CC BY
32
© Коллектив авторов, 2017 г. DOI: 10.5281/zenodo.1115470
Удк 617.711-002:616.98:612.017:578.1
А.И. Дмитриенко, И.А. Бровкина, В.П. Симаков
опыт применения циклоспорина а (рестасиса) в комплексном лечении эпидемического, аденовирусного кератоконъюнктивитов
КДП ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, Владивосток
Авторами была проведена оценка эффективности 3-х летнего опыта применения циклоспорина А (рестасиса) в комплексном лечении эпидемического, аденовирусного кератоконъюнктивитов в условиях консультативно-диагностической поликлиники. Сделан вывод о том, что длительное применение рестасиса (циклоспорина А) в комплексном лечении аденовирусного кератоконъюнктивита показал положительные результаты в виде рассасывания помутнений, улучшения остроты зрения, риска рецидива заболевания.
Ключевые слова: эпидемический кератоконъюнктивит, аденовирусный кератоконъюнктивит, роговичные субэпителиальные инфильтраты, циклоспорин А, рестасис.
Для цитирования: Дмитриенко А.И., Бровкина И..А., Симаков В.П. Опыт применения циклоспорина А (рестасиса) в комплексном лечении эндемического аденовирусного кератоконъюктивитов // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 5: 58-61. doi: 10.5281/zenodo.lll5470.
Для корреспонденции: Дмитриенко А.И., e-mail: dmitrienko_ai@mail.ru
Поступила 14.08.17
A.I. Dmitrienko, I.A. Brovkina, V.P. Simakov
EXPERIENCE OF THE USE OF CYCLOSPORIN A (RESTASIS) IN COMPLEX TREATMENT OF EPIDEMIC, ADENOVIRUS KERATOKONYUNKTIVTIVES
KDP FGKU «1477 VKGG» MO RF, Vladivostok, Russia
The authors assessed the effectiveness of 3 years of cyclosporin A (restasis) in the complex treatment of epidemic, adenoviral keratoconjunctivitis in the conditions of a consultative diagnostic clinic. It was concluded that prolonged use of restasis (cyclosporin A) in the complex treatment of adenovirus keratoconjunctivitis showed positive results in the form of resolving opacities, improving visual acuity, and the risk of recurrence of the disease.
Key words: epidemic keratoconjunctivitis, adenoviral keratoconjunctivitis, corneal subepithelial infiltrates, cy-closporin A, restasis.
For citation: Dmitrienko A.I., Brovkina I.A., Simakov VP. Experience of the use of cyclosporin A (restasis) in complex treatment of epidemic, adenovirus keratokonyunktivtives. Health. Medical ecology. Science. 2017; 5: 58-61 (in Russia). doi: 10.5281/zenodo.1115470.
For correspondence: Bynina M.P. - junior researcher Laboratory of Molecular Epidemiology and Microbiology, e-mail: marina.bynina@mail.ru
Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 14.08.17 Accepted 26.10.17
Аденовирусные заболевания - это воспаление конъюнктивы и роговицы, вызванное аденовирусами. Патологию глаз, вызванную аденовирусами, делят на аденовирусный конъюнктивит и эпидемический кератоконъюнктивит. Эпидемический кератоконъюнктивит является высококонтагиозным заболеванием. Источником инфекции является больной кератоконъюнктиви-том. Инфекция передаётся контактным путём, воздушно - капельным. Фактором передачи возбудителя могут являться инфицированные руки медперсонала, глазные капли многократного использования, инструменты, приборы, глазные протезы, контактные линзы [3].
На сегодняшний день выделяют 5 стадий течения аденовирусного кератоконъюнктивита: 1) острые конъ-
юнктивальные проявления; 2) поражение роговицы; 3) выздоровление; 4) формирование вторичного синдрома «сухого глаза»; 5) повторное появление рогович-ных инфильтратов, сопровождающееся значительным снижением визуальных функций у пациента, которое ухудшает качество его жизни, а в некоторых случаях приводит к инвалидизации [2, 5]. При этом симптомы вторичной атаки (повторное развитие помутнений роговицы отмечается на сроке 2,5-3 месяца от начала наблюдения и терапии данной группы пациентов [2].
