CC BY
32
УДК 616-06 DOI
С.С. Слепцова, Н.А. Ильина, В.В. Иванова, В.К. Семенова, В.Н. Яковлев
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАННОГО ТЕЧЕНИЯ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 И ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А
Аннотация. В конце декабря 2019 г. в Китайской народной Республике сообщили о вспышке пневмонии, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название SARS-CoV-2-инфекции, - COVID-19 («Coronavirus Disease 2019» - заболевание, вызванное новым коронавирусом 2019). Пневмония является ведущей клинической формой COVID-19. Однако по мере распространения пандемии COVID-19 и анализа клинических данных у заболевших стали выделять симптомы, не характерные для «аномальной» пневмонии. Описаны неврологические проявления, изменения кожи, поражения глаз и др. Обобщенные накопленные сведения и клинический опыт указывают на то, что пожилые пациенты и лица с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания печени, ожирение могут быть подвержены более высокому риску развития тяжелых форм заболевания COVID-19 [7]. Среди
СЛЕПЦОВА Снежана Спиридоновна - доктор мед. наук, доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», 677013, Россия, Якутск, ул. Ойунского, 27, каб. 208. Тел. +7-914-2-178770. E-mail: sssleptsova@yandex.ru ORCID 0000-0002-0103-4750 SPIN 2677-0163
SLEPTSOVA Snezhana Spiridonovna - Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Phthisiology and Dermatovenereology, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, 677013, Russia, Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27, office. 208. Tel. + 7-914-2178770. E-mail: sssleptsova@yandex.ru ORCID 0000-0002-0103-4750 SPIN 2677-0163
ИЛЬИНА Наталина Александровна - аспирант кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», 677013, Россия, Якутск, ул. Ойунского, 27, Тел. +7-914-293-98-73. E-mail: bnatalinush@ mail.ru
ILYINA Natalina Aleksandrovna - 2nd-year post-graduate student, Department of Infectious Diseases, Phthisiology and Dermatovenerology Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, 677013, Russia, Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27, Tel. + 7-914-293-98-73. E-mail: bnatalinush@mail.ru
ИВАНОВА Владилена Васильевна - заведующая инфекционным отделением ГБУ РС (Я) «Якутская республиканская клиническая больница», 677005, Россия, Якутск, ул. Стадухина, 81, корпус 5. Тел: +7914-237-05-49. E-mail: vvivanova1967@mail.ru
IVANOVA Vladilena Vasilievna - head, Department of Infectious Diseases, Yakut Republic's Clinical Hospital, 677005, Russia, Yakutsk, ul. Stadukhina, 81, building 5. Tel: + 7-914-237-05-49. E-mail: vvivanova1967@mail.ru СЕМЕНОВА Валентина Климовна - старший преподаватель кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», 677013, Россия, Якутск, ул. Ойунского, 27, Тел: +7-924-597-72-27. E-mail: svk.valia@yandex.ru
SEMENOVA Valentina Klimovna - Senior Lecturer, Department of Infectious Diseases, Phthisiology and Dermatovenerology, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, 677013, Russia, Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27, Tel: + 7-924-597-72-27. E-mail: svk.valia@yandex.ru
ЯКОВЛЕВ Василий Николаевич - ординатор кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», 677013, Россия, Якутск, ул. Ойунского, 27. Тел. +7-914-111-35-93. E-mail: vasiliyyak081@ gmail.ru
YAKOVLEV Vasily Nikolaevich - 1st-year resident, Department of Infectious Diseases, Phthisiology and Dermatovenereology, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, 677013, Russia, Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27. Tel. + 7-914-111-35-93. E-mail: vasiliyyak081@gmail.ru
возможных факторов повреждения печени рассматривается вирус-индуцированное влияние, системное воспаление («цитокиновый шторм»), гипоксия, гиповолемия, гипотония при шоке, лекарственная гепато-токсичность и др. Весьма редко развивается острый гепатит.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, гепатит А, вирусная пневмония, факторы риска, поражение печени.
