CC BY
11ШНЫ111
m
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
УДК 618.311
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
У БЕРЕМЕННОЙ С ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ
М. М. Падруль, И. Э. Андреева, Ф. Х. Алиева, И. А. Черникова
Аннотация. Представлен клинический случай редкой злокачественной формы трофобластической болезни у беременной с тяжелой преэклампсией и тяжелой внегоспи-тальной двусторонней полисегментарной пневмонией, осложнившейся сепсисом и нарушением витальных функций. Раннее начало тяжелой преэклампсии (на сроке 17 недель), уровень ХГЧ, в 2 раза превышающий верхний предел для данного срока беременности, позволили заподозрить тро-фобластическую болезнь. Прерывание беременности для спасения жизни матери было проведено методом экстирпации матки с плодом и трубами по следующим показаниям:
тяжелая преэклампсия, тяжелая дыхательная недостаточность с неэффективностью адекватной интенсивной терапии, сепсис с наличием несанированного очага инфекции в легких. При проведении гистологического исследования последа и удаленной матки была выявлена эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль плацентарной площадки с инвазией в миометрий. Исход для жизни и здоровья женщины благоприятный.
Ключевые слова: трофобластическая болезнь, эпителио-идноклеточная трофобластическая опухоль, внебольничная пневмония, сепсис, тяжелая преэклампсия, беременность.
GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE IN PREGNANT WOMAN WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
AND SEVERE PRE-ECLAMPSIA: CASE REPORT
M. M. Padrul, I. E. Andreeva, F. Kh. Alieva, I. A. Chernikova
Annotation. The article presents a clinical case of a rare malignant form of trophoblastic disease in a pregnant woman with severe preeclampsia and severe community-acquired bilateral polysegmental pneumonia, complicated by sepsis and impaired vital functions. Early onset of severe preeclampsia (at 17 weeks gestation), hCG level 2 times higher than the upper limit for this gestational age led to the suggestion of trophoblastic disease. Termination of pregnancy to save the mother's life was carried out
by total hysterectomy (extirpation of the uterus with the fetus and tubes) due to the following clinical reasons: severe preeclampsia, severe respiratory distress with treatment failure, sepsis with a pulmonary source of infection. Histological examination of the placenta and uterus revealed a placental site trophoblastic tumor with deep myometrial invasion. The life and health outcomes are favorable.
Keywords: gestational trophoblastic disease, epithelioid trophoblastic tumor, community-acquired pneumonia, sepsis, severe pre-eclampsia, pregnancy.
Трофобластическая болезнь может быть представлена доброкачественной и злокачественной формами, возникающими во время беременности и характеризующимися аномальным развитием трофо-бластической ткани [1-3]. Выделяют простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному, опухоль плацентарного ложа и эпите-лиоидную трофобластическую опухоль [4, 5]. Последние три относятся к трофобластическим опухолям с высоким потенциалом метастазирова-ния и при отсутствии лечения могут привести к летальному исходу [6-8].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В 2019 году в гинекологическом отделении ГБУЗ ПК «ГКБ им М.А. Тве-рье» г. Перми проведено обследование и оперативное лечение пациентки К. 35 лет с диагнозом «трофобластическая болезнь (эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль плацен-
тарной площадки с инвазией в мио-метрий); тяжелая двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная внегоспитальная пневмония; тяжелая дыхательная недостаточность, не корригируемая терапевтическими методами, развившаяся вследствие заболевания легких; сепсис; беременность 17 недель; рубец на матке после кесарева сечения; наследственная тромбофилия (мутантные гомозиготы П3, интегрин альфа-2, гетерозиготы Бегрт 1, интегрин бета-3); тяжелая преэклампсия, раннее начало — до 20 недель».
Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальный цикл без особенностей, половая жизнь с 20 лет, в официальном браке. Беременность третья, родов было двое (1-е — физиологические самопроизвольные роды, 2-е — плановое кесарево сечение по поводу тазового предлежания плода). Гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, травмы, специ-
www.akvarel2002.ru
фические воспалительные заболевания, прием КОК отрицает.
