CC BY
66
© Коллектив авторов, 2018 г doi: 10.5281/zenodo.119490
Удк 616-006.328
С.Н. Павлинич, И.А. Бровкина, А.И. Дмитриенко, В.П. Симаков
клинический случай успешного излечения менингиомы левого переднего наклонного отростка клиновидной кости
КДП ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ г. Владивосток
В статье описан клинический случай менингиомы (арахноидоэндотелиомы) левого переднего наклонённого отростка клиновидной кости, в котором поражение органа зрения явилось первым проявлением менингиомы. Правильно поставленный диагноз, (благодаря совместной работе офтальмологов, невролога, нейрохирургов) своевременно проведённая операция и дальнейшее лечение, диспансерное наблюдение привели к ремиссии заболевания.
Ключевые слова: менингиома, арахноидоэндотелиома, темпоральная гемианопсия.
Для цитирования: Павлинич С.Н., Бровкина И.А., Дмитриенко А.И., Симаков В.П. Клинический случай успешного излечения менингиомы левого переднего наклонного отростка клиновидной кости // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2018; 1(73): 51-54. doi: 10.5281/zenodo.119490
Для корреспонденции: Павлинич С.Н., д.м.н., e-mail: pavlsergei@mail.ru;
Поступила 20.10.17
S.N. Pavlinich, I.A. Brovkina, A.I. Dmitrienko, V.P. Simakov
CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL FORMATION OF MENYINGIOMA OF LEFT FRONT TILT TENSION OF CLINUD BONE
KDP FGKU «1477 VKGG» of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Vladivostok, Russia
The article describes the clinical case of a meningioma (arachnoidoendothelioma) of the left anterior oblique process of the sphenoid bone, in which the damage to the organ of vision was the first manifestation of the meningioma. Correctly diagnosed, (due to the joint work of ophthalmologists, neurologist, neurosurgeons) timely operation and further treatment, dispensary observation led to remission of the disease.
Keywords: meningioma, arachnoidoendothelioma, temporal hemianopsia.
For citation: Pavlinich S.N., Brovkina I.A., Dmitrienko A.I., Simakov VP. Clinical case of successful formation of menyin-gioma of left front tilt tension of clinud bone. Health. Medical ecology. Science. 2018; 1(73): 51-54. doi: 10.5281/zenodo.119490
For correspondence: Pavlinich S.N., MD, e-mail: pavlsergei@mail.ru; Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 20.10.17 Accepted 21.01.18
Менингиома (арахноидоэндотелиома) - вторая по частоте встречаемости гистологическая группа внутричерепных опухолей человека. Это внемозговая опухоль, исходящая из структур твёрдой мозговой оболочки, характеризующаяся относительно благоприятным прогнозом и достаточно медленно развивающаяся [6].
Менингиома, или арахноидоэндотелиома, бугорка турецкого седла. Опухоль располагается над турецким седлом (супраселлярно) у переднего края хиазмы, между зрительными нервами, развивается из арахноидальных ворсинок оболочек, покрывающих бугорок турецкого седла. Единственным проявлением заболевания является снижение зрительных функций [2]. При своём росте она оказывает давление сначала на нижнюю поверхность внутричерепной части зрительных нервов, а затем на нижнюю поверхность хиазмы. При этом страдает, как прави-
ло, вначале один из зрительных нервов и лишь позднее - хиазма и другой зрительный нерв. Происходит постепенное, медленно прогрессирующее снижение остроты зрения сначала одного, а затем другого глаза. Снижение остроты зрения происходит до десятых долей и при этом отмечается значительная разница в остроте зрения двух глаз. Опухоль развивается в возрасте 20-60 лет, чаще у женщин [3].