S.S. Sleptsova, N.A. Ilina, V.V. Ivanova, V.K. Semenova, V.N. Yakovlev
A CLINICAL CASE OF THE COMBINED COURSE OF THE NEw CORONAVIRAL INFECTION COVID-19 AND VIRAL HEPATITIS A
Abstract. At the end of December 2019, an outbreak of unknown pneumonia caused by the new coronaviras SARS-CoV-2 began in the People's Republic of China. On February 11, 2020, the World Health Organization assigned the official name of SARS-CoV-2 infection - COVID-19 ("CoronaVirus Disease 2019" - a disease caused by the new coronavirus 2019). Pneumonia is the leading clinical form of COVID-19. However, as the COVID-19 pandemic spread and the analysis of clinical data, the patients began to emit symptoms that are not characteristic of "abnormal" pneumonia. Neurological manifestations, skin changes, eye lesions, etc. have been described. The generalized accumulated data and clinical experience indicate that elderly patients and persons with chronic diseases such as diabetes mellitus, cardiovascular diseases and liver diseases, obesity may be susceptible to higher risks of developing more severe forms of the disease COVID-19 [1]. Among the possible factors of liver damage, a virus-induced effect, systemic inflammation ("cytokine storm"), hypoxia, hypovolemia, hypotension in shock, drug hepatotoxicity, etc. are considered. Acute hepatitis develops very rarely.
Keywords: new coronavirus infection, COVID-19, hepatitis A, viral pneumonia, risk factors, liver damage.
Введение
В декабре 2019 года были зарегистрированы первые случаи выявления пневмонии неизвестной этиологии в городе Ухань (КНР). Впоследствии из нижних дыхательных путей нескольких пациентов с пневмонией был выделен новый тип коронавируса под названием SARS-CoV-2 (COVID-19). В настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств его профилактики и лечения. Наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта корона-вирусной инфекции является двусторонняя пневмония, поражаются также другие органы и системы (центральная нервная система, миокард, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, эндокринная и иммунная системы) [2]. В связи с множественным влиянием SARS-CoV-2 на организм актуально изучать сочетанные течения COVID-19 с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, в том числе с острым гепатитом А.
Поражение печени в легких случаях COVID-19 часто носит временный характер и может быть восстановлено без какого-либо специального лечения. В противном случае тяжелая гипоксия, связанная с пневмонией, может способствовать повреждению печени или развитию печеночной недостаточности у пациентов, которые серьезно болеют из-за ранее существовавших хронических нарушений, как это происходит в других клинических условиях [3, 5]. Функции печени и почек могут быть нарушены под влиянием COVID-19. Также возможно, что печеночная недостаточность связана с гепатотоксичностью препарата, что можно объяснить вариабельностью, наблюдаемой в различных когортах, проанализированных ранее. Было замечено, что частота заболеваний печени увеличивается после заражения SARS-CoV-2, во время болезни и, прежде всего, из-за побочных эффектов лекарств, принимаемых пациентами.
Вирусный гепатит А (ВГА) - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита A(HAV), с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, в основе которого лежит гепатоцеллюлярный некроз и диффузное воспаление печени и характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, нарушениями функции печени различной степени тяжести и доброкачественным течением [4]. На данный момент нет научных исследований особенностей сочетанного течения острого вирусного гепатита А и новой коронавирусной инфекции.
Результаты и обсуждение
По данным инфекционного отделения ГБУ РС (Я) «ЯРКБ» на лечении с диагнозом СОУТО-19 находилось 30 пациентов с хроническими вирусными гепатитами В, С и D. СО'УТО-19 протекал у всех в среднетяжёлой форме. Летальных случаев заболевания зарегистрировано не было. Данная выборка требует более расширенного охвата пациентов, а также должна учитывать клинические проявления в соответствии с лабораторными показателями.
Далее представляем клинический пример одновременного заболевания двумя вирусными инфекциями: новой коронавирусной инфекцией и вирусным гепатитом А.
Пациент Н., 20 лет, с 1.09.2020 г. почувствовал тошноту, однократную рвоту, боли в правом подреберье. К врачам не обращался, самостоятельно принимал препараты омез и панкреатин. Через 3 дня родственники заметили желтушность склер, 18.09.2020 г. после обращения в лечебное учреждение были сданы анализы, где в биохимических показателях наблюдалось повышение уровня трансаминаз до 3-4 раз превышающее нормальные показатели, а также увеличение уровня билирубина до 80 мкмоль/л.
19.09.2020 г. молодой человек был госпитализирован на стационарное лечение в инфекционное отделение Хангаласской ЦРБ с направительным диагнозом: острый гепатит неуточ-ненной этиологии, при проведении серологического обследования от 24.09.2020 г. на маркеры вирусных гепатитов выделены антитела к НА^1£М. Из анамнеза известно, что проживает в г. Покровске с родителями в частном доме. Студент с марта 2020 года находился на дистанционном формате обучения. Со слов пациента, в течение последних 6 месяцев контакта с больными с острыми инфекционными заболеваниями, в том числе гепатитами, не было. Употребление сырой воды отрицает, за пределы республики не выезжал, половые контакты защищенные, употребление алкоголя, наркотических веществ, курение отрицает. От гепатита А не привит, члены семьи со слов здоровы.
