CC BY
67<<ш1кшетим~^®и©ма[1>>#8ш)),2©2© а medical sciences
55
УДК: 616-002.56.
Сысоев Павел Геннадьевич
Кандидат медицинских наук, доцент Кафедра фтизиатрии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»
Минздрава РФ, г. Ижевск, Россия Колесникова Екатерина Тарасовна студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»
Минздрава РФ, г. Ижевск, Россия Семенюта Вячеслав Владимирович студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»
Минздрава РФ, г. Ижевск, Россия DOI: 10.24411/2520- 6990-2020-11536 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА У ПАЦИЕНТА С ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ НА ФОНЕ ВИЧ-
ИНФЕКЦИИ
Sysoev Pavel Gennadevich
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor Department of Phthisiology
FSBEI of HE "Izhevsk State Medical Academy" Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk, Russia Kolesnikova Ekaterina Tarasovna medical student FSBEI of HE "Izhevsk State Medical Academy" Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk, Russia Semenyuta Vyacheslav Vladimirovich
medical student FSBEI of HE "Izhevsk State Medical Academy" Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk, Russia
CLINICAL CASE OF TUBERCULOUS MENINGOENCEPHALITIS IN A PATIENT WITH DISSEMINATED PULMONARY TUBERCULOSIS AND HIV INFECTION
Аннотация.
Данная статья описывает клиническое течение диссеминированного туберкулеза у пациента с ВИЧ-инфекцией. Наиболее тяжелое осложнение с высокой смертностью у таких пациентов является туберкулез центральной нервной системы. Низкая приверженность к лечению способствует развитию множественной лекарственной устойчивости. В совокупности эти факторы способствуют ухудшению прогноза заболевания у данной категории пациентов. Abstract.
The article shows clinical case of patient with disseminated pulmonary tuberculosis and HIV infection. The most serious complication with high mortality in such patients is tuberculosis central nervous system. Low adherence to treatment promotes development of multidrug resistance. Together, these factors contribute to poor prognosis in these patients.
Ключевые слова: туберкулез, менингоэнцефалит, ВИЧ-инфекция, диссеминированный туберкулез. Key words: tuberculosis, meningoencephalitis, HIV-infection, disseminated tuberculosis.
Наиболее значимые медико-биологические факторы риска развития туберкулеза - ВИЧ-инфекция, вредные привычки (курение, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем), низкий уровень жизни (стесненные условия проживания, слабая санитарная культура) [1, 2, 3]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции специфическая иммунная реакция резко угнетена или отсутствует, что способствует быстрому прогрессированию туберкулезной инфекции [4,5,6]. При содержании CD4+ лимфоцитов менее 200 кл/мкл, гранулемы практически не формируются, способность организма эффективно сдерживать инфекцию снижается, туберкулез нередко приобретает генерализованный характер и возрастает риск гематогенной диссеминации на мозговые оболочки и центральную нервную систему [7]. Туберкулёз центральной нервной системы остается наиболее тяжелой формой этого заболевания, приводящей к глубокой инвалидизации и смерти заболевших [8,9,10]. Летальность у пациентов с ВИЧ-ассоциированным
туберкулезным менингоэнцефалитом достигает, по некоторым данным, до 100% [11]. Помимо этого, нередко у ВИЧ-положительных пациентов туберкулез имеет множественную лекарственную устойчивость (МЛУ), причем как по причине передачи лекарственно-устойчивых штаммов среди ВИЧ-положительных лиц, так и по причине приобретенной лекарственной устойчивости на фоне ВИЧ-инфекции [3]. Наиболее часто, развитию лекарственной устойчивости способствует низкая приверженность таких пациентов к лечению [12, 13]. В совокупности эти факторы приводят к большой распространенности МЛУ-туберкулеза среди ВИЧ-положительных лиц.
Цель: проанализировать клинический случай пациента с диагнозом диссеминированный туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью на фоне ВИЧ-инфекции в стадии IVB (СПИД).
Клинический случай: пациент - мужчина, 48 лет, неработающий, госпитализирован в Респуб-
MEDICAL SCIENCES / «е®УУШШШ=^ШШа[>#ЩШ,2®2®
56_
ликанскую туберкулезную больницу. При поступлении состояние тяжелое, предъявлял жалобы на слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку в покое, боли в правом подреберье.
Из анамнеза известно, что в течение многих лет принимал внутривенные наркотики, постоянно употреблял алкогольные напитки, курил. Проживал в частном доме с родителями, женой и тремя детьми. ВИЧ-инфекция выявлена 12 лет назад, путь заражения половой, прием АРВТ нерегулярный. Состоял на учете в противотуберкулезном диспансере с середины прошлого года с диагнозом: диссеминированный туберкулёз легких, в мокроте выявлены микобактерии туберкулеза (МБТ+); ВИЧ инфекция IVB стадия, прогрессиро-вание на фоне отказа от АРВТ; хронический вирусный гепатит С; наркомания. Лечился по I схеме химиотерапии: изониазид, рифампицин, этамбу-тол. Приверженность к лечению была низкая: принимал препараты нерегулярно, продолжал курить, злоупотреблять алкоголем и принимать внутривенные наркотики. С декабря выявлена множественная лекарственная устойчивость к изониази-ду, рифампицину и этамбутолу.