Наиболее типичным изменением поля зрения является темпоральная гемианопсия, однако нередко заболевание начинается с появления в поле зрения скотомы, и клиническая картина ограничивается синдромом ретробульбарного неврита, который на протяжении длительного времени является единственным проявлением хиазмальной опухоли. Расстройство зрительных функций на ранних стадиях развития опухоли бугорка турецкого седла может проявляться
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCiENCE 1 (73) - 2018 51
• Случай из практики
как синдромом ретробульбарного неврита, так и хи-азмальным синдромом. Появление центральной скотомы при отсутствии гемианопических изменений поля зрения объясняется давлением опухоли на маку-лярные волокна, перекрещивающиеся в дорзальном отрезке заднего угла хиазмы. В дальнейшем опухоль начинает воздействовать на хиазму, вызывая развитие битемпоральной гемианопсии. Дефекты поля зрения появляются обычно в височной половине поля зрения сначала одного и лишь в дальнейшем - другого глаза. Это приводит к значительной ассиметрии височных дефектов поля зрения обоих глаз [4].
Растущая опухоль сдавливает хиазму и зрительные нервы снизу, поэтому гемианопические дефекты появляются сначала в верхнее-височном, а затем в нижнее- височном квадранте, а в дальнейшем и в носовой половине поля зрения. Для опухоли бугорка турецкого седла характерно постепенное, медленное развитие первичной атрофии зрительного нерва. Вначале заболевания глазное дно, как правило, не изменено. Постепенно появляется побледнение сначала височной половины, а затем всего ДЗН. Развитие застойного диска для опухоли бугорка турецкого седла не характерно. Зрительные расстройства на ранних стадиях сопровождаются незначительным снижением КЧСМ, по мере падения зрительных функций цифры КЧСМ снижаются, часто снижение КЧСМ предшествует снижению остроты зрения и изменению поля зрения. Это является важным диагностическим признаком, который помогает в ранней диагностике опухолей хиазмально-селлярной области и в своевременном направлении больных в нейрохирургические учреждения [5, 6, 7, 8, 9].
Больная П.,45 лет (согласие на обработку персональных данных у больной получено) с июля 2016 года стала отмечать снижение зрения, «пелену» перед левым глазом, нечёткость зрения вблизи и вдаль. С вышеперечисленными жалобами обратилась к офтальмологу КДП ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ (г. Владивосток).
При первичном обращении в поликлинику в августе 2016 года острота зрения правого глаза 1,0; острота зрения левого глаза 0,3 с коррекцией су1 (-) 1,0Д осью 0° равна 0,5. Периферические границы поля зрения на правом глазу не изменены, на левом глазу сужены в верхнем секторе на 15°; в нижнем секторе на 30°; в наружном секторе на 40о; во внутреннем секторе на 15°. ВГД 17/18 мм. рт. ст.
Правый глаз - спокоен. Передний отрезок глаза без особенностей. Оптические среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно-розового цвета, четких контуров, Э/Д равна 0,2. В макулярной области и на периферии без особенностей. Соотношение артерий к венам 2:3.
Левый глаз - спокоен. Передний отрезок глаз не изменён. Оптические среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН чётких контуров, деколорирован с височ-
ной стороны, Э/Д равна 0,3, сосуды склерозированы, соотношение артерий к венам 1:2; в макулярной области и на периферии без особенностей.
В дополнение к анамнезу было выяснено, со слов больной, что в течение длительного времени беспокоят головные боли. Около месяца назад отметила учащение головных болей и их интенсивности. Самостоятельно принимала анальгетики, со слабым эффектом. Больная была направлена на консультацию к неврологу. Неврологический статус: сознание ясное. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется правильно. Речь не нарушена. Зрачки ОD = ОS, округлой формы, фотореакции живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объёме, парезов взора нет. При ориентировочной периметрии по Дондерсу выявлена левосторонняя темпоральная гемианопсия. Снижение остроты зрения на левый глаз. Лицо симметричное, парезов мимической мускулатуры нет. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S, сохранены. Сила и тонус мышц в норме. Расстройств чувствительности не выявлено. В позе Ромберга покачивание без чёткой латеризации. Координаторные пробы выполняет уверенно. Менингиальных знаков и патологических рефлексов на момент осмотра не выявлено. Функция тазовых органов не нарушена.
