печеночного изгиба просвет кишки сужен, слизистая с признаками значительного воспаления в виде усилившейся сглаженности сосудистого рисунка, очаговой эритемы, множественных эрозий и плоских язвенных дефектов неправильной формы, местами сливающихся, распространяющихся по всем стенкам ободочной кишки на протяжении от печеночного изгиба до уровня селезеночного изгиба, занимая от 1/3 до 2/3 окружности. Начиная от селезеночного изгиба и дистальнее - на протяжении нисходящего отдела ободочной кишки, верхней 1/3 сигмовидной кишки просвет резко сужается, гаустрация практически не определяется, сосудистый рисунок не прослеживается, слизистая резко отечна, серо-синюшного оттенка, с очагами некроза и обширным грязно-серым налетом фибрина. В области средней 1/3 сигмовидной кишки просвет несколько сужается, слизистая с признаками значительного воспаления в виде сглаженности сосудистого рисунка, очаговой эритемы, множественных эрозий и плоских язвенных дефектов неправильной формы, местами слива-
ющихся, распространяющихся по всем стенкам ободочной кишки, занимая до 1/3 окружности. В нижней 1/3 сигмовидной и прямой кишке слизистая визуально интактна. В сигмовидной кишке определяются единичные дивертикулы, устья - 0,3 см в диаметре, без признаков воспаления, кровотечения. Кишка плохо расправляется воздухом, атонична. При эксту-бации определяется дефект слизистой сигмовидной кишки, при детальном осмотре подозрение на пер-форативное отверстие кишки в этой области. Заключение видеоколоноскопии: признаки ишемического колита (преимущественно левостороннее поражение, признаки перфорации стенки сигмовидной кишки). Единичные дивертикулы сигмовидной кишки. Атония кишечника.
Пациентка была прооперирована по экстренным показаниям. Операция выполнена 28.10.2021 (1250-1530) - «Лапаротомия, расширенная левосторонняя гемиколэктомия, дренирование брюшной полости». Протокол операции: под эндотрахеаль-ным наркозом после обработки операционного поля выполнена срединная лапаротомия. Из брюшной полости выделился газ. По левому флангу живота и в малом тазу серозный выпот. Выполнена ревизия толстой кишки. Левая половина цианотична, стенка кишки инфильтрирована. На границе средней и нижней трети сигмовидной кишки по противобры-жеечному краю выявлена перфорация до 1,0 см в диаметре, пролабирующая стенка некротизирована. Правая половина толстой кишки и поперечный отдел признаны жизнеспособными. Состояние расценено как ишемический колит с поражением в бассейне нижней брыжеечной артерии, осложненный перфорацией толстой кишки. Учитывая отсутствие перитонита, решено выполнить резекцию толстой кишки с формированием анастомоза. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с пересечением толстой кишки проксимально на уровне средней трети поперечного отдела с сохранением a.colica media. Дистально резецирована на уровне верхней трети сигмовидной кишки (рис. 1). Сформирован транс-верзо-сигмоанастомоз «конец-в-конец» двухрядными швами. Установлены трубчатый дренаж по левому флангу и перчаточный дренаж в малом тазу через контрапертуру в левой подвздошной области. Послойные швы на рану. Ас повязка.
Послеоперационный диагноз: ишемический колит с поражением в бассейне нижней брыжеечной артерии. Осложнение: перфорация сигмовидной кишки.
При гистологическом исследовании (№ 1986978) резецированной толстой кишки выявлены признаки ее ишемического поражения: гистологическая картина представлена стенкой кишки со слизистой толстокишечного типа (рис. 2). В слизистой отек, лимфогранулоцитарная инфильтрация. Подслизис-тый отек, местами определяются участки грануло-цитарной инфильтрации. Очагово слизистая толстой кишки имеет вид гомогенных эозинофильных масс с гранулоцитарной инфильтрацией, которая распространяется на стенку кишки. Заключение: перфорация стенки толстой кишки с очаговыми некрозами стенки кишки на фоне хронического ишемического колита. Морфологические признаки серозно-фибри-нозного перитонита.
Рис. 1. Вид резецированной кишки (слизистая «грязного» цвета)
Рис. 2. Гистологический препарат. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.*40
В послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение: внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов, введение наркотических (промедол 2% - 1,0 в/м) и ненаркотических (кеторолак 3% - 1,0 в/м) анальгетиков, антибактериальная терапия (цефтриаксон 2,0 в/в х 1 р./д), гепаринотерапия (5 тыс. МЕ 4 р./день), введение ингибиторов протонной помпы (сначала в/в; далее -энтерально). Контрольный трубчатый силиконовый дренаж брюшной полости (малого таза) удален на 4-е сутки после операции. Проводились ежедневные перевязки, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. Пациентка выписана на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга, терапевта, гастроэнтеролога поликлиники по месту жительства. Время нахождения в стационаре - 26 койко-дней.
Обсуждение
В дальнейшем, при анализе амбулаторной карты больной (в частности, амбулаторной карты № 21681), установлено, что пациентка за 8 месяцев до госпитализации в стационар предъявляла жалобы на боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, а также периодическое выделение крови из заднего прохода при акте дефекации. Абдоминальные боли локализовались в мезогастральной области. С целью установления источника кровотечения, а также выявления причины болевого синдрома неоднократно различными специалистами (участковый терапевт, хирург, онколог) предлагалось выполнение видеоколоноскопии. Однако от выполнения данной диагностической процедуры больная отказалась. Данная информация отражена в амбулаторной карте. Проводились симптоматическое лечение антисекреторными препаратами, анальгетическими, спазмолитическими препаратам, а также диета (исключение жирного, жареного, копченого, алкоголя). Лечение с кратковременной положительной динамикой.