Течение настоящей беременности. Пациентка состояла на учете в женской консультации с 7 недель беременности, на приемы являлась регулярно. Беременность протекала на фоне наследственной тромбофилии (мутантные гомозиготы П3, интегрин альфа-2, гетерозиготы Бегрт 1, интегрин бета-3). Данные УЗИ плода без особенностей, врожденные пороки развития плода (ВПР) не выявлены. Миометрий: на задней стенке (в месте плацентации) миоматозный узел 34х28х25 мм гетерогенного строения с «ярким» смешанным типом васкуля-ризации, анэхогенной полостью в центральной части размером 12х8х17 мм. Госпитализаций в течение беременности до обращения в стационар не было.
История развития заболевания. Больная была доставлена в приемное отделение гинекологии машиной
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ^wJIMJ^M
скорой помощи. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль в затылочной области (сила боли по визуально-аналоговой шкале ВАШ — 8 баллов), нарастающие отеки нижних конечностей в течение двух недель, подъем АД до 160/100 мм рт. ст. в течение недели, озноб, одышку и двукратный подъем температуры до 39° С в течение последних трех дней. Ранее за помощью не обращалась, ан-тигипертензивные препараты не принимала, лихорадку самостоятельно не купировала. Контакт с больными ОРВИ отрицала.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание сохранено, температура тела 38° С, АД 170/90 мм рт. ст., Бр02 95%, бледность кожных покровов, генерализованные отеки. При проведении лабораторного исследования в условиях приемного отделения были выявлены: протеинурия — 3 г/л, лейкоцитоз (Ье 13,2х109/л), СРП — 4 мг/л. По данным УЗИ размеры плода соответствуют 16-17 неделям беременности, сердцебиение определяется. После проведения ЭКГ обнаружены дисметаболические изменения в миокарде переднебоковой стенки левого желудочка, тахикардия до 116 уд./мин., ритм синусовый. При проведении рентгенографического исследования выявлены инфильтративные изменения в легких. Осмотрена терапевтом, пульмонологом.
Госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом «двусторонняя пневмония; тяжелая преэклампсия». Назначены: инфузионная, магнезиальная, анти-гипертензивная, антибактериальная и противовирусная терапия.
На 2-е сутки госпитализации состояние тяжелое с небольшой положительной динамикой: нормотензией на фоне лечения, нормотермией. При обследовании: белок крови — 40 г/л, протеинурия — 9 г/л, умеренная тром-боцитопения, СРП — 12 мг/л (норма до 5 мг/л), прокальцитонин — менее 0,5 нг/мл. По данным, полученным при проведении КТ органов грудной клетки, выявлены двусторонняя полисегментарная пневмония, двусторонний гидроторакс. УЗИ органов брюшной полости без патологии. Диурез — до 1 мл/кг/ч, моча концентрированная, мутная.
На 3-4-е сутки стационарного лечения присоединились одышка с затрудненным вдохом и сухой кашель, однократное кровохарканье. Пациент-
ка переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме CPAP (SpO2 до 90%). Температура тела нормальная, сохраняется нормотензия. ХГЧ - 104597 МЕ/л, лейкоцитоз (Le 19,6х109/л). Диурез менее 0,5 мл/кг/ч. По данным ЭКГ отмечена отрицательная динамика в области верхушки и боковой стенки левого желудочка (отрицательный зубец T в V5-V6 отведениях), синусовый ритм с тахикардией до 122 уд./мин. Сердцебиение плода определяется.
На 5-е сутки госпитализации состояние больной остается тяжелым. При осмотре: кожные покровы бледные, выраженные генерализованные отеки, температура тела 38° C, АД - 130/80 мм рт. ст., SрO2 89% (CPAP). В посеве мокроты определена Candida Albicans (102). По данным КТ органов грудной клетки выявлена отрицательная динамика: двусторонняя полисегментарная сливная интерсти-циальная инфильтрация, нарастание гидроторакса. По данным лабораторных исследований - увеличение уровня прокальцитонина до 1,18 нг/ мл, нарастающий лейкоцитоз (Le 22,3х109/л) со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, рост СРП до 192 мг/л (на фоне адекватной терапии тяжелой пневмонии, осложненной сепсисом), протеинурия - 2 г/л (однократно - 40 г/л). Сохраняется сниженный диурез с патологическим мочевым остатком.
