CC BY
14
УДК 616.143- 5.6 -07-089
□ АНАЛИЗ АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Сухаруков А.С., Авчинникова Д.А., Ахмарова Д.И. Научный руководитель - д.м.н., профессор Нарезкин Д.В.
Смоленский государственный медицинский университет Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. aleks170994@yandex.ru - Сухаруков А.С.
Резюме. Проведен ретроспективный анализ 279 амбулаторных карт пациентов с диагнозом «острое нарушение мезентериального кровообращения». Установлено, что во всех случаях имел место отягощенный семейный или соматический анамнез. В среднем период от момента появления абдоминальной симптоматики до госпитализации составил в выборочной совокупности 4 ± 0,7 года. Выявлены сложности в диагностике заболевания специалистами скорой помощи. Своевременная точная постановка диагноза при госпитализации имела место в 30% случаев. Успешным лечение оказалось для 8,24% пациентов, включенных в выборку. Делается вывод об отсутствии единого подхода к диагностике и лечению сосудистых заболеваний кишечника, о важности своевременного выявления факторов риска, позволяющих заподозрить нарушения кровотока по мезентериальному руслу на уровне стационара и о необходимости ранней госпитализации и активной хирургической тактики для снижения количества неудовлетворительных результатов в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения.
Ключевые слова: мезентериальное кровообращение, тромбоз, диагностика, хирургическое лечение, амбулаторные карты.
□ ANALYSIS OF MEDICAL HISTORY OF PATIENTS WITH ACUTE DISORDER OF THE MESENTERIC CIRCULATION
Sukharukov A.S., Avchinnikova D.A., Akhmarova D.I. Scientific adviser - MD, professor Narezkin D.V. Smolensk State Medical University Russia, 214019, Smolensk, st. Krupskaya, 28. aleks170994@yandex.ru - Sukharukov A.S.
Abstract. A retrospective analysis of 279 medical histories of patients with diagnosed acute mesenteric circulation disorder was carried out. A burdened family or somatic history was found in all cases. The average period in the sample from the onset of abdominal symptoms to hospitalization was 4 ± 0.7 years. Difficulties in the diagnosing of the disease by ambulance specialists were identified. Timely accurate diagnosis during hospitalization took place in 30% of cases. Treatment was successful in 8,24% of patients included in the sample. A conclusion is made about the absence of a unified approach to the diagnosis and treatment of intestine vascular diseases, the importance of timely identification of risk factors allowing to suspect bloodflow disturbances in the mesenteric vessels at the hospital level and the necessity of early hospitalization and active surgical tactics in order to reduce the number of unsatisfactory results in the treatment of acute disorder of the mesenteric circulation
Keywords: mesenteric circulation, thrombosis, diagnostics, surgical treatment, medical histories.
Введение. Одной из наиболее тяжелых форм сосудистой патологии на сегодняшний день является острое нарушение мезентериального кровообращения. Среди всех острых хирургических заболеваний на его долю приходится от 0,1 до 0,3%, при этом летальность на протяжении 15-20 лет остается чрезвычайно высокой и достигает от 70 до 95% [7]. В структуре острой хирургической абдоминальной патологии тромбозы и эмболии висцеральных артерий и вен составляют 0,4-1,7% [2]. В случае оперативной помощи на ранних стадиях прогноз благоприятный. Однако отсутствие патогномоничных симптомов поражений висцеральных артерий значительно осложняет раннюю диагностику, а специфика оперируемого контингента (пожилой возраст, сопутствующие заболевания, поздняя обращаемость) и вынужденная задержка оперативного вмешательства повышают риски послеоперационных осложнений. Между тем,
специалисты полагают, что при своевременной диагностике и правильной тактике лечения показатели смертности при мезентериальном тромбозе возможно снизить [4].
