CC BY
35
УДК 616 - 002.7
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ: ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА, ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА
Боровой В.Н., Лис Е. С.
ФГБОУ ВО Смоленский Государственный медицинский университет Минздрава России, Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Россия, 214019, Смоленская область, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28 borovoy74@mail.ru - Боровой Владимир Николаевич
Резюме. В последние десятилетия отмечается рост распространенности системных васкулитов. Гранулематоз Вегенера - некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра с вовлечением респираторного тракта и почек, является редким аутоиммунным воспалительным заболеванием с прогрессириущим течением. Первое описание ГВ относится к 1931г. Однако в настоящее время существует мало информации о распространенности данного заболевания в России, его клиническая картина часто скрыта под различными масками, что может затруднять диагностику и прогноз для пациента. В данной статье представлен случай генерализованной формы гранулематоза Вегенера у пациантки 40 лет с летальным исходом, с поражением верхних дыхательных путей, всех внутренних органов, головного мозга, кожи. Согласно литературным данным, в настоящее время летальность при гранулематозе Вегенера остаётся высокой. Основные причины летальных исходов - интеркуррентные инфекции, дыхательная, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, злокачественные новообразования. Своевременная диагностика заболевания необходима для своевременного назначения лечения до развития необратимого поражения жизненно важных органов. Ключевые слова: гранулематоз Вегенера, гранулематоз с полиангиитом, антинейтрофильные антитела (АНЦА), воспаление, орган.
CLINICAL CASE WITH FATAL OUTCOME: WEGENER'S GRANULOMATOSIS, GENERALIZED FORM
Borovoy V.N., Lis E.S.
Smolensk State Medical University,
Department of surgical dentistry and maxillofacial surgery
Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary. In the last decades an increase in prevalence of systemic vasculitis has been noted. Granulomatosis with polyangiitis (formerly called Wegener's granulomatosis) is a form of necrotizing vasculitis that affects small- and medium-size vessels mainly in the lungs and kidneys, it is a rare autoimmune inflammatory disease with a progressive course. Granulomatosis with polyangiitis was first described in 1931. However, now there are limited data on the disease prevalence in Russia. Its clinical manifestations are extremely variable, which complicates diagnostics and significantly affects life prognosis. This article presented a clinical case of generalized Wegener's granulomatosis in a child of 7 years, with the defeat of the upper respiratory tract, lung, skin and brain. According to the literature, it is currently mortality remains high in Wegener's granulomatosis. The main causes of deaths - intercurrent infections, respiratory, cardiovascular, and renal failure, malignancies. Early diagnosis of the disease is necessary for the purpose of timely treatment before the development of irreversible lesions of vital organs. Key words: Wegener's granulomatosis, Granulomatosis with polyangiitis, anantineutrophil antibodies (ANCAs), inflammation, authorities.
Введение. Гранулематоз с полиангиитом (1 ПА), ранее известный как гранулематоз Вегенера (ГВ), - редкое заболевание из группы системных АНЦА-ассоциированных васкулитов (системных васкулитов, ассоциированных с наличием антинейтрофильных цитоплазматических антител), характеризующееся гранулематозным воспалением и некротизирующим васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы, артерии), поражающим в
основном верхние и нижние дыхательные пути, а также почки.
Распространенность ГВ в популяции составляет 25-60 случаев на 1 млн. населения, заболеваемость - 3-12 случаев на 1 млн. Однако заболеваемость ГВ в европейских странах, по некоторым данным, за последние 30 лет возросла в 4 раза. Отмечено учащение новых случаев заболевания в осенне-зимний период.
Как отдельную нозологическую единицу это заболевание описал немецкий патолог F. Wegener, отметив характерные клинические и морфологические особенности, впервые выделив данное заболевание, как особую форму васкулита. В 1954 году G. в^тапи J. Churg сформулировали клинико-морфологические критерии ГВ, включающие триаду патологических признаков: системный некротизирующий васкулит, некротизирующее гранулематозное воспаление дыхательных путей и некротизирующий гломерулонефрит. Первое описание ГВ в отечественной литературе принадлежит А.И. Струкову и В.В. Бадмаевой [2].
Причины развития этого злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Морфологический субстрат заболевания - гранулёмы, сопровождающиеся некрозом. Поэтому золотым стандартом для подтверждения диагноза на сегодняшний день остается гистологическое исследование пораженной ткани (слизистой оболочки носа, ткани легкого, кожи или почки, грануляционной ткани орбиты глаза), получаемой в ходе оперативных вмешательств или путем биопсии. Обнаруживают два типа изменений в исследуемых тканях: некротическую гранулему и некротический васкулит. Заболевание характеризуется распространенным некротизирующим процессом в кровеносных сосудах всех уровней с преимущественным поражением артерий мышечного типа и микроциркуляторного русла. Для ГВ типичен панартериит с распространением воспалительных явлений на все три оболочки сосуда. В исходе деструктивно-продуктивных васкулитов формируются гигантоклеточные гранулемы с последующей их деструкцией или некрозом [1].