Больной было рекомендовано пройти МРТ.
Заключение МР - картины от 24.08.2016г.: МР -картина дополнительного оболочечного образования в области малого крыла основной кости (менин-гиома?) размером 1,2^1,4^1,3 см.
Больная направлена на оперативное лечение в клинику нейрохирургии ВМА им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург), где находилась на обследовании с 30.09.2016 г. по 4.11.2016 г.
05.10.2016 г. произведена операция - селективная церебральная ангиография.
14.10.2016 г. - проведена декомпрессионная трепанация черепа в левой лобно-височной области. Удаление менингиомы малого переднего наклонённого отростка клиновидной кости слева. Послеоперационный период без осложнений. В послеоперационном периоде отмечается регресс неврологической симптоматики в виде нормализации полей зрения, восстановления остроты зрения до 1,0 на оба глаза. Больной рекомендовано наблюдение окулиста и невролога по месту жительства. Через 1 месяц после выписки: жалоб не предъявляет. Острота зрения обоих глаз 1,0/1,0. Периферические границы поля зрения на оба глаза не изменены. Глаза спокойные. Передний отрезок глаз без особенностей. Оптические среды прозрачные. Правый глаз - глазное дно без патологии. Левый глаз - ДЗН деколорирован с височной стороны, сосуды не изменены, макулярная область и периферия без особенностей, ВГД 17/17 мм. рт. ст. Больной рекомендовано наблюдение не-
вролога. Контроль МРТ головного мозга с контраст- Обсуждение
ным усилением через 6 месяцев, с последующей Форма и расположение дефектов полей зрения от-консультацией нейрохирурга. ражают локализацию патологического очага (рис. 1).
СКЕ.Ч4 ЛОЛЕН 3fEH** А П ЛЕЧЕН и У
ttuuii lutiin. ' ■ JUf»E? о-С
Jliiti* IM) rifiiul пч
Истгпчнш,!; I 0 niKfiНетпм Iruiirl Inill fifatiu
Схема лиси iriNni ГТPC<H£ HFU£Un4
Рис.1. Дефекты полей зрения у больной П. до (А) и после (Б) лечения: гемианопсии в зависимости от уровня поражения зрительных путей
Поэтому, тщательное изучение полей зрения, в частности - нарушений полей зрения, и анализ карты полей зрения является наиболее информативным методом топической диагностики поражения зрительных проводящих путей при условии сохранности продуктивного контакта с пациентом.
Согласно тому, что вследствие преломления света в хрусталике назальная область сетчатки левого глаза «видит» темпоральное поле левого глаза. Поэтому, поражение хиазмы (перекреста зрительных путей), которое сопровождается повреждением назальных волокон от обеих сетчаток, вызывает битемпоральную гемиа-нопсию [10]. Однако, у пациентки был выявлен монокулярный дефект в виде темпоральной гемианопсии левого глаза, что позволило исключить поражение сетчатки. При осмотре глазного дна не была выявлена атрофия сетчатки, однако фиксировалось одностороннее изменение окрашивания диска зрительного нерва слева.
Учитывая выявленную нейро-офтальмологиче-скую симптоматику у пациентки, а также патологические изменения в виде изменения биоэлектрической активности мозга, зафиксированные посредством электроэнцефалографии, позволили предположить о наличие очагового образования, которое вызвало
компрессионное поражение зрительного нерва слева, обуславливая появление дефекта поля зрения.
В последствие, методом магниторезонансной томографии был обнаружен неопластический очаг в форме дополнительного образования в области малого крыла основной кости, что верифицировало окончательный диагноз менингиомы (рис. 2).
