CC BY
135
Патологоанатомический диагноз: «Смешанное заболевание соединительной ткани с повышением титра RNP, SS-a, АМА-М2 белков, быстропрогрессирующее течение, активность 2».
Осложнения основного: отек головного мозга; дислокация стволовых структур с ущемлением ствола в большом затылочном отверстии. Почечная недоста-
Таким образом, в представленной клинической демонстрации имеет место случай смешанного заболевания соединительной ткани у пациентки среднего возраста. Особенностью представленного клинического наблюдения явилось ранее начало заболевания, быстро-прогрессирующее, резистентное к проводимой терапии течение, диссонанс между яркой выраженностью клинических симптомов, высоким титром антинуклеарных антител в крови и довольно незначительных изменений в общеклинических анализах. Развитие полиорганной
ЛИТЕРАТУРА
4. Haustein U.F. MCTD-mixed connective tissue disease (in German) // J. Dtsch Dermatol Ges. — 2005. — Vol. 3, № 2. — P. 97-104.
5. Maddison P.J. Mixed connective tissue disease: overlap syndromes // Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol — 2000. —
6. Sharp G.C., Irvin VKS., Tan E.M., et al. Mixed connective tissue disease — an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to extractable nuclear antigen (ENA) // Am. J. Med. — 1972. — № 52. — P. 148-159.
7. Venables P.J. Mixed connective tissue disease // Lupus. — 2006. — Vol, 15, № 3. — P. 132-137.
REFERENCES
1. Boldareva N.S., Tupitsyna G.V., Antipova O.V., Menshikova L. V. Variant of the mixed connective tissue disease // Sovremennye problemy rheumatologii. — 2005. — Is. 2. — P. 123-126. (in Russian)
2. Shostak N.A., Karpova N.Yu., Zaratyants O.V., Levin E.M. Cardiac lesion in crossover syndrome and mixed disease of connective tissue // Klinizist. — 2008. — № 4. — P. 41-43. (in Russian)
3. Aringer M., Steiner G., Smolen J.S. Does mixed connective tissue disease exist? Yes. // Rheum Dis Clin North Am. — 2005. — Vol 31, №3. — P. 411-420.
Информация об авторах: Ахмедов Вадим Адильевич — д.м.н., профессор кафедры, 644043, Омск, ул. Ленина, 12, ОГМА, e-mail [email protected]; Кузовкин Александр Николаевич — заведующий патолого-анатомическим отделением, тел. (3812) 561439; Заблоцкая Елена Александровна — врач-патологанатом,
644099, Омск, улица 5-я Кордная, 73, тел. (3812) 561439; Сезина Инесса Анатольевна — врач-патологоанатом;
Чупина Ангелина Анатольевна — врач-ревматолог ревматологического отделения ГБ X» 2 города Омска,
644021, Омск, улица 3 Транспортная, 1.
Information About the Authors: Akhmedov Vadim Adilevich — MD, Ph.D., Professor, 644043, Omsk, Lenina st., 12, Omsk State Medical Academy, tel. (3812) 534290, e-mail [email protected]; Kuzovkin Alexander Nikolaevich — the head of the pathological anatomy Department; Zablockaya Elena Alexandrovna — physician of the pathological anatomy Department; Sezina Inessa Anatolievna — physician of the pathological anatomy Department;
Chupina Angelina Anatolievna — physician of the rheumatology Department.
© ЯКУБОВИЧ A.M., ЦЫРЕНОВА C.A., ОСИПОВА E.A. — 2015 УДК: 615.373:578.245].03:61б.511-022:578.825.П]-084
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ, ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ТИПА
Андрей Игоревич Якубович, Светлана Андреевна Цыренова, Екатерина Александровна Осипова (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии, зав. — д.м.н., проф. А.И. Якубович, клиники.
гл. врач — д.м.н., проф. Г.М. Гайдаров)
Резюме. Многоформная экссудативная эритема — острое, нередко рецидивирующее заболевание кожи и слизистых оболочек. Этиологические факторы, провоцирующие развитие заболевания, разнообразны. В зависимости от этиологического фактора выделяют две формы: инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую.