Ввиду нарастания желтухи с повышением уровня общего билирубина до 171.0 мкмоль/л направлен в гепатитное отделение Якутской республиканской клинической больницы для дальнейшего дообследования и лечения, где он находился на стационарном лечении с 28.09.2020 по 03.10.2020 г. с диагнозом: острый гепатит А, тяжелой степени тяжести (анти-HAV ^М полож.), желтушная форма, холестатический вариант. Умеренная гепатоспленоме-галия. Киста головки поджелудочной железы. В период госпитализации пациент жаловался на слабость, тошноту. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы влажные, желтушные, сыпи нет. Видимые слизистые и склеры глаз желтушные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 110/60 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 68 в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Перистальтика кишечника без особенностей, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча насыщенно желтого цвета, диурез адекватный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Цвет стула коричневый. Периферических отеков нет.
В последние дни отмечались повышение температуры тела до 38,5С и незначительные боли в горле. Был контакт с заболевшим СО'УТО-19, заболевание выявлено у соседа по палате. При заборе анализа на ПЦР от 03.10.2020 г. на СО'УГО-19 получен положительный результат и в последующем Н. перевели в инфекционное отделение для больных с СО'УТО-19, где он продолжил лечение в период с 04.10 по 16.10.2020 г. по поводу НКВИ и вирусного гепатита А. На момент госпитализации его беспокоили першение в горле, повышение температуры тела до 37,8 С, общая слабость, заложенность носа, дискомфорт в области грудной клетки. Были проведены следующие инструментальные и лабораторные исследования:
02.10.2020 г. Электрокардиография (ЭКГ). Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 61 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца.
04.10.2020 г. РКТ грудной клетки. Заключение: на момент исследования патологических изменений органов грудной клетки не выявлено.
08.10.2020 г. УЗИ органов брюшной полости. Заключение: незначительные диффузные изменения паренхимы печени. Желчный пузырь уменьшен в размерах, деформирован. Содержимое оценить трудно. Единичный лимфоузел в области ворот печени. Незначительные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Спленомегалия.
12.10.2020 г. РКТ исследование органов брюшной полости: по полученной КТ-картине органов брюшной полости кистоподобное образование головки поджелудочной железы - следует дифференцировать с дизонтогенетической кистой и псевдокистой (постпанкреатическая). Умеренная гепатоспленомегалия. Умеренная портальная и лиенальная гипертензия.
13.10.2020 г. Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.
14.10.2020 г. Маркеры аутоиммунных заболеваний: антитела к цитруллинированным антигенам (ACCP ) - 0.5; антитела к двухцепочной ДНК IgG - 3.1 МЕ/мл; антинуклеарные антитела (ANA) - отрицательны; антинейтрофильные антитела (ANCA) - отрицательны.
15.10.2020 г. Онкомаркеры - антиген аденогенных раков CA 19-9 - 7.2 ед/мл; альфа-фето-протеин - 5.7 МЕ/мл; простатспецифический антиген (ПСА) - 0.6 нг/мл; раково-эмбриональ-ный антиген (РЭА) - 4.7 нг/мл.
В последующем после курса лечения и получения 2-кратных отрицательных результатов ПЦР на COVID-19 (14.10.2020, 16.10.2020) Н. переведен на дальнейшее долечивание в гепатитное отделение. С 16.10.2020 г. у пациента Н. наблюдались дискомфорт в животе, желтушность кожных покровов и склер, усиление кожного зуда, потемнение мочи, чувство подташнивания, выраженная желтушность склер и кожных покровов. Общее состояние тяжелое, обусловлено холестатическим синдромом на фоне гепатита А и COVID-19. Сознание ясное, положение активное, температура тела 36,4С. Кожные покровы влажные, желтушные, сыпи нет. Видимые слизистые и склеры глаз желтушные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту, сатурация 99 % без подачи кислорода. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД 118/72 мм.рт.ст., ЧСС 78 в мин. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Перистальтика кишечника без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, по краю реберной дуги, размеры печени 9-8-7 см по Курлову. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, моча темного цвета Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Цвет стула ахоличен. Периферических отеков нет.
В общем анализе нарастала анемия (гемоглобин - 155 г/л, эритроциты - 3,87), в биохимических показателях наблюдалось снижение уровня альбумина с 42 г/л до 33 г/л; общего белка с 70 г/л до 56 г/л; общий билирубин держался на уровне 228 мкмоль/л, АЛТ 49,3 МЕ/л и АСТ 69, МЕ/л, повышение уровня Д-димера до 1750 нг/мл.