Во время нахождения в стационаре проводилось лечение по IV схеме: пиразинамид (1,0 г/сут), капреомицин (0,75 г/сут), левофлоксацин (0,5 г/сут), циклосерин (0,5 г/сут), аминосалициловая кислота (8,0 г/сут). Пациент неоднократно нарушал больничный режим, покидал территорию лечебного учреждения, употреблял алкоголь и наркотики. Через 2 месяца состояние пациента ухудшилось. Появилась сильная головная боль, слабость, ригидность затылочных мышц, заторможенность, спутанность сознания, глазодвигательные нарушения, дизартрия, атаксия, зрительные галлюцинации. Однократно был зафиксирован эпилептический приступ. На основании клинических данных выставлен диагноз: Менингоэнцефа-лит неуточненной этиологии. Иммунологический анализ крови при поступлении: CD4 - 160 кл/мкл, спустя 2 месяца от госпитализации - 240 кл/мкл.
Анализ ликвора и мочи: МБТ+. При 7-кратном анализе мокроты во время лечения бакте-риовыделение не прекращалось. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациента оставалось тяжелым. Через 4 месяца после поступления больной умирает при нарастании отека, набухания головного мозга и полиорганной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании выявлен гранулематозный менингоэнцефалит туберкулезной этиологии.
Вывод. При лечении пациентов с туберкулёзом, в сочетании с ВИЧ-инфекцией, крайне важно помнить о возможности развития серьезного осложнения в виде туберкулёза центральной нервной системы. У данной категории больных отмечается наиболее тяжелое течение и худшие исходы данного заболевания, а диагностика и лечение туберкулёзного менингита, зачастую, может представлять значительные трудности. Особенностью данных пациентов также является низкая мотивация и приверженность к терапии туберкулеза и ВИЧ-инфекции. В совокупности это требует муль-тидисциплинарного подхода к ведению пациента, привлечения разных специалистов, таких как клинический психолог, психиатр, нарколог, невропа-
толог [14]. Это ставит серьезный вопрос о создании необходимых условий для изоляции, лечения и реабилитации данной группы пациентов.
Список литературы
1. Сысоев П.Г., Акимов М.И., Ямбаев А.В. Факторы риска заболевания туберкулеза в современных условиях // Colloquium-journal. 2019. № 11-2 (35). С. 59-60.
2. Моисеева О.В., Русских О.Е. Медико-социальная характеристика больных в очагах туберкулезной инфекции // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2006. № 5 (52). С. 83-87.
3. Всемирное организация здравоохранения. Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсов
4. Ерохин В. В., Корнилова 3. X., Алексеева Л. П. Особенности выявления клинических проявлений и лечения у ВИЧ-ин-фицированных // Пробл. туб. 2005. № 10. С. 20-28.
5. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Блажко В.Д., Мясников Дмитрий Александрович, Юматова Е.А. Одновременное выявление туберкулеза и ВИЧ-инфекции // Российский медицинский журнал. 2017. №1.
6. Increased survival of persons with tuberculosis and human immunodeficiency virus infection, 19912000 / M. K. Leonard [et al.] // Clin. Infect. Dis. 2002. № 7 (34). P. 1002-1007.
7. Daley, C. L. The typically «atypical» radiographic presentation of tuberculosis in advanced HIV disease / C. L. Daley // Tuber. Lung. Dis. 1995. № 76. Р. 475-76.
8. Синицын М. В., Богородская Е. М., Родина О. В., Кубракова Е. П., Романова Е. Ю., Бугун А.
B. Поражение центральной нервной системы у больных туберкулезом в современных эпидемических условиях // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. 2018. №1 (24).
9. Новицкая О.Н., Филиппова Т.П., Каня О.В., Гавриленко В.В. Особенности клинико-патоморфологических проявлений туберкулёза центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. 2011. №5. С.77.
10. Филиппова Т.П., Новицкая О.Н., Каня О.В. Клиникопатоморфологический особенности туберкулеза центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. 2011. №2.
C. 116-119.
11. Cecchini, D. Tuberculous meningitis in HIV-infected patients: drug susceptibility and clinical outcome / D. Cecchini, J. Am-brosioni, C. Brezzo // AIDS. 2007. № 21. Р. 373-374.
12. Нестеренко А.В. Клиническое течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Фтизиатрия и пульмонология. 2013
13. Дистанова А.А., Хадеев Я.Р., Толмачев Д.А. Ответственность государства за здоровье нации // Modern Science. 2019. № 11-2. С. 153-156.
14. Наумова Т.А., Шкляев А.Е., Реверчук И.В., Гимазова Л.Ф. Коммуникативная компетентность врача как фактор готовности специалиста к профессиональной деятельности // Alma mater (Вестник высшей школы). 2017. № 12. С. 71 -77.