113
недостаточности вследствие длительного течения заболевания соединительной ткани смешанного характера, осложнившегося отеком вещества головного мозга с дислокацией структур и ущемлением в области большой дуральной воронки определило летальный исход у данной пациентки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Меньшикова 71.В. Вариант течения смешанного заболевания соединительной ткани // Современные проблемы ревматоло-
2. Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Заратьянц О.В. Левин Е.М. Поражение сердца при перекрестном синдроме и смешанном заболевании соединительной ткани // Клиницист. — 2008. —
3. Aringer М., Steiner G., Smolen J.S. Does mixed connective tissue disease exist? Yes. // Rheum Dis Clin North Am. — 2005. — Vol 31, №3. — P. 411-420.
4. Haustein U.E MCTD-mixed connective tissue disease (in German) // J. Dtsch Dermatol Ges. — 2005. — Vol. 3, № 2. — P. 97-104.
5. Maddison P.J. Mixed connective tissue disease: overlap syndromes // Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol — 2000. —
6. Sharp G.C., Irvin VKS., Tan E.M., et al. Mixed connective tissue disease — an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to extractable nuclear antigen
7. Venables P.J. Mixed connective tissue disease // Lupus. — 2006. — Vol, 15, № 3. — P. 132-137.
Представлено клиническое наблюдение развития многоформной экссудативной эритемы, токсико-аллергического типа.
Ключевые слова: многоформная экссудативная эритема, токсико-аллергический тип.
CLINICAL CASE OF EXUDATIVE ERYTHEMA MULTIFORME,TOXIC-ALLERGIC TYPE
A.I. Yakubovich, S.A. Tsyrenova, E.A. Osipova (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. Exudative erythema multiforme — an acute, often relapsing disease of the skin and mucous membranes. Etiological factors which cause the disease varied. Depending on the etiologic agent was isolated two forms: an infectious-allergic and toxic-allergic. Presented by clinical observation of exudative erythema multiforme, toxic-allergic type. Keywords: exudative erythema multiforme, toxic-allergic type.
полиморфный дерматоз, преимущественно инфекци-онно-аллергической природы, проявляющийся высыпаниями синюшно-красного цвета на коже конечностей, на слизистых оболочках, иногда в области гениталий [1]. Встречается у пациентов всех возрастов, но несколько чаще у подростков и молодых людей в возрасте от 18 до 21 года. Среди больных преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин составляет 3:2) [4]. Выделяют инфекционно-аллергическую (идиопатиче-скую) и токсико-аллергическую (симптоматическую) формы. В развитии идиопатической формы основными провоцирующими факторами являются герпетическая, микоплазменная, стафилококковая, стрептококковая и другие инфекции. При токсико-аллергической форме выявляется гиперчувствительность к различным медикаментам (сульфаниламиды, пенициллины, жаропонижающие препараты и др.), пищевым продуктам.
В зависимости от этиологического фактора выделяют клинические особенности многоформной экссудативной эритемы: токсико-аллергическая форма характеризуется яркой гиперемией, тенденцией к слиянию очагов, частым поражением слизистых оболочек, в том числе гениталий, выраженным эпидермолитиче-ским компонентом (пузыри), изоморфной реакцией. Инфекционно-аллергическая форма чаще проявляется небольшими элементами «застойного» оттенка, не имеющими тенденции к слиянию, преимущественной локализацией на конечностях и реже на слизистых оболочках [2].
Приводим наше клиническое наблюдение многоформной экссудативной эритемы, токсико-аллергиче-ской природы, развитие которой ассоциировано с приемом большого количества алкоголя.
Больной М., 37 лет, находился в дерматологическом отделении клиник ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России с 05.09 по 23.09.2014 г. При поступлении жалобы на появление эрозий в полости рта и на красной кайме губ с нагноением, болезненностью и жжением; затруднение речи и глотания; появление пятен и пузырей на конечностях; отек, мокнутие, зуд на мошонке и половом члене, с гнойными выделениями из полового члена (из складок крайней плоти).
Со слов пациента впервые высыпания появились в апреле 2014 г. на слизистой оболочке щек и половых органах после длительного приема алкоголя (пиво, водка). Высыпания сопровождались чувством зуда и жжения. Обращался к аллергологу. По назначению врача принимал антигистаминные препараты, преднизолон в таблетках 5 мг в день, промывание раствором перманга-ната калия полости рта и наружных половых органов в течение недели. После проведенного лечения высыпания регрессировали.
После длительного приема алкоголя 1 сентября 2014 г. проходил курс интенсивной терапии в областном психоневрологическом диспансере. Получал лечение: глюкоза 5%-200 мл №1, тиосульфат натрия 30%-10,0 №1, раствор Рингера — 400 мл №1, магния сульфат 25% —10 мл №1.