Пациент прошел лечение - дезинтоксикационная терапия, гепатопротекторы (ремаксол, геп-трал), антибиотики, противовирусные препараты, низкомолекулярные гепарины.
Клинический диагноз. Основной диагноз: острый гепатит A, тяжелой степени тяжести (анти-HAV IgM полож., РНК-ВГА полож.), желтушная форма, холестатический вариант. Умеренная гепатоспленомегалия. Сопутствующий диагноз: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (ПЦР полож.), средней степени тяжести. Киста головки поджелудочной железы.
После нормализации биохимических показателей и клинического улучшения пациент Н. выписан на долечивание в амбулаторных условиях.
Заключение
В представленном клиническом случае описано течение новой коронавирусной инфекции на фоне вирусного гепатита А, COVID-19 характеризовался среднетяжелым течением. Течение HAV-инфекции у молодого человека отличается затяжным течением до 1,5 месяцев с развитием холестатического компонента, что возможно обусловлено патологическим воздействием на печень двух вирусов, вызывающих поражения печени. этиология и механизм комбинированного поражения печени COVID-19 не ясны и требуют более глубокого изучения. Функцию печени необходимо оценивать и контролировать с помощью специфических клинико-лабораторных показателей у пациентов с COVID-19 для выяснения причин поражения печени. В дальнейшем
широкое вовлечение в эпидемический процесс большего количества пациентов с печеночной дисфункцией может быть интересно для определения точной роли лабораторных показателей в диагностике и стратификации пациентов с COVID-19, в том числе с заболеваниями печени.
Литература
1. Багненко С.Ф., Рассохин В.В., Беляков Н.А., Боева Е.В., Ястребова Е.Б. Коронавирусная инфекция COVID-19. Лечение и профилактика // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2020. Т. 12, № 2. С. 31-56, DOI: http://dx.doi.org/10.22328/2077-9828-2020-12-2-31-56
2. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронави-русной инфекции (COVID-19)» 10 версии (от 08.02.2021) / Официальный сайт Министерства здравоохранения РФ / URL: https://minzdrav.gov.ru/.
3. Ильченко, Л. Ю. И. Г. Никитин, И. Г. Федоров COVID-19 и поражение печени // Архивъ внутренней медицины. - 2020. - Т. 10, № 3. - С. 188-197. DOI 0.20514/2226-6704-2020-10-3-188-197
4. Xu L. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. / Xu L., Liu J., Lu M. et al. // Liver International - 2020. - № 40(5). - Р. 998-1004. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32170806/ (дата обращения 30.05.2021).
5. Zhang C. Liver injury in COVID-19: management and challenges. / С. Zhang, L. Shi, F.S. Wang // Lancet: Gastroenterology and Hepatology - 2020. - V.5, № 5. - P. 428-430. URL: https://www.thelancet.com/journals/ langas/article/PIIS2468-1253(20)30057-1/fulltext (датаобращения 30.05.2021).
References
1. Bagnenko S.F., Rassokhin V.V., Beliakov N.A., Boeva E.V., Iastrebova E.B. Koronavirusnaia infektsiia COVID-19. Lechenie i profilaktika // VICh-infektsiia i immunosupressii. 2020. T. 12, № 2. S. 31-56, DOI: http:// dx.doi.org/10.22328/2077-9828-2020-12-2-31-56.
2. Vremennye metodicheskie rekomendatsii «Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19)» 10 versii (ot 08.02.2021) / Ofitsial'nyi sait Ministerstva zdravookhraneniia RF / URL: https://minzdrav.gov.ru/.
3. Il'chenko, L. Iu. I. G. Nikitin, I. G. Fedorov COVID-19 i porazhenie pecheni // Arkhiv" vnutrennei meditsiny. - 2020. - T. 10, № 3. - S. 188-197. DOI 0.20514/2226-6704-2020-10-3-188-197.
4. Xu L. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. / Xu L., Liu J., Lu M. et al. // Liver International - 2020. - № 40(5). - Р. 998-1004. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32170806/ (датаобращения 30.05.2021).
5. Zhang C. Liver injury in COVID-19: management and challenges. / С. Zhang, L. Shi, F.S. Wang // Lancet: Gastroenterology and Hepatology - 2020. - V.5, № 5. - P. 428-430. URL: https://www.thelancet.com/journals/ langas/article/PIIS2468-1253(20)30057-1/fulltext.