Учитывая отрицательную динамику состояния, сепсис с наличием несани-рованного очага инфекции (в легких) и неэффективность адекватной интенсивной терапии, консилиум принял решение о прерывании беременности по жизненным показаниям.
Лечение. Под эндотрахеальным наркозом были проведены: лапарото-мия по Пфанненштилю, экстирпация матки с трубами и плодом, дренирование брюшной полости. Во время операции в брюшной полости обнаружен серозный выпот объемом до 200 мл, при этом сальник, брюшина и петли кишечника не изменены, маточные трубы и плод без особенностей, плацента и матка в области плацентарной площадки с множественными желтовато-серыми включениями.
Гистологическое исследование. По результатам гистологического исследования плацента представлена преимущественно незрелыми гипо- и аваскуляризованными промежуточными ворсинами с явлениями
www.akvarel2002.ru
гидропической дистрофии. В межворсинчатом пространстве определены мононуклеарные трофобластические клетки и элементы синцитиотрофо-бласта, острова трофобластических клеток окружены обширным некрозом. Заключение: эпителиоднокле-точная трофобластическая опухоль плацентарной площадки.
Патологоанатомическое исследование. Патологоанатомический диагноз плода: маловесный плод мужского пола (вес 184 г, длина 20 см). Антенатальная асфиксия плода: венозное полнокровие, дистрофические изменения во внутренних органах, кровоизлияния в плевру, альвеолы, эпикард, ткань почек, надпочечников. Отек легких. Морфологическая незрелость органов. Патологоанатомический диагноз матки и маточных труб: в области плацентарной площадки выявлены широкие участки оболочек с небольшими зонами некроза, кровоизлияниями, кистозно-измененные железистые структуры, мононуклеарные трофобластические клетки и элементы синцитиотрофобласта. Заключение: эпителиоидно-клеточная трофо-бластическая опухоль плацентарной площадки с инвазией в миометрий.
Послеоперационный период
На вторые сутки послеоперационного периода состояние тяжелое, жалобы на общую слабость. При осмотре: нормотермия, нормотензия, БР02 93%, кожные покровы бледные, живот при пальпации мягкий, послеоперационный шов без особенностей, выделений из влагалища нет. По данным лабораторных исследований содержание прокальцитонина 1,11 нг/мл, лейкоцитоз (Ье 17,5х109/л).
На 3-и сутки после операции проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки: отек легких сохраняется, полисегментарная пневмония справа.
Общее улучшение состояния происходит на 8-е сутки послеоперационного периода: КТ органов грудной клетки показывает положительную динамику, пациентка на самостоятельном дыхании. Сохраняются жалобы на незначительную общую слабость; кашель, одышка не беспокоят. Температура тела нормальная, АД 120/60 мм рт. ст., Бр02 97%. При осмотре послеоперационный шов без особенностей, выделений из влагалища нет. При лабораторном исследовании: ХГЧ — 262,40 МЕ/л, прокальцитонин — 0,23 нг/мл, Ье 8,1х109/л, протеинурии нет
таврлч ~ КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ
Пациентка выписана из стационара на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога и гинеколога. Рекомендации: клини-ко-лабораторный контроль (определение содержания ХГЧ, плацентарного лактогена, общий анализ крови в динамике), КТ органов грудной клетки, контроль АД. Химиотерапию не проводили.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный случай чрезвычайно редкой формы гестационной трофобластиче-ской неоплазии (ГТН), развившейся из промежуточного трофобласта со стороны имплантации и хориона соответственно, интересен для науки и практической медицины до начала пандемии СОУЮ-19. Тяжелая внего-спитальная пневмония, осложненная дыхательной недостаточностью и сепсисом, развилась одновременно
с тяжелой преэклампсией на фоне прогрессирующей желанной беременности при сроке 17 недель. Раннее начало и классическое течение тяжелой преэклампсии при прогрессирующей беременности, несоответствие (значительное превышение) концентрации ХГЧ сроку гестации — критерии тро-фобластической болезни (ТББ). Отсутствие ультразвуковых признаков пузырного заноса делало невозможным ее диагностику. При определении первичного очага сепсиса при прогрессирующей беременности во 2-м триместре проводили дифференциальную диагностику с внегоспитальной пневмонией, которая была верифицирована, и хориамнионитом, исключить который было невозможно.