Своевременное выполнение видеоколоноско-пии, а также дальнейшее акцентирование внимания на нарушении мезентериального кровотока позволило бы предостеречь развитие острого нарушения мезентериального кровообращения. Прослеживается необходимость выявления групп больных, предрасположенных к острому нарушению мезентериально-го кровообращения, на амбулаторном этапе для принятия мер по профилактике его возникновения.
Выводы
1. Нарушение мезентериального кровообращения не имеет специфической клинической картины, что затрудняет раннюю диагностику заболевания.
2. Внедрение в амбулаторную практику УЗИ -доплерографии мезентериального кровотока позволит выявлять на амбулаторном этапе пациентов, имеющих предрасположенность к развитию «абдоминальной катастрофы», а дальнейшая ранняя госпитализация больных для проведения аортомезен-терикографии позволит проводить профилактику мезентериального тромбоза.
3. Стоит тщательно обращать внимание на возможное наличие нарушения мезентериального кровообращения на амбулаторном этапе, выполнение видеоколоноскопии еще амбулаторно позволит проводить своевременную диагностику ишемического колита. При раннем выявлении такой патологии можно избежать возможного развития острого нарушения мезентериального кровообращения.
4. Существует необходимость разработки и внедрения в клиническую практику неинвазивных, экономически выгодных методов диагностики синдрома хронической мезентериальной ишемии с целью предотвращения развития мезентериального тромбоза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Битюков С.Л., Демиденко В.В. Результаты лечения острого мезентериального тромбоза в условиях общехирургического стационара // Морфологический альманах им.
В.Г. Ковешникова. 2019. Т. 17. № 1. C. 3-6. [Bityukov S.L., Demidenko V.V. Results of treatment of acute mesenteric thrombosis in a general surgical hospital. Morfologicheskii al'manakh im. V.G. Koveshnikova. 2019; 17 (1): 3-6. (In Russ.)]
2. Коровин А.Я., Андреева М.Б., Туркин Д.В., Три-фанов Н.А. Комплексное лечение пациентов с острым артериальным мезентериальным тромбозом и перитонитом // Вестник хирургии. 2018. Т. 26. № 2. С. 179-187. [Korovin A.Ya., Andreeva M.B., Turkin D.V., Trifanov N.A. Comprehensive treatment of patients with acute arterial mesenteric thrombosis and peritonitis. Vestnik khirurgii. 2018; 26 (2): 179-187. (In Russ.)]
3. Нарезкин Д.В., Сухаруков А.С., Безалтынных А.А., Сергеев А.В. Анализ лечения больных с мезентериальным тромбозом, осложненным перитонитом, в условиях общехирургического стационара // Актуальные проблемы медицины. 2021. Т. 44. № 1. С. 99-108. [Narezkin D.V., Sukharukov A.S., Bezaltynnykh A.A., Sergeev A.V. Analysis of treatment of patients with mesenteric thrombosis complicated by peritonitis in a general surgical hospital. Aktual'nye problemy meditsiny. 2021; 44 (1): 99-108. (In Russ.)]
4. Тимербулатов Ш.В., Гафарова А.Р. Острое нарушение мезентериального кровообращения // Медицинский вестник Башкортостана. 2020. Том 15. № 2. С. 78-82. [Timerbulatov Sh.V., Gafarova A.R. Acute mesenteric ischemia. Meditsinskii vestnik Bashkortostana. 2020; 15 (2): 78-82. (In Russ.)]
5. Brandt L.J., Feuerstadt P., Longstreth G.F. et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am. J. Gastroenterol. 2015; 110: 18.
6. Daniel G. Clair, M.D.,Jocelyn M. Beach, M.D. Mesenteric Ischemia. New Englan Journal of Medicine. 2016. Mar. 10; 374 (10): 959-968.
7. Cubiella Fernandez J., NunezCalvo L., Gonzalez Vazquez E. et al. Risk factors associated with the development of ischemic colitis. World. J. Gastroenterol. 2010; 16: 4564-4569.
8. Cudnik M.T., Darbha S., Jones J., Macedo J., Stockton S.W., Hiestand B.C. The diagnosis of acute mesenteric ischemia: a systematic review and meta-analysis. Acad. Emerg. Med. 2013. Nov; 20 (11): 1087-100.
9. Сухаруков А.С., Нарезкин Д.В. Нерешенные вопросы диагностики острых нарушений мезентериально-го кровообращения // Вестник Ивановской медицинской академии. 2020; Т. 25. № 1. С. 40-42. [Sukharukov A.S., Narezkin D.V. Unresolved issues of diagnosis of acute disorders of mesenteric circulation. Vestnik Ivanovskoi meditsinskoi akademii. 2020; 25 (1): 40-42. (In Russ.)]
10. Gnanapandithan K., Feuerstadt P. Review Article: Mesenteric Ischemia. Current Gastroenterology Report. 2020; 22 (4): 17.
11. Karkkainen J., Acosta S. Acute mesenteric ischemia (PART I) - Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2017; 31 (1): 15-25.
12. Kolkman J.J., Bargeman M., Huisman A.B. et al. Diagnosis and management of splanchnic ischemia. World J. Gastroenterol. 2008; 14: 7309-7320.
13. Mensink P.B., Hol L., Borghuis-Koertshuis N. et al. Transient postprandial ischemia is associated with increased intestinal fatty acid binding protein in patients with chronic gastrointestinal ischemia. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 21: 278-282.
14. Yadav S., Dave M., Edakkanambeth Varayil J. et al. A population-based study of incidence, risk factors, clinical spectrum, and outcomes of ischemic colitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 13: 731.