В настоящее время при лечении поражений роговицы у больных с аденовирусным кератоконъюнкти-витом используют кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства: капли диклофена-
ка 3-4 раза в сутки, но они имеют побочное действие -повышение внутриглазного давления, развитие катаракты. С каждым рецидивом воспаления риск развития этих осложнений увеличивается. Также применяются препараты: 1. Препараты интерферона альфа: рекомбинированный интерферон альфа - 2 Ь лейофе-рон, раствор для субконъюнктивального введения по 60000 МЕ (0,5 мл) ежедневно, на курс 15-20 инъекций, офтальмоферон в инсталляциях 3-6 раз в день. Мазь ацикловир (зовиракс) - 5 раз в день 5-10 дней. 2. Индукторы интерферона: комплекс полиадениловой и полиуредиловой кислот (полудан), лиофилизат для приготовления раствора для субконъюнктивального введения по 100 МЕ (0,5 мл) ежедневно, на курс 15-20 инъекций. 3. При наличии бактериальной инфекции -антибактериальные препараты - 0,5% моксифлок-сацин 3 раза в сутки, 0,3% капли тобрамицина, оф-таквикс 3 раза в день. 4. При вторичной грибковой инфекции назначают 0,01% капли окомистина 4 раза в сутки; системно - интраконазол. 5. Токсико-аллер-гические проявления купируют противоаллергическими глазными каплями 0,1% олопатадин 2 раза в день. 6. Кератопластические препараты: баларпан, корнерегель до 4 раз в сутки. 7. Слезозаместительная терапия (систейн - ультра, систейн баланс и др.). Системное противовирусное: таблетки ацикловир, вал-трекс суммарная доза 1000 мг в сутки - 5 суток [1].
Три года назад в Приморском крае была вспышка аденовирусных конъюнктивитов, кератоконъюн-ктивитов, которые сопровождались образованием субэпителиальных роговичных инфильтратов. Эти инфильтраты не поддавались вышеописанному лечению. В литературе есть данные о применении лазерных методов лечения (фототерапевтическая кератэктомия) для удаления постаденовирусных помутнений роговицы [4]. Недостатком этого способа является возможность частых рецидивов кератитов, а также появление «неправильного» астигматизма, который трудно поддаётся коррекции. С 2015 г. в лечении аденовирусного конъюнктивита стали применять рестасис (циклоспорин А). Циклоспорин А 0,05% (рестасис) представляет собой иммуннопрес-сор, он ограничивает активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов посредством ингибирования интер-лейкина-2. Побочные эффекты менее опасны, чем побочные эффекты кортикостероидов [6].
Цель сообщения: оценка эффективности опыта применения циклоспорина А (рестасиса) в комплексном лечении эпидемического, аденовирусного кератоконъюнктивитов в условиях консультативно-диагностической поликлиники.
Материалы и методы. За последние 3 года в офтальмологический кабинет обратилось 12 пациентов с аденовирусным кератконъюнктивитом с жалобами на рези, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение. Вначале поражался один глаз через
Experience exchange •
3-5 дней второй глаз. Першение в горле, кашель, заложенность носа. Отмечался: отёк век, конъюнктива век гиперемирована, нижняя переходная складка инфильтрирована, складчатая, точечные петехиальные кровоизлияния, увеличенные фолликулы и сосочки.
Почти у всех больных имелось увеличение околоушных лимфатических желез. Назначено лечение: в инстилляциях раствор окомистина 0,01% - 4 раза в день, раствор офтаквикса 3 раза в день, раствор оф-тальмоферон по 1 капле 5 раз в день, мазь ацикло-вир №3 5 раз в день. На 5-9 сутки на роговице появились субэпителиальные роговичные помутнения в виде «снежинок», снизилась острота зрения. Дополнительно к лечению добавлено: в инстилляциях раствор дексаметазона 0,1% 2 раза в день. Внутрь ацикловир по 500 мг 5 раз в день (5 дней), местно корнерегель по 1 капле 4 раза в день - длительно. Больным определялась острота зрения, биомикроскопия переднего отрезка глаз, 1 раз в неделю измерялось внутриглазное давление (ВГД).
Полученные результаты. Из 12 пациентов:
У 6 больных после назначенного лечения наступило полное выздоровление, исчезновение субэпителиальных инфильтратов (рецидивов не было). (Согласие на обработку персональных данных получено).
1. Двое больных Г. (семейная пара) 60 и 63 лет после лечения острота зрения восстанавливалась до 1,0, но на роговице сохранялись единичные субэпителиальные инфильтраты. Дважды после посещения Вьетнама были рецидивы кератоконъ-юнктивита. возможно это связано с повышенной инсоляцией в иностранном государстве или со сменой климатических условий. В 2015 г. после очередного рецидива назначено: р - р окомисти-на 0,01%, р - р офтаквикса, офтальмоферон, гель зирган 0,015% 5 раз в день - 2 недели, ацикловир в таблетках внутрь, под конъюнктиву вводился полудан, в/м циклоферон по 2,0 №10, но особого эффекта не наблюдалось. После назначения р-ра дексаметазона 2 раза в день по убывающей схеме в течение 1 месяца, затем 0,02% - 1 мес., 0,01% р-р в течение 1 месяца; корнерегель 4 раза в день; ре-стасис в течение 6 месяцев 2 раза в день острота зрения восстановилась до 1,0, но на роговице остаются единичные расплывчатые субэпителиальные помутнения, рецидивов в течение года не было.