Медицинские показания к прерыванию беременности были определены на основании клинического течения болезни в соответствии
с приказом Минздрава РФ №736 от 03.12.2007 года и включали 2 критических состояния: сепсис с несаниро-ванным очагом инфекции и тяжелую преэклампсию.
Своевременное прерывание беременности с последующим продолжением интенсивной терапии тяжелой внегоспитальной пневмонии, сепсиса, тяжелой преэклампсии обеспечили положительный исход для жизни. Экстирпация матки с плодом стала ключевым фактором верификации эпителиоидно-клеточной трофобла-стической опухоли плацентарной площадки с инвазией в миометрий (как находки), единственным радикальным методом лечения ранней стадии опухоли и прекращения метастазирова-ния. Опухоль подтверждена коллегами четырех медицинских учреждений. За больной установлено медицинское наблюдение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Braga A., Mora P., de Melo A. C., et al. Challenges in the diagnosis and treatment of gestational trophoblastic neoplasia worldwide // World J. Clin. Oncol. 2019. V. 10 (2). P. 28-37.
2. Soper J. T. Gestational Trophoblastic Disease // Obstetrics & Gynecology. 2021. V. 137 (2). P. 355-370.
3. Клинические рекомендации. «Трофобластические опухоли» [Электронный ресурс]. https://oncology-association.ru/wp-content/ uploads/2020/09/trofoblasticheskie_opuholi.pdf (дата обращения: 18.06.2022).
4. Памфамиров Ю. К., Демченко Д. В., Коробова П. Г. Трофобластическая болезнь // Таврический медико-биологический вестник (ТМБВ). 2018. T. 21. №4. С. 113-114.
5. Gadducci A., Carinelli S., Guerrieri M. E., et al. Placental site trophoblastic tumor and epithelioid trophoblastic tumor: Clinical and pathological features, prognostic variables and treatment strategy // Gynecol. Oncol. 2019. V. 153 (3). P. 684-693.
6. Froeling F. E. M., Ramaswami R., Papanastasopoulos P., et al. Intensified therapies improve survival and identification of novel prognostic factors for placental-site and epithelioid trophoblastic tumours // Br. J. Cancer. 2019. V. 120 (6). P. 587-594.
7. Kim G., Hwang K., Choi K. A promising therapeutic strategy for metastatic gestational trophoblastic disease: Engineered anticancer gene-expressing stem cells to selectively target choriocarcinoma // Oncology letters. 2019. V. 173. P. 2576-2582.
8. Ning F., Hou H., Morse A. N., et al. Understanding and management of gestational trophoblastic disease // F1000Research. [Электронный ресурс]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6464061 (дата обращения: 18.06.2022).
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» МЗ Российской Федерации (ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера), кафедра акушерства и гинекологии № 1.
ГБУЗ Пермского края «Городская клиническая больница им. М. А. Тверье», г. Пермь (ГБУЗ ПК «ГКБ им. М. А. Тверье»). Падруль Михаил Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера.
Андреева Ирина Эдуардовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера; заместитель главного врача по родовспоможению ГБУЗ ПК «ГКБ им. М. А. Тверье».
Алиева Фатима Халеддиновна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера; врач — акушер-гинеколог родового отделения ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье»; e-mail: fatima217@mail.ru. Черникова Ирина Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера.