ГВ подразделяется на локальную, ограниченную и генерализованную формы. Локальная форма представляет собой изолированное поражение верхних дыхательных путей, органа слуха и органа зрения. Ограниченная форма подразумевает поражение легких с наличием или отсутствием локальных поражений верхних дыхательных путей, органов слуха и зрения. Генерализованная форма характеризуется развитием гломерулонефрита вне зависимости от наличия или отсутствия поражения других органов. В течении ГВ выделяют три периода. Дебют заболевания характеризуется локальными изменениями со стороны верхних дыхательных путей, среднего уха или глаз. В период генерализации происходит вовлечение в патологический процесс внутренних органов, в первую очередь легких и почек. В терминальном периоде прогрессирует развитие почечной и/или легочно-сердечной недостаточности. Клиническая картина ГВ отличается большим многообразием. Общими симптомами в дебюте заболевания являются лихорадка, общая слабость, снижение массы тела, миалгии/артралгии. Начало болезни может быть под острым (с развитием клинической симптоматики в течение нескольких недель) или первично-хроническим. Одним из ведущих проявлений является поражение ЛОР-органов, которое встречается в развернутой стадии заболевания у 90-94% больных.
Ранняя диагностика ГВ представляет непростую клиническую задачу и требует тщательного обследования пациента с использованием современных методов исследования для выявления патогномоничных симптомов. Необходим целенаправленный поиск поражения дыхательных путей с проведением риноскопии, ларингоскопии, компьютерной томографии придаточных пазух и легких, поскольку длительное время заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться скудной клинической симптоматикой. Только у 50% пациентов диагноз верифицируют в первые 3-6 месяцев от начала болезни, а у 7% ГВ остается недифференцированным в течение 5-16 лет от появления первых симптомов [1].
В 1990 году Американской коллегией ревматологов разработаны классификационные критерии ГПА [3]:
1. Воспаление носа и полости рта, язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.
2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании (узелки, инфильтраты или полости).
3. Микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.
4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.
Наличие двух критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%. При отсутствии результатов биопсии к диагностическим критериям предлагается относить дополнительный признак - кровохарканье.
Цель исследования. Данный клинический случай представляет собой классический вариант прогрессирования гранулематоза с полиангиитом. Несмотря на это, диагноз был поставлен поздно, только на стадии генерализации патологического процесса. Хорошо просматривается четкая последовательность развития симптомов от риногенного гранулематоза до генерализованного поражения организма.
Пациентка В., 40 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение СОКБ 22.01.2017г. с диагнозом носовое кровотечение, анемия тяжелой степени. С 20.01.2017г. пациентка отмечает не прекращающееся носовое кровотечение, самостоятельно принимала гипотензивные препараты и сосудосуживающие капли в нос. 22.01.2017г. общее состояние пациентки ухудшалось, обратилась к дежурному врачу по месту жительства в Рославльскую ЦРБ, в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, повторяющиеся носовые кровотечения доставлена в приемное отделение СОКБ. Осмотрена дежурным ЛОР-врачом - на момент осмотра кровотечение из носа не наблюдалось. Дежурным терапевтом госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение на дообследование. При осмотре в отделении пациентка В. предъявляла жалобы на выраженную слабость, утомляемость, снижение аппетита, затрудненное дыхание. Состояние расценено как средней тяжести. При проведении физикального обследования было выявлено, пациентка имеет гиперстеническое телосложение, установлена 3 степень ожирения.
Из анамнеза злоупотребляет алкоголем. Температура тела 38 С. Кожные покровы бледные, высыпаний нет. Дыхание через нос затруднено, учащенное, частота 18/мин. Перкуторно граница легких не смещены. При аускультации дыхание везикулярное. Сердечно-сосудистая, мочеполовая системы без особенностей. Абдоминальной патологии не выявлено. В результатах лабораторных исследований выявлены следующие отклонения: Клинический анализ крови: гемоглобин - 41 г/л, эритроциты - 1,07х1012/л, СОЭ - 30 мм/час, лейкоцитоз 31,9х109/л, тромбоциты - 64*109/л. Биохимический анализ крови: общий белок 54 г/л, билирубин общий - 85 мкм/л, непрямой - 30,7 мкм/л, прямой - 54,5 мкм/л, глюкоза - 5,2ммоль/л, мочевина - 24,6 ммоль/л, креатинин - 115ммоль/л, холестерин 5,02 ммоль/л, АЛТ - 22Ед/л, АСТ - 66Ед/л, щелочная фосфатаза - 304 Ед/л, ГГТ - 602 Ед/л, альбумин 17,0 г/л Иммуноферментый анализ на туберкулез - отрицательный. Крови на Я^, ВИЧ, гепатиты - отрицательно.