На следующий день у пациента повысилась температура до 38°С, АД=150/90 мм рт.ст., появились вы-
сыпания, зуд, жжение на половых органах, в полости рта, выделения из полового члена, покраснение ладоней. Вызывал бригаду скорой помощи, был назначен парацетамол 1 таб. Самостоятельно принимал энтеросгель, зодак 1 таб., преднизолон 5 мг 1 таб.
Позже появились высыпания на губах, усилились выделения из складок крайней плоти с дальнейшим ухудшением заболевания. Принимал парацетамол 1 таб., зодак 1 таб., преднизолон 5 мг 1 таб.
4 сентября 2014 г. обратился на консультативный прием в дерматологическое отделение факультетских клиник ИГМУ и был направлен на стационарное лечение в дерматологическое отделение ГБОУ ВПО ИГМУ с диагнозом: токсико-аллергический дерматит.
При поступлении в клинику патологический кожный процесс носил распространенный, полиморфный характер, с поражением слизистой полости рта, конечностей и половых органов.
При осмотре красная кайма губ была гиперемирова-на, отечна, покрыта вязким, гнойным налетом с гнойными корками. Пациент с трудом открывал рот. На всей поверхности слизистой щек и губ имелись поверхностные сливные эрозии с обильным гнойным, вязким налетом. Спинка языка была обложена желто-белым налетом. На нижней поверхности языка подобные эрозии также с вязким, гнойным налетом. На твердом небе линейно вдоль корней зубов имелись эрозии размерами до 0,5 см.
В области левого локтевого сгиба, на ладонях, а также в складках между 1-2 пальцами с переходом на тыльную поверхность кистей имелись резко отграниченные пятна малиново-синюшного оттенка, окруженные фиолетовой каймой, округлой и овальной формы, в центре которых находились пузыри с серозным экссудатом, с дряблой и напряженной покрышкой, с размерами от 1 до 3 см, с четкими границами, склонные к слиянию в области тенара на правой ладони.
На внутренней поверхности стоп имелись также отграниченные пятна, синюшно-малиновой окраски. На внутренней поверхности правой стопы 2 пятна размерами 7х5 см, с пузырями в центре, с дряблой покрышкой, размерами 2 х 2 и 1 х 1 см. На внутренней поверхности левой стопы имелись 2 пятна такого же характера, без четких границ, с пузырем в центре, размерами 0,5 х 0,5 см, с дряблой покрышкой.
Половой член был отечен, увеличен в размерах, синюшной окраски, с пузырем на крайней плоти, с дряблой покрышкой, размерами 1 х 1 см. Головка полового члена не открывалась, из складок выделялся обильный гнойный экссудат. Губки уретры были умеренно отечны, из уретры выделений не отмечалось. На мошонке и в области переходной складки имелась обширная воспалительная эритема темно-красной окраски с отечностью, обильным мокнутием и инфильтрацией, с эрозиями на по-
В клинике были проведены лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы в крови, билирубина, его фракций, АЛТ, ACT, холестерина, креатинина, мочевины, три-глицеридов, щелочной фосфатазы, общего белка, ПТИ,
114
иммуноферментный анализ на сифилис, HBsAg, HCV, серологический анализ на IgA, М, G к антигенам лямблий, посев на флору и чувствительность к антибиотикам с эрозий на слизистой полости рта и половых органах.
Обнаружены изменения в анализе крови: лейкоцитоз до 10,04х109/л, моноцитоз до 24%, повышение СОЭ до 26 мм/час, в анализе мочи: лейкоциты до 15-16 в поле зрения, эритроциты до 3 в поле зрения. С эрозий на слизистой полости рта и половых органов были выделены: Staphylococcus epidermalis и Pseudomonas putida с чув-
Клинический диагноз: Многоформная экссудатив-ная эритема, токсико-аллергический тип, осложненная вторичной инфекцией и фимозом.
Проведено лечение: раствор хлорида натрия 0,9%-250,0 с преднизолоном 150 мг №2, 120 мг №3, 90 мг №1, 60 мг№2 в!в через день, глюконат кальция 10%-5мг в/м через день №12, цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день №10, хлоропи-рамин 1,0 в/м 1 раз в день №10, лоратадин 10 мг 1 раз в день, актовегин 2,0 в/м №7. Наружное лечение: полоскание полости рта 0,5% раствором калия перманганата чередовали с раствором фурацилина по 3 раза в день, краска фукорцин на эрозии 2 раза в день, 2% борно-та-ниновые примочки на мошонку 2 раза в день, 1 % раствор калия перманганата в виде ванночек для полового члена 2 раза в день, раствор куриозина на эрозии вечером.