2. У больного Б. 75 лет после стихания процесса (лечился 4 недели, больному не назначался реста-сис), но оставались субэпителиальные помутнения, был назначен р-р иодистого калия 3% с целью рассасывания инфильтратов после чего через 3 недели у больного снизилась острота зрения с 0,7 с коррекцией до 0,1 не коррегирует. На роговице обоих глаз субэпителиальные помутнения слились, образовалось помутнение в виде пленки светло - коричневатого цвета в виде цветка. Передняя камера и глуб-
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCiENCE 5 (72) - 2017 59
жележащие среды не просматривались. Йодистый калий отменён. Назначен вновь раствор дексамета-зона 0,1% по схеме, офтальмоферон 5 раз в день, раствор офтаквикса по 1 капле 3 раза в день, мазь ацикловир 3% 5 раз в день, ацикловир в таблетках внутрь, корнерегель 4 раза в день и рестасис 2 раза в день в течение до 6 месяцев. Через 2 недели помутнение рассосалось, оставались субэпителиальные инфильтраты, но в меньшем количестве. В дальнейшем продолжено лечение - раствор декса-метазона по схеме, рестасис 2 раза в день в инстил-ляциях, корнерегель 3 раза в день. Через 6 месяцев пациент жалоб не предъявлял. Острота зрения обоих глаз 0,1 с коррекцией 0,9. Глаза спокойные. На роговице единичные расплывчатые субэпителиальные помутнения. Рецидивов в течение последнего года не было.
3. Больная К. 65 лет, после назначенного лечения острота зрения с коррекцией 1,0, субэпителиальные инфильтраты исчезли полностью. Рецидивов не было.
4. Больной С. 43 г. (из анамнеза - много лет назад оперирован по поводу миопии высокой степени - кератотомия на обоих глазах. До обращения в нашу поликлинику получал лечение: офтальмо-ферон 5 раз в день, полудан под конъюнктиву №5, амикацин по 25 мг под конъюнктиву №5, внутрь валтрекс, инстилляции р-ра тобрадекса). При обращении: жалобы на покраснение глаз, слезотечение, рези в глаза. Острота зрения обоих глаз с коррекцией 0,4. Конъюнктивальная инъекция, на роговице линейные рубцы (после кератотомии), множественные субэпителиальные инфильтраты. Глубжележа-щие среды прозрачные. Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артерии сужены, вены расширены. Назначено лечение: офтальмоферон 5 раз в день, раствор офтаквикса 3 раза в день, полудан под конъюнктиву по 100 МЕ, корнерегель 4 раза в день, раствор дексаметазона по схеме в течении 3 месяцев, циклоспорин А 0,05% 2 раза в день 6 мес. Через 6 мес. - острота зрения восстановилась до 0,9 с коррекцией. На роговице оставались единичные расплывчатые субэпителиальные инфильтраты. Рецидивов в течение года не было.
5. Больной Н., 38 лет направлен на углубленное медицинское обследование. Со слов, перенёс острый конъюнктивит обоих глаз 3 месяца назад. Назначалось лечение: раствор окомистина 0,01% 1 кап. 5 раз в день, раствор офтаквикса 3 раза в день, мазь ацикловир 3% за веки обоих глаз 5 раз в день. Лечился 10 дней, на основании записи в медкарте - наступило полное выздоровление. Со слов пациента, через 10 дней после полного «выздоровления», заметил снижение зрения, к офтальмологу не обращался. При осмотре: жалобы на снижение зрения на оба глаза. Острота зрения обоих глаз:
правый глаз 0,8 без коррекции, левый глаз с коррекцией 0,4. Веки не изменены. Глаза спокойные. На роговице правого глаза единичные субэпителиальные инфильтраты, левый глаз множественные субэпителиальные инфильтраты. Глубжележащие среды прозрачные, глазное дно в норме. Назначен лечение: офтальмоферон по 1 кап 5 раз в день (20 дней), раствор офтаквикса по 1 кап. 3 раза в день (5 дней), раствор дексаметазона 1 кап. 2 раза в день по схеме в убывающей дозировке 3 месяца, корнерегель 3 раза в день, рестасис по 1 кап. 2 раза в день 6 месяцев. Больной под наблюдением лечился 3 недели с положительным эффектом: правый глаз субэпителиальные инфильтраты исчезли, острота зрения 1,0; левый глаз 0,4 (чётче) не корригирует. На роговице расплывчатые субэпителиальные инфильтраты. Рекомендовано продлить лечение: офтальмоферон, раствор дексаметазона по схеме, корнерегель, рестасис. Пациенту была назначена повторная явка на осмотр ч/з 2,5 месяца. Со слов лечение соблюдал не в полном объёме (не соблюдал схему дексаметазона). При осмотре: правый глаз -здоров, левый глаз 0,6-0,7 не корригирует. Глаз спокоен. На роговице расплывчатые инфильтраты, свежих субэпителиальных инфильтратов нет, глуб-жележащие среды прозрачные, глазное дно в норме. Было рекомендовано продолжить инстилляции рестасиса 2 раза в день, корнерегель 3 раза в день в течение 3-х месяцев, повторная явка на приём.