В течение суток пациентка отмечает появление сильных головных болей, отек мягких тканей наружного носа, верхней губы, появились высыпаниями на коже. Консультирована аллергологом, челюстно-лицевым хирургом, ЛОР-врачом, дерматологом. При осмотре выявлено: отек и гиперемия кожи и красной каймы верхней губы, наружного носа. На коже средней зоны лица пустулезная сыпь с тенденцией к слиянию. Открывания рта не ограничено. Отек верхней губы индуративного характера, плотный, слабо болезненный.
В полости рта: частичная вторичная адентия, слизистая верхней губы отечна. В носу слева большое количество некротических масс - удалены, отправлены на гистологическое исследование. По результатам гистологического исследования слизистой носа кусочки ткани с обширными некрозами, кровоизлияниями, гнойным воспалением, обилием кокковой флоры. По данным рентгенографии придаточных пазух носа - в левой верхнечелюстной пазухе определяется затемнение по нижней стенке с неровной границей; в правой верхнечелюстной пазухе -пристеночное утолщение. Прозрачность лобного синуса сохранена.
Выставлен диагноз: Стрептодермия кожи средней зоны лица.
Спустя сутки воспалительные явления нарастают: индуративный отек средней зоны лица увеличился, на коже верхней губы, носогубного треугольника, щек высыпиния покрытые ступам, новых пустулезных высыпаний нет. В полости рта слизистая верхней губы, альвеолярного отростка покрыта пленками темного цвета. Пленки легко удаляются, под ними отечная слизистая,
незначительно гиперемированная. На слизистой верхней губы определяются расширенные устья малых слюнных желез.
Выставлен диагноз. Стрептодермия кожи средней зоны лица. Осложнение: гландулярный хейлит верхней губы.
Состояние пациентки ухудшалось, воспалительные явления нарастали. 26.01.2017г. состоялся врачебный консилиум, выставлен диагноз карбункул верхней губы, анемия тяжелой степени. В общем анализе крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты - 2,05*1012/л, СОЭ - 81 мм/час, лейкоцитоз 28,4*109/л, тромбоциты - 152*109/л. Пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации, выполнена операция - вскрытие и дренирование карбункула верхней губы (разрезы носогубной борозды с двух сторон, в области йкгиш, в близи углов с двух сторон, все разрезы соединены между собой контрапертурами, при прохождении контрапертур везде получен гной с детритом подкожной клетчатки). Проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная и заместительная терапия.
По данным МСКТ от 26.01.2017г. - тотальное снижение пневмотизации ячеек решетчатой кости слева, утолщение слизистой основной пазухи, увеличение объема пароорбитальной клетчатки. На рентгенограмме органов грудной клетки в динамике: от 27.01.2017г.: с обеих сторон во всех отделах на фоне избыточного легочного рисунка определяется множественные рассеянные очаги (0,5-1,0 см в диаметре), сердце в поперечнике расширено. Синдром двухсторонней легочной диссеминации.
Консультирована онкологом, данных за онкопатологию не выявлено. На рентгенограмме органов грудной клетки от 28.02.2017г., 30.01.2017г. - размер множественных шаровидных очагов в паренхиме обоих легких 0,5 - 3,0 см; от 08.02.2017г. - отмечено наличие деструктивных полостей в мелких образованиях. По данным ЭКГ в отрицательной динамике прослеживается тахикардия, нарушение внутри желудочковой проводимости, гипертрофия левого желудочка, признаки субэпикардиального повреждения и ишемии верхушечной области.
Пациентка В. находясь в отделении анестезиологии и реанимации ежедневно осматривалась челюстно-лицевым хирургом, ЛОР-врачом, реаниматологом, для улучшения санации трахеобронхиального дерева была наложена трахеостома; эндоскопистом, проводилась санация трахеи и бронхов, челюстно-лицевым хирургом перевязка гнойной раны. Таким образом, анализируя анамнез заболевания, клиническую картину и полученные данные лабораторных и инструментальных методов исследования можно прийти к следующим выводам. Выявлено для данной нозологии острое начало с быстро прогрессирующим генерализованным течением.
Выставлен основной диагноз: Срединная гранулема лица. Осложнения основного: Карбункул верхней губы. Сепсис. Двухсторонняя септическая пневмония. ДВС-синдром. Полиорганная недостаточность. Сопутствующее: Анемия смешанного генеза. Тромбоцитопения. Жировой гепатоз. Миокардиодистрофия.