В результате проведенного лечения, обширные эрозии на слизистой полости рта и на половых органах
полностью очистились от гнойного налета и заэпите-лизировались, с остаточной эрозией 1 х 0,5 см на крайней плоти. Отечность полового члена и проявления фимоза регрессировали.
Данный случай представляет интерес в связи с развитием многоформной экссудативной эритемы с характерными клиническими особенностями токсико — аллергической природы: вовлечение в патологический кожный процесс ладонной поверхности кистей; высыпания имели вид мишеней с развитием в центре элементов пузырей, причем, «мишеневидность» была вызвана не разрешением высыпаний с центра, а первичным формированием пузырей с плотноватой покрышкой и прозрачным содержимым; преимущественной локализацией высыпаний на слизистой полости рта и гениталий, что вероятно могло быть обусловлено путем поступления и элиминации токсического вещества.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни: Учебное руководство. — М.: Медицинская литература,
2. Иванов О.Л., Халдина М.В. Многоформная экссудатив-ная эритема, клинические, иммунологические и терапевтиче-
Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дермато-
4. Федеральные клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению больных многоформной экссудативной эритемой. — М., 2013. — URL: http://www.cnikvi.ru
5. Katsambas A.D., Lotti Т.М. European handbook of Dermatological Treatments. — Springer, 2003. — P. 515-517.
6. Martinez A.E., Atherton D.J. High-dose systemic corticosteroids can arrest recurrences of severe mucocutaneous erythema multiforme. // Pediatr Dermatol. 2000. — Vol. 17. — P. 87-90.
REFERENCES
1. Adaskevich V.P., Kozin V.M. Skin and venereal diseases. Manual. — Moscow: Medisinskaja literatura, 2006. — 672 p. (in Russian)
2. Ivanov O.L., Haldina M.V. Mnogoformnaya ekssudativny eritema, clinical, immunological, and therapeutic features. // Lechaschij vrach. — 2003. — N 9. — P. 4-9. (in Russian)
3. Kalamkaryan A.A., Mordovzev V.N., Trofimov L.Ya. Klinicheskaya dermatology. Rare and atypical dermatosis. — Yerevan, 1989. — 567 p. (in Russian)
4. Federal clinical guidelines of the Russian Society and dermatologists cosmetologists on the management of patients with exudative erythema multiforme. — Moscow, 2013. — URL: http:// www.cnikvi.ru. (in Russian)
5. Katsambas A.D., Lotti T.M. European handbook of Dermatological Treatments. — Springer, 2003. — P. 515-517.
6. Martinez A.E., Atherton D.J. High-dose systemic corticosteroids can arrest recurrences of severe mucocutaneous erythema multiforme. // Pediatr Dermatol. 2000. — Vol. 17. — P. 87-90.
Информация об авторах: Якубович Андрей Игоревич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 3, e-mail: divanand@ mail.ru; Цыренова Светлана Андреевна — врач-дерматовенеролог клиники; Осипова Екатерина Александровна —
ординатор кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС. Information About the Authors: Yakubovich Andrew I. — MD, PhD, DSc, Professor, Head of the Department of Dermatology and Venereology with the course of medical cosmetology, 664003, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1, e-mail: [email protected]; Tsyrenova Svetlana Andreevna — the highest category doctor Clinic Medical University; Osipova Ekaterina — resident of the Department of Dermatology and Venereology.
© ГУРЬЕВА П.В., СЕВРЮКОВА О.В., ЕГОРОВА Л.С., МИХАЙЛОВА А.Х., КРОТОВА Т.М., БЫКОВ Ю.Н. — 2015 УДК 616.12-06:616.853-073
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭПИЛЕПТИФОРМНОГО СИНДРОМА ПРИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
Полина Владимировна Гурьева1-2, Ольга Викторовна Севрюкова1, Людмила Сергеевна Егорова1, Аюна Хабинична Михайлова1, Тамара Мироновна Кротова1, Юрий Николаевич Быков2 Иркутский областной гериатрический центр, гл. врач — к.м.н. В.Г. Пустозеров, стационар, зав. — Л.С. Егорова; -'Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра нервных болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.Н. Быков)
115