Цель. Выявление группы пациентов, предрасположенных к возникновению мезентериального тромбоза, и причин неудовлетворительных результатов их лечения в стационаре на основе данных амбулаторных карт лиц, госпитализированных по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения в клинику госпитальной хирургии Смоленского государственного медицинского университета в период с 2013 по 2020гг.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов, которые находились на лечении в клинике госпитальной хирургии, располагающейся на базе ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» с диагнозом: «Острое нарушение мезентериального кровообращения». За 2013-2020 гг. с мезентериальным тромбозом было пролечено 279 (100%) человек. Из них 121 (43,37%) пациент был прооперирован, а 158 (56,63%) получали консервативное лечение. Скончались 109 (39,07%) пациентов с диагнозом «Острое нарушение мезентериального кровообращения», который был установлен только по результатам патологоанатомического вскрытия. Все они находились на лечении в смежных отделениях, и хирургическое лечение не проводилось. Кроме того, 49 (31,01%) пациентов поступили в крайне тяжелом состоянии спустя несколько суток с момента заболевания, практически в агональном состоянии. Эту группу пациентов стабилизировать не удалось, несмотря на проводимую интенсивную терапию. В отношении их установить правильный клинический диагноз не представлялось возможным, и верификация диагноза была проведена также по результатам патологоанатомического вскрытия.
Гендерная составляющая распределилась следующим образом: мужчин - 99 (35,48%), женщин - 180 (64,52%), что несколько расходится с литературным данным о распространенности заболевания у мужчин и женщин [3]. Средний возраст пациентов составил 86,7 ± 12,9 лет (от 34 до 97 лет). Время пребывания в стационаре в среднем 6 ± 3,1 койко-дней (от 1 суток до 13 дней).
Помимо амбулаторных карт, анализу подверглись и результаты лечения больных в стационаре. Особое внимание было уделено: анамнезу (характер трудовой деятельности в течение жизни; наличие сопутствующей патологии; наличие в анамнезе оперативных вмешательств в т.ч. на органах брюшной полости, а также по поводу болезней сосудов), данным объективного осмотра (наличие в анамнезе абдоминального болевого синдрома, характер болей), данным физикального осмотра при госпитализации в стационар, а также результатам лечения больных в стационаре.
Статистическая обработка проводилась с помощью прикладной программы «Statistica 6.0» (StatSoftInc., США).
Результаты. При анализе медицинских карт установлено, что включенные в выборку пациенты по характеру трудовой деятельности в течение жизни были служащими. При этом 19 (6,81%) больных в молодом возрасте профессионально занимались спортом, а 36 (12,9%) пациентов являлись участниками войны. Семейный анамнез у 63 (22,58%) пациентов являлся отягощённым в связи с наличием острого нарушения мезентериального кровообращения у близких родственников. Примечателен тот факт, что у 4 (1,43%) больных в анамнезе имело место стационарное лечение по поводу мезентериального тромбоза, однако дальнейшая специфическая профилактика не проводилась, у профильных специалистов ежегодно не наблюдались. У 109 (39,07%) пациентов в анамнезе операции по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости, а у 34 (12,19%) больных оперативные вмешательства по поводу других хирургических заболеваний.
Госпитализация в отделение сосудистой хирургии в анамнезе отмечена у 37 (13,26%) человек (таб. 1).
Все анализируемые больные имели отягощённый соматический анамнез до госпитализации в хирургическое отделение (рис.1).
Таблица 1. Распределение диагнозов пациентов, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии_
Патология/Пол Мужчины Женщины
Заболевания артерий нижних конечностей 7 (41,2%) 4 (20%)
Варикозная болезнь вен нижних 6 (35,3%) 14 (70%)
конечностей
Флеботромоз/тромбофлебит различной 3 (17,6%) 2 (10%)
локализации
Расслаивающая аневризма брюшного 1 (5,9%) -
отдела аорты
| Всего 1 17 1 20 |
При дальнейшем анализе амбулаторных карт больных установлено, что 192 (68,82%) человека имели в анамнезе абдоминальную симптоматику (периодически возникающие боли в животе, периодически возникающее вздутие живота, тошноту, «тяжесть в животе»). Характер болей был «тупой», ноющий. Боли в животе возникали после приема пищи. Причем у 17 (6,09%) в амбулаторных картах указано, что после приема жирной пищи, боли было гораздо сильнее. Локализация болей была различной (рис.2).