Всем больным рекомендовались постоянные ин-стилляции увлажняющих (лубрикантов) средств - си-стейн-баланс, систейн-ультра, оптив, хило комод и др.
Вывод: длительное применение рестасиса (циклоспорина А) в комплексном лечении аденовирусного кератоконъюнктивита показал положительные результаты в виде рассасывания помутнений, улучшения остроты зрения, риска рецидива заболевания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование проводилось без привлечения спонсорских средств.
ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES
1. Лебедев О. И., Суров А. В. Диагностика, терапия и профилактика офтальмогерпеса. Методическое пособие. - М.: 2012. 36 с.
Lebedev O. I., Surov A. V. Diagnostika, terapiya i pro-filaktika oftal'mogerpesa. Metodicheskoye posobiye. -M.: 2012. 36 s.
2. Майчук Д.Ю., Васильева ОФ., Руссу ЛИ., Мезенцева М.В. Сравнительная клинико- иммунологическая оценка вариантов терапии инфильтративного поражения роговицы после перенесённого аденовирусного кератоконъюнктивита // Вестник офтальмологии, 2015; 4: 23-27.
Experience exchange
Maychuk D.YU., Vasil'yeva O.F., Russu L.I., Mezentseva M.V. Sravnitel'naya kliniko- immuno-logicheskaya otsenka variantov terapii infil'trativnogo porazheniya rogovitsy posle perenesonnogo adenovi-rusnogo keratokon»yunktivita // Vestnik oftal'mologii, 2015; 4: 23-27.
3. Офтальмология. Национальное руководство. Под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е. А Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой. Глава 8. Заболевания конъюнктивы. В.В. Нероев, Ю.Ф. Май-чук. - М.: Издательская группа. «Гэотар - Медиа», 2014. 380 с.
Oftal'mologiya. Natsional'noye rukovodstvo. Pod redaktsiyey akad. RAN S.E. Avetisova, prof. Ye. A Yegorova, akad. RAN L.K. Moshetovoy. Glava 8. Zabolevaniya kon»yunktivy. V.V. Neroyev, YU.F. Maychuk. - M.: Izdatel'skaya gruppa. «Geotar - Media», 2014. 380 s.
4. Патент РФ на изобретение № 2161940/20.01.01 Куренков В.В., Каспарова Е.А., Полунин Г.С., Ка-спарова А.А. Способ лечения помутнений роговицы после вирусных кератитов. Режим доступа: http:// rupatent. info/21/60 - 64/2161940. html. Дата обращения: 14.04.2015.
Patent RF na izobreteniye № 2161940/20.01.01 Kuren-kov V.V., Kasparova Ye.A., Polunin G.S., Kasparova A.A. Sposob lecheniya pomutneniy rogovitsy posle virusnykh keratitov. Rezhim dostupa: http://rupatent. info/21/60 -64/2161940. html. Data obrashcheniya: 14.04.2015.
5. Синдром красного глаза. Под редакцией Д.Ю. Майчука. - М.: Наука. 2010. 213 с.
Sindrom krasnogo glaza. Pod redaktsiyey D.YU. Maychuka. - M.: Nauka. 2010. 213 s.
6. Prabhu S.S., Shtein R. M., Michtlotti M. M., Coaney T.M. Topical cyclosporine A 0,05% for recurrent interior uveitis. Br. J. Ophthalmol. 2016; 100: 345-347.
Сведения об авторах
Дмитриенко Александра Ивановна, врач-офтальмолог, высшей категории, заведующая офтальмологическим кабинетом КДП ФГКУ ВМКГ 1477 МО РФ;
Бровкина Илона Александровна, врач-офтальмолог, высшей категории, КДП ФГКУ ВМКГ 1477 МО РФ; Симаков Валерий Павлович, заместитель заведующего по медицинской части КДП ФГКУ ВМКГ 1477 МО РФ.
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCIENCE 5 (72) - 2017 61