О давлении растущей опухоли на ткани мозга свидетельствовали, также результаты проведенной электроэнцефалографии. Так, были выявлены нарушения правильности распределения альфа-ритма, в виде перераспределения ритма в передние отделы головного мозга, и преобладания медленно-волновой активности в левой теменно-височной области, с распространенными вспышками с тенденцией к генерализации на фоне изменений биоэлектрической активности головного мозга.
Необходимо, отметить, что после операции - удаления опухоли, был выполнен контроль электроэнцефалографии, в результате которого очаговой патологической и эпилептиформной активности не было зарегистрировано.
Выводы. Правильно поставленный диагноз, (благодаря совместной работе офтальмологов, невро-
HEALTH. MEDiCAL ECOLOGY. SCiENCE 1 (73) - 2018 53
Рис 2. Магниторезонансная томография головного мозга. А) транс краниальный фронтальный срез с выявленной менингиомой в области малого крыла основной кости. В) сагиттальный транс краниальный срез с идентифицированным очагом менингиомы
лога, нейрохирургов) своевременно проведённая операция и дальнейшее лечение, диспансерное наблюдение привели к ремиссии заболевания.
Рекомендации для больных по гигиене век
При мейбомиевом конъюнктивите, блефарите, хроническом конъюнктивите, синдроме «сухого глаза, нарушении слезопродукции необходима гигиена век. Она способствует нормальному функционированию мейбомиевых желез, восстанавливает обменные процессы в коже и обеспечивает формирование слёзной плёнки. Поэтому в лечении заболеваний глазной поверхности наряду с лечением назначенных врачом необходимо использовать:
1. Тёплые компрессы (они улучшают обменные процессы в веках, раскрытие мейбомиевых желез, дренирование их, эвакуации секрета, улучшают кровообращение).
Для компрессов используют ватные диски, ткань из хлопка, пакетики из-под чёрного чая - смочить тёплой водой, наложить на закрытые веки на 1-2 минуты.
2. Массаж век (способствует улучшению кровообращения, дренирование мейбомиевых желез. Массаж век можно проводить
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии интересов.
Финансирование. Работа выполнена без привлечения спонсорских средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Офтальмология: Национальное руководство. Под редакцией С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.И. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2008. 126 с.
2. Бондаренко Е.С., Фрейдаков В.И. и др. Методические рекомендации по нейро- офтальмологической диагностике и патогенетическому лечению головных болей. М. 1979.
3. Офтальмология: Руководство. Под редакцией А.Ф. Бровкиной и др. М.: Медицина. 2002.
4. Густов А.В., Сигрианский К.И., Столярова Ж.П. Практическая нейроофтальмология. Н. Новгород 2002.
5. Егоров Е.А., Савицкая Т.В., Тутаева Е.С. Офтальмологические проявления общих заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 126 с.
6. Нейроофтальмология. Руководство под редакцией Никифорова А.Ф., Гусева М.Р. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 122 с.
7. Серова Н.К. Особенности поражения зрительных нервов при менингиомах бугорка турецкого седла // Вестник офтальмологии. 1982; 1: 65-67.
8. Шмидт Е.В. Справочник по невропатологии. М.: Медицина 1981. 166 с.
9. Бразис П.У., Мэсдью Д.К., Биллер Х. Топическая диагностика в клинической неврологии. М.: Медпресс-информ 2009.
Сведения об авторах
Павлинич Сергей Николаевич, д.м.н., врач-невролог, неврологический кабинет КДП ФГКУ ВМКГ 1477 МО РФ, e-mail: pavlsergei@mail.ru;
Дмитриенко Александра Ивановна, врач-офтальмолог, высшей категории, заведующая офтальмологическим кабинетом КДП ФГКУ ВМКГ 1477 МО РФ;
Бровкина Илона Александровна, врач-офтальмолог, высшей категории, КДП ФГКУ ВМКГ 1477 МО РФ; Симаков Валерий Павлович, заместитель заведующего по медицинской части КДП ФГКУ ВМКГ 1477 МО РФ.