Рис. 1. Структура сопутствующей патологии (по данным амбулаторных карт)
Таким образом, у 129 (67,19%) больных боли локализовались в мезогастрии, при том у 69 (24,73%) боли отмечены по левому флангу живота. По поводу болей в животе пациенты наблюдались у участкового терапевта, гастроэнтеролога, в связи с чем они были обследованы амбулаторно (УЗИ-органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия). По результатам обследования пациентам были диагностированы хронический гастрит, ишемический колит, хронический калькулезный холецистит. По поводу ишемического колита пациенты не наблюдались амбулаторно ни у хирурга, ни у сосудистого хирурга. Пациентам была рекомендована диета: исключение жирного, жареного, копченого, алкоголя, а также медикаментозное лечение: ингибиторы протонной помпы, прокинетики, ветрогонные средства, спазмолитики, ферментные препараты. Таким образом, проводилось только симптоматическое лечение. К сожалению, специфической профилактики не было.
Все анализируемые пациенты впоследствии находились на лечении по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения. У пациентов, у которых отмечено наличие абдоминальной симптоматики, с момента появления симптоматики до госпитализации прошло 4 ± 0,7 года (от 3 до 4,5 лет).
В стационар было госпитализировано 279 (100%) человек. По времени госпитализации в стационар с момента появления клинических симптомов распределение, следующее: в первые 6 часов - 75 (26,88%), от 6 до 12 часов - 51 (18,28%), от 12 до 24 часов - 153 (54,84%) больных соответственно.
При поступлении в стационар больные предъявляли жалобы на боли в животе - 279 (100%) человек, у 201 (72,04%) пациента они возникли внезапно и носили разлитой, нестерпимый характер по всему животу. Жалобы на рвоту выражали - 187 (67,03%) пациентов, на примесь крови указывали - 103 (36,92%) больных. При этом у 158(56,63%) больных рвота была однократно, из них у 84 (30,11%) человек кратковременно приносила облегчение. Неустойчивый стул наблюдался у 243 (86,1 %) госпитализированных, при том у 102 (36,56%) больных стул был по типу «малинового желе». Однако 78 (27,96%) человек при поступлении в стационар не имели
абдоминальной симптоматики, в связи с чем острая хирургическая патология была исключена на уровне скорой помощи (табл. 2).
Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной
67,19%
28,13%
■
_4,69%
Эпигастрий Мезогастрий Гипогастрий
Рис. 2. Локализация абдоминальных болей (по данным амбулаторных карт).
Таким образом, диагноз острое нарушение мезентериального кровообращения сотрудниками скорой медицинской помощи не был и заподозрен, что соответствует литературным данным [1; 5].
Все пациенты были осмотрены на уровне приемного отделения врачом-хирургом. Диагностический алгоритм включал в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи с обязательным определением уровня диастазы, УЗИ-органов брюшной полости, Я^-органов брюшной полости, ЭКГ, осмотр терапевта, а также осмотр смежных специалистов по показаниям.
В общем анализе крови прослеживалась четкая тенденция к лейкоцитозу. Так, среднее количество лейкоцитов составило 14,8 ± 4,9 х 109/л (от 10,9 до 20,8 х 109/л). У 17 (6,09%) пациентов, по результатам исследования крови, отмечена анемия легкой или средней степени тяжести. У 230 (82,44%) больных было выполнено обязательное исследование мочи с определением уровня диастазы, а у 49 (17,56%) больных моча отсутствовала, так как они поступали в агональном состоянии. Так, по результатам общего анализа мочи, у 104 (37,28%) наблюдалась лейкоцитурия, у 106 (37,99%) протеинурия, а у 12 (4,3%) гематурия, а у 8 (2,87%) пациентов никаких патологических отклонений не выявлено. При определении диастазы мочи результаты распределились следующим образом: у 79 (28,32%) больных ее уровень находился в пределах референсных значений. У 76 (27,24%) больных диастаза имела уровень 128 Ед.; у 51 (18,28%) исследуемого уровень диастазы составил 512 Ед.; у 24 (8,6%) больных уровень диастазы достигал 1024 Ед.