В результате интенсивной терапии гнойная рана на верхней губе зажила вторичным натяжением. Однако, общее состояние продолжало ухудшаться. Несмотря на проводимы лечебные мероприятия, 26.02.17 пациенте констатирована биологическая смерть.
Аутопсия проводилась 27.02.17. 28.02.2017г. пересмотрены микропрепараты от 25.01.2017г.: фрагменты слизистой с диффузной, выраженной инфильтрацией лейкоцитами с преобладанием дегенеративно измененных нейтрофильных гранулоцитарных лейкоцитов («пылевидные» некрозы), фибриноидный некроз мелких сосудов капиллярного типа с очаговыми скоплениями в зоне некроза дегенеративно измененных нейтрофильных лейкоцитов, отдельных макрофагов и лимфоцитов; встречаются структуры, напоминающие некротизированные трубчато-альвеолярные железы (которые необходимо дифференцировать с колониями кокковых бактерий), отек, очаговые кровоизлияния; на фоне некроза и воспаления выявленынебольшие «островки» сквамозного эпителия с выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями.
При патологоанатомическом исследовании выявлено: Гранулематоз Вегенера, генерализованная форма: гнойный ринит с некрозами, изъязвлениями и очаговыми кровоизлияниями; некротический гранулематозный панваскулит: легких бронхов, почек, поджелудочной железы, сердца. Множественные очаговые некрозы в обеих легких (диаметром до
2,0 см) с секвестрами, фибринозный двухсторонний плеврит (по 250,0 мл); очаговые геморрагический некрозы в хвосте и теле поджелудочной железы, множественные очаговые инфаркты миокарда 2 типа левого и правого желудочков сердца, очаги метастатического и дистрофического обызвествления, дилатационная кардиомиопатия, фибринозный перикардит; гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца 480,0 г., толщина стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,5 см), сливающиеся множественные очаговые некрозы левой почки, сегментарный и тотальный гломерулонефрит с фибриноидным некрозом петель капилляров; полнокровие и отек легких и головного мозга, мелкоочаговые субарахноидальные кровоизлияния в затылочной и теменной долях и полушариях мозжечка, геморрагическая мелко пятнистая сыпь на коже живота и грудной клетки. Анасарка. Асцит (500,0 мл). Спленомегалия (730,0 г.). Печеночно-клеточная и почечная недостаточность. Хроническая алкогольная интоксикация: крупнокапельная жировая дистрофия печени (масса печени 2000,0 г.) и алкогольный гепатит; хронический индуративный панкреатит вне стадии обострения.
Заключение. Данный клинический случай представляет сложности диагностики некротизирующего васкулита - гранулематоза Вегенара. С учетом анамнеза и клинической картины заболевания, не имеющая ярких специфических признаков, характерных для данной патологии, острого быстро прогрессирующего начала с поражения слизистой носа, верхней губы, единичными пустулезными высыпаниями на коже лица, недостаточно достоверных данных гистологического исследования материала диагноз выставлен уже в терминальной стадии заболевания. Следует отметить, что диагностика была затруднена ввиду редкости заболевания, полиорганности патологии, отсутствии специфических признаков в дебюте заболевания, что потребовало проведения дифференциального диагноза. Раннее определение АНЦА, что в нашем случае было упущено, повышает частоту диагностики ГВ, а своевременное установление диагноза позволяет как можно раньше назначить терапию и избежать повышенный риск перехода в генерализованную форму заболевания и существенно повлиять на прогноз больного. Таким образом, в связи с большим разнообразием клинических проявлений ГВ является сферой интереса клиницистов разных специальностей: чаще - ревматологов, нефрологов, пульмонологов, реже -отоларингологов, офтальмологов, стоматологов.
Литература
1. Allen S.D., Harvey C.J. Imaging of Wegener's granulomatosis // The British Journal of Radiology. -Vol. 80. -2007. -P. 757-765.
2. Mahr A.D., Neogi T., Merkel P.A. Epidemiology of Wegener's granulomatosis Lessons from descriptive studies and analyses of genetic and environmental studies and analyses of environmental risk determinants //Clin.Exp.Rheumatology. -2006. -Р. 70-74.
3. Leavitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D.A., Michel B.A., Hunder G.G., Arend W.P. et. al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis // Arthritis Rheum. - 1990. -Vol. 33. - P. 1101-7.
4. Guillevin L. Mahr A. Wegener's granulomatosis // Orphanet encyclopedia. - 2004.- P. 1-5.
5. Pagnoux C., Wolter N.E. Vasculitis of the upper airways // Swiss. Med. Wkly. -2012. -Vol. 142.
6. Finkielman J.D., Lee A.S., Hummel A.M., et al. ANCA are detectable in nearly all patients
with active severe Wegener's Granulomatosis // American Journal of Medicine. 2007. Vol. 120, №7. P. 914.