Таблица 2. Первичный диагноз сотрудника скорой медицинской помощи
Диагноз Количество (%)
Острый панкреатит 64 (22,94%)
Острый холецистит 34 (12,18%)
Перитонит 25 (8,96%)
Острый аппендицит 31 (11,11%)
Дивертикулярная болезнь 9 (3,23%)
Кишечная непроходимость 7 (2,51%)
Желудочно-кишечное кровотечение 13 (4,66%)
Ущемленная грыжа 6 (2,15%)
Перфоративная язва 12 (4,3%)
Другие (инсульт, гангрена нижней конечности, перелом нижней конечности, пневмония, сальпингоофорит, аднексит, воспалительные заболевания мочеполовой системы) 78 (27,96%)
Всего 279 (100%)
Всем больным на уровне приемного отделения было выполнено УЗИ-ОБП, согласно которому, у 109 (39,07%) в брюшной полости выявлена «свободная» жидкость, что в дальнейшем послужило основанием для постановки диагноза «Перитонит». При том воспалительные явления в области желчного пузыря выявлены у 21 (7,53%) больного, воспалительные явления поджелудочной железы у 40 (14,34%) пациентов, у 109 (39,07%) обследованных патологических изменений, по данным УЗИ-ОБП, не выявлено.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости была выполнена 239 (85,67%) пациентам, по результатам которой, перфорация полого органы была заподозрена - у 56 (20,07%) больных, у - 82 (29,39%) исследуемых имели место рентгенологические признаки кишечной непроходимости. У 94 (33,69%) больных отмечена повышенная пневматизация петель кишечника, у 7 (2,51%) обследованных патологических изменений не выявлено.
В приемном отделении пациенты были осмотрены врачом-терапевтом - имелась выраженная сопутствующая патология, которая совпадает с данными амбулаторных карт.
По данным обследования в приемном отделении у 109 (39,07%) поступивших была исключена острая хирургическая патология. Они были госпитализированы в смежные отделения, находились на лечении по поводу другого основного заболевания (таб.3).
Таким образом, необходимо отметить, что диагноз «мезентериальный тромбоз» выставляется только у 30% больных, что соответствует литературным данным [6].
При поступлении в хирургический стационар 121 пациент (43,37%) был прооперирован
(таб.4).
В раннем послеоперационном периоде было выявлено 4 (4,08%) осложнения, в связи с чем данным больным были выставлены показания к релапаротомии. В трех случаях после левосторонней гемиколэктомии, а также один больной после правосторонней гемиколэктомии (показанием послужил продолженный некроз кишечника) - больные погибли. В одном клиническом наблюдении после перенесенной правосторонней гемиколэктомии развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость. Был выполнен адгезиолизис с резекцией межкишечного анастомоза, с благоприятным исходом.
Таким образом, результаты лечения были следующие: 23 (8,24%) пациента выжили, а 246 (88,17%) скончались.
Таблица 3. Диагноз врача-хирурга приемного отделения
Диагноз Количество (%)
Острый панкреатит 12 (4,3%)
Острый холецистит 10 (3,58%)
Перитонит 12 (4,3%)
Острый аппендицит 6 (2,15%)
Дивертикулит сигмовидной кишки 2 (0,72%)
Кишечная непроходимость 14 (5,02%)
Желудочно-кишечное кровотечение 6 (2,15%)
Синдром абдоминальной ишемии 11 (3,94%)
Мезентериальный тромбоз 84 (30,11%)
Перфорация полого органа 13 (4,66%)
Другие (инсульт, гангрена нижней конечности, перелом нижней конечности, пневмония, воспалительные заболевания мочеполовой системы) 109 (39,07%)
Всего 279 (100%)
Таблица 4. Характер выполненного оперативного вмешательства
Название Количество Пол Осложнения Исход
операции (%) Муж Жен (%) Выздор Умерли
Диагностическая лапаротомия 37 (13,26%) 10 27 - - 27
Диагностическая лапароскопия 49 (17,56%) 9 40 - - 49
Левосторонняя гемиколэктомия 4 (1,43%) 1 3 2 1 3
Правосторонняя гемиколэктомия 13 (4,66%) 5 8 2 9 4
Субтотальная резекция тонкой кишки 2 (0,72%) 2 - - - 2
Сегментарная резекция тонкой кишки 16 (5,74%) 11 5 - 13 3
Всего 121 38 83 4 23 88
(43,37%) (13,62%) (29,75%) (4,08%) (8,24%) (31,54%)
При последующем патологоанатомическом вскрытии тромбоз артерий был выявлен у 172 умерших (61,65%). Эмболия в мезентериальные артерии была установлена у 68 (24,37%), тромбоз вен констатирован у 6 (2,43%) больных соответственно. Тромботические массы в чревном стволе были обнаружены у 37 больных (13,26%). В верхней брыжеечной артерии тромбы были обнаружены у 117 больных (47,56%). При этом только в I сегменте тромботические массы были обнаружены у 39 (33,33%) больных, в I и II сегменте у 56 больного (22,76%), в I, II, Ш сегменте у 16 (6,5%) больных, в I и III у 8 (3,25%) больных соответственно. Выводы.
1. У пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения еще задолго до «катастрофы в животе» появляется клиническая картина, позволяющая заподозрить нарушения кровотока по мезентериальному руслу.
2. Как правило, в группе риска находятся пациенты, имеющие отягощенный анамнез по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, различные формы мерцательной аритмии).
3. Пациенты, однажды перенесшие острое нарушение мезентериального кровообращения, могут перенести данную патологию повторно.
4. На данный момент не существует единого подхода к диагностике и лечению сосудистых заболеваний кишечника.
5. Только ранняя госпитализация и активная хирургическая тактика в условиях стационара может позволить уменьшить количество неудовлетворительных результатов в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения.
6. Создание еще на амбулаторном этапе группы риска по возникновению острого нарушения мезентериального кровообращения будет способствовать снижению частоты возникновения данной патологии.
7. Необходимо проводить комплексное профилактическое лечение, направленное на предотвращение развития такого жизнеугрожающего осложнения, каким является мезентериальный тромбоз.
Литература
1. Бархатов И.В. Хроническая мезентериальная недостаточность в экстренной хирургической практике / И.В. Бархатов, Н.А. Бархатов // Практическая медицина. - 2018. - №2 (113). - С.27-33
2. Бархатова Н.А. Современные проблемы и возможности оказания помощи при острой абдоминальной ишемии / Н.А. Бархатова, И.В. Бархатов // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т.1. - №4 (19). - С. 8-11
3. Родина Н.С. Мезентериальный тромбоз как осложнение хронической ишемической болезни органов пищеварения / Н.С.Родина, А.Е Гривачева // Смоленский медицинский альманах. - 2015. -№1. - С. 104
4. Тимербулатов Ш.В. Острое нарушение мезентериального кровообращения / Ш.В.Тимербулатов, А.Р. Гафарова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2020. - Том15. - №2 (86). - С. 78-84
5. Федотова Е.В. Мезентериальный тромбоз в структуре некрозов кишечника / Е.В.Федотова // Архивариус. - 2016. - №10 (2) - С.27-30
6. Юшкевич Д.В. Диагностика и лечение острого нарушения мезентериального кровообращения: современное состояние проблемы / Д.В.Юшкевич, В.Я. Хрыщанович, И.М.Ладутько // Медицинский журнал. - 2013. - №3. - С.38- 44
7. Ritz J.P., Buhr H.J. Acute mesenteric ischemia/J.P.Ritz, H.J. Buhr // Chirurg. - 2011. - N82 (10). - P. 863-870.
